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徐玲瓏副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 伊馬替尼等TKI的常見副作用有哪些?總體來說，伊馬替尼，達(dá)沙替尼，尼洛替尼等TKI的整體副作用較小，絕大部分患者都能夠耐受。平時工作中有相當(dāng)部分患者年齡在60歲以上，有些甚至八九十歲了。大部分人還是能夠耐受而不停藥。因?yàn)轶w質(zhì)差異，每個人的耐受性和發(fā)生的副作用都不盡相同。下面我舉幾個常見的副作用并結(jié)合歐洲白血病網(wǎng)(ELN)的指南和各位慢?；颊叻窒硪幌隆？赡苡行┤藭苡泄缠Q，因?yàn)橛行├泳蛠碓从谒麄冏约骸? (因副作用分級相對專業(yè)，本文中略去不提) 一、消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良等消化道反應(yīng)在平時工作中比較常見。但一般都不太嚴(yán)重。我遇到過的最厲害的一位患者在服用伊馬替尼的頭一周，一吃藥就惡心吐。經(jīng)過調(diào)整吃藥的時間并聯(lián)合止吐藥物后終于不吐了。 遇到上述消化道反應(yīng)需要到血液科?？崎T診就診。首先需要排除非藥物性原因。如確實(shí)是TKI引起的，輕度的反應(yīng)可以不用特別處理。通過調(diào)整服藥時間(如伊馬替尼和達(dá)沙替尼可在餐中服用)，或講一日藥量分成兩頓服用，或者在睡前服藥來減輕副反應(yīng)。中到重度的反應(yīng)可通過適當(dāng)藥物治療(如止吐藥、止瀉藥等)。 二、骨髓抑制很多患者在用藥過程中出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等血細(xì)胞減少現(xiàn)象。如下圖 出現(xiàn)這種現(xiàn)象常見兩種原因：1.藥物的骨髓抑制作用過強(qiáng)。2.藥物療效差，慢粒毛病加重。這種情況下患者本身很難鑒別到底是何原因，需要咨詢血液科專科醫(yī)生。如果是因?yàn)樗幬锏墓撬枰种谱饔眠^強(qiáng)，可以通過檢測血藥濃度，減少藥物用量，使用升白針(粒細(xì)胞集落刺激因子)、升血小板針(白介素11、特比澳)等干預(yù)。由于劑量不足或者頻繁停藥易導(dǎo)致耐藥，所以盡量不要輕易停藥。當(dāng)然也有一小部分患者在上述干預(yù)后還是不能耐受，外周血還是中重度減少，那只能考慮換藥。 因篇幅所限，今天先介紹上述兩種情況。 最后的最后，本文只是給大家的一個科普。出現(xiàn)副反應(yīng)時首先還是要和自己的主管醫(yī)師聯(lián)系。不要自己亂處理。 本文系徐玲瓏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月24日
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徐玲瓏副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 血液內(nèi)科 在上一講中我提到了慢粒的治療，下面我再具體就治療展開講講 一、慢粒服藥的時間問題這里講的服藥主要指伊馬替尼、達(dá)沙替尼、尼洛替尼。(其他的藥物如伯舒替尼、泊那替尼因?yàn)樯形丛谥袊鲜?，暫不討? 伊馬替尼吃藥時最好在吃飯時一起吃。因?yàn)榭崭钩韵婪磻?yīng)比較大。我也碰到過吃完藥后惡心嘔吐特別劇烈的。在給予適當(dāng)止吐治療后，病人后期也慢慢耐受了。 尼洛替尼和伊馬替尼相反，它需要空腹吃。所謂空腹是指: 飯前至少 1 小時之前或飯后至少 2 小時之后用水完整吞服。同時需要注意的是尼洛替尼一般一天需要服用2頓，這是因?yàn)槟崧逄婺崴幬锇胨テ谙鄬^短(17小時)。 達(dá)沙替尼吃藥既可以在吃飯時吃，也可以空腹吃。但需要注意在每天固定時間吃藥，這樣可以提高血藥濃度的穩(wěn)定性，從而保證療效。 二、TKI服藥期間需要同時吃其他食物藥物怎么辦？所有服用TKI的患者最好都不要吃葡萄柚，就是下面這個因?yàn)檫@種水果會影響TKI在血里的濃度。一般我和慢粒病人說假如你分不清哪種是葡萄柚，那就最好這一類的比如西柚、文旦都不要吃。 第二個問題是和其他藥物合用時怎么辦？ 慢粒患者中很大一部分是中老年人，他們往往還在吃降壓藥、降糖藥、抗凝藥等等一大堆藥物。碰到這種情況還是要首先咨詢?？漆t(yī)生或者查看藥物說明書。另一方面需要密切復(fù)查。舉個例子，我有些病人80多歲了，因?yàn)榉款澰诔匀A法令，同時又在服用達(dá)沙替尼。達(dá)沙替尼會升高華法令的血藥濃度。我每周給他們復(fù)查凝血功能，根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整華法令的劑量。 所以當(dāng)遇到需要吃其他藥物(包括中藥)時最好先咨詢一下血液科醫(yī)生。特別是用抗真菌的藥物時，更要考慮兩者有沒有相互作用。 本文系徐玲瓏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月22日4850
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黎緯明主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 正在熱映的《我不是藥神》，以慢性粒細(xì)胞白血病患者為題材，直面社會現(xiàn)實(shí)、人性，大量觀眾感動落淚（包括我在內(nèi)），在社交網(wǎng)絡(luò)掀起熱潮。社會問題雖然我也很關(guān)注，也曾呼吁過盡快讓格列衛(wèi)進(jìn)醫(yī)保，但作為長期負(fù)責(zé)管理慢粒的醫(yī)生，電影凸顯的患者求生欲望與天價救命藥的矛盾，類似于電影中的老婆婆抓著警察的手說的那段話：“我還想活著，我不想死?！蔽医?jīng)常聽到。但是，我在不同的時間，聽到同樣的話，背后卻是兩種截然不同的意思：第一種情況就是和電影中一樣的情景，沒有能力負(fù)擔(dān)“天價”進(jìn)口藥每年七萬費(fèi)用的嘆息，但是隨著2013年進(jìn)口藥專利到期，國產(chǎn)仿制藥（類比于影片就是國產(chǎn)的“印度藥”）上市，以及2017年各種靶向藥進(jìn)入全國醫(yī)保目錄后，已經(jīng)得到極大的緩解。