都說35歲前解決生育大事最好，她相信的，于是一結(jié)婚就著手備孕。第一次，30歲，很容易就懷孕了，按照流程醫(yī)院建卡，超聲一看，夫妻兩人傻眼了，超聲提示：沒有胎心。難道是因為籌備婚禮，大家太辛苦，沒有準備好？但只能認命去了計劃生育科。第二次，還是好好準備一下再備孕，休整一年，提前三個月吃葉酸，提前戒煙戒酒。31歲，順利懷孕，小心呵護，什么事情都不需動手，只負責(zé)臥床養(yǎng)胎。然而，鬧心的是一直滴滴答答出血，輪椅送去醫(yī)院，超聲有胎心。開了藥吃了藥，胎心還是消失了。第二次去計劃生育科，這次有醫(yī)生提醒，送檢絨毛芯片，結(jié)果47,XN,+5，是5號染色體三體。胚胎不好，只能認命。第三次，這次得好好查一下病因再備孕，來到我的門診。不是很棘手，病因篩查后，結(jié)果提示：夫妻雙方染色體核型正常，內(nèi)分泌正常，宮腔環(huán)境尚可，易栓因素沒有，男方精液正常，她有輕度免疫問題，理論上成功率80-90%。制定好備孕計劃，一絲不茍配合治療。33歲，第三次懷孕，一懷孕就來門診調(diào)整用藥，但大跌眼鏡的是血B-HCG卻生長緩慢，考慮免疫問題，和夫妻倆人溝通后，調(diào)整用藥，后續(xù)B-HCG增長差強人意，胎心有?；禺?shù)乩^續(xù)隨訪，還在當?shù)蒯t(yī)院加了很多很多藥，認為是我舍不得給她用藥。沒幾天，壞消息還是不可避免發(fā)生，胎心消失。我叮囑：一定要做個胚胎染色體送檢，一定給我看一下結(jié)果，我才能決定下一步！……后來，她就音信全無，肯定是對我的治療不滿意，花了錢還是百搭。所以胚胎染色體結(jié)果，我也不得而知！……直到一天，她在我公眾號的文章下面留言：“鮑醫(yī)生，我在你那里保胎失敗，后來做三代試管也沒有好胚胎，怎樣才能取到好胚胎呢？”“那上次我這里保胎失敗后的胚胎染色體正常嗎？”“和第二次一樣，胚胎還是5號三體！”“那三代試管的胚胎怎么不好，給我看看？”“取卵10個，成熟卵8個，配成三代囊胚2個，其中1個5號缺一條，另外1個5號多一條，3號缺一條?！蔽覍に迹涸趺匆恢笔?號杠上了？夫妻雙方染色體核型正常，難道是隱匿性的異常存在？??我當下和遺傳專家進行了討論，決定申請夫妻雙方高級別染色體檢測，結(jié)果出來：女方46,XX,t(3;5)(q25.1;q31.1)。真相大白！因此，每次門診我都會反復(fù)告知大家：每一次保胎成功率不會達到100%，因為存在始終存在醫(yī)學(xué)無法探及的病因存在。每一次保胎，不是用藥越多越好。每一次保胎失敗，必需要做胚胎染色體檢查，明確保胎失敗原因，便于總結(jié)并決定下一步方案。

門診一位孕婦早孕，詢問病史曾經(jīng)發(fā)生過死胎，而且是在我院診斷的，但是到外院引產(chǎn)，引產(chǎn)后大夫告訴她是臍帶扭轉(zhuǎn)，現(xiàn)在大家普遍認為，無論是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，還是死胎都可能有多個原因?qū)е隆Ｏ旅婵破找幌滤捞サ牟∫?。死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，在美國大概每160次妊娠就會有1次是死胎，中國的平均數(shù)據(jù)會更高一些（1-4%）。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，就可以主動去避免這些因素，做好預(yù)防，防止死胎的發(fā)生，導(dǎo)致死胎的原因有：1.1感染包括細菌、病毒、弓形蟲和梅毒等。1.2母親的病因常見的有高血壓疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、遺傳性易栓癥等，另外母兒血型不合、血小板同種異體免疫和早產(chǎn)等均可導(dǎo)致死胎。慢性腎病如腎病綜合征、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等發(fā)病率較低，但是也可導(dǎo)致死胎。1.3胎盤和臍帶異常胎盤異常(包括胎盤血管前置和胎盤早剝)、臍帶異常(包括帆狀植入臍帶、臍帶脫垂、臍帶閉塞、單臍動脈、臍帶纏繞)和多胎妊娠胎盤異常(包括雙胎輸血綜合征和雙胎逆轉(zhuǎn)動脈灌注等)。1.4胎兒疾病包括細胞遺傳學(xué)異常如Turners綜合征、21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征，以及羊膜帶綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷等。另外，導(dǎo)致死胎的危險因素還包括高齡、肥胖、吸煙、既往死胎史和無規(guī)范產(chǎn)檢。???既往不明原因的死胎經(jīng)過詳細檢查，免疫紊亂和易栓癥的可能更大。在分析病情后做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性，進一步詢問有口干和眼干的癥狀。于是給予了相應(yīng)的治療，期待未來的良好結(jié)局

