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李龍主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 小兒外科 啊，也可以搭橋啊，這個(gè)門(mén)靜脈海綿變都是第一選擇，都是RA手術(shù)，搭橋手術(shù)，雖然你在手術(shù)前通過(guò)超聲來(lái)看呢，血管細(xì)，但實(shí)際情況不一定細(xì)啊，因?yàn)槭裁茨兀扛卫锩鏇](méi)有血呀，不，海綿變了血進(jìn)不到肝臟，所以血管撐不起來(lái)，所以他就細(xì)，從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，這手術(shù)之前呢，都不判斷，都不準(zhǔn)，手術(shù)當(dāng)中探查看啊，大多數(shù)啊都能搭橋，1.5個(gè)厘米，甚至1.5毫米都能做搭橋沒(méi)有問(wèn)題的。 啊，可以可以做這個(gè)啊，RA手術(shù)，門(mén)靜脈海綿變的一個(gè)搭橋手術(shù)，效果也非常好，可以去除孩子的病因的啊，去除病根兒，讓孩子和正常人一樣生活啊，如果要有已經(jīng)出血表現(xiàn)了，應(yīng)該盡快手術(shù)了啊，可以盡快手術(shù)啊，沒(méi)有問(wèn)題的，這個(gè)手術(shù)在我們中心來(lái)講非常有經(jīng)驗(yàn)，是一個(gè)成熟的手術(shù)了，效果也非常好。2023年02月19日
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 近期一例門(mén)靜脈高壓兒童就診于北京首兒所普外科，入院后做超聲和CT檢查，診斷門(mén)靜脈海綿樣變性，因此決定做Rex手術(shù)治療。但術(shù)中進(jìn)一步做肝門(mén)靜脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)該患者是門(mén)靜脈缺失引發(fā)的門(mén)靜脈高壓。該發(fā)現(xiàn)者張金山主任表示，該罕見(jiàn)病例為兒童門(mén)靜脈高壓的診療規(guī)范提供了臨床依據(jù)及門(mén)靜脈造影是確定門(mén)靜脈高壓的精標(biāo)準(zhǔn)，超聲和CT僅用于初步診斷，需要手術(shù)都應(yīng)做門(mén)靜脈造影，避免誤診和漏診。2023年01月20日24
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張金山主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 門(mén)靜脈造影是明確門(mén)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的重要手段。我們一直推薦在進(jìn)行門(mén)脈高壓手術(shù)中行門(mén)靜脈造影進(jìn)一步明確診斷和指導(dǎo)治療。但在國(guó)內(nèi)仍有單位未將其作為一個(gè)常規(guī)檢查手段。近期在臨床中我們遇到一例門(mén)靜脈右支缺如導(dǎo)致門(mén)脈高壓的案例。其術(shù)前超聲和CT均診斷門(mén)靜脈海綿樣變。但術(shù)中造影明確為門(mén)靜脈右支缺如。該罕見(jiàn)病例提示我們對(duì)于門(mén)脈高壓兒童進(jìn)行門(mén)靜脈造影具有重要的價(jià)值。2022年06月29日304
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 近日，一位行脾部分切除斷流術(shù)術(shù)后4年余的門(mén)脈高壓癥患者入院復(fù)查。精神、食欲好，自訴胖了一圈。復(fù)查化驗(yàn)檢查顯示各項(xiàng)指標(biāo)好，手術(shù)遠(yuǎn)期療效滿意。2017-11月患者因反復(fù)嘔血入院就診，胃鏡檢查是食道胃底靜脈破裂出血，重度曲張。上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化、脾大?；?yàn)示白細(xì)胞、血小板低。2017-12月行脾部分切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。出院后定期復(fù)查，未再出血。2022-02月再次門(mén)診復(fù)查，化驗(yàn)示白細(xì)胞、血小板正常，血色素正常，肝功、凝血正常，上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化，剩余脾臟存活良好，未見(jiàn)門(mén)脈系統(tǒng)血栓。胃鏡檢查是食道胃底靜脈中度曲張，紅色征陰性。食道胃底靜脈曲張較4年余前明顯減輕，出血風(fēng)險(xiǎn)小。2022年02月24日767