第二種情況是我要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的，就是電影中呂受益病危的情景，患者進(jìn)入慢粒晚期，也就是急變期后患者會對我說的：“我還想活著，我不想死。醫(yī)生你一定要救我！”在這里首先要向大家科普一下，慢粒分成早、中、晚三期（醫(yī)學(xué)術(shù)語是慢性期、加速期和急變期），影片中說的有藥吃就能續(xù)命，吃了就能控制住疾病的描述，大家要冷靜對待，首先那是慢粒處于早期（也就是慢性期）時的療效。其次，如果在慢性期時用藥不規(guī)范，比如隨意減量吃藥、吃吃停停，還有像呂受益一樣的情況，較長時間停藥，都會造成疾病進(jìn)入急變期，到那個時候慢粒即使用“救命靶向藥”也很難控制了，就會導(dǎo)致影片中呂受益的悲慘結(jié)局。而導(dǎo)致患者不規(guī)范用藥的原因，早期與藥品價格昂貴關(guān)系非常大，而如前述第一點(diǎn)所說，隨著國產(chǎn)仿制藥的上市和進(jìn)入醫(yī)保目錄，患者需要負(fù)擔(dān)的各種藥物的費(fèi)用已經(jīng)在每月數(shù)百到數(shù)千的范圍，程勇最后說的期望：“希望那一天早日到來”，可以說，這一天至少在2018年已經(jīng)到來了！因此，價格已經(jīng)不是制約患者治療的主要因素了。那么，在新時代中，什么是制約患者規(guī)范治療的主要因素呢？簡單說，就是我一直在提倡的“規(guī)范化管理”，首先是要保證藥量，療效是和藥量成正比的！其次是按時監(jiān)測療效，靶向藥也不是神藥，也做不到100%有效，有相當(dāng)部分（15-30%左右）會效果不佳，是需要換用另外一種靶向藥（比如二代）的；再是副作用的處理，是藥三分毒，不監(jiān)測、及時處理也會出人命的。而慢粒的進(jìn)展是相對緩慢的，極容易造成患者的麻痹大意，因?yàn)楹芏嗷颊呒词箾]有規(guī)范管理，可以數(shù)月甚至數(shù)年也沒有什么癥狀，血常規(guī)等表面檢查也正常，等到有癥狀來求醫(yī)時，患者會說：“真后悔之前沒有好好吃藥、規(guī)范管理，我還想活著，我不想死。醫(yī)生你一定要救我！”但此時已為時已晚，后續(xù)即使進(jìn)行化療、骨髓移植，也是九死一生，醫(yī)生也往往無能為力了！所以，聽到這樣的話，我很無奈，也很惋惜?！跋Ｍ且惶欤ㄋ谢颊叨寄芤?guī)范化管理）早日到來！”《規(guī)范治療自我管理》黎緯明主講本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月09日5950
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段衍超副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的應(yīng)用大大改善了慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）患者的預(yù)后，10年生存率達(dá)到了80%以上。目前TKI是CML的一線治療藥物，國內(nèi)常用的TKI有伊馬替尼、達(dá)沙替尼和尼洛尼，國外上市的尚有伯舒替尼和帕納替尼。 服用TKI的過程中需要注意以下事項(xiàng)： 一、 TKI的常見副作用 1伊馬替尼：體液儲留（水腫）、惡心、肌肉痙攣、肌肉骨骼疼痛、腹瀉、皮疹、疲憊、頭痛。 2達(dá)沙替尼：疲憊、頭痛、惡心、代謝紊亂和血管事件。 3尼洛替尼：體液儲留（水腫）、胸腔積液、腹瀉、頭痛、肌肉骨骼疼痛。 4伯舒替尼：腹瀉、皮疹。 5帕納替尼：血管事件、高血壓、胰腺炎和皮疹。 如有上述副作用請咨詢醫(yī)生。 二、食物對TKI的影響 1柑橘、西柚類的水果，能明顯增加TKI的血藥濃度，因此服藥期間慎用該類水果。 2石榴也能與TKI類藥物作用，盡量避免。 3達(dá)沙替尼和尼洛替尼因含有乳糖，故乳糖不耐受的患者服藥前應(yīng)咨詢醫(yī)生。 三、藥物的相互作用 1酮康唑、伏立康唑、胺碘酮、左旋甲狀腺素、氯吡格雷：能增加TKI的暴露。 2異搏定、紅霉素、克拉霉素、環(huán)孢素、氟康唑、辛伐他丁、阿托伐他丁、西柚汁：能增加細(xì)胞內(nèi)TKI的濃度。 3利福平、地塞米松能：減低TKI的暴露。 4奎尼丁、雷尼替丁、二甲雙胍、咪達(dá)唑侖：能增加循環(huán)中伊馬替尼濃度，不影響達(dá)沙替尼和尼洛替尼。 5抑酸劑如H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：服用達(dá)沙替尼時應(yīng)避免。 6辛伐他汀、洛伐他?。河绊慣KI的代謝。 服用上述藥物時請咨詢醫(yī)生。2018年05月03日6263
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黎緯明主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 誤區(qū)一：服藥后，我一直感覺良好，沒有任何不舒服，血常規(guī)也是正常的，脾臟也不大了，我覺得我的療效是很好的，不想也沒有必要做這些檢查來評估。這是極為錯誤的觀點(diǎn)。大家要了解療效評估的意義在于讓醫(yī)生及病人都清楚患者用藥后的效果是最佳反應(yīng)、警告和治療失敗三個層次中的哪一個？進(jìn)而采取相應(yīng)措施，除了可以給最佳反應(yīng)的患者鼓舞信心外，更重要的是提醒處于警告的患者要更密切關(guān)注病情變化，而治療失敗的患者更要及時調(diào)整治療方案，不要等到疾病進(jìn)展，為時已晚。因此，患者一定要要分清楚治療失敗和疾病進(jìn)展兩個概念。治療失敗是指用藥一定時間后，未能取得階段性的療效。也就是說白血病控制得不夠好或者根本沒有控制。換句話說，就是此時服用的藥物對白血病細(xì)胞無效或者效果不好。但此時患者還是處于慢性期（也就是早期）里。但如果我們未能及時發(fā)現(xiàn)并采取措施（比如換為二代藥物），隨著白血病細(xì)胞不受控制時間的延長，就會有很高的進(jìn)入晚期（也就是加速、急變期）的可能。這個時候就叫做疾病進(jìn)展。治療失敗時，由于患者還處于慢性期，是不會有癥狀的，血常規(guī)等簡單的檢查也可以是正常的；等到有癥狀、血常規(guī)檢查都有很大異常的時候，多半就是疾病進(jìn)展了，屆時會給治療帶來很大的困難。所以，定期檢測很關(guān)鍵，而且很有必要！！