一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時提前做好準備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計曾經(jīng)發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會升高，次數(shù)越多風(fēng)險越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對于下次懷孕不再死胎、生個健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因為遺傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識認為，初次生育風(fēng)險大、抽煙、喝酒對胚胎好，這都符合實際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異?；蛏L受限時，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實際發(fā)生染色體異常的比例會高得多。因為發(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會失敗，所以提前進行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測或進行基因分析，可以明顯提高檢出率。基因芯片（CMA）對于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測序的話，這個數(shù)字還高；不過WES檢測和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險越大；<10個百分位時，死胎累積風(fēng)險約為1.5%；低于5個百分位時，風(fēng)險增加至2.5%；如果更低風(fēng)險更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤早剝在5%-10%的死胎，是因為胎盤早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評價時需謹慎，單獨的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達國家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤導(dǎo)致胎盤功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細胞病毒、細小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴重感染的病例，IgM也不高，檢測意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對性處理及安慰1.孕前三個月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對性處理及安慰。4.分娩?計劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進行分娩。在患者嚴重焦慮的情況下，如果傾向于進行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯

今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺，共同發(fā)布。 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》 2020年10月 第36卷 第10期 作者姓名：喬娟，漆洪波 作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心 基金項目：國家重點研發(fā)計劃“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重點專項（2018YFC1002904） 關(guān)鍵詞：妊娠；死胎；尸檢；遺傳學(xué)檢查；分娩 死胎是最常見的不良妊娠結(jié)局之一，其評估和管理一直都是產(chǎn)科臨床面臨的挑戰(zhàn)。