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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 患者男性，29歲，騎電動(dòng)車摔倒致右小腿脛骨平臺(tái)骨折。給予急診手術(shù)治療：后內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)治療要求較高，治療的目標(biāo)是關(guān)節(jié)面的平整，良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺(tái)骨折為什么治療困難？1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,累及膝關(guān)節(jié)負(fù)重面,易致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。2.骨質(zhì)疏松性骨折→固定失效；高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。3.干骺移行區(qū),骨折后易粉碎,松質(zhì)骨壓縮后往往造成骨缺損。4.常合并半月板、韌帶等損傷；容易漏診；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。脛骨平臺(tái)骨折(fractureoftibialplateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，約占全部骨折的1%，多由垂直暴力傳達(dá)引發(fā)，多見青壯年，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。（二）解剖概要脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷；前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷；腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷；小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征。（三）脛骨平臺(tái)骨折的診斷1.外傷史一般癥狀：膝部腫痛、畸形、活動(dòng)受限。一般體征：腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI。2.合并癥1）筋膜間隔區(qū)綜合征外觀：受累骨筋膜膜室腫脹，皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)亮，遠(yuǎn)端肢體蒼白、紫紺；疼痛：常與通常損傷所致的疼痛不成比例，疼痛頻繁，難以定位，需更強(qiáng)的止痛藥物，遠(yuǎn)離骨折部位觸診仍有嚴(yán)重疼痛；體征：皮膚感覺麻木、障礙，肌肉主動(dòng)活動(dòng)無力；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?！氨粍?dòng)牽拉試驗(yàn)”陽(yáng)性（早期診斷很有幫助）。2）腘動(dòng)脈損傷腫脹、皮膚顏色以及溫度改變；疼痛：劇烈疼痛，肌肉喪失舒縮能力以及彈性，被動(dòng)牽拉劇痛；感覺及運(yùn)動(dòng)障礙；遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、缺失；搏動(dòng)性血腫（血腫與動(dòng)脈破口管腔相通）；超聲多普勒、血管造影；分析受傷機(jī)制、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。一般認(rèn)為，腘周出現(xiàn)增大的血腫或搏動(dòng)性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙：足及足趾主動(dòng)跖曲受限；垂足、垂趾；感覺障礙：足底皮膚感覺障礙；小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙；自主神經(jīng)功能障礙：無汗、皮膚干燥、指甲發(fā)彎、皮溫改變；肌電圖檢查；分析受傷原因、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。4）韌帶、半月板損傷急性期難以從癥狀、體征辨別；分析受傷機(jī)制、骨折類型等；影像學(xué)檢查：MRI；術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡檢查。2.損傷機(jī)制最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折,系站立時(shí)受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落著地時(shí),膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致；垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo),則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺(tái),可引起脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位；內(nèi)翻應(yīng)力,致股骨內(nèi)髁下壓脛骨平臺(tái)造成脛骨內(nèi)髁骨折,致使骨折塊向內(nèi)下方移位,塌陷。低能量損傷多見老年人多為摔傷劈裂及壓縮高能量損傷多見于年輕人多為墜落或車禍傷劈裂及粉碎3.外力與骨折類型及側(cè)副韌帶關(guān)系Scchulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來，他們發(fā)現(xiàn)脛骨側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于外側(cè)平臺(tái)劈裂或混合腓骨骨折。（四）脛骨平臺(tái)骨折的分型AO分型（1990年）：3型9組27個(gè)亞型1）A--關(guān)節(jié)外骨折A1：關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折腓骨頭骨折；脛骨結(jié)節(jié)骨折；交叉韌帶附著點(diǎn)骨折。A2：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折冠狀面斜形骨折；矢狀面斜形骨折；橫斷骨折。A3：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；復(fù)雜骨折。2）B--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單劈裂骨折外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。B2：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單壓縮性骨折外側(cè)完全壓縮骨折；外側(cè)部分壓縮骨折；內(nèi)側(cè)骨折。B3：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折外側(cè)骨折；內(nèi)側(cè)骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。