誤區(qū)二：進(jìn)行了前述檢查后，我是屬于療效很好（最佳反應(yīng)）的，那么我是否可以停藥或者減量服藥了？好療效的取得，是因?yàn)樽懔空?guī)地服藥。一旦隨意停藥或減量服藥，藥物的作用減弱，白血病將很快無法控制，在一定時間后甚至?xí)l(fā)生疾病進(jìn)展。但，如前面慢性粒細(xì)胞白血病經(jīng)典問答之六所述，部分療效非常好，并且維持了一定時間的患者也是可以在臨床試驗(yàn)里面嘗試停藥的，已經(jīng)有了很多成功的案例，但停藥是有非常嚴(yán)格的要求的。所以，關(guān)于是否可以停藥、減量服藥等問題，請務(wù)必聽取主治醫(yī)生的建議，不要私自進(jìn)行。誤區(qū)三：我的療效判斷為治療失敗，我很害怕，也很絕望，我是否無法治療了？如誤區(qū)一所述，階段性治療失敗并不是疾病進(jìn)展，此時病情還處于慢性期。如果及時地采取措施，調(diào)整治療方案（如換用其他藥物或加量服藥），一般而言，仍有很多病人會取得好療效。所以，即使治療失敗，也不要悲觀、驚慌失措，要和主管醫(yī)生一起商討如何調(diào)整治療方案。本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月17日6457
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黎緯明主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 問20：慢粒療效評估以及監(jiān)測的具體方法有哪些？目前，評估療效一般采用的是歐洲白血病網(wǎng)（英文簡稱為：ELN）制訂的標(biāo)準(zhǔn)。而在說這個標(biāo)準(zhǔn)之前，我先介紹三個關(guān)于療效的概念：血液學(xué)反應(yīng)、細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)和分子學(xué)反應(yīng)。這是療效的三個層次或者說療效的深度，是根據(jù)相應(yīng)三種檢查的靈敏度來進(jìn)行分類的，三種檢查分別是外周血等檢測、染色體檢測和定量PCR基因檢測。1）血常規(guī)、外周血涂片等檢測層次最低，也即靈敏度最低，檢測的是血液學(xué)反應(yīng)，包括了血常規(guī)、外周血涂片、脾臟觸診以及患者的癥狀等最普通、最表面的指標(biāo)。完全血液學(xué)反應(yīng)就是血常規(guī)、外周血涂片正常、沒有慢粒相關(guān)的脾大等臨床癥狀。2）其次是染色體檢測，即細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，是根據(jù)費(fèi)城染色體的比例來定；分為完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（費(fèi)城染色體的比例為0，也就是染色體轉(zhuǎn)陰）；部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（費(fèi)城染色體的比例為1-35%）；次要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（費(fèi)城染色體的比例為36-65%）；微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（費(fèi)城染色體的比例為66-95%）；細(xì)胞遺傳學(xué)無反應(yīng)（費(fèi)城染色體的比例為96%以上）。3）層次最深的為定量PCR基因檢測，即分子學(xué)反應(yīng)（英文縮寫為：MR），是一個數(shù)量級概念，用數(shù)字表示。，比如MR3.0（也稱為主要分子學(xué)反應(yīng)：MMR），就是白血病細(xì)胞下降了3個對數(shù)級，殘留數(shù)量是千分之一；MR4.5，就是白血病細(xì)胞下降了4.5個對數(shù)級，殘留數(shù)量是0.0032%；MR5，就是白血病細(xì)胞下降了5個對數(shù)級，殘留數(shù)量是0.001%。分子學(xué)無法檢測（UMRD）：這個概念要著重說一下，UMRD在以前也稱為完全分子學(xué)反應(yīng)（CMR），就是分子學(xué)檢測陰性（也就是基因檢測轉(zhuǎn)陰），；但這個陰性，第一，并不是真正的陰性，白血病細(xì)胞已經(jīng)被完全清除，沒有了，而是白血病細(xì)胞少到分子學(xué)檢測查不到了；第二，這個陰性代表白血病細(xì)胞少到什么程度是完全依賴于實(shí)驗(yàn)室的檢測靈敏度的，換句話說就是如果某個實(shí)驗(yàn)室的檢測靈敏度只能達(dá)到MR3（MMR）的水平，那么陰性就只能說白血病細(xì)胞的殘留數(shù)量在千分之一以下；如果能達(dá)到MR4.5，那么陰性就代表白血病細(xì)胞的殘留數(shù)量在0.0032%以下。目前國內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室絕大部分的靈敏度都在MMR的水平，只有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室可以做到MR4.5。所以說血液學(xué)反應(yīng)是最淺的療效，其次是細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)，最深的療效是分子學(xué)反應(yīng)。總結(jié)起來見下表：慢性粒細(xì)胞白血?。