死胎的定義普遍采用美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的標準［1］，即妊娠≥20周或胎兒體重≥350g，胎兒分娩時無呼吸、心跳、臍帶搏動或隨意肌的明確運動等生命跡象。由于嚴重胎兒畸形或不能存活的胎膜早破而引產(chǎn)的情況不屬于死胎范疇。目前，我國對死胎的定義也采用上述診斷標準。2020年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布了死胎管理專家共識（Management of Stillbirth）［2］，該共識總結(jié)并更新了死胎的相關(guān)病因和危險因素，重點對死胎的評估和管理提出了15條推薦。 1 死胎的常見病因 ACOG專家共識依據(jù)現(xiàn)有研究列舉了死胎的相關(guān)危險因素（表1），這些母兒狀態(tài)對死胎的發(fā)生均有顯著影響。然而，導(dǎo)致死胎的因素較多，即使經(jīng)過全面的評估，仍然有很大一部分死胎無法明確病因［3］。因此，該共識重點對已知的一些死胎常見病因進行了總結(jié)和更新。 1.1 胎兒生長受限 已有眾多研究發(fā)現(xiàn)，胎兒生長受限與死胎風(fēng)險顯著增加有關(guān)。一項美國的大型回顧性隊列研究結(jié)果顯示：若胎兒體重僅低于相同胎齡體重的第10百分位數(shù)，發(fā)生死胎的風(fēng)險為2.63‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第5百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險為4.39‰；若胎兒體重低于相同胎齡體重的第3百分位數(shù)，則發(fā)生死胎的風(fēng)險可高達5.8‰［4］。該研究表明胎兒生長受限越嚴重，發(fā)生死胎的風(fēng)險越高。 1.2 胎盤早剝 約5%～10%的死胎與胎盤早剝有關(guān)［3］。如果死胎發(fā)生前存在胎兒失血的明顯血流動力學(xué)超聲表現(xiàn)，那么除了需要排除胎盤早剝外，還需警惕絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌等罕見病因。 1.3 胎兒染色體異常 約6%～13%的死胎存在核型異常，尤其在合并解剖異?；蛏L受限的死胎中，核型異常的比例超過20%［3,5］。與死胎相關(guān)的最常見的染色體異常為21-三體（31%）、X染色體單體（22%）、18-三體（22%）和13-三體（8%）［5］。 1.4 感染 發(fā)達國家中約10%～20%的死胎與感染有關(guān)，而發(fā)展中國家該比例更高［3］。胎盤和胎兒感染一部分源于B族鏈球菌（group B streptococcus, GBS）或大腸桿菌的上行感染，一部分源于單增李斯特菌或梅毒等病原體的血行傳播。與死胎相關(guān)的病毒感染包括巨細胞病毒、細小病毒和寨卡病毒。但是對弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒的母體血清學(xué)篩查，其有效性尚未經(jīng)證實［6］，不推薦用于死胎的評估。 1.5 臍帶因素 約10%的死胎伴臍帶異常，但臍帶纏繞可發(fā)生于約25%的正常妊娠，所以臍帶異常是否就是死胎的原因需要進行嚴格評估。按照美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所（NICHD）“死胎協(xié)作組”的標準，需要尋找臍帶發(fā)生受壓、梗塞、脫垂或狹窄時伴隨出現(xiàn)的血栓形成或胎兒缺氧的其他證據(jù)［3］。并且研究發(fā)現(xiàn)，臍帶繞頸不論繞頸周數(shù)均與死胎風(fēng)險無關(guān)［3］，因此該共識認為單純的臍帶繞頸并不能作為死胎的病因。 2 死胎評估的相關(guān)推薦 推薦1 死胎評估應(yīng)包括胎兒尸檢，胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查以及遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦2 應(yīng)進行死胎尸檢，尸檢是明確死因最重要的診斷方法之一（1A）。 推薦3 應(yīng)及時對死胎進行全面檢查，注意胎兒所有異常結(jié)構(gòu)的特征，并測量體重、身長和頭圍（1C）。 推薦4 應(yīng)由經(jīng)驗豐富的病理學(xué)專家進行胎盤、臍帶和胎膜的大體和組織學(xué)檢查，這是死胎評估的重要環(huán)節(jié)（1A）。 解讀：所有死胎均應(yīng)按照已發(fā)布的操作規(guī)范［7］進行尸檢。如果家屬不同意尸檢，則應(yīng)對死胎進行以下評估，包括照相、X線片、超聲、磁共振和組織取樣（血液或皮膚等）。