3）C--完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折輕度移位骨折；單髁移位；雙髁移位。C2：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；復(fù)雜骨折。C3：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折外側(cè)粉碎骨折；內(nèi)側(cè)粉碎骨折；外側(cè)+內(nèi)側(cè)粉碎骨折。4）Schatzker（簡(jiǎn)單、常用）I型—單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折II型—外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折III型—單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折IV型—內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。V型—雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。VI型——伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外,還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。5）三柱理論（基與CT分型）取脛骨平臺(tái)俯面觀，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB三條線分割為三個(gè)部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。6）其他分型Hohl分型（1967年）分為6型：①無移位骨折；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④整個(gè)髁壓縮骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--兩大類：1）平臺(tái)骨折：①輕度移位；②局部壓縮骨折；③劈裂壓縮骨折；④全髁壓縮；⑤雙髁骨折。2）骨折脫位：①劈裂骨折；②整個(gè)髁骨折；③邊緣撕脫骨折；④邊緣壓縮骨折；⑤四部分骨折。Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海楊浦醫(yī)院張世民教授在2014年提出，將脛骨平臺(tái)骨折分為前內(nèi)側(cè)（A）、前外側(cè)（B）、后內(nèi)側(cè)（C）、后外側(cè)（D）四個(gè)柱（圖1），發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，可能有1個(gè)柱或多個(gè)柱被破壞。當(dāng)四個(gè)柱都有骨折時(shí)，則劃為ABCD型骨折，前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)以及后外側(cè)柱骨折則劃為BCD骨折。?（五）脛骨平臺(tái)骨折的治療1.治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常的關(guān)節(jié)軸；???可靠固定骨折并允許早期的無痛的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及患者活動(dòng)；????????遠(yuǎn)期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2.手術(shù)適應(yīng)癥絕對(duì)指征：開放骨折；伴間室綜合癥；伴血管神經(jīng)損傷。相對(duì)指征：不穩(wěn)定、移位平臺(tái)骨折；移位的雙髁骨折。Hokonen等通過對(duì)131例脛骨平臺(tái)骨折平均7.6年隨訪總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征為：①脛骨外側(cè)平臺(tái)向外傾斜>5°,或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm,或平臺(tái)增寬>5mm;②除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;③外側(cè)平臺(tái)傾斜的雙髁骨折;?④內(nèi)側(cè)傾斜的雙髁骨折;⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折；仍有爭(zhēng)議！3.手術(shù)時(shí)機(jī)即刻：開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷盡快：①移位、不穩(wěn)定骨折；多發(fā)骨折；②軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許。延遲：高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長(zhǎng)度）。4.術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對(duì)照位X線、CT全身狀況調(diào)整--確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量5.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路1）前外側(cè)入路前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時(shí)，此切口依然適用。切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺(tái)，切開關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠浔荛_了相對(duì)缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺(tái)，且外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。2）前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)前正中入路結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可充分顯露脛骨平臺(tái)和髁間窩的結(jié)構(gòu)，較適合交叉韌帶的修復(fù)。但該入路方式會(huì)破壞膝前正常組織，目前應(yīng)用較少，對(duì)于復(fù)雜的雙髁骨折一般多采用雙切口法。3）內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起，復(fù)位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方，術(shù)中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。其缺點(diǎn)為術(shù)野較局限，觀察后側(cè)平臺(tái)較為困難，但必要時(shí)內(nèi)側(cè)入路可轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。