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 日常診療中接診部分門(mén)脈高壓癥患者，很有意思的一個(gè)現(xiàn)象就是這些患者中有部分人竟然不知道什么是門(mén)脈高壓癥的，記也是記不住，想也是理解不了……今天我就給大家科普一下，啥叫“門(mén)脈高壓癥”。 “門(mén)脈高壓癥”是一個(gè)稍微縮寫(xiě)了的一個(gè)名字，其全名是“門(mén)靜脈高壓癥”。從字面意義看，可以理解為“門(mén)靜脈”的“高壓癥”?！伴T(mén)靜脈的高壓癥”意思就是“門(mén)靜脈里面的壓力增高導(dǎo)致的癥候群”。這么一說(shuō)就好理解很多了。首先，我們要知道什么是“門(mén)靜脈”？，其次，我們要知道門(mén)靜脈的正常壓力是多少？門(mén)靜脈里面的壓力增高，到底多高才算是高？。再次，門(mén)靜脈壓力增高導(dǎo)致哪些“癥候群”？。把這幾個(gè)問(wèn)題搞懂了，門(mén)脈高壓癥這個(gè)概念就基本搞懂了。 從“門(mén)靜脈系統(tǒng)-圖一”中我們可以看到各個(gè)血管的標(biāo)注，我們看到胃腸道的靜脈最終都匯集到肝門(mén)靜脈主干，門(mén)靜脈里面的血液由門(mén)靜脈主干流入肝臟，然后流到肝靜脈，最后從肝靜脈匯入下腔靜脈，再流至心臟分布于全身。我們可以看到門(mén)靜脈主干收集胃腸道的回流血液，門(mén)靜脈主干的壓力增高就叫門(mén)脈高壓癥。 什么原因會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高呢？從門(mén)脈系統(tǒng)的圖像可知，任何阻礙門(mén)靜脈血液流向肝臟、下腔靜脈的因素，都會(huì)導(dǎo)致血液回流受阻、門(mén)脈壓力增高。從圖中我們可以看到，如果在門(mén)靜脈匯入肝臟之前血流就有阻礙，那形成的門(mén)靜脈壓力增高就叫“肝前型門(mén)脈高壓”。如果是肝臟發(fā)生變化導(dǎo)致門(mén)脈血流在流經(jīng)肝臟時(shí)壓力增高，比如：肝硬化，這個(gè)時(shí)候的門(mén)脈高壓就叫做“肝型門(mén)靜脈高壓”。如果門(mén)靜脈血流是流出肝臟之后才出現(xiàn)血液回流受阻，比如：布加綜合征，導(dǎo)致的門(mén)脈壓力增高，這個(gè)就叫“肝后型門(mén)脈高壓”。無(wú)論是肝前型、肝型還是肝后型門(mén)脈高壓，其本質(zhì)都是門(mén)靜脈里面的血液回流受到阻礙導(dǎo)致壓力增高，區(qū)別就是門(mén)靜脈血流受到阻礙的部位不同。 正常的門(mén)靜脈壓力有多高呢？正常的門(mén)靜脈壓力是13-24cm H2O，當(dāng)門(mén)靜脈壓力高于這個(gè)數(shù)值范圍的時(shí)候，我們才稱其為門(mén)脈高壓。 那我們?cè)趺礃硬胖雷约旱拈T(mén)靜脈壓力高不高呢？最直接的方法就是測(cè)量門(mén)靜脈里面的壓力。但是現(xiàn)實(shí)中，想通過(guò)儀器直接去測(cè)量門(mén)靜脈里面的壓力有一定難度，而且是有創(chuàng)操作，還有出血風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床上常規(guī)不會(huì)直接去測(cè)量門(mén)靜脈壓力。我們可以通過(guò)測(cè)量肝靜脈壓力梯度（HVPG）來(lái)反應(yīng)門(mén)靜脈壓力的大小。HVPG正常范圍3～5mmHg，HVPG＞5mmHg我們就可以說(shuō)是門(mén)靜脈壓力增高。HVPG也是個(gè)有創(chuàng)操作，它需要把測(cè)壓管從頸靜脈穿到肝靜脈，對(duì)人有一定的損傷。日常常規(guī)檢查中也不測(cè)量HVOG，一般是通過(guò)B超或者CT等測(cè)量門(mén)靜脈主干及脾靜脈主干的寬度來(lái)間接反應(yīng)是否有門(mén)靜脈高壓。如果門(mén)靜脈主干的寬度＞1.3cm或者脾靜脈直徑＞1.0cm，我們就說(shuō)有門(mén)靜脈高壓。臨床上很多患者是通過(guò)B超檢查才知道自己有門(mén)靜脈高壓的。 門(mén)靜脈高壓癥的“癥候群”是啥？門(mén)靜脈壓力增高后會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，最常見(jiàn)的就是門(mén)靜脈屬支形成的靜脈曲張，比如：食道胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。門(mén)靜脈與腔靜脈之間形成分流通道，比如：脾腎分流、胃腎分流等。還有就是脾大脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)脾臟體積明顯增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低。還有部分患者表現(xiàn)出頑固性腹水等。見(jiàn)“門(mén)靜脈系統(tǒng)-圖二”就標(biāo)示的是食道胃底靜脈曲張、脾大脾功能亢進(jìn)。 上面的內(nèi)容就是把“門(mén)脈高壓癥”做個(gè)個(gè)詳細(xì)而且通俗的解釋。從上面的解釋中，我相信你應(yīng)該理解什么是門(mén)脈高壓癥了吧！2021年04月18日3023
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張鷹副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 特發(fā)性門(mén)脈高壓癥是門(mén)脈高壓癥里面的一種少見(jiàn)類型，其特點(diǎn)表現(xiàn)為： 1.有門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)：食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)（白細(xì)胞、血小板低，部分患者合并貧血）。 2.