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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：雙相Ⅲ型障礙與單純的藥源性躁狂都是抗抑郁藥引發(fā)的躁狂或輕躁狂。只是雙相Ⅲ型障礙有重性抑郁發(fā)作史，而單純的藥源性躁狂無重性抑郁發(fā)作史，是在強(qiáng)迫、焦慮、恐怖等背景下使用抗抑郁藥的。假如在強(qiáng)迫、焦慮、恐怖）背景下用抗抑郁藥引發(fā)躁狂或輕躁狂，但下一次出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作，仍診斷為雙相Ⅲ型障礙；或者之前有過重性抑郁發(fā)作，這一次是在強(qiáng)迫、焦慮、恐怖背景下用抗抑郁藥引發(fā)的躁狂或輕躁狂，仍診斷為雙相Ⅲ型障礙。雙相Ⅲ型障礙常伴有雙相障礙家族史，其重性抑郁發(fā)作用抗抑郁藥效果不好，而用碳酸鋰效果好。2024年04月23日
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 藥源性躁狂的易感性指標(biāo)抗抑郁藥誘發(fā)躁狂，可通過4個(gè)指標(biāo)來評價(jià)其易感性：（1）誘發(fā)躁狂時(shí)所用的抗抑郁藥劑量：劑量越小，說明易感性越強(qiáng)；劑量越大，說明易感性越弱。例如A患者服帕羅西汀10mg/早誘發(fā)躁狂，說明A患者的易感性較強(qiáng)；B患者服帕羅西汀40mg/早才誘發(fā)躁狂，說明B患者的易感性較弱。（2）從服抗抑郁藥到誘發(fā)躁狂的時(shí)間：這段時(shí)間越短，說明服藥與躁狂的因果關(guān)系越強(qiáng)；這段時(shí)間越長，說明服藥與躁狂的因果關(guān)系越弱。例如A患者服氟伏沙明200mg/d，3天后發(fā)作混合性躁狂。說明服氟伏沙明與躁狂的因果關(guān)系強(qiáng)；B患者服帕羅西汀5個(gè)月才誘發(fā)躁狂，說明服帕羅西汀與躁狂的因果關(guān)系弱。（3）抗抑郁藥誘發(fā)躁狂的嚴(yán)重度：抗抑郁藥誘發(fā)的躁狂越嚴(yán)重，說明內(nèi)源性躁狂潛力越強(qiáng)；抗抑郁藥誘發(fā)的躁狂越輕微，說明內(nèi)源性躁狂潛力越弱。例如A患者服帕羅西汀誘發(fā)的躁狂是狂買狂砸，說明A患者內(nèi)源性躁狂潛力較強(qiáng)；B患者服帕羅西汀誘發(fā)的躁狂只是話多開心，說明B患者內(nèi)源性躁狂潛力較弱。（4）同時(shí)服用的心境穩(wěn)定劑（例如碳酸鋰、丙戊酸鈉）、不典型抗抑郁藥（例如利培酮、奧氮平）劑量和種類：同時(shí)服用的劑量越大，種類越多，抗抑郁藥還是誘發(fā)了躁狂，說明易感性越強(qiáng)；同時(shí)服用的劑量越小，種類越少，抗抑郁藥誘發(fā)了躁狂，說明易感性越小?？挂钟羲幷T發(fā)的興奮，不能不加鑒別的認(rèn)為就是躁狂，例如，氟西汀引起失眠和易激惹，就不能診斷為藥源性躁狂，躁狂的核心是話多、開心和精力旺盛。2024年04月21日528
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 1.誘發(fā)劑量：抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁，如果很小劑量就引發(fā)躁狂，說明其內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較強(qiáng)，而與用抗抑郁藥的關(guān)系較??；如果大劑量才引發(fā)躁狂，說明其內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較弱，而與用抗抑郁藥的關(guān)系較大。