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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 人類的終極理想是什么巨額財富？絕世容顏？位高權(quán)重？健康長壽？名垂千古？不同的人有不同的答案。人是一種很復雜的社會生物，其理想是多維度和多元化的，但病毒則屬于比較原始（但很強大）的微生物。它們的生活方式比較簡單：侵入宿主細胞→復制（復制/復制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→侵入宿主細胞→復制（復制/復制-轉(zhuǎn)錄→翻譯）→......循環(huán)往復。當然了，有時候病毒也會處于休眠狀態(tài)。因此，對于生活方式如此簡單的病毒而言，其終極理想就是希望可以永遠不停地去感染盡可能多的新的宿主細胞，根本停不下來更好！那么是不是說歷史上那些令人聞風喪膽、致死性極強的病毒就能更接近病毒的終極理想（即：永遠不停地去感染宿主細胞）呢？答案恰恰相反，原因如下：致死性越強的病毒越容易引起人類的警惕，人類越會投入更大的人力物力去防控它們；如果病毒的致死性很強，那么被感染宿主的生存期就越短，越不容易把病毒傳染給新的宿主，導致傳染鏈條易于中斷。比如歷史上曾大殺四方的天花病毒在人類的全力圍剿下，目前在自然界已經(jīng)銷聲匿跡了。反之，那個只會讓你咳嗽、流鼻涕、打噴嚏的鼻病毒在人群中攜帶率卻比較高，可以輕松而舒適地繁衍后代。在病毒界，有一種病毒，在我國成人中的感染率竟然高達86-96%，嬰幼兒感染率達60-80%（無數(shù)其它的病毒流下了羨慕的口水）。對于正常健康人群，被它感染后幾乎溫柔得不致病（人家鼻病毒好歹還經(jīng)常導致感冒的癥狀嘛），而它通常只是默默地生存在宿主細胞里，但對于那些免疫缺陷的人群，它卻會變身為狠毒的致命殺手。它，就是大名鼎鼎的巨細胞病毒！病毒檔案巨細胞病毒：又名人類皰疹病毒Ⅴ型，和EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等是親戚。人們被它感染時大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒時期，因為絕大多數(shù)被感染者并不會有癥狀，所以常常自己不知道，而且這個病毒有個比較奇特的技能：可以“變身”（即：可以處于潛伏狀態(tài)或活化狀態(tài)，而且一定條件下還可以互相轉(zhuǎn)化）。巨細胞病毒可以感染人類的多種細胞。人類一旦被它感染后，它可以終生潛伏在人體，通過人體唾液和尿液可能會間斷地長時間排出少量病毒。感染分類從感染的時間上分類：●如果感染發(fā)生在生后14天內(nèi)，就屬于先天性感染（可能導致胎兒畸形）；●?生后3-12周發(fā)生的感染，屬于圍產(chǎn)期感染；●?生后12周發(fā)生的感染，屬于生后感染。從臨床表現(xiàn)上分類：●?如果巨細胞病毒感染導致了疾病的發(fā)生，就屬于癥狀性感染（如果病變累及至少2個器官則屬于全身性感染）；●?如果雖有感染，但卻沒有感染導致的疾病，則屬于無癥狀感染。注：癥狀性感染多發(fā)生在免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善的新生兒或小嬰兒或免疫缺陷者身上，而健康人絕大部分都是無癥狀感染。癥狀表現(xiàn)巨細胞病毒感染后可能會有哪些表現(xiàn)？●?先天性感染：黃疸（直接膽紅素升高為主）、血小板減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄐ☆^畸形、腦積水、感音性耳聾、驚厥、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等），尤其要注意感音性耳聾可能是晚發(fā)性或表現(xiàn)為進行性加重?！?單核細胞增多癥樣綜合征：類似于傳染性單核細胞增多癥的表現(xiàn)（畢竟巨細胞病毒和EB病毒是親戚嘛）。主要表現(xiàn)是發(fā)熱及外周血異型淋巴細胞增多，但不同的是淋巴結(jié)腫大和咽峽滲出很少見，肝脾大較為少見?！?巨細胞病毒肝炎、巨細胞病毒肺炎：肝炎主要表現(xiàn)為肝酶高，可以伴或不伴黃疸。輕癥的肝炎一般可以自愈。