-
李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 銅藍蛋白在我們肝臟疾病當中診斷有什么意義呢？那一般要測血漿里白的銅藍蛋白，它的正常值一般在200到500毫克每升之間，過高呢，往往和體內(nèi)的一些炎癥反應(yīng)有關(guān)系，過低呢，往往和肝臟疾病有關(guān)系，比如像嚴重的肝硬化，肝衰竭，肝痘狀和變性都可以降低，特別是一些慢性肝炎和些青少年的這種慢性肝病當中呢，我們查同氨蛋白，主要篩查一種疾病，叫肝豆轉(zhuǎn)化變性，也叫維爾松子病，它往往呢，是低于200毫克每升的啊，如果低于100毫克每升呢，我們要高度懷疑這種疾病，當然了，單獨這種同量蛋白檢測呢，還不能夠完全確診肝豆糖的變性，我們還要結(jié)合24小時的尿酮排出，要結(jié)合眼角膜有沒有開二復(fù)環(huán)，要結(jié)合基因的檢測等等，來綜合判斷呢，是否患有肝竇狀的變形。2021年07月14日
2263
0
8
-
2020年11月07日2761
0
5
-
劉軍英主治醫(yī)師 邯鄲市傳染病醫(yī)院 肝科 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1.早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐諿9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2. 組織病理學表現(xiàn)：組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎(chǔ)上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。 3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎——急性肝衰竭。 （2）病毒性肝炎，急性，戊型——亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性——慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺? 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ）。 （2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強口腔護理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2. 針對病因和發(fā)病機制的治療 （1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細胞生長治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。 （4）其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3. 防治并發(fā)癥 （1）肝性腦?。孩?去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌素或聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。 （5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療（Ⅲ）。②對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。2011年06月10日6609
0
2
-
王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 肝臟是體內(nèi)最大的重要器官，具有多種復(fù)雜的合成、代謝與解毒功能。所以肝臟發(fā)生病變的時候，造成肝臟的功能障礙時肯定會影響到整個人體機能的功能障礙，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭而死亡。嚴重地威脅著人們的健康。一、 定義 1、肝臟功能不全(hepaticinsufficiency): 當某些致病因素嚴重損傷肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否氏細胞）時，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝臟功能衰竭(hepaticfailure)：是肝臟功能不全最為嚴重的表現(xiàn)，即急速而嚴重的肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝臟功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、病理機制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機制十分復(fù)雜，至今乃是研究的熱點。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細胞死亡，導(dǎo)致肝臟炎癥細胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細胞死亡；免疫損傷以及局部肝細胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個重要的節(jié)點，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導(dǎo)致肝細胞死亡，也能夠促進內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導(dǎo)致的初始肝損傷主要是這些化學結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺，大力推動并加速了肝衰竭的進展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動機制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個時相：上升前期、上升期、平臺期、恢復(fù)期。