云冢z測方法及治療反應(yīng)的定義檢測方法治療反應(yīng)定義外周血等檢測血液學(xué)反應(yīng)完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）血小板（PLT）＜450×109/L白細(xì)胞（WBC）＜10×109/L外周血中無髓性不成熟細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞＜0.05無疾病的癥狀、體征可觸及的脾腫大消失染色體檢測細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CyR）完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）費(fèi)城染色體陽性（Ph+）細(xì)胞比例：0部分細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（PCyR）費(fèi)城染色體陽性（Ph+）細(xì)胞比例：1%-35%次要細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（mCyR）費(fèi)城染色體陽性（Ph+）細(xì)胞比例：30%-65%微小細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（miniCyR）費(fèi)城染色體陽性（Ph+）細(xì)胞比例：66%-95%無細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)費(fèi)城染色體陽性（Ph+）細(xì)胞比例：＞95%融合基因檢測分子學(xué)反應(yīng)主要分子學(xué)反應(yīng)（MR3或MMR）BCR/ABL1IS≤0.1%分子學(xué)反應(yīng)MR4BCR/ABL1IS≤0.01%分子學(xué)反應(yīng)MR4.5BCR/ABL1IS≤0.0032%分子學(xué)反應(yīng)MR5BCR/ABL1IS≤0.001%分子學(xué)無法檢測（UMRD）無法檢測到BCR/ABL1轉(zhuǎn)錄本為方便患者理解，這里再簡要解釋一下這三個層次的靈敏度差別在哪里？達(dá)到完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）時，體內(nèi)的白血病細(xì)胞大約被殺掉了90%，剩余10%；達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CCyR）時大約殺掉了99%的白血病細(xì)胞，還剩1%；而達(dá)到主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）時大約殺掉了99.9%的白血病細(xì)胞，還剩0.1%；MR4.5是還剩0.0032%的白血病細(xì)胞。見下圖：本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月30日12566
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黎緯明主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 慢粒可以治愈嗎？“慢粒是否可以治愈？”這個問題一直是患者關(guān)注的核心與焦點(diǎn)。為此，特對這個問題單獨(dú)進(jìn)行講解，部分內(nèi)容可能與前面有所重復(fù)。這里重點(diǎn)介紹的是服用酪氨酸激酶抑制劑—TKI，包括一代的伊馬替尼，二代的達(dá)沙替尼、尼洛替尼進(jìn)行治療是否可以治愈的問題。首先，慢粒是否可以治愈？這個問題不能簡單地回答可以還是不可以。其次，要強(qiáng)調(diào)的是目前公認(rèn)TKI雖然可以控制，但無法治愈慢粒（因?yàn)門KI無法清除慢粒干細(xì)胞），停藥仍停留在臨床試驗(yàn)階段，也就是說相關(guān)問題（如停藥標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)發(fā)預(yù)測等）仍處于探索當(dāng)中，還極不成熟，相關(guān)臨床研究也只是在大型醫(yī)院中由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行。因此廣大病友一定不要隨意盲目停藥。目前慢粒治療采用的最廣泛的方式是應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療（其一代藥物是伊馬替尼，二代藥物有尼洛替尼、達(dá)沙替尼，國外已有三代藥物上市）。已有臨床數(shù)據(jù)證實(shí)，約50%的患者能夠達(dá)到深度緩解，這其中又有50%左右的病人可以實(shí)現(xiàn)停藥，達(dá)到“臨床治愈”或者說“無治療緩解（英文縮寫：TFR）”。因此，關(guān)于慢粒是否可以治愈這個問題，回答是：首先，患者需經(jīng)過服用TKI藥物取得非常好的療效（也就是深度緩解，至少是MR4.5：詳見慢性粒細(xì)胞白血病經(jīng)典問答之八---慢粒療效監(jiān)測的方法部分內(nèi)容），這是停藥的先決條件；其次，這部分療效非常好的患者中，有一半左右可以實(shí)現(xiàn)停藥，另一半還是會復(fù)發(fā)而無法停藥。下面我將就停藥的問題進(jìn)行詳細(xì)解釋，考慮到介紹臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)時，會包含很多醫(yī)學(xué)術(shù)語，大家不太容易看懂，在這里就僅介紹幾個核心問題的結(jié)論。1、我使用了TKI，有可能停藥嗎？有可能2、我什么時候可以嘗試停藥（即：停藥的先決條件）？用藥3-5年以上，并且取得非常好的療效（即：高敏度基因檢查陰性，醫(yī)學(xué)術(shù)語是MR4.5陰性），維持這種療效1-2年以上的患者，可以嘗試停藥。沒有達(dá)到停藥條件的患者，如果自行停藥是100%會復(fù)發(fā)的。因此，廣大病友在使用TKI治療時一定要保證劑量，規(guī)范用藥，才可能取得這樣的好療效，才有機(jī)會去實(shí)現(xiàn)停藥！3、我有多大的概率停藥？根據(jù)目前已經(jīng)公布的臨床研究數(shù)據(jù)：1）使用一代藥物伊馬替尼的患者：至少用藥3年以上，取得非常好的療效（高敏度基因檢查陰性，即MR4.5陰性）并維持2年以上，約39%的患者可以實(shí)現(xiàn)停藥。2）使用二代藥物尼洛替尼的患者：至少用藥3年以上，取得非常好的療效（高敏度基因檢查陰性，即MR4.5陰性）并維持1年以上，約51.6%的患者可以實(shí)現(xiàn)停藥；3）使用二代藥物達(dá)沙替尼的患者：用藥后，取得非常好的療效（高敏度基因檢查陰性，即MR4.5陰性）并維持1年以上，約58%的患者可以實(shí)現(xiàn)停藥；所以，達(dá)到停藥條件的患者中，大約一半的患者有望實(shí)現(xiàn)停藥！4、我停藥后該如何監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)？