肺炎多無發(fā)熱，主要以咳嗽、氣促為主，肺部影像學檢查表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)病變?！?輸血后綜合征：多見于新生兒輸血（血中有巨細胞病毒）后，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、溶血性貧血及血小板減少，如果發(fā)生在高危的早產(chǎn)兒或極低體重兒，可能會導致休克、呼吸衰竭或死亡?！?免疫抑制者或移植者發(fā)生的巨細胞病毒感染，可能會是全身性的嚴重感染，包括血小板減少、重癥肺炎、發(fā)熱、黃疸、肝功能衰竭、腎炎、重癥胃腸炎、腦膜腦炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎，導致的死亡率很高。高危人群哪些人感染巨細胞病毒后會比較危險？??●其母親在孕期發(fā)生感染或出現(xiàn)感染再活化而分娩產(chǎn)下的新生兒；●極低體重兒（體重低于1500g）或高危早產(chǎn)兒（尤其是胎齡小于30周）；●艾滋病患兒；●接受骨髓或干細胞或器官移植者；●接受大劑量或長期的免疫抑制劑（包括激素）治療者；●其它免疫抑制者（包括腫瘤患兒或原發(fā)性/繼發(fā)性免疫缺陷的患兒）。病毒追蹤對于正在備孕或其他高危人群，怎么檢查有沒有感染巨細胞病毒？●病毒培養(yǎng)：技術(shù)難度高，一般醫(yī)院無法進行。●顯微鏡找巨細胞病毒包涵體：技術(shù)要求較高，敏感性較低●巨細胞病毒抗原（pp65、IEA、EA）：不太普遍，一般醫(yī)院很少做。●巨細胞病毒DNA：選用正確的標本非常重要。血漿或血清的巨細胞病毒DNA檢測如果是陽性提示巨細胞病毒的活化感染，而全血的巨細胞病毒DNA檢測如果是陽性，只能提示存在感染，但既可能是無害的潛伏感染，也可能是可能需要治療的活化感染?！窬藜毎《究贵w：如果是測IgG：復查抗體由陰性轉(zhuǎn)陽或者復查抗體至少4倍升高才提示活動性感染。如果是測IgM：IgM陽性且IgG陰性或IgG低親和力亞型陽性，才提示為原發(fā)感染。注：對于新生兒，因為母體IgG可以通過胎盤而IgM不能通過胎盤。所以IgM陽性有診斷意義，而IgG陽性則缺乏診斷價值。對于免疫缺陷患者，因其免疫功能異常，抗體檢測可能不太適用。診斷巨細胞病毒感染性疾病需要兩點：巨細胞病毒活化感染的檢測證據(jù)+巨細胞病毒相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，二者缺一不可。治療策略絕大部分的巨細胞病毒感染屬于無癥狀感染，一般不需要治療；而上面談到的高危人群一旦感染巨細胞病毒就比較危險，需要及時治療或預防性治療。如果需要治療，現(xiàn)常用的方法有：●靜脈使用更昔洛韋（更昔洛韋有導致骨髓抑制及肝腎功能損害的副作用哦~）；●口服纈更昔洛韋（價格很貴?。?；●因為少數(shù)巨細胞病毒可能存在對更昔洛韋耐藥的情況，必要時需要使用磷甲酸或其它抗病毒藥物。另外在治療的過程中需要動態(tài)檢測巨細胞病毒載量的變化。防控手段有預防巨細胞病毒感染的疫苗嗎？目前暫時沒有。怎么預防巨細胞病毒感染？●?正常健康人（包括足月健康嬰兒）一般無需預防（因為絕大部分都屬于無癥狀感染），也預防不了（因為人群得感染率實在是太高了）?！駥τ诟呶Ｔ绠a(chǎn)兒和極低體重兒，如果其母親的乳汁含有巨細胞病毒，可以采取：-15℃以下凍存至少24h后→室溫融解+短時巴斯德滅菌法(62～72℃5秒)即可滅活母乳中的巨細胞病毒。對于其它的無免疫缺陷的患兒，哪怕母親已患有巨細胞病毒感染疾?。溉橹杏芯藜毎《荆?，也可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)?！駥τ谝浦不颊撸驗榫藜毎《靖腥痉浅Ｖ旅?，應給予更昔洛韋等抗病毒藥物進行預防，必要時需要加用巨細胞病毒免疫球蛋白。巨細胞病毒，對于絕大部分正常人（包括足月健康嬰兒）都非常溫柔，絕對是一副人畜無害的白蓮花模樣，所以它得以在大部分人類的身體里非常舒服的繁衍生息，實現(xiàn)了作為一個病毒的終極理想；而人們也無需對它憂心忡忡，更不要去過度治療?？梢坏┯龅矫庖甙l(fā)育不完善或免疫抑制者，尤其是免疫缺陷者，它就會變身為可怕的殺人惡魔，那時人們就應該對其高度重視，強硬鎮(zhèn)壓。我們應該秉承科學的精神，在不該理會的情況下不要杞人憂天、盲目過度治療；對該重視的一定要嚴陣以待，將惡魔扼殺于萌芽之中。2022年11月16日