在肝衰竭的上升前期機體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對機體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺期的中后期階段以及恢復(fù)期的早期，機體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。四、臨床分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝臟功能衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝臟功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定的功能性診斷。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。3、各重型肝炎是肝臟中最為嚴重的臨床疾病，其均有不同程度的肝臟功能衰竭，重型肝炎屬于臨床診斷，肝硬化是屬于病理診斷其與肝臟功能衰竭程度的評判均又一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。對于一個發(fā)生肝臟損傷的患者來說，我們必須從臨床診斷、病因診斷、功能診斷、病理解剖診斷等幾個方面給予定義和診斷，才能對患者所處病理機制時相、肝實質(zhì)儲備功能和預(yù)后做全面、準確的評估，以做出正確、高效的救治手段，降低操作風險及避免資源的浪費。五、綜合救治策略肝臟功能衰竭患者的特點是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險，病情瞬息萬變，難以預(yù)料，不及時診斷和正確地阻斷性救治的話，病死率可高達85%以上。是危重癥病人中病情最為復(fù)雜、最為嚴重的疾病之一。 所以如果我們能做到早期認識、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并能及時住進既具有重癥醫(yī)學監(jiān)護設(shè)施，又具備臨床專業(yè)化綜合施治的醫(yī)療隊伍的話，就可能應(yīng)控制病因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，加強各器官間的相互支持和保護等救治策略，防治了并發(fā)癥，為肝細胞的修復(fù)與再生創(chuàng)造足夠的條件，提高有效的生存率。近年來隨著醫(yī)學進步，重癥醫(yī)學指導(dǎo)下的內(nèi)科綜合救肝治策略、各種人工肝支持系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用、原位肝移植、干細胞移植、廣泛開展的介入治療等，都是挽救患者生命的有效手段。 1、內(nèi)科綜合救肝治策略一旦診斷為肝臟功能衰竭或趨勢的患者，因盡快接受重癥監(jiān)護管理，做好生命器官功能的保護和支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護，凝血功能障礙的治療，全身預(yù)防感染和抗感染治療，維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進行營養(yǎng)支持等。為診治原發(fā)病創(chuàng)造時間、條件與機會。其次，結(jié)合肝臟功能衰竭“三重打擊”的機制假說，制定治療策略。如現(xiàn)代的臨床醫(yī)學認為對肝衰竭患者來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，是以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進肝細胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對機體帶來沉重打擊，所以這時應(yīng)輔以免疫增強治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當時機進行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺期以促進肝細胞的再生與修復(fù)為主，加強營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。2、人工肝支持系統(tǒng)治療策略人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]。3、原位肝臟移植策略原位肝移植(OLT)是治療進展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。因此對晚期肝病患者而言，應(yīng)選擇在病情尚未完全惡化前手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，提高長期存活率，同時可以顯著減少費用；對于暴發(fā)性肝炎等急性肝功能衰竭患者，因病情危急，隨時可能危及生命，應(yīng)為這些患者及時進行準確的病情評估與觀察，盡早為實行肝臟移植手術(shù)而作準備，以便挽救病人的生命；對于早期肝癌或小肝癌患者，應(yīng)首先考慮盡早實行肝移植手術(shù)，以免腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移喪失移植手術(shù)機會；對于慢性肝硬化晚期及先天性遺傳病患者，由于近年肝臟移植的結(jié)果已非常滿意，因此如果病人的肝臟功能反復(fù)波動，需要接受治療，即應(yīng)該及早考慮肝臟移植手術(shù)。4、肝細胞和干細胞移植肝細胞移植(HT)是20世紀70年代發(fā)展起來的一種細胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復(fù)的過渡措施。