停藥的第一年要每個月復(fù)查，第二年每三個月復(fù)查，第三年后每半年復(fù)查一次BCR/ABL融合基因定量檢測，可及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)馬上恢復(fù)治療。5、停藥后復(fù)發(fā)一般發(fā)生在什么時候？復(fù)發(fā)大部分都會發(fā)生在停藥后半年左右的時間。6、我如果復(fù)發(fā)了，再次治療效果如何？復(fù)發(fā)如果發(fā)現(xiàn)得及時，并馬上恢復(fù)用藥，幾乎所有的患者都可以重新獲得原來的好療效。因此，只要監(jiān)測是規(guī)范、及時的，停藥就是相對安全的。另外仍需提及的是：骨髓移植是目前公認(rèn)的、較好的治愈慢粒的手段，慢性期的患者做骨髓移植的治愈率可以達(dá)到80%左右。但是，做骨髓移植也需要有很高的先決條件，一方面患者年齡要較輕（50歲以下），另一方面需要有配型相合的供者（最好是兄弟姐妹），同時還需要數(shù)十萬經(jīng)費(fèi)支持（根據(jù)患者病情、供者相合程度、移植后并發(fā)癥等因素而有較大差異）。另外，不得不說的是，因排斥、感染、出血等移植相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致移植仍有近20%的失敗率，而移植失敗意味著患者有失去生命的危險，這是病友們選用骨髓移植前需要謹(jǐn)慎考慮的。目前因TKI藥物的出現(xiàn)及不斷的更新?lián)Q代，療效不斷的提高，全世界范圍內(nèi)，每年進(jìn)行移植的慢?；颊弑壤窃絹碓降偷摹１疚南道杈暶麽t(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月13日72725
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王順清主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 血液內(nèi)科 患者提問：疾病:慢性髓性白血病病情描述:一個月前檢查白細(xì)胞增多，嗜堿細(xì)胞增多，外周血結(jié)可見中晚幼粒細(xì)胞，骨穿結(jié)果骨髓增生極度活躍。身體全面體檢過，沒有問題，吃了半個月格列衛(wèi)，血常規(guī)指數(shù)恢復(fù)正常希望提供的幫助:請問慢性期慢粒，通過吃藥可以治愈嗎？所就診醫(yī)院科室:海南省人民醫(yī)院 血液內(nèi)科用藥情況:藥物名稱:格列衛(wèi)服用說明:400mg/天廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科王順清回復(fù)： 永欣朋友好！ 診斷“慢性髓性白血病 ”，并用格列衛(wèi)治療血象恢復(fù)正常，即使您沒有把bcr/abl融合基因檢測結(jié)果給我，我也相信您一定做了相關(guān)檢測并獲得肯定結(jié)果。 您問通過吃藥能否“治愈”，我只能夠告訴您“不一定”。因?yàn)橹挥胁糠植∪送ㄟ^正規(guī)TKI 抑制劑治療3-5年并取得良好療效者，可能停藥而不復(fù)發(fā)。 ]建議您尊醫(yī)生建議，格列衛(wèi)治療后3、6、12、18個月到醫(yī)院正規(guī)檢測bcr/abl 融合基因水平，醫(yī)生會只應(yīng)您治療方案。 您應(yīng)該知道中華慈善總會有關(guān)格列衛(wèi)贈藥計劃吧，可以節(jié)省不少錢的?；颊咛釂枺褐x謝醫(yī)生給的建議我想知道我的情況，可以活多長時間？您說的吃藥不一定不能治愈，是存在這種吃藥能治愈的可能性嗎？因?yàn)槭莿倷z測出來患病，所以目前bcr/abl融合基因還是陽性，這是吃藥一個月前的結(jié)果，現(xiàn)在每個星期做血常規(guī)白細(xì)胞值正常，嗜堿細(xì)胞也恢復(fù)至正常值?，F(xiàn)在等待三個月的骨穿看情況如何再多問一句，如做骨髓移植，成功率是多大？可以根治嗎？麻煩您了！謝謝！廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科王順清回復(fù)： 目前認(rèn)為只有少數(shù)人最后能夠完全停藥而不復(fù)發(fā)，這還要依賴于您在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范化診斷和治療，在達(dá)到目前檢測最好的療效并維持兩年以上者可嘗試停藥，但停藥后60%會復(fù)發(fā)。 雖然目前大部分不能治愈，但只要對格列衛(wèi)有效，就可以像高血壓等病一樣維持吃藥，生活質(zhì)量很好。因?yàn)檫@個藥物大規(guī)模臨床應(yīng)用時間不長，無法回答您能活多久？現(xiàn)在只能說不少人吃10年了，生活的很正?！，F(xiàn)在還有二代、三代新藥，或許以后很快證明能治愈。 至于骨髓移植，這是格列衛(wèi)以前最重要的治療手段，可以根治此病，但存在一定風(fēng)險，目前不作為慢性期常規(guī)治療方法。 患者提問：謝謝王主任給的建議！麻煩再問一下，我今年22歲，很年輕，如果以后結(jié)婚可以生孩子嗎？孩子會不會遺傳？廣州市第一人民醫(yī)院血液內(nèi)科王順清回復(fù)： 慢性髓性白血病不會遺傳給小孩。如果一直在服用格列衛(wèi)，在此期間不宜妊娠，因?yàn)樗幬镉锌赡軐μ河杏绊?，需停藥半年以上才可嘗試妊娠。如果選擇異基因造血干細(xì)胞移植，目前的技術(shù)是可以保持生育能力的。2015年11月24日4133