4）后內(nèi)側(cè)入路內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折累及后側(cè)平臺(tái)，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對(duì)后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。當(dāng)固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)特定的骨塊時(shí)建議使用鎖定重建裝置。對(duì)于雙側(cè)平臺(tái)的骨折通常建議使用雙鋼板固定技術(shù)，其中一塊鋼板固定內(nèi)側(cè)骨折塊，另一塊鋼板固定外側(cè)骨折塊。患者可以采用仰臥位，切口位于膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，充分剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半腱肌，暴露半膜肌，將半膜肌撥開即可到達(dá)脛骨的后側(cè)。該入路方式手術(shù)視野也是受限的，但是如需擴(kuò)大視野，可以將內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊行一縱行切開。這種方法可充分暴露關(guān)節(jié)軟骨，利于直視下修復(fù)。后內(nèi)側(cè)倒“L”入路羅從風(fēng)教授提出的后內(nèi)側(cè)倒“L”入路是目前脛骨平臺(tái)后柱骨折最合理的入路。該切口具有損傷小、安全、暴露充分，避開重要解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，并可以通過一個(gè)切口完成對(duì)后內(nèi)、后外兩側(cè)兩處骨折的操作。上海交大六院羅從風(fēng)教授根據(jù)其三柱分型決定手術(shù)入路5）后側(cè)入路后側(cè)入路通常用于后柱骨折，后交叉韌帶撕脫同時(shí)伴有較大骨塊或者是后側(cè)骨折伴有明顯移位者。常在后側(cè)采用Z型切口，深部組織通常在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間或者在兩腓腸肌頭之間，操作中要注意保護(hù)該處神經(jīng)血管組織，如為復(fù)位需要或植入內(nèi)固定需要時(shí)可以適當(dāng)剝離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或者外側(cè)頭以擴(kuò)大手術(shù)視野。Wang等采用后側(cè)入路（必要時(shí)結(jié)合前方入路）治療高能量脛骨平臺(tái)骨折取得良好療效。6.復(fù)位技術(shù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位需要在直視下整復(fù)，可配合透視、關(guān)節(jié)鏡、復(fù)位工具。▲應(yīng)用牽開器、骨盆復(fù)位巾鉗、克式針▲對(duì)壓縮關(guān)節(jié)面需經(jīng)骨折處或開窗抬起7.治療方法：保守治療（無法解剖復(fù)位）指征：不完全或無移位骨折；輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松）；全身狀況差；伴脊髓損傷；骨折伴感染；經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良。方法：膝關(guān)節(jié)支具、石膏、牽引。目的：恢復(fù)力線、早期活動(dòng)。要求：密切觀察，隨時(shí)調(diào)整。SchatzkerICRIF－空心釘技術(shù)：必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)：劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerIIORIF－空心釘、鋼板半月板下暴露關(guān)節(jié)開窗技術(shù)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIIIORIF－空心釘、鋼板開窗技術(shù)（定位明確）半月板下暴露關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡植骨SchatzkerIV低能量損傷－CRIF高能量損傷－ORIF注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥術(shù)前牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外軟組織損傷嚴(yán)重采用外固定支架。內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架Maurizio對(duì)于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架治療良好的結(jié)果，優(yōu)良率占96%；作者認(rèn)為結(jié)合Ilizarov支架可以減少高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥。高能量脛骨平臺(tái)骨折LISSJackson等一回顧性分析指出該院運(yùn)用LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折35例，其中2例發(fā)生深部感染，1例6°內(nèi)翻愈合畸形，7例在矢狀面上平均成角6°。所有骨折均愈合，無深部靜脈血栓發(fā)生。作者認(rèn)為L(zhǎng)ISS系統(tǒng)可用作治療脛骨平臺(tái)骨折雙側(cè)鋼板Yu等采用雙側(cè)獨(dú)立切口植入雙側(cè)鋼板治療65例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，無軟組織傷口撕裂，其中54例病人（超過90%）獲得滿意的療效。作者認(rèn)為該治療對(duì)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折以及復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是可行的治療措施。輔助關(guān)節(jié)鏡適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺(tái)骨折的治療，尤其是III型（中央凹陷骨折）；優(yōu)點(diǎn)：直視下診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、更精確的骨折復(fù)位、更簡(jiǎn)便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關(guān)節(jié)灌洗等。更快的恢復(fù)、較少疼痛、早期全關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復(fù)；相對(duì)禁忌癥：更復(fù)雜的、高能量骨折損傷（SchatzkerV型-VI型）；缺點(diǎn)：出血影響視野；大量灌注液滲入小腿筋膜，容易導(dǎo)致筋膜間隔綜合征發(fā)生。