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毛玉江主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 文章導(dǎo)讀???一直以來，SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的診治是骨創(chuàng)傷領(lǐng)域一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的骨折形態(tài)復(fù)雜多樣，常合并膝關(guān)節(jié)半脫位或不穩(wěn)定。對(duì)于其損傷發(fā)生機(jī)制，存在究竟是內(nèi)翻性損傷還是外翻性損傷兩種不同的看法。甚至對(duì)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的定義也存在不同的認(rèn)識(shí)和理解，不少醫(yī)生把這類骨折稱為骨折脫位型損傷。???在本文中，著名創(chuàng)傷骨科專家，北京積水潭醫(yī)院院長(zhǎng)蔣協(xié)遠(yuǎn)教授及公茂琪主任、毛玉江主任等，在大量病例實(shí)踐和總結(jié)的基礎(chǔ)上，通過反復(fù)思考和討論，從下述幾個(gè)方面：（一）?SchatzkerIV型與骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的概念和含義；（二）?骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)特點(diǎn)；（三）??骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制；（四）??骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療目標(biāo)和要點(diǎn)，深刻闡述了此類脛骨平臺(tái)骨折的概念、骨折形態(tài)、損傷機(jī)制和治療要點(diǎn)，對(duì)于SchatzkerIV型骨折進(jìn)行全面的重新認(rèn)識(shí)。蔣協(xié)遠(yuǎn)?公茂琪??孫偉桐??毛玉江作者單位：?100035?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通信作者：蔣協(xié)遠(yuǎn)，E-mail：jxy0845@sina.com?引用格式：蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪，孫偉桐，等.?關(guān)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的再認(rèn)識(shí)［J］.?骨科臨床與研究雜志，2024，9（6）：380-384.???Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折一直以來是創(chuàng)傷骨科臨床難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，其治療結(jié)果總體不夠令人滿意[1]。Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的骨折形態(tài)特點(diǎn)比較復(fù)雜，既往文獻(xiàn)對(duì)于其特征性表現(xiàn)缺乏清晰、準(zhǔn)確的闡述。對(duì)于其損傷發(fā)生機(jī)制則更是存在內(nèi)翻性損傷與外翻性損傷兩種不同的看法。醫(yī)生們甚至對(duì)于SchatzkerIV型脛骨平臺(tái)骨折的定義也存在不同的認(rèn)識(shí)和理解。近些年來有不少研究者把這類骨折稱為骨折脫位型損傷[2]。以下擬通過對(duì)病例的影像資料和治療過程的回顧性分析，闡述關(guān)于此類脛骨平臺(tái)骨折的概念、骨折形態(tài)、損傷機(jī)制和治療要點(diǎn)，以期對(duì)于SchatzkerIV型骨折進(jìn)行全面的重新認(rèn)識(shí)。???一、Schatzker?Ⅳ型與骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的概念和含義??Schatzker等[3]于1979年通過對(duì)94例脛骨平臺(tái)骨折病例的分析，提出了一種分型方法，按照骨折累及的部位（外髁、內(nèi)髁、干骺端）和骨折形態(tài)（劈裂、塌陷），分為Ⅰ~Ⅵ型。在之后的幾十年中，Schatzker分型逐漸成為了脛骨平臺(tái)骨折最常用的分型方法。按照Schatzker分型，Ⅳ型骨折被定義為一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)髁骨折，并根據(jù)劈裂和塌陷的骨折形態(tài)分為A和B兩個(gè)亞型（圖1）。2018年，Kfuria等[4]根據(jù)三維視角重新回顧和拓展了Schatzker分型，補(bǔ)充和強(qiáng)調(diào)了后側(cè)平臺(tái)的重要性，指出IV型骨折損傷機(jī)制為一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致（圖2）。圖1 1979年Schatzker分型關(guān)于Ⅳ型的示意圖［3］圖2 Kfuria和?Schatzker回顧Schatzker分型，指出Ⅳ型骨折其損傷機(jī)制為一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致［4］???