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黎緯明主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血液科 問18：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）能否與其它藥物合并使用？如何使用？答：眾所周知，目前TKI治療慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的療效極佳，可使絕大部分的患者長期存活?？墒?，在治療CML的過程中，患者可能會出現(xiàn)其它疾病，常見的如感冒發(fā)燒，也有一些中老年患者出現(xiàn)、或本身就患有如糖尿病、心臟病等慢性疾病，將治療這些疾病的藥物與TKI藥物合并使用時，如果過分畏懼藥物間的相互作用而不敢給這部分CML患者使用治療其它疾病的藥物，勢必會延誤患者的治療，而完全不顧藥物之間可能存在的相互作用而隨意用藥，又可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物副作用，甚至導(dǎo)致藥物無效，進(jìn)而對患者帶來其它危害。事實(shí)上，只要詳細(xì)閱讀相關(guān)藥物的說明書，熟悉相關(guān)藥物相互作用的基本原理，一則可以盡量避免使用有相互作用的藥物，改用其他無相互作用的同類藥物，另則還可以對TKI藥物或合并使用的其它藥物進(jìn)行劑量調(diào)整，只要調(diào)整得當(dāng)，是不會影響CML和相關(guān)合并癥的治療的。1.藥物間的相互作用所產(chǎn)生的影響以下從2個方面介紹藥物間的相互作用所產(chǎn)生的影響，一方面是對藥物的體內(nèi)過程產(chǎn)生的影響，另一方面是對患者心臟帶來的影響。A)對藥物的體內(nèi)過程產(chǎn)生的影響藥物的體內(nèi)過程分為吸收、分布、代謝、排泄四個階段，其中最主要的影響階段是吸收和代謝。TKI藥物是口服藥物，因此，這類藥物從胃腸道吸收進(jìn)入血液是其發(fā)揮作用的第一個關(guān)鍵因素。如果吸收的比例下降，將直接導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的血濃度下降，從而引起療效下降。影響TKI吸收的最關(guān)鍵因素是胃液的酸堿度，而治療胃病時使用的所有護(hù)胃藥都會影響胃部的酸堿度。所以，在護(hù)胃藥與TKI藥物合并使用時需要注意這一影響。同時護(hù)胃藥對不同的TKI影響又各不相同，具體內(nèi)容將在后面部分進(jìn)行闡述。其次是代謝問題。俗話說，是藥三分毒，進(jìn)入人體的藥物是通過肝臟進(jìn)行代謝（也就是常說的解毒）后，再通過腎臟以尿液、或腸道以糞便形式排出體外。而肝臟這個解毒工廠內(nèi)負(fù)責(zé)解毒工作的“主力工種”是一種醫(yī)學(xué)上稱為肝藥酶的小分子：細(xì)胞色素P450同工酶（簡稱CYP450）。負(fù)責(zé)這個工種的工人的工作效率，也就是這種酶的活性程度，是決定藥物失效亦或說快速排出體外的關(guān)鍵。肝臟內(nèi)負(fù)責(zé)這個工種的工人很多，有不同代號：如CYP3A4，CYP2D6，CYP2C9，CYP1A2，CYP2A6和CYP2C19等等，不同的“工人”負(fù)責(zé)不同的藥物解毒。負(fù)責(zé)解毒TKI藥物的“工人”代號是CYP3A4，因此，凡是合并使用會提高CYP3A4解毒功能的藥物時，將導(dǎo)致TKI快速失效排出體外，引起CML控制不佳或復(fù)發(fā)、進(jìn)展，此時應(yīng)增加TKI的劑量以保持療效；相反，如果合并使用會抑制CYP3A4解毒功能的藥物時，將降低TKI失效、排出體外的速度，引起藥物在體內(nèi)的蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，此時應(yīng)該減少TKI的劑量以避免副作用。還要注意的是，TKI本身就是一種CYP3A4的抑制劑，因此會導(dǎo)致其它通過CYP3A4解毒的藥物解毒延緩、在體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生副作用，所以當(dāng)TKI和CYP3A4負(fù)責(zé)解毒的其它藥物合用時，需要減少其它藥物的用量，以避免這些藥物的副作用。具體也將在后續(xù)部分分別闡述。B）對心臟帶來的影響服用TKI藥物都有引起心臟副作用的可能性，雖然發(fā)生率很低（只有1-3%左右），并且不同的TKI藥物導(dǎo)致的發(fā)生率也不一樣，但是心臟副作用一旦發(fā)生，常常比較嚴(yán)重，因此需要特別重視。TKI引起的心臟副作用醫(yī)學(xué)上稱為QT間期延長。心臟是保持人體血液正常流動的“電泵”，它將富含氧氣和各種營養(yǎng)成分的新鮮血液輸送至人體各個組織。QT間期延長可以理解為心臟電泵內(nèi)電流紊亂，嚴(yán)重時將導(dǎo)致心臟“亂跳”（醫(yī)學(xué)上稱為室性心律失常），患者可暈厥甚至猝死。因此，服用TKI的患者應(yīng)盡量避免使用其它可導(dǎo)致QT間期延長的藥物，如果必須合用，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行心電圖檢查，密切監(jiān)測QT間期。2.TKI藥物與其它藥物的合并使用目前國內(nèi)上市的TKI藥物主要有伊馬替尼、尼洛替尼和達(dá)沙替尼，下面將就上述影響按三種藥物進(jìn)行說明。A）伊馬替尼1、吸收伊馬替尼口服吸收完全且不受食物或同時服用抗酸藥物的影響，所以伊馬替尼可以和各種護(hù)胃藥合用，其療效不受影響。2、代謝1）伊馬替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如抗癆藥利福平，抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥及去氧苯比妥，其他如地塞米松、卡他咪嗪、苯巴比妥）合用時，需要增加伊馬替尼的劑量。比如與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑利福平合用時，伊馬替尼至少需要增加50%的劑量。2）伊馬替尼與CYP3A4抑制劑（如唑類抗真菌藥物酮康唑、伊曲康唑，紅霉素類消炎藥，克拉霉素，地爾硫卓，維拉帕米，環(huán)孢素等）合用時，伊馬替尼的血濃度將有所提高，但有臨床研究提示，因其濃度提高得不多，一般而言不需要減少伊馬替尼的用量。但需要密切觀察伊馬替尼的相關(guān)副作用，一旦出現(xiàn)加重，應(yīng)按原則進(jìn)行減量。3）伊馬替尼作為一種CYP3A4的抑制劑，可使下列藥物血漿濃度升高：苯二氮卓類藥物（包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奧沙西泮和三唑侖等），雙氫吡啶類降壓藥（如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平等），其他鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓、維拉帕米、加洛帕米等），他汀類降脂藥，環(huán)孢素，匹莫齊特，華法林等。還有對乙酰氨基酚（也叫撲熱息痛，很多感冒藥里面含有），均需要慎用。