2，誘發(fā)速度：如果用抗抑郁藥后迅速轉(zhuǎn)躁（例如服藥一周就轉(zhuǎn)躁），說明與抗抑郁藥和內(nèi)源性躁狂素質(zhì)關(guān)系都較大。如果用抗抑郁藥很久才轉(zhuǎn)躁（例如服藥10個(gè)月才轉(zhuǎn)躁），說明與抗抑郁藥的關(guān)系較小，而與內(nèi)源性躁狂屆時(shí)的基因表達(dá)關(guān)系更大。3.誘發(fā)嚴(yán)重度：如果用抗抑郁藥后誘發(fā)的是急性躁狂，說明內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較強(qiáng)。如果用抗抑郁藥后誘發(fā)的是輕躁狂，說明內(nèi)源性躁狂素質(zhì)較弱。4.躁狂的持續(xù)時(shí)間：抗抑郁藥后誘發(fā)的躁狂/輕躁狂，在抗抑郁藥停藥后3-5天之內(nèi)，隨著藥物的排泄而緩解，說明與抗抑郁藥關(guān)系更大，如果抗抑郁藥停藥6天后，藥物已排泄，躁狂/輕躁狂不緩解，說明后面的躁狂/輕躁狂是內(nèi)源性發(fā)作，與前面的抗抑郁藥已無關(guān)系，是內(nèi)源性躁狂發(fā)作診斷為雙相1型障礙，是內(nèi)源性輕躁狂發(fā)作+重性抑郁發(fā)作診斷為雙相2型障礙。2023年10月07日1053
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 ⒈發(fā)育和退化過程：注意的發(fā)育過程是由內(nèi)而外，退化時(shí)則由外而內(nèi)。所謂“內(nèi)”，是關(guān)注主觀精神世界和軀體感受；所謂“外”，是關(guān)注客觀世界。嬰兒最初是專注餓、冷熱、大小便在尿布上刺激的不適而啼哭，到了幼兒，開始有余力專注外部世界，辨認(rèn)身邊的不同親戚，區(qū)分出哪些好吃，哪些不好吃，學(xué)會了自己玩，到了學(xué)齡前兒童，就有了自己的小朋友，開始看卡通電視劇，……。到了暮年，耳聾眼花，對周圍逐漸不關(guān)心，只關(guān)注既往的回憶和自身的病痛。再后就有意識障礙（話少型譫妄或話多型譫妄），最后昏迷和死亡。⒉狀態(tài)的變化：從發(fā)育和退化過程可以看出，注意焦點(diǎn)的關(guān)注是從主觀世界開始，有余力則發(fā)散到退化世界。當(dāng)腦力不濟(jì)時(shí)，優(yōu)先撤回對退化世界的關(guān)注，保留對內(nèi)部世界的關(guān)注，當(dāng)（多數(shù)）昏迷和死亡時(shí)，才放棄了對主觀世界的關(guān)注。當(dāng)社交談話、發(fā)表演講、搜索環(huán)境的蛛絲馬跡、開心地旅游時(shí)，注意焦點(diǎn)是關(guān)注客觀世界的的，當(dāng)獨(dú)處、安靜、閉目休息時(shí)，注意焦點(diǎn)是關(guān)注主觀世界的，從清醒到睡著，注意先由外轉(zhuǎn)內(nèi)，然后注意中主觀世界中減退，最后消失。外部挫折也能使注意焦點(diǎn)由外而內(nèi)：一位女性在客觀世界中成不了白富美，于是就在腦中幻想自己成為白富美（白日夢）。⒊疾病引起注意由內(nèi)而外：躁狂的腦力充足，注意由內(nèi)向外噴發(fā)，不但腦內(nèi)思維奔逸，而且對客觀世界事事關(guān)心，好管閑事；正由于事事關(guān)心，所以注意在時(shí)間上就分配不過來，于是對每件事情關(guān)心的時(shí)間就縮短，這樣就出現(xiàn)了注意轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。