前瞻性研究臺(tái)灣長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院骨外科的一份前瞻性研究報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折54例，結(jié)合Rasmussen臨床評(píng)分以及放射學(xué)評(píng)分，96%的病人獲得優(yōu)秀以及良好的評(píng)分結(jié)果。所有骨折均良好愈合，沒有發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。作者認(rèn)為輔助關(guān)節(jié)鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折是安全的、重復(fù)性好的、有效的方案。輔助關(guān)節(jié)鏡及透視--中期效果評(píng)價(jià)比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道對(duì)于輔助關(guān)節(jié)鏡及透視下采用經(jīng)皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），隨訪5年，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，78.9%評(píng)分優(yōu)秀，13.3%良好，7.9%一般。作者認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)是安全的、有效的，它可以幫助術(shù)者有效診斷以及精確治療涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的脛骨平臺(tái)骨折。全膝關(guān)節(jié)置換Malviya等報(bào)告對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，平均年齡達(dá)80歲，合并有骨質(zhì)疏松或者骨性關(guān)節(jié)炎，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意；作者認(rèn)為類似髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)被視為在老人膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴有骨質(zhì)疏松癥和/或骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案；德國(guó)Bonn大學(xué)附屬骨科醫(yī)院Webo等報(bào)告也指出對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人，首次行膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療選擇。醫(yī)用硫酸鈣骨--骨質(zhì)疏松骨折植骨的選擇一般來說，對(duì)于脛骨平臺(tái)植骨選擇同種異體骨較合適；同種異體骨對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果較自身骨質(zhì)硬，則在推頂時(shí)可能容易導(dǎo)致軟骨下骨骨折；研究表明：與生物學(xué)骨水泥相比，同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷，越來越多的證據(jù)推薦使用醫(yī)用硫酸鈣骨。國(guó)內(nèi)楊雷等一回顧性分析指出對(duì)比使用可注射型微創(chuàng)植骨材料（醫(yī)用硫酸鈣骨）結(jié)合內(nèi)固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后1年塌陷率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低。醫(yī)用硫酸鈣骨優(yōu)點(diǎn)：良好生物相容性良好的骨傳導(dǎo)性??術(shù)中X線顯影再塌陷率下降（六）骨折并發(fā)癥的治療1.腘動(dòng)脈損傷脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷多見于高能量損傷,在創(chuàng)傷骨科比較常見,國(guó)外報(bào)道截肢率10%～40%；Green等報(bào)道，只有6～8h的時(shí)間窗完成血管修復(fù)再通，才能減少風(fēng)險(xiǎn)，在上述時(shí)間窗內(nèi)不能完成血管修復(fù)，截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)86%；WangerWH等認(rèn)為延遲通血12h以上不會(huì)增加截肢的危險(xiǎn)，軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險(xiǎn)因素。處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點(diǎn)1）優(yōu)先處理血管禁止施行閉合復(fù)位以免加重血管損傷；縮短血管修復(fù)時(shí)間，降低截肢率。2）優(yōu)先處理骨折骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能；?主張?jiān)诠潭ü钦酆笮迯?fù)血管以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。2.筋膜間隔區(qū)綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究報(bào)告指出對(duì)于脛骨近端骨折，CS的發(fā)生與骨折是否移位不相關(guān)；而在非移位的脛骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的發(fā)生率顯著增高；使用外固定支架一期固定對(duì)于CS的發(fā)生并沒有多大幫助，相反它可能會(huì)導(dǎo)致筋膜區(qū)的壓力增高；Boston大學(xué)醫(yī)療中心Stark的一份回顧性分析報(bào)告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位（53％）的發(fā)病率是很高，并且對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位使用外固定支架會(huì)增加CS發(fā)生的危險(xiǎn)。3.半月板損傷--脛骨平臺(tái)骨折可繼發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎Seppo報(bào)告脛骨平臺(tái)骨折后繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的病例占總病例的44%（131例，平均隨訪7.6年），其中手術(shù)中切除半月板占74%，而術(shù)中半月板未受損傷以及損傷修復(fù)后占37%半月板和韌帶損傷以及術(shù)后感染會(huì)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率作者認(rèn)為良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)負(fù)重力線、半月板修復(fù)、防治感染可以預(yù)防繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（七）術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負(fù)重活動(dòng)。1）低能量損傷4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）4~6周部分負(fù)重3月后完全負(fù)重2）高能量損傷個(gè)體化視軟組織、骨折愈合情況而定一般3月后負(fù)重2023年05月16日