無(wú)明顯肝硬化：患者無(wú)基礎(chǔ)肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝硬化、藥物及自身免疫性肝病等；無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)，腹部B超/CT/MRI檢查無(wú)特異性的肝硬化表現(xiàn)，比如肝臟萎縮、大量肝硬化結(jié)節(jié)形成、肝裂增寬、肝臟表面不光滑等；肝靜脈壓力梯度（HVPG）了檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯升高；肝功能基本正?；蛘咻p度異常；肝臟病理組織學(xué)檢查顯示無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)，可見(jiàn)肝內(nèi)微血管病變（門(mén)靜脈小分支周圍纖維化、肝竇周圍纖維化等）。 3.肝臟門(mén)靜脈、肝靜脈、下腔靜脈通暢，除外因門(mén)脈、肝靜脈或者下腔靜脈梗阻導(dǎo)致的門(mén)脈高壓癥。 特發(fā)性性門(mén)脈高壓癥具體病因尚不明確，可能與感染、藥物損傷、遺傳及免疫相關(guān)。臨床上對(duì)于特發(fā)性門(mén)脈高壓癥的診療關(guān)注的重點(diǎn)不是在病因的明確上，而是在其門(mén)脈高壓癥引起的臨床表現(xiàn)上，比如食道胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的嘔血、黑便。脾臟顯著增大引起的腹腔壓迫癥狀。脾功能亢進(jìn)引起的顯著的白細(xì)胞、血小板降低，貧血等等。 目前我們針對(duì)特發(fā)性門(mén)脈高壓的外科治療方式主要是脾（部分）切除斷流術(shù)，治療的目標(biāo)是降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾功能亢進(jìn)問(wèn)題。特發(fā)性性門(mén)脈高壓癥患者由于沒(méi)有肝硬化，其肝功能基本正常，其術(shù)后恢復(fù)也較快，預(yù)后較肝硬化導(dǎo)致的門(mén)脈高壓癥患者要好。2021年01月05日2098
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夏勇副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 專家簡(jiǎn)介：夏勇，醫(yī)學(xué)博士，海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）東方肝膽外科醫(yī)院副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師。被評(píng)為上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，上海市楊浦區(qū)優(yōu)秀醫(yī)師；獲第九屆吳孟超醫(yī)學(xué)青年基金獎(jiǎng)，海軍軍醫(yī)大學(xué)研究型科室肝癌專病方向負(fù)責(zé)人，海軍軍醫(yī)大學(xué)研究型醫(yī)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者。擅長(zhǎng)肝膽胰脾疾病的外科診治。尤其是不同臨床病理特征的肝癌、肝內(nèi)膽管癌以及轉(zhuǎn)移性肝腫瘤等的個(gè)體化外科治療，并建立了肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療的個(gè)體化新方案。對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓癥、肝門(mén)部膽管癌、膽囊癌、壺腹周圍癌、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、息肉等的外科治療也有很高的建樹(shù)。1、什么是肝硬化？病因有哪些？肝硬化是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病。正常情況下，肝臟質(zhì)地較軟，而肝硬化簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是肝變“硬”了。從組織結(jié)構(gòu)上來(lái)說(shuō)肝硬化就是肝正常的結(jié)構(gòu)受到破壞，并且伴隨著大量的纖維結(jié)締組織增生，使得肝臟逐漸變形變硬，即發(fā)生肝硬化。肝硬化是許多肝臟疾病終末病變的一個(gè)階段，其發(fā)生的根本原因是各種因素引起肝細(xì)胞彌漫性損傷，肝細(xì)胞受損了之后，機(jī)體自然而然就要去修復(fù)，這些修復(fù)一方面是肝細(xì)胞的再生，另一方面也是纖維組織的再生，但肝細(xì)胞再生往往是有一個(gè)限度的，如果修復(fù)反應(yīng)長(zhǎng)期反復(fù)的發(fā)生，就會(huì)導(dǎo)致大量纖維組織的形成，從而發(fā)生肝硬化。因此肝硬化的病因包括：①病毒性肝炎：我國(guó)主要以乙型肝炎為主，也即乙肝，這是最常見(jiàn)的原因。若有不同類型肝炎的重疊感染可加速肝硬化的進(jìn)展。②酒精性肝病：長(zhǎng)期飲酒酗酒同樣會(huì)損害肝細(xì)胞，引起肝硬化。③膽汁淤積：膽汁淤積在肝內(nèi)形成的高濃度膽酸和膽紅素的毒性作用可加速肝細(xì)胞變性，從而進(jìn)展為肝硬化。④藥物和毒物：長(zhǎng)期服用某些藥物（如抗葉酸類抗腫瘤藥、異煙肼等）、反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相關(guān)肝炎，最后進(jìn)展為肝硬化。⑤其他：其他包括寄生蟲(chóng)感染、代謝性疾病、脂肪肝等多種病因最終都能進(jìn)展為肝硬化。