死胎的大體檢查應(yīng)全面細致，注意胎兒的所有畸形特征，并測量體重、身長和頭圍，若妊娠≤23周則應(yīng)測量足長以核實孕周。所有死胎應(yīng)留取全身照片（未穿衣服），面部、四肢和手掌的正面和側(cè)面照片，以及異常部位的特寫照片。 胎盤、臍帶和胎膜的大體評估可顯示諸如胎盤早剝、臍帶血栓形成、帆狀臍帶插入和前置血管等情況，并且胎盤的評估還可提供有關(guān)感染、遺傳異常和貧血的相關(guān)信息。在多胎妊娠的死胎中，檢查胎盤和胎膜有助于判斷絨毛膜性質(zhì)和識別血管吻合。若考慮臍帶異常為死胎原因時，必須有確鑿的組織學(xué)證據(jù)支持，即至少應(yīng)具有臍帶、絨毛膜板和絨毛干出現(xiàn)血管擴張和血栓形成的證據(jù)。 推薦5 如果死胎父母同意，所有死胎均應(yīng)進行遺傳學(xué)檢查（1A）。 推薦6 對于拒絕侵入性檢查的孕婦，可將分娩后的部分胎盤、臍帶或胎兒內(nèi)部組織進行遺傳學(xué)檢查（1B）。 推薦7 與傳統(tǒng)的核型分析相比，死胎評估中采用基因芯片分析能提高遺傳學(xué)異常的檢出率（1A）。 推薦8 一些特殊的遺傳學(xué)評估應(yīng)以臨床病史和檢測到的胎兒異常情況作為指導(dǎo)（1C）。 推薦9 遺傳分析的申請書應(yīng)寫明死胎的相關(guān)病史和體格檢查結(jié)果，以便協(xié)助實驗室人員解釋細胞遺傳學(xué)的檢查結(jié)果（最佳實踐）。 解讀：所有死胎均應(yīng)進行遺傳分析，尤其對于合并水腫、生長受限、生長不一致、結(jié)構(gòu)異常的死胎，遺傳學(xué)檢查的陽性率較高［8］。遺傳學(xué)檢查的標本包括羊水、臍帶插入部位的胎盤組織（包括絨毛膜板）、臍帶或一些低氧狀態(tài)的胎兒內(nèi)部組織（如肋軟骨或髕骨組織），其次是胎兒皮膚。在荷蘭的一項大型研究中發(fā)現(xiàn)，分娩前通過羊膜腔穿刺等侵入性取樣得到的標本，細胞培養(yǎng)成功率遠高于出生后的胎兒組織取樣（85% vs. 28%）［5］。因此，如未臨近分娩，應(yīng)盡量通過侵入性檢查獲取標本。 相比核型分析，基因芯片分析能檢測已死亡的組織，并且除非整倍體異常之外還能檢測拷貝數(shù)變異（較小的缺失和重復(fù)），且檢出率高［9］。對于伴結(jié)構(gòu)異常的死胎，采用基因芯片分析，其遺傳學(xué)診斷可增加到53.8%［8］。該共識認為基因芯片分析是目前死胎評估的首選遺傳學(xué)檢查方法。當然，全外顯子組測序或全基因組測序可能會逐漸成為死胎評估的另一種方法，但目前尚不是死胎評估的常規(guī)檢查方法。 目前尚未發(fā)現(xiàn)任何單基因缺陷會直接導(dǎo)致死胎［10］，故而有關(guān)單基因缺陷和微缺失的遺傳評估價值有限。并且死胎中約20%合并形態(tài)或骨骼異常，約15%～20%合并嚴重畸形。因此，共識建議有關(guān)畸形的遺傳學(xué)評估需要結(jié)合臨床病史和已知的胎兒異常情況進行綜合分析。 推薦10 遺傳性易栓癥與死胎無關(guān)，不建議將其作為死胎評估的常規(guī)檢測（1C）。 推薦11 應(yīng)詳細搜集母親病史，以尋找與死胎有關(guān)的信息（最佳實踐）。 推薦12 應(yīng)尊重死胎家屬的情感、文化或宗教背景，給予適當?shù)娜宋年P(guān)懷（最佳實踐）。 推薦13 尸檢、胎盤檢查、實驗室檢測和細胞遺傳學(xué)研究的結(jié)果應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生和死胎家屬（最佳實踐）。 解讀：死胎評估的內(nèi)容還包括對母親的評估，共識建議應(yīng)搜集母親的完整病史，除產(chǎn)科和臨床相關(guān)的病史外，需要注意搜集接觸史、吸毒史和包括死胎在內(nèi)的三代家族史。母系或父系家族中任何與死胎相關(guān)的信息也應(yīng)記錄并進行調(diào)查核實。雖然胎母輸血綜合征很少導(dǎo)致死胎，但若在分娩后進行Kleihaur-Betke（KB）試驗很可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，共識建議在發(fā)現(xiàn)死胎后盡早采用KB試驗或流式細胞學(xué)方法鑒別胎母輸血綜合征。 研究已證實，獲得性易栓癥能增加死胎的發(fā)生風(fēng)險，其中最常見的抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome, APS）也常與死胎相關(guān)，而且研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體和抗β2-糖蛋白1抗體水平升高與死胎風(fēng)險增加3～5倍相關(guān)［11］。