相反，抑郁的腦力不足，注意由外向內(nèi)收縮，無力學(xué)習(xí)和工作，于是專注于既往的回憶，在情緒低落背景下，選擇性回憶不愉快事件，導(dǎo)致心緒不良。為避免心緒不良的持續(xù)，除了睡覺，又不得不回到對注意力要求低的對外注意上，例如，看小視頻，玩小游戲，以消磨時(shí)間。躁狂就像是一個(gè)太陽，由于能量充足，所以不斷向外噴發(fā)能量；抑郁就像是地球，能量已經(jīng)不如太陽充足，表面雖已冷卻，但地核中仍有巖漿在流動。⒋疾病引起注意由外而內(nèi)：⑴夢樣狀態(tài)：是腦內(nèi)出現(xiàn)幻境，注意從客觀世界撤回，專注主觀世界的幻境，并對客觀世界有定向障礙。⑵精神分裂癥的幻聽：精神分裂癥的幻聽一出現(xiàn)，病人馬上就從客觀世界撤回，專注幻聽內(nèi)容。⑶孤僻退縮：在精神分裂癥早期，病人前額皮質(zhì)背外側(cè)部多巴胺釋放不足，對外界的情感逐漸淡漠，覺得沒必要關(guān)心外界，注意從客觀世界撤回主觀世界，由于缺乏外界信息的支持，所以主觀世界的聯(lián)想內(nèi)容脫離現(xiàn)實(shí)，沉浸在光怪陸離的白日夢中。到了精神分裂癥衰退期，主觀世界也缺乏聯(lián)想內(nèi)容，表現(xiàn)思維貧乏。所以到了精神分裂癥衰退期，就像是月亮，表面是冷卻的，內(nèi)核也是冷卻的。⒌疾病引起注意由外而內(nèi)，由內(nèi)而亡：這里的“亡”指的是注意消亡了。人格解體的腦力不足，最先是對客觀世界的注意減退，看客觀世界隔一層（不真實(shí)感），然后是注意不到客觀世界（現(xiàn)實(shí)缺失）。病人主訴，對外界有種閉塞感。再然后是主觀世界中聯(lián)想模糊（思維模糊）、聯(lián)想缺失（思維缺失，病人主訴，腦子就像是電視機(jī)的空殼子，里面什么都沒有），最后是指揮自己做事的那個(gè)東西時(shí)隱時(shí)現(xiàn)（靈魂模糊）、指揮自己做事的那個(gè)東西徹底消失（靈魂缺失）。當(dāng)然，人格解體并不總是按這個(gè)順序出現(xiàn)。2023年10月01日522
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 還有一個(gè)問題是關(guān)于焦慮癥會轉(zhuǎn)造的問題，呃，甚至問到?jīng)_動控制障礙狀況有區(qū)別嗎？如何識別？這是個(gè)挺專業(yè)的問題，我覺得你問的非常好。首先焦慮和躁狂是兩回事啊，不會轉(zhuǎn)告，焦慮就是一個(gè)焦慮的癥狀，比如說社交焦慮癥啊，廣泛性焦慮呀，驚恐發(fā)作呀，分離的焦慮呀等等啊，場所的恐懼，這是焦慮癥啊，也有一些具體化的癥狀。轉(zhuǎn)造呢，首先考慮它是一個(gè)雙向定論，現(xiàn)在是抑郁還是狀會啊，有這個(gè)。 轉(zhuǎn)造了這個(gè)極象，另一方面焦慮他可能跟很多疾病會共病，比如說焦慮跟雙向共病，所以焦慮的時(shí)候啊，你發(fā)現(xiàn)他雙向障礙，無論是抑郁和躁狂當(dāng)中都會有焦慮的出現(xiàn)，所以焦慮跟所有病的共病是最多的。 沖動控制這樣其實(shí)過去認(rèn)為是兒童，其實(shí)現(xiàn)在看成人也是非常多，它只是一種啊特殊形式的疾病，它是控制啊，就是我這種沖動難以控制，比如說縱火屁啊，我總是控制不住的想縱火，我總是想放火啊，偷竊屁我總是使上偷東西，而且我雖然有錢，我們家境很富有，但是控制不住的偷的一些小飾品不值錢，我偷沖動難以控制自己拿或者縱火啊的沖動，但是我伴有一種快感，甚至有的人會有一種性的這種快感，所以這是一種特殊形式的障礙，有這是一種心理行為障礙，也叫生理行為的障礙，還有躁狂啊2023年08月21日116