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-黑龍江 婦科 2017-01-15 朱劍文 生殖醫(yī)學空間 巨細胞病毒(CMV)是一組直徑110毫微米的DNA病毒。過去認為風疹病毒對胎兒危害最大。近年來通過病毒學的研究證明，由于巨細胞病毒感染在人群中廣泛存在，孕婦感染后能傳播給胎兒，引起胎兒感染和畸形。 所以目前認為CMV是先天性病毒感染中最主要的病原之一，它對胎兒的危害甚至超過風疹病毒。 巨細胞病毒感染對胎兒的危害 初次感染 原發(fā)性感染即初次感染，對孕婦本身危害不大，多數(shù)無明顯癥狀，僅能靠血清學診斷。但能產(chǎn)生病毒血癥，病毒通過胎盤傳給胎兒。 復發(fā)感染 CMV是一種潛伏性病毒，原發(fā)感染的患者排毒數(shù)月、數(shù)年后停止排毒，病毒在體內(nèi)呈潛伏狀態(tài)。當懷孕或免疫功能低下時，潛伏的病毒被激活稱為復發(fā)感染。 我國婦女抗CMV-IɡG抗體陽性率約98％，說明我國婦女多數(shù)在兒童時期感染過CMV，體內(nèi)已產(chǎn)生抗體，但CMV與其他病毒不一樣，母親體內(nèi)的抗體不能保護胎兒不受感染，所以復發(fā)感染的孕婦仍有可能將CMV傳播給嬰兒。 CMV是怎樣通過母親感染給胎兒呢？ CMV的母嬰傳播，有三條途徑。 宮內(nèi)感染：母親原發(fā)感染時，病毒可通過胎盤傳給胎兒。新生兒出生1周內(nèi)尿中分離到病毒，可證明為先天性感染。我國先天性CMV感染率為０.5～０.9％。 宮頸感染：妊娠時內(nèi)分泌的改變使孕婦體內(nèi)潛伏的病毒激活，孕婦宮頸CMV感染增加，胎兒分娩時通過產(chǎn)道而感染，我國孕婦宮頸分泌物CMV陽性率為3.5％。 母乳感染：新生兒可通過哺乳而感染。我國母乳CMV陽性率為13％。通過宮頸或母乳感染亦稱圍產(chǎn)期感染。這些嬰兒出生一周內(nèi)尿陰性，3～4周后開始排毒。圍產(chǎn)期感染的嬰兒多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。 胎兒感染及受累程度與孕婦感染時的孕期有關(guān)。孕婦妊娠早期宮內(nèi)感染，胎兒感染嚴重，新生兒有巨細胞包涵體病。孕婦妊娠后期感染，此時胎兒已發(fā)育完善，因此受累較少，新生兒出生時癥狀較輕或僅有病毒尿。感染嬰兒有長期間歇排毒，最長達3～5年或更久。 CMV感染對嬰兒有什么危害呢？ 先天性CMV感染的疾病稱為巨細胞包涵體病(CID)常見癥狀為新生兒生后有黃疸、肝脾腫大、小頭畸形、瘀斑、智力低下，運動功能障礙、耳聾、脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎、肺炎、先天性心臟病等及其他各種畸形，也有引起胎兒早產(chǎn)或流產(chǎn)者。重者新生兒出生后有呼吸困難、抽風等癥狀，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡。 據(jù)觀察，CID病例中表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高等嬰兒肝炎癥狀的發(fā)病率較高。多數(shù)嬰兒數(shù)周、數(shù)月后黃疸消退，病情恢復。少數(shù)嬰兒黃疸加重，大便發(fā)白，出現(xiàn)膽道閉鎖癥狀，最后由膽汁瘀積性肝硬化而死亡。 巨細胞病毒引起的小頭畸形往往伴有重度智力低下，有時合并眼部缺陷，如小眼球、小眼裂、小角膜、斜視、白內(nèi)障或視神經(jīng)萎縮等。 我國嬰兒巨細胞包涵體病有上述典型癥狀的兒約占5～10％，9０～95％為無癥狀感染，僅尿內(nèi)排毒，稱為靜止感染或隱性感染。這些無癥狀感染兒中約10％數(shù)年以后逐漸出現(xiàn)耳聾、智力低下、視力障礙等神經(jīng)損害的癥狀。 先天性感染的實驗室診斷主要依靠病毒分離及血清學檢查，患兒尿或唾液中分離到CMV，患兒血或臍血中抗CMV-IɡM抗體陽性均可確診。 如何預防巨細胞病毒感染，從而達到優(yōu)生目的呢？ 先天性CMV感染對小兒危害很大，至今尚無有效的抗病毒藥物或其他特效治療辦法，因此重點應當是預防。對孕婦進行病毒學檢測，特別是對有早孕感冒或致畸生產(chǎn)史孕婦進行檢測更為重要。 當孕婦血中查到抗CMV-IɡM抗體陽性，或抗CMV-IɡG抗體陽轉(zhuǎn)，均表示孕婦羊水中分離到CMV表示有宮內(nèi)感染。以上兩種情況可考慮終止妊娠，這樣可減少嚴重感染兒及畸形兒的出生，以達到優(yōu)生目的。2017年04月03日2814
