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2023年08月03日
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吳興臨副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 關節(jié)骨科 這位親民朋友說，脛骨平臺骨折保守治療100天，可以拄拐下地一部分負重嗎？如果負重大了，膝關節(jié)當時就會有感覺嗎？啊平骨平臺骨折呢，一般來講，我們建議呢，三個月啊拍片，骨折愈合了再去負重啊，那么如果負重過大的話，踝關節(jié)呢，膝關節(jié)呢，應力增加，就會有骨塌陷，那么我們一般來講呢，在呃可以做部分輔重，你比如說啊，三個月拍片，明顯有骨折愈合的跡象，那么家里有地稱，可以把腳放在上面啊，踩五公斤啊這種感覺，踩上一看五公斤了，沒有膝關節(jié)疼痛的感覺，你就踩五公斤走一走，走上一周再改成踩15公斤的感覺啊，一看15公斤還是不疼，再踩著走上一周，然后改成才30公斤的感覺啊，30公斤感覺再走上一周，也就三周還是不疼，這時候你雙腳負重，嗯，站立，如果膝關節(jié)沒有癥狀，那么就可以完全負重行走，嗯，感謝主任的回答。 嗯，這些親戚朋友說吳主任您好，我今年59歲。2023年04月27日116
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2023年03月22日61
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蔣桂勇主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 注意事項：1、早期關節(jié)活動度（屈、伸）練習，力求角度有所改善即可，避免反復屈伸，多次練習。2、關節(jié)腫脹會伴隨整個練習過程，腫脹不隨角度練習及活動量增加而增加屬正常現(xiàn)象。腫脹的突然增加應調(diào)整練習，減少鍛煉量或者鍛煉時間，同時可以冷敷，抬高患肢，一般癥狀在休息半個小時后有改善，如果隔天睡醒癥狀沒有好轉(zhuǎn)及時復診。階段1:（0~4周）1、在術后兩三天內(nèi)冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患處),1次冷敷15-20分鐘，2個小時以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有腫痛可以繼續(xù)冰敷，每天冰敷2-3次。2、術后不需要用支具制動，術后前6周拄拐患肢不負重走路。6周后循序漸進負重走路，可以按照體重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脫拐3、股四頭肌激活訓練：患者仰臥或坐位，應激活股四頭肌并用力將膝關節(jié)伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷讓膝關節(jié)更進一步伸展和激活股四頭肌，10次/組，每天2組3、直腿抬高訓練：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準備好進行此項訓練，抬腿時會屈曲膝關節(jié)?；颊呖赡苄枰刻?組，10次/組4、俯臥位踝關節(jié)懸掛訓練：膝關節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行此訓練，腿懸離床面。床沿應該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關節(jié)不完全伸展，訓練時可以增加足踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/次，每天3組。5、踝泵：應盡可能多地進行，以維持血液循環(huán)。6、髕骨松解訓練:取仰臥位伸直雙腿，放松大腿肌肉，分別向內(nèi)、向外、向上、向下推動髕骨，在每個方向上維持10秒鐘為一次，每組30次，每日2-3組。7、①仰臥位足跟滑動訓練：患者仰臥時，讓患者使用對側(cè)腿或毛巾來輔助膝關節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸并保持5秒。然后，將膝關節(jié)伸直并重復，目標是在4周達到屈曲90°。每組10次，每天2組。②可以坐在桌子上或床邊，雙腿放松下垂，健腿在上，術腿在下，用健腿帶動術腿向下壓，每次在最大角度保持5分鐘，目標是在4周達到90°，如果患者同時進行了半月板修補，則該運動可能被限制在90°以內(nèi)，并且不能超出。每組1-2次。1天2-3組。階段2（4~8周）1、維持全范圍伸膝和110°的屈曲活動范圍→繼續(xù)股四頭肌肌力訓練。2、仰臥位足跟滑動訓練：患者仰臥，讓患者使用健側(cè)腿或毛巾輔助患側(cè)膝關節(jié)屈曲。保持最大屈曲位置，直至感覺到緊繃或拉伸，并保持5秒。然后，將膝關節(jié)伸展并重復，目標是在8周內(nèi)達到110°，10次/組，每天3組.4、坐位足跟滑動訓練：坐在椅子上，將足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目標是在8周內(nèi)達到110°?；颊呖梢栽谝巫由舷蚯盎瑒由眢w，同時將腳穩(wěn)定在地板上以增加膝關節(jié)屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重復，10次/組，每天3組。5、股四頭肌激活訓練：患者仰臥位或坐位，激活股四頭肌并用力將膝關節(jié)伸直并保持5秒。腳跟下方放置一卷毛巾可以使膝關節(jié)更進一步伸直和激活股四頭肌。20次/組，每天3組。6、直腿抬高：患者仰臥位，收縮股四頭肌保持腿部伸直，并將整條腿抬離床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。這種方法適用于股四頭肌，也適用于髖屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四頭肌激活不足而未準備好進行此項訓練，拾腿時會屈曲膝關節(jié)?；颊呖赡苄枰柧毭刻?組，10次/組7、俯臥位踝關節(jié)懸掛：膝關節(jié)被動伸展，俯臥在床上進行這個訓練，腿懸離床面。床沿應該剛好在髕骨位置的近端。如果膝關節(jié)不完全伸直，訓練時可以增加腳踝處的重量，從0.5kg到2kg。3~5分鐘/組，每天3組。8、6周后站立位提踵：面對墻站立，同時收縮股四頭肌保持膝關節(jié)伸直，腳尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。讓患者盡可能少地借助墻壁達到平衡。20次/組，每天3組。7、站立位屈膝：患者應該站于平行桿內(nèi)或以墻壁作支撐。