因此，死胎孕婦一般均要進行APS的相關(guān)檢測，尤其當死胎伴有胎兒生長受限、重度子癇前期或其他胎盤功能不全的情況時更加推薦這類抗體的檢測。但2018年ACOG指南指出，遺傳性易栓癥與死胎發(fā)生無關(guān)［12］。因此，該共識建議不將遺傳性易栓癥作為死胎評估的常規(guī)內(nèi)容。 近期，NICHD“死胎協(xié)作組”全面評估了512例死胎以比較各種檢查方法對明確死因的價值［13］，發(fā)現(xiàn)最有價值的的檢查方法是胎盤病理學(xué)（64.6%，95%CI 57.9%～72.0%）和胎兒尸檢（42.4%，95%CI 36.9%～48.4%），其次是遺傳學(xué)檢查（11.9%，95%CI 9.1%～15.3%）和抗磷脂抗體檢測（11.1%，95%CI 8.4%～14.4%）。由此，共識認為應(yīng)綜合尸檢、胎盤病理學(xué)結(jié)果和臨床情況，進而個體化制定死胎評估的具體方案。見表2。 3 死胎分娩管理的相關(guān)推薦 推薦14 應(yīng)當權(quán)衡利弊，結(jié)合醫(yī)院情況，綜合決定死胎的最佳分娩方式（最佳實踐）。 解讀：在死胎的分娩管理中，雖然大多數(shù)患者希望及時分娩，但死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，因此死胎的分娩時機并不特別重要，重要的是分娩方式的選擇。死胎最常選擇引產(chǎn)或?qū)m頸擴張負壓抽吸術(shù)來終止。對于妊娠中期的死胎，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可選擇宮頸擴張負壓抽吸術(shù)，但這種方式會損傷胎兒，分娩后無法進行尸檢和大體觀察。然而，若選擇引產(chǎn)則大多需要在分娩后行清宮術(shù)［14］。此外，死胎的分娩方式尚取決于死胎的孕周、母親的產(chǎn)科病史（如剖宮產(chǎn)史）和母親的意愿。因此，需要權(quán)衡利弊、綜合決定死胎的最佳分娩方式。該專家共識總結(jié)最新研究證據(jù)，建議如下。 米索前列醇：研究發(fā)現(xiàn)，妊娠＜28周的死胎引產(chǎn)，不論宮頸Bishop評分如何，最有效的引產(chǎn)方法均為陰道用米索前列醇［15］，次選方法為靜滴縮宮素。但也有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不論陰道用或口服用米索前列醇均能在48 h內(nèi)排出死胎［16］。基于目前的有限證據(jù)，共識認為妊娠＜28周采用米索前列醇引產(chǎn)的標準方法為每3～6 h經(jīng)陰道給藥400～600μg，若＜400μg則會降低療效［17］。妊娠≥28周的死胎引產(chǎn)，則應(yīng)按照產(chǎn)科規(guī)范進行。 米非司酮：作為輔助用藥，尤其在妊娠＜20周的死胎引產(chǎn)時，于米索前列醇誘導(dǎo)前24～48 h使用米非司酮（口服200mg或600 mg），比單獨使用米索前列醇更能有效縮短分娩時間［18］。 瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)方式：對于瘢痕子宮的死胎引產(chǎn)同樣可選擇引產(chǎn)或者宮頸擴張負壓抽吸術(shù)。依據(jù)近期研究結(jié)果，共識認為妊娠＜24周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)仍然首選陰道用米索前列醇［19］，妊娠24～28周的引產(chǎn)方法雖然有待進一步評估，但目前一致認為首選仍然為低劑量（200μg）的米索前列醇［20］。妊娠≥28周的瘢痕子宮死胎引產(chǎn)則應(yīng)遵循剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的指南標準，而非選擇米索前列醇。并且研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley尿管促宮頸成熟引發(fā)子宮破裂的風(fēng)險類似于自然分娩［21］，因此共識認為可作為瘢痕子宮死胎引產(chǎn)的一種方法。 剖宮取胎：剖宮取胎需慎重選擇，但對于子宮破裂高風(fēng)險的死胎孕婦，如有傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)手術(shù)史、多次剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤或胎盤早剝等，則需考慮剖宮取胎手術(shù)。 4 死胎后再次妊娠的相關(guān)推薦 推薦15 對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案（2C）。 