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 一、歷史沿革譫妄性躁狂（DM）是一種嚴(yán)重且未被充分認(rèn)識的神經(jīng)精神綜合征。·?1832年：Calmeil首次報(bào)告病例。·?1849年：LutherBell首次全面描述了譫妄性躁狂癥，認(rèn)為這是一種有時(shí)間限制但可能致命的急性精神病，具有明顯的多動癥、情緒不穩(wěn)定、偏執(zhí)、幻覺和定向障礙；·?1921年：Kraepelin認(rèn)為DM是三種類型的躁狂癥之一：輕躁狂、躁狂、DM連續(xù)加重。·?1980年：邦德描述了譫妄躁狂的六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。·?1981年：Klerman將躁狂的譜系分為五個(gè)階段：正常、神經(jīng)質(zhì)、輕躁狂、躁狂和譫妄躁狂。·?Jacobowski等：DM的臨床表現(xiàn)包括譫妄和躁狂的特征，通常并發(fā)神經(jīng)精神疾病，如緊張癥和精神病。一旦急性發(fā)作消退，對事件的回憶較差或不存在?！?1999年：MaxFink將譫妄性躁狂的概念視為緊張癥的一種獨(dú)特形式，由躁狂癥特有的躁動和妄想以及譫妄的意識改變特征來描述。如果沒有及時(shí)的識別和治療，譫妄性躁狂癥可能會進(jìn)展并可能危及生命，死亡率高達(dá)75%。二、DM的發(fā)病機(jī)制DM的病理生理學(xué)尚未完全了解，但是，與緊張癥類似，它可能涉及γ-氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能網(wǎng)絡(luò)的失調(diào)，導(dǎo)致高多巴胺能狀態(tài)，導(dǎo)致交感神經(jīng)輸出過多。研究還提到神經(jīng)炎癥和對胼胝體的急性損害的作用是可能的誘發(fā)因素。雙相障礙I型患者對血壓調(diào)節(jié)的主觀感覺存在異常，進(jìn)而反復(fù)出現(xiàn)短暫性腦缺氧，進(jìn)而誘發(fā)譫妄性躁狂。降壓藥對神經(jīng)精神系統(tǒng)具有直接效應(yīng)。證據(jù)顯示，可作用于中樞神經(jīng)的降壓藥，如β受體阻滯劑等，可誘發(fā)幻覺、躁狂、欣快等一系列副作用，可能與其抗腎上腺素能效應(yīng)及針對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的抑制作用有關(guān)。以β受體阻滯劑為例，患者可出現(xiàn)抑郁、生動的噩夢、幻覺、譫妄、類似于急性精神分裂癥的偏執(zhí)性精神病等，尤其是普萘洛爾。三、DM的臨床特征譫妄性躁狂的特征是急性發(fā)作的興奮、浮夸、情緒不穩(wěn)定、妄想和失眠（躁狂的典型特征），以及定向障礙和意識改變（譫妄的典型特征）。邦德概述了可以區(qū)分譫妄性躁狂癥的六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：·?（1）急性發(fā)作;·?（2）存在輕躁狂或躁狂癥;·?（3）出現(xiàn)譫妄的體征和癥狀;·?（4）躁狂或抑郁史;·?（5）情感障礙家族史;·?（6）對躁狂癥治療的反應(yīng)。此外，患者可能對常規(guī)劑量的常見藥物治療表現(xiàn)出典型的耐藥性。Jacobowski總結(jié)了DM的診斷要點(diǎn)，如下：A.起病及病程·?癥狀急性發(fā)作且快速進(jìn)展（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）·?波動性（譫妄、躁狂特征、精神病、緊張癥）·?在急性發(fā)作期間記憶力差或缺失B.符合譫妄和躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)DM的譫妄特征：·?