患者應慢慢地屈曲術側(cè)膝關節(jié)，使足跟靠近臀部。20次/組，每天3組8、髖關節(jié)外展運動：健側(cè)臥位，保持患側(cè)膝關節(jié)伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重復20次。9、、靠墻蹲訓練：患者背靠墻站立，腳尖朝前，足跟離墻壁15~30cm。讓患者通過髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲來降低身體，直到膝關節(jié)屈曲到45°，在45°時暫停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/組，每天3組。（年紀較大患者不建議做靜蹲的訓練）10、坐位伸膝抗阻鍛煉1.髕骨及腳趾垂直向上2.踝關節(jié)盡可能的向頭部背伸(勾腳)，踝關節(jié)處放0.5-3kg的沙袋，3.緩慢伸直膝關節(jié)，此過程超過4秒鐘4.保持大腿不離開椅子5.維持5秒鐘6.緩慢放下，此過程超過4秒鐘7.如此循環(huán)10次為1組，每天練習10-30組，雙腿交替進行。??階段3（8~12周）1、進行正常的跟-趾步態(tài)步行→肌力訓練。下角度目標：在12周內(nèi)完全屈曲。重復階段2的訓練內(nèi)容，在此基礎上，增加以下訓練內(nèi)容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，緩慢蹲下直到臀部接觸座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允許患者坐在椅子上。隨著患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3組，每組重復20次3、坐位蹬腿：股四頭肌肌力訓練。從簡單的小負荷開始，每周隨著患者的進步增加負荷。不要超過患者自身的體重。膝關節(jié)屈曲不要超過90°。每天3組，每組重復20次。4、固定式功率自行車：這項訓練可以幫助改善膝關節(jié)活動和肌力。調(diào)整座椅高度，確保手術側(cè)的踏板在踩到最底部時手術側(cè)膝關節(jié)能夠完全伸直。從低阻力開始并在4周內(nèi)緩慢增加阻力。每天進行20~30分鐘的訓練。5、牽伸：除了肌力訓練外，牽伸訓練也十分重要。3個主要的牽伸動作是俯臥位股四頭肌牽伸、腘繩肌牽伸和腓腸肌牽伸。每天每個牽伸動作需要進行2組，每組重復5次，每次維持15~20秒。階段4（12~24周）一、應繼續(xù)進行第三階段的訓練，但是必須減少組數(shù)和重復的次數(shù)（2組，10~15次/組），以便有更多的時間進行肌力訓練、心血管訓練和運動專項訓練。二、肌力訓練應與心血管訓練或運動專項訓練隔天交替進行。三、肌力訓練日（3天/周）1、第三階段訓練（2組，10~15次/組）：可適當增加少量阻抗。2、上/下臺階：強調(diào)增強肌力、平衡和本體感覺訓練。患者將手術側(cè)下肢置于一個低平、穩(wěn)定的踏板上。非手術側(cè)下肢離開地面，緩慢屈曲手術側(cè)膝關節(jié)，使非手術側(cè)下肢輕觸地面。隨后伸直手術側(cè)下肢回到起始位置。在訓練過程中需保持直立平衡。保持大腿、膝關節(jié)和足部均指向前方，不允許旋轉(zhuǎn)。踏板的高度可以隨患者功能的改善逐漸增加至8cm、15cm和23cm。根據(jù)條件和平衡情況，重復2組，每組10~15次。二、平衡感訓練階段5（24周及以后）重返正常的旋轉(zhuǎn)運動（推薦使用ACL支具)能恢復到這種水平。雖然大多數(shù)人可以恢復到他們受傷前的活動水平，但有些人只能回到較低的水平。長期而言，許多ACL重建的患者仍可能會出現(xiàn)關節(jié)炎。臨床醫(yī)師正在研究如何優(yōu)化結(jié)果的技術，預防并發(fā)癥，并預測出現(xiàn)關節(jié)炎和再次撕裂的風險。2023年02月03日834
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張沖副主任醫(yī)師 成武縣人民醫(yī)院 骨科三區(qū) 有一個患者問，脛骨平臺骨裂55天了，感覺也不疼，就是覺得腿有點脹的感覺，現(xiàn)在拄雙拐走路多長時間能托管呢？ 好，我們回答一下這個問題，脛骨平臺骨折本身的愈合不用擔心，大部分都能愈合的比較好，我們需要特別注意的一個問題，就是一定要注意預防下肢神經(jīng)深靜脈血栓的形成，這個是有致命的風險，因為骨折它早一天長好，晚一天長好，它終究會愈合好，但是血栓可以影響我們的生命。 而你現(xiàn)在感覺腿有點不舒服，有點腫脹，有兩個原因，第一呢，就是和下垂有關，靜脈回流受限啊，因為脛骨平臺骨折之后呢，他膝關節(jié)后側(cè)的這個國動靜脈肯定有腫脹啊，刺激了之后呢。 就是說它有一個回流障礙，另外一個如果你長期臥床，不注意靜力功能鍛煉的話，你的在這個臥床等待的期間，可能出現(xiàn)了下肢靜脈的血栓，所以我強烈建議您做一個下肢的超聲排除一下這個。 有沒有下肢靜脈血栓形成？另外一個問題就是你在這治療的期間有沒有做抗凝治療？ 抗凝治療呢分為兩種，一個是藥物性抗凝治療，一個呢是功能鍛煉性，要靜力與動力功能鍛煉相結(jié)合，如果你都沒有進行，那你發(fā)生血栓的幾率就比較高一些。所以你。 建議您做一個下肢的動靜脈超聲，排除一下血栓，然后再2023年01月10日74
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學科 筋骨平常骨折的話，早期肯定是不能負重的，建那建議你每三周，就是傷后以后三周六周，還有12周的話，都要去做定期的復查，然后骨折的話，一般三個月才能完全愈合，愈合，然后三周以內(nèi)肯定不能負重，六周以內(nèi)，六周以后呢，可能會有，如果長了，你如果只是骨裂，或者說就我們來說的話，沒有明顯的塌陷，或者說平常分離不嚴重的情況下，你可以六周以后呢，嘗試部分服重一下，對，但如果有明顯的塌陷，或者說骨的分離比較大的情況下，三個月以內(nèi)是不建議，而且你沒有做內(nèi)固定的治療，只是保守治療的話，三個月以內(nèi)是不建議做完全的負重的，所以說這個不能負重行走，對骨骼還有肌肉的刺激力量不夠，這個情況下的話，肌肉萎縮是很明顯的，對，所以說你一定要一定要去這段時間就不負重了，肌肉力量訓練一定不要讓換成萎萎縮了，因為骨折其實骨頭都會長。 好的，骨的再生能力還是比較強的，如果沒有其他的干擾因素的情況下的話，骨的再生能力比較強的，骨骼都會長好，這你不用擔心，但是擔心的問題就是剛剛說了一些并發(fā)癥，韌帶呀，還有軟組織實際上不容易修復，比如半月板或者軟骨，這些是不容易修復的，所以說一定要加強，第一加強肌肉力量訓練，然后第二在不負重的情況下，2022年12月10日63
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2021年04月20日1690