解讀：有死胎史的孕婦再發(fā)死胎的風(fēng)險是正常妊娠的2.5倍（95%CI 1.4～4.7）［20］。盡管一般認為死胎后再次妊娠有必要盡量減少死胎的危險因素，如糖尿病患者控制血糖，然而Cochrane評價認為目前尚無有效的死胎預(yù)防措施［22］。對于有不明原因死胎史的孕婦，目前也尚無足夠證據(jù)能指導(dǎo)其產(chǎn)前監(jiān)測，但對于有特定病因死胎史的孕婦，推薦進行胎兒監(jiān)護。因此，本共識推薦對于有≥32+0/7孕周死胎史的患者，本次妊娠從32+0/7周或從發(fā)生死胎的孕周前1～2周開始，每周進行1～2次產(chǎn)前監(jiān)測。對于有＜32+0/7孕周死胎史的患者，應(yīng)當個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案。 許多研究表明，胎動減少的孕婦，其圍產(chǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險相應(yīng)增加，但尚無足夠證據(jù)來指導(dǎo)胎動計數(shù)以預(yù)防死胎的發(fā)生［23］。 該專家共識提出了死胎后再次妊娠的孕期管理建議（表3）。關(guān)于分娩時機，共識認為羊膜腔測定胎兒肺成熟度不應(yīng)當用于指導(dǎo)分娩時機，對于死胎后再次妊娠者建議在妊娠39+ 0/7周分娩，或者由其他母兒并發(fā)癥決定分娩時間。如果孕婦希望在早期足月（妊娠37+ 0/7～38+ 6/7周）時分娩，應(yīng)考慮繼續(xù)妊娠雖然存在胎兒丟失的風(fēng)險，但早期終止會使母兒并發(fā)癥隨之增加，因此，需權(quán)衡利弊，綜合評估。

大家都知道高齡生育對孕媽嗎和胎兒來說很危險，那么，高齡生育的風(fēng)險到底有多大？今天我們來了解一下~ 其實，女性若是超過35周歲，卵巢功能會進一步下降，卵巢儲備會急劇減少，雌性激素的水平也開始越來越低，這就意味著卵子的質(zhì)量和數(shù)量也逐漸下降。44歲以后即使進行試管嬰兒助孕，成功率也幾乎是“0”了，到了45周歲以后無論是自然生育還是試管嬰兒，懷孕的可能性都微乎其微了。 若是高齡冒險懷孕，可能會流產(chǎn)、胎盤前置，可能會得高血壓、糖尿病以及孕晚期死亡…… 讓我們來看一張數(shù)據(jù)~ ≥35歲女性各年齡組的流產(chǎn)率 35歲-44歲：40% ＞45歲：60%-65% ≥35歲女性各年齡組的活產(chǎn)率 39歲-42歲：12.7% 42歲-44歲：5.1% 46歲以上：趨近0% 若是加上雙胎妊娠，更是險上加險，雙胎妊娠孕產(chǎn)期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子宮破裂、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)等發(fā)生率明顯增高，對孕產(chǎn)婦生命安全及生活質(zhì)量造成威脅。同時，早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫、及出生缺陷等發(fā)生率顯著高于單胎妊娠。 研究表明，多胎妊娠死胎率比單胎高5倍，新生兒病死率比單胎高7 倍， 出現(xiàn)腦癱率比單胎高4 倍。這樣，可能連一個健康的足月嬰兒都難以存活，即使存活，早產(chǎn)兒各器官及系統(tǒng)發(fā)育也可能落后于單胎妊娠兒。 所以說，雖然現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)，能夠讓晚育的女性獲得孕育的希望，但是生殖專家還是提醒廣大女性想懷孕還是要趁早，女性的最佳生育年齡為25-29歲，因為此時卵巢功能和卵子質(zhì)量都比較好，有利于懷孕。 對于已經(jīng)超過35歲的女性，在懷孕前，最好先到生殖中心進行一個全面的評估，特別是嘗試幾次自然受孕都失敗的朋友，更應(yīng)盡早查明原因、及早治療，千萬不要再盲目等待，以免錯過受孕的最好時機！更多試管問題、不孕問題可在線咨詢~