定向力受損·?感覺波動，意識改變·?嚴(yán)重認(rèn)知損害DM的躁狂特征：·?強(qiáng)烈的興奮·?夸大·?易怒，情緒不穩(wěn)定·?失眠，睡眠需求減少·?精神運(yùn)動活動明顯增加·?雜亂的談話，有時(shí)語無倫次·?雜亂的思想，意念飄忽不定·?性欲亢進(jìn)，不恰當(dāng)?shù)男孕袨镃.排除了譫妄、躁狂、精神病和緊張癥的一般醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和毒理學(xué)原因。D.常見神經(jīng)精神并發(fā)癥（1）精神病·?妄想，包括偏執(zhí)和/或怪異的妄想·?幻覺（主要是聽幻覺）（2）緊張癥——可能包括興奮和麻木/抑制形式之間的交替·?無目的性的精神運(yùn)動多動·?刻板印象·?固定姿勢，僵直（蠟樣屈曲），肌動活動·?不動/麻木，緘默，消極，凝視，大小便失禁另外，在做出譫妄性躁狂的診斷時(shí)，也應(yīng)注意以下方面：·?譫妄性躁狂可出現(xiàn)在沒有雙相情感障礙病史的患者中?！?需要排除藥物中毒/戒斷、電解質(zhì)紊亂以及激素、感染、藥理學(xué)和軀體性原因?！?在鑒別診斷譫妄性躁狂時(shí)，應(yīng)始終考慮腦炎?！?一項(xiàng)研究納入79例確定NMDA腦炎患者。在這些患者中有20名（25.3%）發(fā)現(xiàn)了譫妄性躁狂癥。緊張癥、精神運(yùn)動性躁動、去抑制、沖動和浮夸妄想與譫妄躁狂顯著相關(guān)。在這些患者中觀察到腦電圖異常的頻率較低，沒有極端的δ波，住院時(shí)間較短?！?四、DM的鑒別診斷·?A.一般情況·?感染（包括CNS感染）·?代謝異?！?B.神經(jīng)系統(tǒng)疾病·?癲癇·?腫瘤（額葉、頂葉、基底神經(jīng)節(jié)、小腦/橋腦）·?局部炎癥或代謝障礙（相同腦區(qū)）·?腦炎（邊緣、顳葉）·?假性延髓反應(yīng)（與腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦功能紊亂有關(guān)）·?C.毒理學(xué)原因·?中毒·?戒斷（苯二氮卓類、酒精、巴比妥類、苯丙胺、可卡因）·?惡性綜合征·?5-HT綜合征·?D.神經(jīng)精神綜合征·?興奮性譫妄·?癡呆·?躁狂·?精神分裂癥，精神分裂樣精神病性障礙·?五、DM的相關(guān)檢查·?始終重復(fù)評估·?生命體征·?認(rèn)知狀態(tài)、定向力·?神經(jīng)肌肉狀態(tài)，包括緊張癥狀和僵硬·?實(shí)驗(yàn)室檢查：·?完整的代謝檢查·?全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)·?尿液分析和維生素（如B12/葉酸）·?營養(yǎng)學(xué)檢查（如白蛋白/前白蛋白）·?妊娠篩查（育齡女性）·?如果出現(xiàn)發(fā)熱、強(qiáng)直或自主神經(jīng)不穩(wěn)定，應(yīng)進(jìn)行肌酐磷酸激酶、鐵檢查以及血液和尿液培養(yǎng)。·?如有臨床指征，可以進(jìn)行腦電圖（EEG）、動脈血?dú)?、血清藥物水平（如鋰）、胸部X線檢查、心電圖、甲狀腺和肝功能檢查、腰椎穿刺、神經(jīng)影像學(xué)檢查（如腦部計(jì)算機(jī)斷層掃描或MRI）和其他血清檢查（如人類免疫缺陷病毒、甲型肝炎、梅毒、萊姆病、抗核抗體）。——《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》2022年12月12日543
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