以上藥物和伊馬替尼合用時，需要特別注意這些藥物的相關(guān)副作用，一旦出現(xiàn)，應(yīng)按原則進(jìn)行減量或停用。3、應(yīng)盡量避免與可引起QT間期延長的藥物合用，如確需合用，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖?？梢餛T間期延長的藥物包括：抗心律失常藥物：胺碘酮、丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、芐普地爾，抗生素：紅霉素、克拉霉素、莫西沙星，抗精神病藥物：氟哌啶醇、美沙酮、硫利達(dá)嗪、氯氮平和匹莫齊特，抗瘧藥氯喹、鹵泛曲林等。（注：在三個TKI中，伊馬替尼和達(dá)沙替尼對QT間期延長的作用較弱，目前尚無引起嚴(yán)重心律失常及相關(guān)患者死亡的報道；而尼洛替尼有1-3%心血管事件發(fā)生以及個別罕見的相關(guān)死亡報道）B）尼洛替尼1、吸收尼洛替尼口服吸收受抗酸藥物的影響較大，所以尼洛替尼和各種護(hù)胃藥合用時需要特別注意。護(hù)胃藥有3種，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等拉唑類）可以與尼洛替尼合用；H2受體阻斷劑（如雷尼替丁、法莫替丁等替丁類藥物）可以在服用該類藥物10小時后或兩小時前服用尼洛替尼；制酸劑（常見的藥物為：氫氧化鋁、氫氧化鎂、胃舒平、胃必治、斯達(dá)舒、蓋胃平等。內(nèi)含鋁或（及）鎂之化合物為主，主要通過中和胃酸發(fā)揮藥效）可以在服用該類藥物兩小時前或兩小時后服用尼洛替尼。2、代謝1）尼洛替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如抗癆藥利福平，抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥及去氧苯比妥，其他如地塞米松、卡他咪嗪、貫葉連翹）合用時，需要增加尼洛替尼的劑量。比如與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑利福平合用時，尼洛替尼需要增加劑量，具體劑量應(yīng)根據(jù)副作用及療效逐漸遞增。2）尼洛替尼與CYP3A4抑制劑（如唑類抗真菌藥物酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑，紅霉素類消炎藥，克拉霉素，利托那韋、地爾硫卓，維拉帕米，環(huán)孢素等）合用時，尼洛替尼的血濃度將顯著提高，有臨床研究建議將尼洛替尼的劑量減少至每天400mg。3）尼洛替尼作為一種CYP3A4的抑制劑，可使下列藥物血漿濃度升高：苯二氮卓類藥物（包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奧沙西泮和三唑侖等），雙氫吡啶類降壓藥（如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平等），其他鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓、維拉帕米、加洛帕米等），他汀類降脂藥，環(huán)孢素，匹莫齊特，華法林等。以上藥物和尼洛替尼合用時，需要特別注意這些藥物的相關(guān)副作用，一旦出現(xiàn)，應(yīng)按原則進(jìn)行減量或停用。但與伊馬替尼不同，尼洛替尼與對乙酰氨基酚（很多感冒藥里面含有）無相互作用，可以合用。3、與伊馬替尼類似，尼洛替尼更應(yīng)盡量避免與可引起QT間期延長的藥物合用，如確需合用，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖。可引起QT間期延長的藥物包括：抗心律失常藥物：胺碘酮、丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、芐普地爾，抗生素：紅霉素、克拉霉素、莫西沙星，抗精神病藥物：氟哌啶醇、美沙酮、硫利達(dá)嗪、氯氮平和匹莫齊特，抗瘧藥氯喹、鹵泛曲林等。C）達(dá)沙替尼1、吸收達(dá)沙替尼口服吸收受抗酸藥物的影響較大，所以達(dá)沙替尼和各種護(hù)胃藥合用時需要特別注意。3種護(hù)胃藥中，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑等拉唑類）與達(dá)沙替尼是禁止合用的；H2受體阻斷劑（如雷尼替丁、法莫替丁等替丁類藥物）可以在服用該類藥物兩小時前服用達(dá)沙替尼；制酸劑（常見的藥物為：氫氧化鋁、氫氧化鎂、胃舒平、胃必治、斯達(dá)舒、蓋胃平等。內(nèi)含鋁或（及）鎂之化合物為主，主要通過中和胃酸發(fā)揮藥效）可以在服用該類藥物兩小時或兩小時后服用達(dá)沙替尼。2、代謝1）達(dá)沙替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如抗癆藥利福平，抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥及去氧苯比妥，其他如地塞米松、含金絲桃素的中草藥制劑如圣約翰草）合用時，需要增加達(dá)沙替尼的劑量。比如有研究建議當(dāng)與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑利福平合用時，達(dá)沙替尼每日2次的劑量需要增加至每日三次，同時以20mg為幅度，視患者的耐受性及療效逐漸遞增。2）達(dá)沙替尼與CYP3A4抑制劑（如唑類抗真菌藥物酮康唑、伏立康唑、伊曲康唑，紅霉素類消炎藥，克拉霉素，利托那韋、泰利霉素、地爾硫卓，維拉帕米，環(huán)孢素等）合用時，達(dá)沙替尼的血濃度將顯著提高，有臨床研究建議將達(dá)沙替尼的劑量減少至每天20-40mg。3）達(dá)沙替尼作為一種CYP3A4的抑制劑，可使下列藥物血漿濃度升高：說明書中列出了辛伐他汀、阿司咪唑、特非那定、西沙必利、匹莫齊特、奎尼丁、芐普地爾以及麥角生物堿類藥物。但我個人認(rèn)為，其他經(jīng)CYP3A4代謝的藥物合用時也應(yīng)特別注意：如苯二氮卓類藥物（包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奧沙西泮和三唑侖等），雙氫吡啶類降壓藥（如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平等），其他鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓、維拉帕米、加洛帕米等），他汀類降脂藥，環(huán)孢素，華法林等。