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2023年03月28日411
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 第三個(gè)問題說脛骨平臺(tái)骨折平臺(tái)的下方一點(diǎn)點(diǎn)橫向的骨折，平臺(tái)下方的橫向骨折。 保守治療三周，今天在床上沒事，注沒注意彎曲的膝關(guān)節(jié)有沒有事？ 一般來說問題不大的啊，脛骨平臺(tái)的骨折既然沒有明顯的移位，相對(duì)來說比較穩(wěn)定的，那么這種穩(wěn)定的狀態(tài)下，一般來說你稍微做一下膝關(guān)節(jié)屈曲，在不負(fù)重的情況下，對(duì)骨折端的影響不會(huì)太大，而且已經(jīng)三周了，一般來說骨折端也會(huì)有一些。 骨痂的形成，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該有一些骨性的愈合了。 當(dāng)然我們?cè)谄綍r(shí)還是盡量注意點(diǎn)，一般來說建議四周以后再進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，那么這個(gè)時(shí)候最好是用一個(gè)支具做膝關(guān)節(jié)的伸直位的一個(gè)固定，來保護(hù)我們的骨折端，避免過度的擠壓造成了一個(gè)平臺(tái)。 就是我們?cè)谙リP(guān)節(jié)屈曲的時(shí)候，我們的骨骨科會(huì)撞擊到我們脛骨的平臺(tái)，那么它會(huì)將力量傳導(dǎo)到平臺(tái)下方的一些骨折的部位。 那么如果說真的造成了骨折的移位，那么相對(duì)來說后期的治療就會(huì)比較麻煩一點(diǎn)，如果有移位了，后期可能還需要通過手術(shù)治療，所以沒有事的情況下還是要做好保護(hù)，可以帶好治愈。 當(dāng)然，暫時(shí)不要負(fù)重嘛。2022年12月29日78
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 保守治療包括閉合復(fù)位、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡管避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn)，但卻常常造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證包括：①無移位的或不全的平臺(tái)骨折；②輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折；③某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折；④合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者；⑤醫(yī)師對(duì)手術(shù)技術(shù)不熟悉或無經(jīng)驗(yàn)；⑥有嚴(yán)重的、進(jìn)行性的骨質(zhì)疏松患者；⑦脊髓損傷合并骨折患者；⑧某些槍傷患者；⑨嚴(yán)重污染的開放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2022年10月26日379
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 病例介紹劉先生今年47歲，4個(gè)月前因外傷致左膝關(guān)節(jié)骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，入院影像學(xué)檢查，診斷為：脛骨平臺(tái)雙髁骨折，Schatzker 分型為V型，伴不同程度的關(guān)節(jié)面塌陷和移位。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，脛骨平臺(tái)骨折后畸形愈合，膝關(guān)節(jié)力線不良，左膝內(nèi)翻畸形，行走障礙。（矯正前）為求進(jìn)一步診治，劉先生慕名來到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師詳細(xì)詢問患者病史和治療過程，認(rèn)真分析影像學(xué)檢查結(jié)果，決定給予翻修手術(shù)矯正。經(jīng)過充分術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行“原內(nèi)固定拆除+原骨折線截骨+干骺端外翻截骨復(fù)位”內(nèi)固定治療。僅僅1個(gè)多小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)中出血50ml，術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，劉先生對(duì)手術(shù)效果非常滿意。（矯正后）據(jù)文主任介紹，脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后畸形愈合致功能障礙時(shí)有發(fā)生，一般與骨折后手術(shù)方法不當(dāng)致復(fù)位不佳有關(guān)，具體原因包括對(duì)骨折類型認(rèn)識(shí)不足、關(guān)鍵骨塊固定不確切、關(guān)節(jié)面塌陷未復(fù)位、力線不良未糾正等。如脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合，往往在影響膝關(guān)節(jié)功能的同時(shí)誘使骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生，并可影響患者髖、踝關(guān)節(jié)，因此對(duì)于部分較嚴(yán)重的畸形愈合患者進(jìn)行翻修手術(shù)是必要的。目前常用的翻修手術(shù)有：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)、外固定支架固定術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。每種治療方法均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)不同的骨折畸形愈合特點(diǎn)采取不同的翻修方法。最后，專家提醒，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修難度較大，需進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，采用合適的再手術(shù)治療可取得較滿意的臨床效果，依據(jù)患者不同的骨折畸形特點(diǎn)采用不同的再手術(shù)方法是取得治療成功的關(guān)鍵。2020年09月21日5337
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