在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其實(shí)符合Schatzker對(duì)于Ⅳ型骨折的定義，即一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)髁骨折的病例中，骨折形態(tài)有多種表現(xiàn)。Hua等[5]總結(jié)了3年間收治的514例脛骨平臺(tái)骨折病例中，符合Schatzker?Ⅳ型定義的有43例；其中包括4種不同骨折形態(tài)：（1）完全內(nèi)髁劈裂骨折，劈裂骨折線始于髁間嵴內(nèi)緣或經(jīng)髁間嵴，共15例；（2）內(nèi)髁后方冠狀面劈裂骨折，多伴有髁間前嵴撕脫，共5例；（3）內(nèi)髁前方邊緣壓縮骨折，伴腓骨頭撕脫骨折或后外復(fù)合體損傷，共2例；（4）內(nèi)髁劈裂合并脛股外側(cè)半脫位，共21例。分析認(rèn)為，這4種內(nèi)髁骨折的形態(tài)為不同損傷機(jī)制所致；其中只有第1類才是真正符合Schatzker原始定義的、內(nèi)翻應(yīng)力導(dǎo)致的內(nèi)髁骨折。占最多比例的是第4類骨折；其骨折形態(tài)特征點(diǎn)在于始于髁間嵴外側(cè)的內(nèi)髁劈裂同時(shí)合并脛骨外髁與股骨外髁間的脫位或半脫位。其結(jié)論提出把此類損傷直接命名為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折，較SchatzkerIV型更能體現(xiàn)其損傷特征[6]。???骨折脫位性損傷的概念于1981年由Moore[7]通過10年對(duì)132例病例觀察，描述了骨折脫位性損傷的骨折特點(diǎn)、相關(guān)損傷、分型和治療方式。但因各種原因，此種分型方法并未被廣泛接受和應(yīng)用。近些年來，部分研究者分別將此類骨折命名為脛骨近端后內(nèi)側(cè)骨折脫位、伴外側(cè)關(guān)節(jié)壓縮的復(fù)雜Schatzker?Ⅳ型骨折、伴后外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)三柱骨折等[8-10]；甚至有研究者認(rèn)為該類型損傷是伴有內(nèi)側(cè)平臺(tái)移位骨折、中央和后方塌陷且前外側(cè)緣皮質(zhì)完整的特殊類型的脛骨平臺(tái)雙髁骨折[11]。盡管該類型損傷目前命名尚不統(tǒng)一，但大部分學(xué)者對(duì)于其特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)是一致的；即這是一種特殊類型的高能量?jī)?nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，通常累及內(nèi)側(cè)平臺(tái)、髁間棘和部分外側(cè)平臺(tái)，伴膝關(guān)節(jié)半脫位，常合并膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，其神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高、骨筋膜室綜合征發(fā)生率高，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，總體預(yù)后不佳。???二、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)特點(diǎn)???在本文中，脛骨內(nèi)髁劈裂同時(shí)合并外側(cè)脫位或半脫位的骨折類型被命名為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折。圖3是一個(gè)典型病例的X線及CT影像。骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的基本骨折形態(tài)特點(diǎn)包括：（1）脛骨內(nèi)髁劈裂：多數(shù)病例表現(xiàn)為整個(gè)內(nèi)髁的完整劈裂，劈裂骨折線起始于髁間嵴外側(cè)[12]。這一點(diǎn)是此類骨折區(qū)別于傳統(tǒng)SchatzkerⅣ型、即內(nèi)翻型內(nèi)髁骨折的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)區(qū)別。部分病例同時(shí)合并內(nèi)髁冠狀面骨折，即內(nèi)髁分裂成前后兩個(gè)骨塊。（2）劈裂的脛骨內(nèi)髁與股骨內(nèi)髁對(duì)合良好：外髁連同骨干與股骨外髁對(duì)合不良，發(fā)生脫位或半脫位。外側(cè)半脫位是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折最具特征性的表現(xiàn)。外側(cè)半脫位在正位平面X線影像上即表現(xiàn)為平臺(tái)增寬。仔細(xì)觀察三維重建影像，可見脛骨外髁通常實(shí)際位移至股骨外髁的前外側(cè)。（3）脛骨外髁后方偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷：后外平臺(tái)近中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，也是此類損傷的重要特征性表現(xiàn)，損傷暴力較大時(shí)后外側(cè)關(guān)節(jié)面可裂成多個(gè)碎塊，發(fā)生塌陷或旋轉(zhuǎn)，還可伴有后外側(cè)皮質(zhì)粉碎。后外平臺(tái)關(guān)節(jié)面的塌陷應(yīng)由股骨外髁撞擊所致，嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)修復(fù)較為困難。