以上藥物和達(dá)沙替尼合用時，需要特別注意這些藥物的相關(guān)副作用，一旦出現(xiàn)，應(yīng)按原則進(jìn)行減量或停用。但與伊馬替尼不同，達(dá)沙替尼與對乙酰氨基酚（很多感冒藥里面含有）無相互作用，可以合用。3、與伊馬替尼類似，達(dá)沙替尼也應(yīng)盡量避免與可引起QT間期延長的藥物合用，如確需合用，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖?？梢餛T間期延長的藥物包括：抗心律失常藥物：胺碘酮、丙吡胺、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、芐普地爾，抗生素：紅霉素、克拉霉素、莫西沙星，抗精神病藥物：氟哌啶醇、美沙酮、硫利達(dá)嗪、氯氮平和匹莫齊特，抗瘧藥氯喹、鹵泛曲林等。為方便患者朋友查閱，以下列舉出一些常用藥物類型，以及它們與不同種類TKI藥物合用時的使用原則。1）常用護(hù)胃藥藥類型：替丁類、拉唑類和制酸劑TKI藥物護(hù)胃藥使用原則伊馬替尼拉唑類可以和各種護(hù)胃藥合用，其療效不受影響。替丁類制酸劑尼洛替尼拉唑類可以合用替丁類可在服用該類藥物10小時后或兩小時前服用尼洛替尼制酸劑該類藥物與尼洛替尼服用應(yīng)間隔兩小時，服用順序無要求達(dá)沙替尼拉唑類禁止合用替丁類可以在服用該類藥物兩小時前服用達(dá)沙替尼制酸劑該類藥物與達(dá)沙替尼服用應(yīng)間隔兩小時，服用順序無要求2）與CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑合用時的處理原則：TKI藥物使用原則CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平合用伊馬替尼伊馬替尼血藥濃度下降50-70%，需增加伊馬替尼劑量至少50%尼洛替尼尼洛替尼血藥濃度下降60-80%，視副作用及療效逐漸增加尼洛替尼服用劑量達(dá)沙替尼達(dá)沙替尼血藥濃度下降80%，需增加達(dá)沙替尼服用次數(shù)，由2次/日增至3次/日，并視患者的耐受性及療效逐漸遞增劑量，增幅為20mg/次。CYP3A4抑制劑如酮康唑合用伊馬替尼伊馬替尼血藥濃度增高20-40%，一般不需減少伊馬替尼的用量。但需密切觀察相關(guān)副作用，一旦加重，應(yīng)按原則進(jìn)行減量尼洛替尼尼洛替尼血藥濃度增高80-200%，建議減少尼洛替尼服用劑量至每天400mg達(dá)沙替尼達(dá)沙替尼血藥濃度增高250-380%，建議減少達(dá)沙替尼服用劑量至每天20-40mg本文系黎緯明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月19日10092
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 從酪氨酸激酶抑制劑（TKI）應(yīng)用到慢粒治療開始，患者長期生存率得到顯著提高。長期規(guī)律、按時、按量用藥的患者，生存率可以接近同齡健康人群。近年來，有專家提出：服用TKI藥物治療的慢粒患者，病情穩(wěn)定后可能有機(jī)會停藥，進(jìn)一步增強(qiáng)了慢?；颊邎?jiān)持服藥的信心。目前國內(nèi)可用的酪氨酸激酶抑制劑有兩代：第一代伊馬替尼，第二代尼洛替尼和達(dá)沙替尼。是不是越新的藥效果越好？兩代藥怎么選擇，很多患者對此非常糾結(jié)。下面我們來解答下這個問題。兩代藥物，長期生存率沒有明顯區(qū)別在慢粒治療中，患者需要定期檢查融合基因定量，判斷用藥效果。在融合基因定量下降的速度和深度上，二代藥比一代藥更勝一籌，證明殺傷腫瘤細(xì)胞的效果更強(qiáng)、更快。但是，從用藥后患者的長期生存率來說，二代藥并沒有超越一代藥，因此，如果僅僅從保障生存的角度出發(fā)，一代藥依然是可以信賴的合理治療。不過，如果從成功停藥的角度考慮，由于二代藥對融合基因的抑制作用更快更強(qiáng)，因此，服用二代藥會比一代藥有更多的機(jī)會進(jìn)入“停藥門檻”（即分子學(xué)緩解MR 5.0以上），從而有更多患者能夠獲得停藥嘗試的機(jī)會。兩代藥物，適用人群略有不同伊馬替尼問世時間長，治療效果明顯，在使用人群上跟第二代藥也有所不同。因?yàn)橐榴R替尼在臨床使用時間更長，不良反應(yīng)較低，因此，患有多種慢性病的患者，服用伊馬替尼藥期間的不良反應(yīng)處理策略已經(jīng)比較成熟。所以，合并高血壓、糖尿病等慢性病的患者應(yīng)該首選伊馬替尼；年齡較大，不追求將來停藥的患者，也可以選擇伊馬替尼。二代藥物對于腫瘤的殺傷能力更強(qiáng)，使融合基因更快更深地下降，使更多的患者能夠進(jìn)入“停藥門檻”。因此，年輕、希望未來有機(jī)會停藥的患者可以考慮服用二代藥。走出為自己“留一手”的誤區(qū)很多人抱著留一手的心態(tài)，想著先用一代藥，耐藥后再用二代藥，這種想法是錯誤的。腫瘤細(xì)胞不同于其他細(xì)胞，給它留有喘息的機(jī)會，它就會肆意瘋長。所以，在惡性腫瘤治療上，應(yīng)該采取“重錘猛擊”的治療方式，一次性將腫瘤細(xì)胞“打垮”，效果強(qiáng)的藥應(yīng)該盡早使用。目前直接首選二代藥的案例較少，但是二代藥對慢粒的治療效果是得到認(rèn)可的。由于一代藥應(yīng)用時間長久，大部分患者仍然是從服用一代藥開始的，在這種情況下，一旦出現(xiàn)用藥效果不佳，應(yīng)盡快改用二代藥。如果患者使用二代藥出現(xiàn)耐藥（這種可能性較低），由于兩種二代藥在耐藥基因上有所不同，所以可以互換使用；但是，在換藥前需要檢測是否存在耐藥基因。如果兩代藥物效果都不好，患者應(yīng)該盡早考慮造血干細(xì)胞移植。綜上所述，兩代藥如何選擇，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、對于治療效果的需求及不良反應(yīng)考量等因素綜合決定。本文系段明輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月06日17713
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