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王馭愷主治醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-創(chuàng)傷外科 脛骨平臺是膝關節(jié)重要負荷結(jié)構，骨折多發(fā)生于強烈的外翻和內(nèi)翻應力合并軸向載荷時，此時股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)骨折，必須堅持解剖復位、堅強固定，有骨缺損時，應植骨填充。骨折術后康復功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關節(jié)角度訓練的同時要重點關注術后漸進性負重的問題。 1、術后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導下擺放于舒適體位。 2、手術麻醉消退后： （1）踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時。 （2）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）及腘繩肌（大腿后側(cè)肌群）等長收縮練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。 3.術后1-7天： （1）直抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （2）側(cè)抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （3）后抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)屈曲練習： （1）如使用CPM，則應在專業(yè)人員指導下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行，30 分/次，1－2次/日，練習后即刻冰敷20－30分。 （2）髕骨松動術（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲及伸展練習前進行。 （3）坐位垂腿【圖1】：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時可于踝關節(jié)處加負荷 （4）仰臥垂腿【圖2】：適用于90°－120°范圍，必要時可于踝關節(jié)處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。 以上練習術后盡早開始，順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術后3個月膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習結(jié)束后30分疼痛消退至練習前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時，可嘗試短柄功率自行車訓練，低負荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)伸展練習： 伸展練習中肌肉及后關節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應完全放松，否則將會無效。練習中采用負荷的重量不宜過大，應無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習過程中不得中途休息，否則將影響效果。 坐位伸膝：足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負重有關的練習： 一般從術后4-6周開始負重練習，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負重。但必須根據(jù)醫(yī)生復查結(jié)果決定！ （1）負重及平衡：5分/次，2次/日。 （2）前后、側(cè)向跨步練習：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習，2-4次練習/日。 （3）提踵練習：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。 （4）靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。 （5）患側(cè)單腿蹲起練習：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 （6）“臺階前向下”練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。2020年02月20日10096
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潘曉華主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 骨科中心 ★ 前言★脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，骨折多發(fā)生于強烈的外翻和內(nèi)翻應力合并軸向載荷時，此時股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)骨折對治療要求較高，必須堅持解剖復位、堅強固定，有骨缺損時，應植骨填充。治療的目標是關節(jié)面的平整，良好的關節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復膝關節(jié)活動范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎。骨折術后康復功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關節(jié)角度訓練的同時要重點關注術后漸進性負重和肌力訓練的問題。膝關節(jié)解剖概要1脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結(jié)構2脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷3前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷4腘動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷5小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征術前康復訓練（1）“PRICE”原則：“保護、有效冰敷、制動、加壓、抬高患肢”進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛刺激。