2、肝硬化發(fā)展的四個(gè)階段？（1）肝纖維化在發(fā)展為真正肝硬化之前，通常由慢性乙肝發(fā)展后至肝纖維化?；颊咝瓒ㄆ趶?fù)診，符合抗病毒標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)積極抗病毒，可以控制病情繼續(xù)發(fā)展。（2）早期肝硬化介于肝纖維化與肝硬化，如果能夠及早治療早期肝硬化，可以令進(jìn)程朝著輕中度肝炎發(fā)展。如果耽誤早期肝硬化治療，進(jìn)程將繼續(xù)發(fā)展為肝硬化。（3）代償期肝硬化輕度代償期肝硬化患者，偶感身體乏力、食欲下降、右上腹部隱痛等，但不會(huì)出現(xiàn)腹水。對(duì)于輕度肝硬化患者，若能夠及時(shí)抑制乙肝病毒復(fù)制，避免肝臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，都不會(huì)影響到正常工作生活。（4）失代償性肝硬化患者體感虛弱或活動(dòng)后乏力，隨著肝硬化進(jìn)程發(fā)展出現(xiàn)腹脹、消化不良、食欲減退，一些患者伴有腹水、黃疸。一旦肝硬化發(fā)展到失代償期，生命周期與生活質(zhì)量都會(huì)大受影響。3、為什么肝硬化會(huì)引起嘔血？許多肝硬化的患者在臨床上都會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等臨床表現(xiàn)，而這些表現(xiàn)的根本原因是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了消化道的出血。肝硬化患者之所以容易出現(xiàn)消化道的出血，特別是食管胃底的出血，一方面是因?yàn)楦斡不牟∪水a(chǎn)生了門(mén)脈高壓癥，大量血液從食管胃底靜脈回流，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，同時(shí)曲張的靜脈管壁薄弱、缺乏彈性，因此這些靜脈可以發(fā)生自發(fā)或在患者吃下一些干硬食物的影響下破裂，從而大量出血，因此嘔血；另一方面則是因?yàn)楦斡不牟∪烁渭?xì)胞大量被破壞，肝功能下降，而機(jī)體內(nèi)大部分的凝血物質(zhì)都是由肝臟合成的，肝硬化的產(chǎn)生導(dǎo)致患者凝血因子缺乏，機(jī)體凝血系統(tǒng)異常，容易產(chǎn)生自發(fā)出血、出血不止，在消化道的出血?jiǎng)t會(huì)引起嘔血的發(fā)生。4、什么是門(mén)靜脈系統(tǒng)？門(mén)靜脈與腔靜脈有哪些交通支？門(mén)靜脈由腸系膜上/下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈等匯合而成，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，再通過(guò)肝靜脈，匯入腔靜脈，最后回流心臟。其始端均為毛細(xì)血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇。且門(mén)靜脈主干及較大的屬支均無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)正常時(shí)，肝臟的血液75%來(lái)自門(mén)靜脈，25％來(lái)自肝動(dòng)脈。肝硬化時(shí)，門(mén)靜脈血流受阻，使門(mén)靜脈壓增高，長(zhǎng)期門(mén)靜脈高壓引起一系列并發(fā)癥，出現(xiàn)充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血和側(cè)支循環(huán)建立等，稱門(mén)靜脈高壓癥。門(mén)靜脈與腔靜脈之間除了肝臟作橋梁連接之外，還存在較多其他交通支，在門(mén)靜脈高壓時(shí)，為了使淤滯在門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液回流，這些交通支大量開(kāi)放，而建立側(cè)支循環(huán)，其主要側(cè)支循環(huán)有：(1)食道下段與胃底靜脈的交通支；(2)腹壁交通支，臍靜脈的重新開(kāi)放；(3)門(mén)靜脈系的直腸小靜脈與腔靜脈系痔靜脈交通支；(4)腹膜后交通支。5、什么是門(mén)脈高壓癥？一般而言，我們?nèi)梭w的血液供應(yīng)器官都是按照心臟——?jiǎng)用}——靜脈——心臟這么一個(gè)途徑進(jìn)行的，即一個(gè)器官由一個(gè)主要的動(dòng)脈供應(yīng)，一個(gè)主要的靜脈回流血液，但在肝臟這個(gè)部位卻有些不同。肝臟的血液供應(yīng)除了肝動(dòng)脈之外，還有門(mén)靜脈，肝靜脈和其他器官的靜脈一樣，起引流的作用，將肝臟的血液回流。門(mén)靜脈是由消化道(胃、腸、胰脾等)的毛細(xì)血管匯集、從肝門(mén)處入肝的一條粗大靜脈。門(mén)靜脈跟肝動(dòng)脈一起進(jìn)入肝臟，與肝動(dòng)脈的分支一起匯入肝竇（一種特殊的毛細(xì)血管），肝竇再匯合成肝靜脈。肝臟的這些血液都通過(guò)肝靜脈，匯入腔靜脈，最后回流入心臟。門(mén)脈高壓癥即門(mén)靜脈高壓癥，是指門(mén)靜脈壓力持久增高引起的一組癥候群，包括食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、肝腎綜合征、肝性腦病等一系列危險(xiǎn)癥狀。在臨床上，大部分的門(mén)脈高壓癥都是由肝硬化引起的。6、肝硬化引起門(mén)脈高壓癥？