（4）外側(cè)半月板的撕裂及脫位：骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的外側(cè)半月板常發(fā)生邊緣或體部撕裂，暴力較大時(shí)外側(cè)半月板還可發(fā)生脫位，被股骨外髁推擠至后外平臺(tái)骨折間隙中。（5）骨折塊移位以平臺(tái)后側(cè)分離為主要表現(xiàn)，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)髁與外髁骨塊間會(huì)發(fā)生分離，通常后側(cè)分離較前側(cè)顯著。其原因首先是由于股骨外髁的撞擊發(fā)生在平臺(tái)后方，擠壓導(dǎo)致分離；其次是通常還會(huì)伴隨發(fā)生外髁骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，外髁骨塊的旋轉(zhuǎn)如同門的開合一樣，前側(cè)是合頁(yè)運(yùn)動(dòng)，后側(cè)是扇葉運(yùn)動(dòng)。???平臺(tái)增寬是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的常見影像表現(xiàn)，即在正位平面影像上顯示的脛骨平臺(tái)寬度要大于股骨髁寬度的現(xiàn)象。令人困惑的是，這種增寬有時(shí)在骨折已獲得滿意的復(fù)位和固定后依然存在。平臺(tái)增寬的直接原因首先是如前文所述的后側(cè)平臺(tái)的分離。這種分離在正位平面影像上直接導(dǎo)致平臺(tái)增寬；這種增寬也可以稱為真性增寬。在骨折已獲得滿意復(fù)位，平臺(tái)恢復(fù)實(shí)際正常寬度以后，有時(shí)在正位影像確實(shí)依然可出現(xiàn)增寬現(xiàn)象。這種增寬可以稱為假性增寬，其原因則是由于實(shí)際的脛骨髁旋轉(zhuǎn)半脫位，在平面影像投影所致的增寬假象，意義在于提示膝關(guān)節(jié)依然存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。???在骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)表現(xiàn)中，脛骨外髁的分離及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致了影像顯示的平臺(tái)增寬；通常把這種增寬現(xiàn)象約定俗成地稱為脫位或半脫位。實(shí)際表述的意義是把股骨外髁作為參照，把脛骨外髁（連同骨干部分）作為遠(yuǎn)側(cè)主體結(jié)構(gòu)，兩者間發(fā)生了關(guān)節(jié)對(duì)合不良。實(shí)際上，如前文所述，劈裂的脛骨內(nèi)髁依然與股骨內(nèi)髁對(duì)合良好。因此，如果把脛骨內(nèi)髁作為遠(yuǎn)側(cè)主體結(jié)構(gòu)，那么也可以把脛骨外髁相對(duì)于內(nèi)髁的分離及旋轉(zhuǎn)稱為骨折移位，而不是脫位或半脫位。圖3 骨折脫位型 A，?B?典型病例的X線正側(cè)位 C~E典型病例的CT影像顯示經(jīng)髁間嵴外側(cè)的內(nèi)髁劈裂，外側(cè)半脫位，后外平臺(tái)近中線側(cè)塌陷，平臺(tái)后側(cè)分離，脛骨外髁旋轉(zhuǎn)至股骨外髁前外側(cè) F?術(shù)中可見外側(cè)半月板撕裂、脫位并嵌入骨折間隙???除了符合Schatzker?Ⅳ骨折定義的典型的骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折，還存在部分骨折形態(tài)更為復(fù)雜一些的類似病例，即在內(nèi)髁劈裂、外側(cè)半脫位的同時(shí)，還伴有外側(cè)干骺端的斷裂。按照Schatzker分型，此類病例符合Ⅵ型骨折的定義，但因其同樣具備膝關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位這個(gè)特征性表現(xiàn)，也可以把這類病例稱為不典型骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折類型（圖4）。???三、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷發(fā)生機(jī)制???對(duì)于骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的損傷發(fā)生機(jī)制，一直存在是內(nèi)翻損傷還是外翻損傷兩種不同的看法。Schatzker等[3]曾指出，Ⅳ型骨折是由一個(gè)內(nèi)翻剪切應(yīng)力所致。但是如前文所述，這指的是Schatzker最初定義的Ⅳ型骨折，也即始于髁間嵴內(nèi)側(cè)或經(jīng)髁間嵴劈裂的內(nèi)髁骨折。這與臨床常見的骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折并不是同一種損傷類型。羅從風(fēng)教授團(tuán)隊(duì)將脛骨平臺(tái)骨折的影像學(xué)測(cè)量與損傷機(jī)制結(jié)合，把不同的脛骨平臺(tái)骨折三維形態(tài)對(duì)應(yīng)于不同的6種損傷機(jī)制，認(rèn)為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)受到內(nèi)翻、內(nèi)旋暴力所致[13]。這也成為了目前關(guān)于骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制的主流觀點(diǎn)。李翔教授團(tuán)隊(duì)對(duì)49例Schatzker?Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行MRI和CT分析后發(fā)現(xiàn)，在伸直-內(nèi)翻型脛骨平臺(tái)骨折患者中，后外側(cè)柱粉碎與股骨外髁骨挫傷和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷密切相關(guān)，且該類型損傷患者中沒有股骨內(nèi)髁骨挫傷的影像學(xué)表現(xiàn)［14］。該研究結(jié)果挑戰(zhàn)了內(nèi)翻損傷學(xué)說。彭阿欽教授團(tuán)隊(duì)采用膝關(guān)節(jié)CT三維重建關(guān)節(jié)面模擬匹配的方式分析內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的損傷機(jī)制，發(fā)現(xiàn)64%的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折源于外翻性損傷［15］。故可認(rèn)為，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是一種外翻性損傷。理由非常明確，即內(nèi)髁劈裂骨折線起始于髁間嵴外側(cè)，以及后外側(cè)平臺(tái)的塌陷，均表明骨折發(fā)生始于股骨外髁對(duì)于后外平臺(tái)的撞擊，暴力作用點(diǎn)位于外側(cè)平臺(tái)。讓股骨外髁與外側(cè)平臺(tái)發(fā)生接觸和撞擊，只能在膝關(guān)節(jié)外翻和軸向暴力作用下才能實(shí)現(xiàn)。內(nèi)翻位暴力只能導(dǎo)致經(jīng)髁間嵴或髁間嵴內(nèi)側(cè)的內(nèi)髁劈裂骨折，也即Schatzker最初定義的Ⅳ型骨折。???推測(cè)這種膝關(guān)節(jié)外翻暴力沒有導(dǎo)致更為常見的外髁骨折類型（SchatzkerI、Ⅱ、Ⅲ型骨折）的原因是，損傷發(fā)生時(shí)還存在一個(gè)脛骨相對(duì)股骨外移的剪切力量，或者是脛骨相對(duì)股骨內(nèi)旋的旋轉(zhuǎn)力量，使得股骨髁與對(duì)脛骨髁的撞擊點(diǎn)發(fā)生內(nèi)移和后移，因而塌陷發(fā)生在后外平臺(tái)偏中線側(cè)。外髁骨折發(fā)生時(shí)，其撞擊點(diǎn)則位于外髁的中部或外側(cè)，故僅表現(xiàn)為外側(cè)平臺(tái)的塌陷。這可能就是同樣是外翻性損傷，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折與外髁骨折兩者損傷發(fā)生機(jī)制的重要區(qū)別。???在骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生過程中，除了外翻和軸向暴力，脛骨外髁連同骨干的向內(nèi)旋轉(zhuǎn)是另一重要和關(guān)鍵的損傷發(fā)生機(jī)制。首先，在損傷發(fā)生之初即可能存在一個(gè)脛骨相對(duì)于股骨的內(nèi)旋力量（小腿及足部固定于地面，軀體與大腿發(fā)生向外旋轉(zhuǎn)）；其次，損傷發(fā)生后，股骨外髁在平臺(tái)后外側(cè)的撞擊和擠壓，使得脛骨內(nèi)、外髁發(fā)生分離，脛骨內(nèi)髁和髁間嵴作為完整的骨塊因?yàn)槭艿角昂蠼徊骓g帶的牽拉束縛使其保持相對(duì)穩(wěn)定，外髁骨塊則發(fā)生后側(cè)分離、前側(cè)向內(nèi)髁方向的旋轉(zhuǎn)移位，在右側(cè)肢體。這是一種逆時(shí)針方向運(yùn)動(dòng)，在左側(cè)肢體則是順時(shí)針方向移動(dòng)（圖5）。圖4 伴有外側(cè)干骺端斷裂的不典型骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折正位X線片圖5 骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折損傷發(fā)生過程演示。膝關(guān)節(jié)受到一個(gè)外翻位軸向暴力，股骨外髁與脛骨外髁在髁間嵴后外側(cè)位置發(fā)生撞擊，導(dǎo)致平臺(tái)后外偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷、內(nèi)髁劈裂骨折，繼而發(fā)生內(nèi)、外髁后側(cè)分離、外髁骨塊連同骨干向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)???根據(jù)上述分析，可以認(rèn)為骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的典型發(fā)生過程是墜落或撞擊等外部力量致使膝關(guān)節(jié)受到一個(gè)外翻位軸向暴力，同時(shí)伴有脛骨相對(duì)股骨的剪切外移或內(nèi)旋，致使股骨外髁與脛骨外髁在髁間嵴后外側(cè)位置發(fā)生撞擊，導(dǎo)致平臺(tái)后外偏中線側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)髁劈裂骨折，繼而發(fā)生內(nèi)、外髁后側(cè)分離、外髁骨塊連同骨干向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。在撞擊發(fā)生時(shí)，外側(cè)半月板可發(fā)生撕裂，并被股骨外髁推擠至后外骨折間隙。???四、骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療目標(biāo)和要點(diǎn)???骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折與其他類型脛骨平臺(tái)骨折的一個(gè)重要區(qū)別是，此類骨折除了平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)受損，還存在膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位，其實(shí)質(zhì)是由于韌帶結(jié)構(gòu)受損導(dǎo)致的明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療的目標(biāo)應(yīng)包括：（1）糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位；（2）修復(fù)和重建平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)；（3）最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。??1.糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位：對(duì)于存在明顯外側(cè)脫位或半脫位的病例，特別是損傷暴力較大，皮膚軟組織腫脹嚴(yán)重者，可一期先使用跨膝關(guān)節(jié)外固定架處理。因?yàn)橥鈧?cè)半脫位是由于平臺(tái)后側(cè)的分離以及脛骨髁相對(duì)股骨髁內(nèi)旋所致，所以，通過牽引和外旋小腿，可有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位（圖6，7）。??2.修復(fù)和重建脛骨平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)：修復(fù)和重建平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)內(nèi)容，一是修復(fù)后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面；二是復(fù)位和固定劈裂的內(nèi)髁骨塊。???后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面的修復(fù)是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療最困難之處。相比屈曲型損傷所致的后外平臺(tái)邊緣塌陷，其塌陷位置更接近中線，關(guān)節(jié)面碎裂和移位程度更重，且基本都伴隨后側(cè)皮質(zhì)的破裂和粉碎。因此，對(duì)此處塌陷進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和有效固定非常困難。后外側(cè)平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面的良好顯露可通過以下幾種手術(shù)入路來實(shí)現(xiàn)。第一種入路是附加后外側(cè)單獨(dú)切口，即從腓腸肌外緣、腓骨頭的后內(nèi)緣進(jìn)入，對(duì)骨塊進(jìn)行直接復(fù)位、植骨支撐及后側(cè)接骨板支持固定。也可根據(jù)術(shù)前規(guī)劃使用Frosch入路，在同一皮膚切口內(nèi)通過后外側(cè)間隙進(jìn)入［16］。此種入路的缺點(diǎn)是術(shù)中需變換患者體位；同時(shí)腓骨頭的阻擋使其顯露及操作范圍較為局限。第二種入路是通過后內(nèi)側(cè)入路，即自腓腸肌內(nèi)緣進(jìn)入，向外側(cè)剝離軟組織，完成對(duì)后外塌陷關(guān)節(jié)面骨塊的顯露、復(fù)位及接骨板固定。此操作同樣需要較高的手術(shù)技巧。第三種入路是通過擴(kuò)大前側(cè)骨折間隙來進(jìn)行顯露和復(fù)位，在伴有外髁劈裂的不典型骨折脫位型病例，通過把外髁骨塊向外翻轉(zhuǎn)可獲得良好的顯露及操作空間。在只存在內(nèi)髁劈裂的典型骨折脫位型病例，有時(shí)也可通過前內(nèi)側(cè)骨折間隙的擴(kuò)大，來實(shí)現(xiàn)后外塌陷骨塊的顯露和復(fù)位。這種手術(shù)入路存在一個(gè)主要缺點(diǎn)，即對(duì)于復(fù)位的后外關(guān)節(jié)面骨塊只能通過內(nèi)、外髁骨塊間的擠壓和自前向后的螺釘來實(shí)現(xiàn)間接固定，固定確實(shí)性不如后側(cè)接骨板的直接支持固定。另外，由于后側(cè)皮質(zhì)不完整，經(jīng)前向后對(duì)塌陷骨塊下方空腔的植骨，也往往無法獲得確實(shí)可靠的支撐。對(duì)于外髁前側(cè)未發(fā)生劈裂骨折的病例，必要時(shí)也可通過外髁截骨、進(jìn)而向后外翻轉(zhuǎn)外髁骨塊，直視下對(duì)后外塌陷關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行復(fù)位和固定操作。對(duì)于后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷較輕患者，也可經(jīng)脛骨外側(cè)髁開窗后采用頂棒復(fù)位關(guān)節(jié)面。上述手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者宜根據(jù)具體骨折形態(tài)選擇合適入路進(jìn)行顯露、復(fù)位。由于脛骨外側(cè)髁截骨入路顯露清晰、復(fù)位直接、植骨支撐可靠，故更傾向于該入路處理后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面。???復(fù)位及固定劈裂的內(nèi)髁骨塊，是比較容易的操作。