前面一篇文章提到，最近一位有稽留流產(chǎn)病史患者經(jīng)過三個月保胎成功，16周時發(fā)現(xiàn)胎兒還是在腹中夭折了，我調(diào)閱了她的病歷，仔細研究了一下她的診療過程：同其他有稽留流產(chǎn)病史的患者一樣，最初她也是非常謹慎地面對了這次妊娠，在停經(jīng)31天就來到了醫(yī)院就診，也很認真地執(zhí)行了醫(yī)生開具的各項檢查，因為血液粘度較高，給予了低分子肝素治療，最初三周她是嚴格按照復(fù)診要求，每周進行復(fù)查，持續(xù)用藥21天后，血流變得到了改善，絨毛膜促性腺激素和孕酮的增長也較理想，到這個時候出現(xiàn)了麻痹大意的心里，她沒有尊重醫(yī)生的囑咐，自己擅自延長了復(fù)診間隔時間，后續(xù)治療過程間斷自行停藥，12周B超檢查有了胎心，更是有些大意，復(fù)查血粘度顯著反彈，也沒有及時就診用藥，等到三天后所有結(jié)果出齊，才來到我的診間，當時立即給她又用上了低分子肝素，并再次強調(diào)了飲食調(diào)節(jié)的重要性，回去后，她與家人認真地安排了每天的飲食，10天后復(fù)查血粘度降到了理想狀態(tài)。每天應(yīng)用低分子肝素治療，是一個很多人都難以堅持的治療方法，國產(chǎn)制劑價格相對便宜，但是劑量相對較多，皮下注射容易形成硬結(jié)，局部的輕微過敏瘙癢、疼痛、小淤斑，讓很多人難以堅持，通常我會在12周后建議改用口服藥來改善血粘度，但是很多人又擔心口服藥物對胎兒的影響，而不敢選擇口服藥物。因為她已經(jīng)妊娠12周了，做完優(yōu)生篩查就要轉(zhuǎn)產(chǎn)科了，當時與她對下一步治療進行了詳細的溝通，并囑咐她一定要定期復(fù)查血流變，隨時調(diào)整治療方案，因為當時血粘度達到了較理想的狀態(tài)，基于用藥的艱難和顧慮，她決定堅持通過飲食來維持，至關(guān)重要的一點是：她忽視了血流變下降是藥物與飲食的雙重作用，她沒有在試停藥后按要求的時間點來就診，復(fù)查血流變狀況，以了解飲食是否真正維持了機體的合理狀態(tài)......后來她告訴我：“以為有胎心了，三個月了就穩(wěn)定下來了”。那天，偶然在我的“女性生殖健康”QQ群里聽她在群里抱怨：自己的體重在已經(jīng)增長了12斤，我大為震驚，立即留言要她趕快復(fù)診并進行營養(yǎng)咨詢，可是，還是晚了一步，胎兒已經(jīng)在媽媽肚子里夭折了......“死胎”發(fā)生了......只有死胎發(fā)生了，我們回過頭去分析，就會看到種種遺憾的存在，在診療的過程中，我們醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了種種可能的跡象，可以說是苦口婆心地告訴患者要認真對待，說多了各種可能的后果，很多不理解的人甚至認為是駭人聽聞，醫(yī)生是為了某種（......）目的嚇唬人，或者是推卸責(zé)任......醫(yī)生見得太多了，再忙碌也沒有忘記去說明白，努力著去呵護。也許大部分的孕媽不需要關(guān)注，也會很順利地完成生命的孕育；也許有些孕媽存在小狀況，胎兒夠堅強耐受力很好，也能挨到哇哇啼哭的那個幸福時刻；可是那個醫(yī)生敢像“算命先生”那樣信口開河地預(yù)測每一個生命的命運呢？等到悲劇發(fā)生的那一時刻，才會想起有時候真的是“賭得起，輸不起”，這個時候才會想起——花些錢做檢查算什么，克服些皮肉之痛算什么......重在預(yù)防——幸福的來臨是要付出艱辛的......真的為她感到難過，只想說一句——醫(yī)生不是“神”，只是一個“守護者”。醫(yī)生給予的只能是幫助，卻無法完全去改變。面對患者種種存在可能的原因，醫(yī)生只能是建議，協(xié)助治療，把握自己命運的是患者自己，必須養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，合理營養(yǎng)，控制飲食。胚胎供血不足是“稽留流產(chǎn)”與“死胎”的直接原因，而引起供血不足的原因很多、很多，先天遺傳因素是無法改變，需要藥物協(xié)助控制，情緒和飲食不當，需要患者自己配合調(diào)節(jié)。人體是個可能存在任何隨機缺陷的精美復(fù)合體，動物生命的繁殖簡單地與可觀的植物生長繁殖來比擬，土地的肥沃不是盲目的飲食能夠改善的，還要風(fēng)調(diào)雨順，季節(jié)適宜......當然。最最重要的是種子要優(yōu)良!!!種子有問題，我們都白忙乎。就像這個病例中的孕媽，每天的銀耳粥里添加了“冰糖”，按照我們幾千年的中醫(yī)理論，冰糖是個好東西，好在哪？我還真一言道不盡，但是一個基本點，冰糖是糖，是糖就能增加能量，在現(xiàn)在這個富有的時代，補充機體能量已經(jīng)不是問題，過度的營養(yǎng)才是問題，甚至已經(jīng)泛濫成災(zāi)。吃糖就增加血糖、增加脂肪的生產(chǎn)與儲存，營養(yǎng)過剩導(dǎo)致高糖、高脂、高粘血癥，血流受到了影響，運輸營養(yǎng)的通道交通堵塞，就等于斷了孩子口糧......在診療的過程中，我反復(fù)強調(diào)飲食的重要性，藥物治療是“救急”，不能依賴，飲食結(jié)構(gòu)是“根本”，維持健康所在....前三個月的孕婦不需要太多的體重增長，否則，醫(yī)生再努力也趕不上機體合成與代謝的步伐，只能“望脂興嘆”......記?。横t(yī)生永遠只是“守護者”，孕婦才是生命的“天使”......