（2）雙上肢、健側(cè)下肢、足部功能訓練；使用抗凝血藥物和氣壓治療，預防靜脈血栓形成。使術前的身體機能維持在一個較好狀態(tài)。（3）拄拐練習：在醫(yī)生或治療師指導下，練習借助雙腋拐下地行走，但避免患腿負重。同時控制活動量，避免下肢下垂時間過長引起過度腫脹，為術后做準備。術后康復訓練1、術后正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，并使腿的位置高或平于心臟，促進靜脈回流，減緩腫脹，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生、治療師指導下擺放于舒適體位。2、疼痛護理：因病人的疼痛耐受程度有差異，術后病人會產(chǎn)生不同程度的痛感，護理上應妥善保護、制動患肢，避免傷口污染和防止再度損傷，對患者主訴疼痛要重視并加強觀察，及時處理，按醫(yī)囑使用止疼藥物。當患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛時，觀察引起疼痛的誘因，并注意尋找有無其他并發(fā)癥。需要指出的是，在運動康復過程中，應不引起患肢有痛感或有輕微疼痛為度。若出現(xiàn)疼痛，應及時停止治療。（附：疼痛表情評估圖）2、手術麻醉消退后術后麻醉蘇醒可進行足趾的伸、屈動作，以及踝泵練習（可在患肢抬高體位下進行）、股四頭肌等長收縮練習。（1）踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時。（2）股四頭?。ù笸惹皞?cè)肌群）及腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長收縮練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。3、術后1-7天 （1）直抬腿練習：無痛后開始做，保持至力竭（下同）。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（2）側(cè)抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（3）后抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)屈曲練習：（1）如使用CPM，則應在專業(yè)人員指導下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行，保證髖、膝關節(jié)活動角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，練習后即刻冰敷20－30分。（2）髕骨松動術（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨，預防髕骨關節(jié)黏連。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩暻斑M行。（3）坐位垂腿：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時可于踝關節(jié)處加負荷。（4）仰臥垂腿：適用于90°－120°范圍，必要時可于踝關節(jié)處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。（5）坐位抱腿/俯臥位膝牽伸：適用于100°－135°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。以上練習術后盡早開始，順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術后3個月膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習結(jié)束后30分疼痛消退至練習前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時，可嘗試短柄功率自行車訓練，低負荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)伸展練習：伸展練習中肌肉及后關節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應完全放松，否則將會無效。練習中采用負荷的重量不宜過大，應無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習過程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負重有關的練習：一般從術后4-6周開始負重練習，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負重。但必須根據(jù)醫(yī)生復查結(jié)果決定?。?）負重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、側(cè)向跨步練習：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習，2-4次練習/日。（3）提踵練習：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。（4）靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（插入動圖）（5）患側(cè)單腿蹲起練習：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（6）“臺階前向下”練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與肌力有關的練習：1、抗阻伸膝：患者長坐位于床邊，治療師于腳踝處施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再緩慢下放回到起始位。10-15次/組，3-5組/天。注意患者不可憋氣，合理利用呼吸訓練，特別是老年高血壓患者。2、腘繩肌訓練（臥勾腿）患者俯臥位，治療師于腳踝處施加阻力，可加沙袋或者彈力帶，命患者抗阻屈膝，末端處保持10-15s，在緩慢放回開始位置。4、術后3個月后根據(jù)檢查X線片得出骨折愈合的情況，患者可進行平衡、步態(tài)以及功能性動作的訓練，特別是穩(wěn)定性訓練。骨折愈合后，逐漸增加患腿負重，患腿支撐，健腿著地后，患腿再邁出。訓練過程中防止跌倒，活動量適當，以不影響患者正常交流為度。上、下樓梯訓練：上樓梯，患腿先上，下樓梯時，患腿先下最后一階段是步態(tài)練習，再練習過程中避免患者因害怕疼痛而出現(xiàn)身體上的嚴重代償動作，注意骨盆的控制，同時應該注意膝關節(jié)穩(wěn)定性的控制，包括膝關節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)固作用。2019年07月03日7910