對(duì)于伴有內(nèi)髁冠狀面劈裂的病例，需切開關(guān)節(jié)囊，直視下完成內(nèi)髁關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)解剖復(fù)位，并在后內(nèi)側(cè)放置支持鋼板。??3.恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度：脛骨平臺(tái)寬度的恢復(fù)也是一個(gè)手術(shù)難點(diǎn)。平臺(tái)增寬的原因一方面是由于內(nèi)、外髁后方分離，外髁骨塊向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)所致。此種增寬在后外塌陷關(guān)節(jié)面得到復(fù)位后，通過偏后側(cè)鉗夾內(nèi)、外髁可以得到糾正。另一方面，由于膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)半脫位所致，此種假性增寬可通過反向旋轉(zhuǎn)，即外旋脛骨來得到消除（圖8）。圖6 典型病例1，糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位 A，B膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位正側(cè)位X線片 C，D?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后正側(cè)位X線片顯示通過一期外固定架牽引和外旋小腿，可以有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位 E?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后患肢照片圖7 典型病例2，糾正膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位 A，B?膝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位或半脫位正側(cè)位X線片 C，D?閉合復(fù)位外架固定術(shù)后正側(cè)位X線片顯示通過一期外固定架牽引和外旋小腿，可以有效消除或部分糾正外側(cè)脫位或半脫位X線片 E?二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后X線正位片圖8 典型病例，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折 A?術(shù)前正位X線顯示膝關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位 B?術(shù)中復(fù)位固定骨折，獲得骨性穩(wěn)定 C，D?恢復(fù)骨性結(jié)構(gòu)后術(shù)中透視仍顯示脛骨平臺(tái)增寬 E該增寬是由旋轉(zhuǎn)半脫位導(dǎo)致的平臺(tái)假性增寬，通過外旋脛骨得到消除，透視可見脛骨平臺(tái)恢復(fù)正常寬度??4.恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折治療的最終目標(biāo)。脛骨平臺(tái)骨性結(jié)構(gòu)的良好修復(fù)和重建是膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定的基本條件。但是在某些病例，平臺(tái)主體骨性結(jié)構(gòu)得到良好重建以后依然會(huì)存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，是因?yàn)榇祟惒±€同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。對(duì)于膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶及側(cè)副韌帶的體部損傷，實(shí)際無法在骨折修復(fù)的同時(shí)進(jìn)行有效處理。但對(duì)于韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，如有前交叉韌帶止點(diǎn)髁間嵴的撕脫及外側(cè)副韌帶止點(diǎn)腓骨頭的撕脫骨折，應(yīng)予以足夠的重視，一期采用合適的方法進(jìn)行撕脫骨塊的復(fù)位和有效固定。對(duì)于完成全部術(shù)中處理流程后依然存在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則只能依靠術(shù)后支具外固定來輔助。骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折伴隨的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的處理還是一個(gè)尚未能完全解決的問題。???綜上所述，骨折脫位型脛骨平臺(tái)骨折是一類具有鮮明形態(tài)學(xué)特征、獨(dú)特的損傷發(fā)生機(jī)制、常見而又難治的一類脛骨平臺(tái)復(fù)雜骨折。北京積水潭醫(yī)院近3年累計(jì)治療脛骨平臺(tái)骨折860例，含SchatzkerⅣ型脛骨平臺(tái)骨折243例，并積累了大量相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。通過大量病例的觀察、總結(jié)、體會(huì)和思考完成以上闡述以饗讀者；但依然有很多問題尚未得到解決，需要繼續(xù)進(jìn)行深入探究。參考文獻(xiàn)：略03月26日
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