我在這里給大家普及一點藥的知識，因為這段時間群里有些女士問這個問題，所以，我還是講一點大家容易懂的。希望能幫到你們。以下是我用CsA的體會：一：對于這種藥用于妊娠的安全性：因為這個藥的應(yīng)用，是首先在美國的腎移植患者中，他們這部分人，腎移植后，要終生長期服用CsA和潑尼松，絕不可能只服用一種，全部是聯(lián)合應(yīng)用的，而這些患者中，有一部分是年輕婦女，她們要生育，所以，她們在帶藥妊娠分娩后有近20年的歷史了，胎兒出生后已有20歲，至今是健康人。所以，孕期應(yīng)用是安全可靠，對母嬰是安全的，可安全用于妊娠期婦女。因為無論用什么方法治療，都是要在母嬰安全的前提下進行。并在我們醫(yī)院里也被醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會通過。二：關(guān)于應(yīng)用 CsA查血谷底濃度的問題： 因為腎移植的病人，開始應(yīng)用CsA，都是要查藥物的谷底濃度的，但在約3到6個月后，藥物濃度穩(wěn)定住了，就不查了。但他們的用量是我用量的2-3倍。我開始的幾個病人治療時，也是查的。但經(jīng)過20幾個病例后，感覺檢查幾乎是沒有意義的，因為都比腎移植患者的濃度低很多，沒有一個超過100mg。而且每次檢查要花300元之多。所以，就停了。在孕期的用藥治療中我只需查血中淋巴細胞絕對值就可以了，只要淋巴細胞絕對值不低于0.9，就是不會導(dǎo)致免疫力下降很大，是安全的。血常規(guī)只需20元即OK。三：應(yīng)用CsA的適應(yīng)癥：1.抗體很高，用潑尼松60mg三個月，仍不能降低到妊娠期所需水平，并且所有治療應(yīng)用后，仍出現(xiàn)妊娠不良結(jié)局者。環(huán)胞素A的應(yīng)用是我在全世界第一個真實為了正常妊娠而用于產(chǎn)婦的醫(yī)生，那是在2008年的一個復(fù)發(fā)性的早發(fā)性妊高癥（子癇前期）4次的患者。對這個患者，她在第四次治療中，把所有的治療方法都用到了，但仍然在第四次孕20周時（于前三次相同的時間）復(fù)發(fā)了子癇前期；記得當時她在我科里住院3個多月，在住院期間，我其實多次勸她流產(chǎn)，因為作為醫(yī)者，明知道是不可能有好結(jié)局的，但她不死心，住院期間到處去看，去過濟南，上海，北京，得到的答案是一樣的：“流產(chǎn)”。不算出去會診的費用，只在我科里，就花費7萬多元，因為丙種球蛋白是很貴的，每次就要7000多元，每月一次，最終以妊娠失敗而告終。記得因為胎兒羊水少，我每個周去給她在B超下注羊水，在第四次注水前，她開玩笑的對我說，看看有沒有胎心，沒有就不用注了，結(jié)果一做B超，就真的沒胎心了。那時她在第四次妊娠前，每天服用潑尼松60mg（12片）三個月,體重從50KG胖到了100kg，但她的抗體（LA）仍然很高，正常<1.2,她的是4.5以上，降到3.0，就再也不下降，那時，我就和她商量用csa的問題，她因為怕影響胎兒，而沒有同意，結(jié)果第四次妊娠后最終仍失敗。當她第五次妊娠前，也是實在沒有辦法了，決定采用我的建議，用csa。結(jié)果在和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用2個月后，la抗體降到了2以下，開始備孕，她很爭氣，第一個月備孕就懷孕了，于是，開始了馬拉松式的治療過程，最后到妊娠35周，自然分娩一2880克的男嬰，現(xiàn)在已經(jīng)5歲了。后來，這幾年用了有20多例了，效果顯著，成功率幾乎達到100%。這種抗體高的婦女，單純應(yīng)用csa不可能降抗很多，而且用量大，幾乎大于腎移植的限定值，而和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用后，兩種藥的用量都不超量，而潑尼松是孕期b類藥，基本不通過胎盤，所以，我采用聯(lián)合用藥的方式。并且發(fā)表了英文（sci）文章。< p="">2.反復(fù)（流產(chǎn)次數(shù)>4次）無明原因的胎停，空囊，流產(chǎn)，死胎，用各種方法均未成功者。應(yīng)用CsA。原因：CsA可以增加孕囊的侵蝕力，能讓孕囊深著床，因為許多胎停，流產(chǎn)，都是因為“淺著床”所致孕囊供血不足，胎兒可能有胎心，但，一段時間后，就胎停了。這種情況下用CsA就是增加著床和孕囊發(fā)育的，早孕期（12周）以后，就可以停用CsA了。不像前者，要持續(xù)服用到分娩。這種情況的孕婦到現(xiàn)在已應(yīng)用33例。但其成功率也不是100%，因為例數(shù)還少。正在研究觀察中。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：懷孕五個月后胎兒無胎心，此前每次做產(chǎn)前檢查都正常，顯示沒任何問題雙方的染色體化驗無異常 想請問是什么原因?qū)е碌奶和Ｓ?武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科李家福： 死胎查因,通常用APC法:A (anatomy)代表胎兒尸檢,P (placenta)代表胎盤臍帶送病理檢查結(jié)果,C (clinic informatioms)代表母體臨床診斷及其相關(guān)影響因素等總和.國人敬畏尸體完整,很少能查出胎兒確切死因,除非胎兒體表畸形很明顯或母體病因明確,一目了然者.死胎即使做尸檢,多半由于死胎 嵇留宮內(nèi)時間較長,組織細胞自溶,也難以確切分析死因. 下次懷孕,除按期產(chǎn)檢外,要提醒醫(yī)生本次有的不良孕產(chǎn)史,并標識為高危妊娠,以期引起醫(yī)生更高的重視和作一些針對性檢查和處理,不必氣餒 ! 本次妊娠,有特殊情況嗎?