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張桂榮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-黑龍江 婦科 巨細胞病毒（CMV）感染 1.概論 CMV是一種普遍存在的雙鏈DNA病毒，傳播方式是接觸感染的血液、尿液或唾液、性傳播，潛伏期28-60天，平均40天，原發(fā)感染后2-3周可檢測出病毒血癥，原發(fā)感染后，CMV仍潛伏在宿主細胞中，可發(fā)生再發(fā)感染，即繼發(fā)感染。在國內(nèi)，IgG陽性孕婦大于90%，IgM陽性孕婦1%-2%，在美國既往CMV血清學陰性的孕婦原發(fā)性感染發(fā)生率0.7%-4%，繼發(fā)感染率高達13.5%。CMV是最常見的先天性感染，發(fā)生在0.2%-2.2%的新生兒。母嬰垂直傳播時，經(jīng)胎盤傳播后遺癥風險最明顯，接觸分泌物或母乳喂養(yǎng)傳播常無癥狀，不引起嚴重后遺癥。原發(fā)感染時胎兒感染風險約30%-40%，孕早中晚期胎兒感染風險分別為：30%、34%-38%、40%-72%，早孕期感染后遺癥嚴重。感染胎兒出生時12%-18%有體征和癥狀，這部分患兒中25%有后遺癥，30%死亡，65%-80%幸存者有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。繼發(fā)感染時胎兒感染發(fā)生率低，垂直傳播率約0.15%-2%，先天性聽力喪失是最嚴重的后遺癥。 2.母體CMV感染的診斷方法和標準 大多數(shù)成人CMV感染無癥狀，使原發(fā)感染識別困難。成人CMV感染的診斷通常是通過血清學檢查確定，通過間隔3-4周收集的血清標本行CMV-IgG檢測，是診斷原發(fā)感染的基本檢測。血清學轉(zhuǎn)化或滴度增加4倍以上，是感染的證據(jù)。測定IgG抗體親和力，結(jié)合IgM滴度可以提高對原發(fā)感染的識別（敏感性92%），比連續(xù)血清學檢測更好。 3.胎兒CMV感染的診斷方法和標準 確定母體原發(fā)感染后應考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面篩查，更常見于超聲的提示感染，但單一的超聲指標CMV感染的陽性預測價值很弱，只能預測3%的CMV感染。羊水CMV培養(yǎng)的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特異性92%-98%），胎兒血不如羊水敏感，且對胎兒有額外的風險，是不必要的，羊水CMV-DNA檢測21周后，雖然培養(yǎng)或PCR陽性高度預測先天感染，但羊水中CMV檢測不能預測先天性CMV感染的嚴重程度。 4.母胎CMV感染的管理 母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)臨床工作中不推薦使用，只為AIDS患者的治療和器官移植者。CMV特異性免疫球蛋白被動免疫預防胎兒CMV感染正在研究之中，不建議應用于實驗研究之外。在已知母體CMV感染的情況下，轉(zhuǎn)診到母胎醫(yī)學中心或感染性疾病專家。通常情況下，連續(xù)超聲監(jiān)測，包括評估胎兒解剖（如腦室）和生長發(fā)育情況。 5.如何預防CMV 高危人群血清陰性兒保人員從業(yè)10個月，11%血清轉(zhuǎn)化；53%有幼兒的家庭中，其一個或多個家庭成員血清轉(zhuǎn)化。孕婦應注意個人衛(wèi)生和使用手套或手消毒。避免與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現(xiàn)的。目前還沒有疫苗，但已開始研究。 6.孕前或孕前是否篩查CMV 在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結(jié)果難以對胎兒風險進行咨詢，故不推薦孕婦常規(guī)篩查CMV。2016年08月04日16100
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