肝硬化從組織學(xué)上來(lái)看，是肝臟正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，肝小葉正常結(jié)構(gòu)消失，形成假小葉，伴隨著大量纖維結(jié)締組織的增生，肝實(shí)質(zhì)變硬，在增生纖維索和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(假小葉)的擠壓作用下，使肝小葉內(nèi)肝竇變窄或閉塞，以致門(mén)靜脈血不易流入肝臟，血流淤滯， 門(mén)脈壓就增高。另一方面，肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈一起匯入肝竇，由于肝竇內(nèi)壓力升高，因此一部分的動(dòng)脈血反注入門(mén)靜脈，從而使得門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步升高。7、門(mén)脈高壓有哪些危害？當(dāng)門(mén)靜脈高壓的時(shí)候，血液不能從門(mén)靜脈流向肝臟和肝靜脈，因此也就無(wú)法回流心臟。此時(shí)門(mén)靜脈血就會(huì)轉(zhuǎn)而從其他途徑回流心臟，如食管胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈等。這些靜脈本來(lái)血液不多，但由于側(cè)支循環(huán)的建立，這些靜脈發(fā)生曲張，從而引起食管胃底出血、痔瘡出血等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，有15%～50%患者因食管靜脈下端和胃底部靜脈曲張破裂，而發(fā)生嘔血和便血，出血量常常較大，可伴發(fā)休克并危及生命。脾靜脈回流阻力增加，使脾臟被動(dòng)性淤血增大，脾內(nèi)纖維組織增生，脾功能亢進(jìn)，使得外周血中血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的減少，出現(xiàn)貧血，并且容易并發(fā)感染和出血。門(mén)靜脈壓力的升高，容易導(dǎo)致腹水的形成。門(mén)脈高壓時(shí)，腹腔內(nèi)臟(胃、腸、脾、胰)血管的靜水壓升高，組織液會(huì)吸收減少，漏入腹腔增多，從而形成腹水。腹水一方面使得病人感覺(jué)腹脹，另一方面如果腹水大量形成，腹部壓力升高，導(dǎo)致膈肌上移，運(yùn)動(dòng)受限，可能會(huì)引起呼吸功能障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難。肝臟是人體的一個(gè)大型化工廠。門(mén)靜脈從腸道中吸收的一些對(duì)人體有害的有毒物質(zhì)可以在肝臟中解毒。但門(mén)脈高壓和側(cè)支循環(huán)的形成，使得這些靜脈血不經(jīng)過(guò)肝臟，吸收的有毒物質(zhì)直接入血，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征等。以氨中毒為例，腸道是產(chǎn)氨的重要部位，吸收入血的氨會(huì)在肝臟內(nèi)被合成為尿素，但門(mén)脈高壓時(shí)這種解毒作用消失，氨直接入腦，導(dǎo)致氨中毒，引起患者智能改變、行為改變，出現(xiàn)昏迷等，甚至危及患者生命。8、門(mén)脈高壓危險(xiǎn)嗎？如何診斷門(mén)脈高壓？從上面的描述其實(shí)就可以看出，門(mén)脈高壓其實(shí)是很危險(xiǎn)的疾病，它既可以導(dǎo)致消化道大出血，甚至引起失血性休克，又可以隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)肝性腦病，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，危及生命，因此對(duì)于門(mén)脈高壓應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，需要通過(guò)積極干預(yù)改善患者病情。門(mén)脈高壓的診斷其實(shí)并不困難，而且用于診斷的方法也較多，一般來(lái)說(shuō)可以通過(guò)典型的臨床癥狀和體征對(duì)門(mén)脈高壓進(jìn)行診斷，典型的門(mén)脈高壓表現(xiàn)為下列三主征：脾大、腹腔積液和側(cè)枝循環(huán)形成（?？梢?jiàn)腹壁和臍周靜脈、食管胃底靜脈和直腸靜脈曲張），在輔助檢查中可以進(jìn)行門(mén)靜脈彩超和CT檢查，若直徑增寬超過(guò)1.2cm有助于輔助診斷，門(mén)靜脈壓力梯度測(cè)定超過(guò)10mmHg可以確診為門(mén)脈高壓癥。同時(shí)在我國(guó)，最常見(jiàn)的還是由于肝硬化導(dǎo)致的門(mén)脈高壓，因此對(duì)于肝硬化的病人可以進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)隨訪，從而早期發(fā)現(xiàn)診斷門(mén)脈高壓。9、肝硬化門(mén)脈高壓癥如何治療？目前臨床上對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓癥的治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，包括藥物治療、硬化栓塞治療、介入放射治療和常規(guī)手術(shù)治療。藥物治療：常常作為臨床上首選治療方法，在曲張靜脈沒(méi)有破裂出血時(shí)，采用口服藥物治療（常用心得安）可通過(guò)降低門(mén)靜脈壓力而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。