目前的動物實驗和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細胞通過體內(nèi)增殖可達到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時的肝功能支持和受損肝實質(zhì)的替代等，但肝細胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗階段，也無大規(guī)模臨床對照試驗研究報道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細胞的理想來源，輸注的最佳肝細胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國內(nèi)外還有干細胞移植進行肝衰竭方面的動物實驗和臨床報道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動物試驗階段。正如生物學家Zon 所說：“對于干細胞科學，我們還處于黑暗的年代”，但可以設(shè)想，如果這些問題得以解決，我們找到了最佳的干細胞來源，構(gòu)建了最成熟的誘導(dǎo)體系，這將會為終末期肝病的治療帶來曙光，為肝病的治療開辟新的治療途徑。六、預(yù)防與保健1、多一分關(guān)注，少一份擔憂綜上所述，我們已經(jīng)清楚地認識到：肝臟功能衰竭是肝功能不全中最為嚴重的臨床表現(xiàn)，其病情兇險，預(yù)后差，病死率及高。但只要我們高度重視，提高每個人對肝衰竭的病因、誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)的認知度，掌握針對各種促發(fā)肝衰竭因素的科學防范措施，則能做到預(yù)防和早期干預(yù)，從而降低肝衰竭的發(fā)生率，提高其搶救成功率。2、肝臟衰竭病人病程較長，病情經(jīng)常反復(fù)，常使患者心理負擔很重，為了使這些患者減輕癥狀，控制疾病進展，提高生活質(zhì)量，其自我保健是非常重要的。(1) 情緒樂觀，樹立信心：中醫(yī)認為，七情不可為過，過激會損傷臟器。如“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”等。肝病患者應(yīng)該抱有“既來之，則安之”的穩(wěn)定情緒。如對肝病缺乏斗爭的信心，過分憂郁，感情脆弱，喜怒無常，情緒波動，都會使中樞神精系統(tǒng)的功能紊亂，造成其它器官功能調(diào)節(jié)的障礙，直接或間接影響肝功能的康復(fù)。肝衰竭患者務(wù)必要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心胸開闊，情緒飽滿，樂觀向上，這樣才能減輕病痛，促進機體免疫機制的增強，有利于治療和病體恢復(fù)。（2）起居有常，合理飲食：肝衰竭患者的生活應(yīng)順從人體生物鐘的節(jié)拍，吃飯、睡眠、休息、適量工作和活動，都要有一定規(guī)律，養(yǎng)成習慣。生活有序，在大腦皮質(zhì)就會形成相應(yīng)的條件反射，以保證內(nèi)臟器官有條不紊地工作，促進肝臟功能復(fù)常。恢復(fù)期的肝衰竭患者應(yīng)遵循適時、適當、適量的原則，進食有節(jié)，定時進餐，葷素搭配，多吃新鮮蔬菜和水果，易消化，不宜過飽，防止便秘，忌食煙、酒和刺激性食品。（3）注意休息，動靜結(jié)合：肝衰竭患者恢復(fù)期不一定絕對臥床休息，可以散步，也可以參加輕度家務(wù)勞動，量力而行，以不疲勞為度。每天最好能保證晚上睡眠8小時，中午午休1小時。晚飯宜清淡，切勿過飽過咸；晚睡前切勿飲濃茶、咖啡或刺激性飲料；入睡前用熱水泡腳，做幾節(jié)保健按摩或氣功，都可誘導(dǎo)入睡，保證睡眠質(zhì)量。睡眠姿勢除飯后外一般以右側(cè)臥為佳，使心臟不受壓迫，促進胃腸蠕動排空，加上全身肌肉放松，可使睡眠安穩(wěn)、舒適、自然。睡眠時還應(yīng)注意不要用手置胸前壓迫心前區(qū)，造成夢魘。（4）定期復(fù)查，遵循醫(yī)囑：肝衰竭患者恢復(fù)期一般每月復(fù)查一次肝功能、凝血功能、血常規(guī)等，每３-６個月復(fù)查一次病毒指標、肝纖維化指標、甲胎蛋白、肝膽Ｂ超等，其他檢查視病情而定。如果出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，即刻到醫(yī)院就診。肝衰竭患者用藥一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范用藥，用藥原則是：少而精，以安全有效為準。不要隨便亂用藥，特別是不要用藥過多，因為許多藥物都要經(jīng)過肝臟代謝，過多用藥會加重肝臟負擔，盡可能少用藥，達到保護肝臟的目的，對肝臟有毒害的藥物特別要少用或不用。除此之外，一定要遵循醫(yī)囑，切勿擅自停藥，尤其是抗病毒藥物。總之，我們要清楚認識到肝臟是全身最重要的器官之一，有著不可取代的地位。因此，要普及人們對肝臟功能保護和評判的認知度，盡可能做到早預(yù)防、早認識、早診斷、早到有豐富臨床經(jīng)驗的并具備專業(yè)化醫(yī)療設(shè)施的醫(yī)療機構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，提高患者的生存率。 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 王介非2010.11.122010年11月14日7591
4
3
肝衰竭相關(guān)科普號
張引強醫(yī)生的科普號
張引強 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院
肝病科
1萬粉絲121.5萬閱讀
余祖江醫(yī)生的科普號
余祖江 主任醫(yī)師
鄭州大學第一附屬醫(yī)院
感染性疾病科
2256粉絲193.7萬閱讀
劉軍英醫(yī)生的科普號
劉軍英 主治醫(yī)師
邯鄲市傳染病醫(yī)院
肝科
1粉絲3.2萬閱讀