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、影像： 1、X片 前后位、側(cè)位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側(cè)斜顯示外側(cè)平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側(cè)骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側(cè)切開復位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側(cè)。 切口是手術治療的關鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側(cè)+后內(nèi)或內(nèi)側(cè)；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側(cè)切口； 5型是雙側(cè)平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側(cè)雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風險，可以用單側(cè)鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關節(jié)面重健，又需要恢復脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結(jié)合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標準外側(cè)切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，避免影響皮膚血運。需要時可將髂脛束自止點翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側(cè)面剝離伸肌起點，顯露骨折。牽開外側(cè)骨折塊顯露塌陷的關節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復位打壓植骨。 2、內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)約3cm處彎向前下方，止于關節(jié)間隙遠端6cm的脛骨前內(nèi)側(cè)面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關節(jié)間隙遠端5cm處；加大膝關節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個組成部分牽向后方，顯露位于關節(jié)間隙遠端6～7cm的脛側(cè)副韌帶的脛骨附著點。 顯露脛側(cè)副韌帶 從側(cè)副韌帶前緣切開，從前方顯露關節(jié)。 如果顯露膝關節(jié)后內(nèi)側(cè)角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭由后關節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側(cè)副韌帶后方切開關節(jié)囊，從后方顯露關節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側(cè)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺。 顯露后內(nèi)側(cè)脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁的前內(nèi)側(cè)入路： 于髕韌帶內(nèi)側(cè)2cm處自脛骨平臺起，向遠端弧形延伸到脛骨結(jié)節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側(cè)牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側(cè)的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側(cè)髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側(cè)、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側(cè)膝關節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側(cè)的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細分離軟組織。術中注意保護腘窩處的神經(jīng)血管結(jié)構。當進行后內(nèi)側(cè)入路時，應拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以獲得更好的術野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側(cè)入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側(cè)入路 4）4型可膝前外側(cè)加后內(nèi)側(cè)入路， 內(nèi)側(cè)平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側(cè)，行內(nèi)后側(cè)切口解剖復位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側(cè)輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復位加外固定架固定。 損傷嚴重可跨關節(jié)外架暫時固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠側(cè)探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關節(jié)面，植骨，克針固定。