一般在臨床上主要運(yùn)用一些能夠收縮內(nèi)臟血管、使門(mén)靜脈血流減少，降低門(mén)靜脈壓力的藥物進(jìn)行治療。同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)腹水等一些其他并發(fā)癥的患者，也可以采用利尿劑進(jìn)行對(duì)癥治療。肝硬化門(mén)脈高壓癥手術(shù)包括硬化栓塞、介入放射和常規(guī)意義上的手術(shù)治療，包括分流術(shù)、斷流術(shù)，甚至是晚期的最終治療方式——肝移植。10、肝硬化門(mén)脈高壓癥手術(shù)方式有哪些？(1)硬化栓塞治療：這是目前治療急性出血最常用的方法，經(jīng)內(nèi)鏡硬化栓塞療法是在食管下端曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁邊注射硬化劑，使曲張靜脈閉塞，從而解決出血的問(wèn)題。另外還可進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)，即在內(nèi)鏡下用橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，使食管曲張靜脈閉塞，血流中斷。這兩種手術(shù)病人痛苦較少，止血效果肯定，但常需作幾次硬化栓塞或靜脈結(jié)扎，方能起到有效防治出血的目的。(2)介入放射治療：最常用的手術(shù)方式為T(mén)IPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈支架分流術(shù)），其基本的手術(shù)方式是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導(dǎo)引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門(mén)靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達(dá)到降低門(mén)脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是從頸靜脈放入特殊的器械，伸到肝靜脈門(mén)靜脈處，在肝靜脈和門(mén)靜脈之間建立一個(gè)用支架穩(wěn)定的人工通道，從而使得門(mén)靜脈的血液能夠通過(guò)肝靜脈回流，緩解門(mén)脈高壓。該方法最大缺點(diǎn)是患者容易罹患肝性腦病以及肝臟進(jìn)一步萎縮。因此，多用于等待肝移植期間的出血治療或內(nèi)鏡以及手術(shù)后復(fù)發(fā)出血的患者。(3)斷流術(shù)和分流術(shù)：斷流手術(shù)和分流手術(shù)是除肝移植外肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最有效的治療方法。其中斷流術(shù)是在脾切除后將胃和食道周圍血管全部離斷，使胃食道內(nèi)的曲張靜脈不再有高壓的門(mén)靜脈血流供血，從而會(huì)逐漸閉塞。分流術(shù)則是將高壓的門(mén)靜脈血分流到體循環(huán)系統(tǒng)，使門(mén)靜脈壓力下降，達(dá)到有效止血和防止出血的目的。斷流術(shù)可以有效控制出血，但可能導(dǎo)致術(shù)后門(mén)靜脈壓力升高，誘發(fā)門(mén)靜脈高壓性胃病和再出血。分流術(shù)急診止血效果顯著，卻因?yàn)榻档土烁闻K的有效灌注而加重了肝損傷，誘發(fā)反復(fù)肝性腦病。因此國(guó)內(nèi)多將兩者手術(shù)聯(lián)合使用，包括脾腎分流+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)、腸腔分流+賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)、冠腔分流+選擇性斷流術(shù)等。(4)肝移植：肝移植是該病的最佳治療方式，不僅消除了門(mén)脈高壓，還同時(shí)消除了肝硬化問(wèn)題，但移植肝的免疫排斥問(wèn)題難以解決、手術(shù)費(fèi)用也較貴、供肝也不易獲取，因此肝移植往往用于肝功能幾乎完全喪失的患者。2020年08月21日5852
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2019年10月17～19日，由中國(guó)肝炎防治基金會(huì)和西安醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院承辦的第五屆國(guó)際絲路肝病論壇在西安隆重舉行。會(huì)議期間，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院徐小元教授接受《國(guó)際肝病》記者的采訪，就“肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張出血的臨床進(jìn)展”話題，進(jìn)行了精彩論述。 肝硬化門(mén)靜脈高壓的評(píng)估 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥可以引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管胃靜脈曲張出血，會(huì)危及患者的生命。然而，到目前為止，還沒(méi)有非?？