關節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮?，骨移植，克針臨時固定。 從內(nèi)側(cè)向外側(cè)打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側(cè)平臺骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側(cè)入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側(cè)緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結(jié)節(jié)遠端。 可橫形切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，術后縫合；或?qū)?nèi)側(cè)副韌帶從骨面向下剝離至附麗點，術后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側(cè)或前內(nèi)側(cè)直切口顯露，解剖板固定。 3）復雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側(cè)半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關節(jié)間隙（保留半月板血運），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)部分。術后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側(cè)支撐板+1/3板內(nèi)側(cè)有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側(cè)支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側(cè)面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側(cè)入路：脛骨髁板置脛骨外側(cè)面骨膜外。關節(jié)面塌陷可內(nèi)外側(cè)開窗抬高關節(jié)面植骨。內(nèi)側(cè)髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側(cè)可延長的顯露：在內(nèi)側(cè)副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。?。必要時橫行切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復。 內(nèi)側(cè)壁復雜骨折：可前內(nèi)側(cè)切口直達骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側(cè)副韌帶的腱足止點。將內(nèi)側(cè)半月板與掀起的軟組織一起牽出關節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側(cè)置板： 內(nèi)側(cè)干骺端骨折線頂點處的脛骨后內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)面置一1／3管狀板。內(nèi)側(cè)切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補充：根據(jù)術前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，將螺絲釘朝向并穿過髁間骨折線以達到最大的固定作用。 補充： 一、內(nèi)側(cè)平臺的復位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側(cè)位片上可以看到骨折塊。但是關節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側(cè)副韌帶會對半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側(cè)關節(jié)面的復位經(jīng)常通過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的解剖復位間接獲得（或整體將側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側(cè)平臺的關節(jié)面準確復位有困難，可在內(nèi)側(cè)副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點狀復位鉗復位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關節(jié)軟骨以獲得關節(jié)面的解剖復位。 2、內(nèi)側(cè)平臺的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側(cè)平臺骨折（Schatzker IV型）可用預塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進行手術固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側(cè)平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側(cè)鋼板和鎖定螺釘單獨固定，也可結(jié)合使用內(nèi)側(cè)鋼板實現(xiàn)雙鋼板結(jié)構。兩種固定方式都有生物力學和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨的外側(cè)鎖定鋼板能減少手術時間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側(cè)骨塊的移位會造成膝關節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側(cè)入路對后內(nèi)側(cè)骨塊和外側(cè)平臺進行單獨固定。內(nèi)側(cè)鋼板對內(nèi)側(cè)平臺的固定可以避免單一外側(cè)鋼板對后內(nèi)側(cè)骨塊把持力不足的缺點。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會被更長的手術時間和更高的術后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術后感染率為8.4%，而外側(cè)單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機對照研究，所以內(nèi)側(cè)關節(jié)面的解剖復位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側(cè)平臺 1、外側(cè)脛骨平臺的復位 外側(cè)平臺骨折累計關節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側(cè)關節(jié)面的解剖復位需要足夠的視野和一系列復位技術。必要時可通過半月板下切開入路和外側(cè)股骨撐開器的應用提高關節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠側(cè)。置入脛骨側(cè)Schanz針時要注意保護措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術可撐開關節(jié)，顯露外側(cè)平臺。 打開后外側(cè)和前外側(cè)的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動的關節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復位，并用克氏針臨時固定。受壓的關節(jié)面骨塊在復位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復位后立即用克氏針臨時固定。受壓骨塊復位并臨時固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側(cè)骨塊復位（關門）。最后用專用的復為鉗將內(nèi)外側(cè)平臺復位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進行植骨是無法復位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復位關節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關節(jié)面的復位可通過以下兩種技術中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術是使用DHS器械和透視，將導針從脛骨干骺端外側(cè)直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側(cè)皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進行復位。通過半月板下入路直視關節(jié)面以確認關節(jié)面的解剖復位。 另一種技術是在外側(cè)皮質(zhì)進行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進行關節(jié)面的復位。不論使用哪種技術，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進行支撐。 2、外側(cè)平臺的固定 外側(cè)平臺的手術固定必須將關節(jié)骨塊復位，堅強固定，并恢復關節(jié)面與脛骨的力線。關節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時的最佳選擇。 關節(jié)骨塊的復位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當內(nèi)側(cè)平臺骨折累及后側(cè)平臺，脛骨后側(cè)干骺端骨折或者是需要對后側(cè)骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側(cè)入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側(cè)入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側(cè)入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術中需要注意不要將內(nèi)側(cè)半月板抬起。內(nèi)側(cè)入路的缺點是術中視野較為受限，想要觀察后側(cè)平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側(cè)入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側(cè)入路。 1）內(nèi)側(cè)切口 ： 側(cè)副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側(cè)，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側(cè)副韌帶后緣切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)后室；側(cè)副韌帶前緣切開關節(jié)囊，可顯露關節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側(cè)部位，可在內(nèi)側(cè)副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側(cè)前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術后早活動晚負重。 3～4天股四頭肌練習。3天后CPM機20～30度范圍活動。6?8周不負重，或10?12周不負重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動范圍。 術后康復方案包括以 CPM 進行膝關節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關節(jié)活動度恢復不滿意，則于術后 4-8 周時考慮手法操作提高關節(jié)活動度。術后 8-10 周內(nèi)于保護下患肢不負重行走。??出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術后 10 周復查評估關節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正?；顒印? 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。2019年04月28日8287
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