煽康臒o(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，對(duì)門(mén)靜脈高壓進(jìn)行評(píng)估。 臨床常用的胃鏡檢查，可以觀察肝硬化患者是否存在門(mén)靜脈高壓的并發(fā)癥——食管胃底靜脈曲張及其程度。由于門(mén)靜脈系統(tǒng)解剖的特殊性，直接測(cè)定門(mén)靜脈壓力的難度很大，目前用于評(píng)估門(mén)靜脈高壓的國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)為肝靜脈壓力梯度（HVPG），是通過(guò)介入方法對(duì)肝竇壓力梯度進(jìn)行檢測(cè)，反映HVPG，并非直接檢測(cè)HVPG。HVPG檢測(cè)方法為有創(chuàng)性，限制了在臨床上的推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)生探討和應(yīng)用一些無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法，例如CT、核磁共振、腹部超聲或肝彈性檢測(cè)等，對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。此外，臨床常用的Child評(píng)分和終末期肝病模型（MELD）評(píng)分等可以估算肝硬化的程度，也可以間接反映肝靜脈壓力梯度。 HVPG檢測(cè)方法為有創(chuàng)性，難以推廣應(yīng)用，腹部超聲、核磁共振和CT等間接反映門(mén)靜脈高壓的方法雖然為無(wú)創(chuàng)性，但不能滿足臨床需要?；颊甙l(fā)生食管胃靜脈曲張出血期間，最好能夠每天動(dòng)態(tài)觀察肝靜脈壓力梯度或進(jìn)行門(mén)靜脈壓力檢測(cè)。所以，探索更有效實(shí)用的門(mén)靜脈壓力檢測(cè)方法是需要今后努力研究的方向。 門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次破裂出血，為一級(jí)預(yù)防；預(yù)防既往有食管胃靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血停止后的患者再出血，為二級(jí)預(yù)防。 目前，臨床經(jīng)常應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑對(duì)門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，并且得到國(guó)際公認(rèn)。其中，普萘洛爾是一種非常古老的藥物，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)。注意國(guó)外和國(guó)內(nèi)指南推薦的劑量不一樣：國(guó)外指南要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過(guò)160 mg，國(guó)內(nèi)指南則要求每天應(yīng)用普萘洛爾的最大劑量不超過(guò)80 mg，普萘洛爾通過(guò)減慢心率和降低心輸出量，以及收縮內(nèi)臟血管，發(fā)揮降低門(mén)靜脈壓力的作用。另外一種藥物為卡維地洛，也可以有效降低門(mén)靜脈壓力，用于食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。 如果沒(méi)有食管胃靜脈曲張，只是檢測(cè)肝臟彈性值升高等情況，不建議進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；如果只是輕微食管胃靜脈曲張，出血風(fēng)險(xiǎn)較小，也不建議一級(jí)預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大，例如輕度靜脈曲張但有紅色征，或者曲張靜脈的直徑較大，在尚未發(fā)生出血時(shí)，建議一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防主要應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下套扎治療，但是，不建議諸如內(nèi)鏡下注射硬化劑治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）等有創(chuàng)性的措施用于一級(jí)預(yù)防。之前，曾經(jīng)應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯或螺內(nèi)酯作為一級(jí)預(yù)防，現(xiàn)在已經(jīng)不再建議用于一級(jí)預(yù)防。 既往有食管胃靜脈曲張出血史，或急性食管胃靜脈曲張出血停止后7天，可以進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。聯(lián)合應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡治療可以作為標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)預(yù)防方法。除了內(nèi)鏡下套扎治療外，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下注射組織膠等硬化劑治療，也可以聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨醇酯或二硝酸異山梨醇酯等藥物治療。 TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓 在治療和控制肝硬化門(mén)靜脈高壓患者的食管胃靜脈曲張出血、腹水等并發(fā)癥方面，TIPS是療效肯定的介入治療措施。此外，經(jīng)靜脈球囊閉塞逆行栓塞術(shù)（BRTO）用于治療食管胃靜脈曲張出血，也可以取得較好的效果。 目前，四川大學(xué)華西醫(yī)院等國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究人員在應(yīng)用TIPS治療肝硬化門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥方面，做了大量臨床工作，在選擇支架直徑和支架質(zhì)量（例如應(yīng)用覆膜支架）等方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如果支架直徑過(guò)大，則術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病，如果支架直徑過(guò)小，則達(dá)不到有效的分流作用。在TIPS用于救治急性食管胃靜脈曲張出血以及二級(jí)預(yù)防方面，需要進(jìn)一步的研究工作。 END 原創(chuàng)： 國(guó)際肝病 國(guó)際肝病 2019年10月25日2019年10月28日1802
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劉秋松副主任醫(yī)師 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入科 TIPS術(shù)簡(jiǎn)介：TIPS術(shù)是經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈之間穿刺，建立門(mén)體分流通道以降低門(mén)脈壓力，控制食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水等門(mén)脈高壓引起的癥狀。此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)。TIPS術(shù)后注意事項(xiàng)：1、一般情況下，TIPS術(shù)為局麻下手術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征6-12h。2、術(shù)后頸靜脈穿刺部位加壓包扎，患者保持頭部相對(duì)固定2-4h，注意觀察有無(wú)局部滲血情況。3、如果術(shù)中行經(jīng)股動(dòng)脈及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，同樣需注意觀察穿刺部位有無(wú)出血。4、注意觀察有無(wú)腹部疼痛，腹脹，頭昏，惡心，臉色蒼白，尿量的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血。5、注意觀察大便情況，包括顏色（主要是了解有無(wú)黑便）、性狀，有無(wú)便秘等。6、注意觀察腹水的變化情況，術(shù)后1周內(nèi)要求每日測(cè)量腹圍，觀察尿量，有無(wú)突然性的變多或變少。7、飲食控制：這是最重要的一點(diǎn)。因?yàn)榛颊逿IPS術(shù)后會(huì)處于相對(duì)高血氨狀態(tài)，如果不能適應(yīng)，則可能出現(xiàn)肝性腦病癥狀。輕者主要為頭昏，雙手不自主顫抖，持物無(wú)力。重者則可能出現(xiàn)定向力、計(jì)數(shù)能力下降，更嚴(yán)重者則出現(xiàn)行為異常，深度昏迷等。因此，術(shù)后要嚴(yán)格控制口服蛋白攝入量，要求控制在1g/kg,d。具體形象說(shuō)來(lái)，即為術(shù)后3-7天，每天只能吃相當(dāng)于一個(gè)雞蛋的蛋白質(zhì)，如果無(wú)明顯異常，則可逐步加大蛋白攝入量，最好是階梯性的加大，即先加大至每天2個(gè)雞蛋，3天后無(wú)異常，再加大，再觀察3-7天，再加大蛋白攝入量，由此類推，這樣可以使身體逐步適應(yīng)術(shù)后相對(duì)高血氨狀態(tài)。8、建議患者術(shù)后長(zhǎng)期服用乳果糖（杜秘克），如果身體能耐受（主要是腹瀉），建議1包（15ml）/天，如果無(wú)法耐受由此而致的腹瀉，則可減為每2天1包，實(shí)在不行，再減為1-2包/周。總之，術(shù)后最好是避免便秘的出現(xiàn)。9、術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查彩超及血液學(xué)相關(guān)檢查。如一切正常，則以后每隔6月復(fù)查一次，如有不適，請(qǐng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系。祝您早日康復(fù)！長(zhǎng)按以下二維碼，在彈出的菜單中選擇“識(shí)別圖中的二維碼”點(diǎn)擊關(guān)注即可！歡迎點(diǎn)擊頁(yè)面底端右下角“寫(xiě)留言”參與提問(wèn)和討論。廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院 腫瘤與血管介入微創(chuàng)本文系劉秋松醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月20日10337
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