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張雅楠主治醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 泌尿外科 1分類 尿路感染系臨床常見感染性疾病，根據(jù)感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染；根據(jù)有無尿路異常和復雜因素可分為復雜性尿路感染與非復雜性（單純性）尿路感染，其中，復雜性尿路感染須同時合并至少一條下列危險因素： 留置導尿管、支架管或間歇性膀胱導尿； 殘余尿 > 100 ml； 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤； 膀胱輸尿管反流或其他功能異常； 尿流改道； 化療或放療損傷尿路上皮； 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染； 腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。 2定性診斷 有尿路刺激征、發(fā)熱、恥骨上方壓痛及叩擊痛、腰部疼痛及叩擊痛等癥狀和體征，且清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù) ≥ 105 CFU/ml，即可診斷。 當尿培養(yǎng)菌落數(shù)不能達到標準時，以下幾項可輔助臨床診斷： ①：白細胞尿或膿尿； ②：硝酸鹽還原試驗和（或）白細胞酯酶實驗陽性； ③：未離心新鮮尿液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體，且一次尿培養(yǎng)菌落數(shù) ≥ 103 CFU/ml。 3定位診斷 60% 以上的尿路感染發(fā)生在下尿路，以膀胱炎多見，結(jié)合臨床癥狀體征及輔助檢查可綜合評估，下尿路感染常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，較少伴有發(fā)熱、腰痛等癥狀。 上尿路感染以腎盂腎炎多見，臨床上以發(fā)熱、腰痛、肋脊點及輸尿管點壓痛、腎區(qū)叩擊痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合尿白細胞管型、膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性可輔助診斷。 4細菌感染的治療 1、抗生素選用原則： ①：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素； ②：選擇在腎內(nèi)及尿內(nèi)濃度高的抗生素； ③：選擇腎毒性小、副作用少的抗生素； ④：結(jié)合患者感染部位、是否合并危險因素及抗生素藥代動力學擇優(yōu)選擇。 2、下尿路感染： 能口服盡量口服，盡量避免前列腺注射及膀胱灌洗。 選擇尿液中濃度較高的抗生素，如磷霉素氨丁三醇散（3 g，1 次/日）、2 代頭孢菌素（頭孢替安 1 g，2 次/日、頭孢孟多1 g，2 次/日）、氟喹諾酮類抗生素（左氧氟沙星 . ）、阿莫西林（0.5g，3次/日），療程 3-7 天。 3、上尿路感染： ① 對于癥狀較輕的患者，可口服治療，常用藥物阿莫西林、氟喹諾酮抗生素（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、2 代頭孢菌素，療程 10-14 天。 ② 對于全身中毒癥狀明顯的重癥患者建議住院治療。 因為上尿路感染易合并血行感染，應首選靜脈制劑，且在尿液、血液中都能達到有效抑菌濃度，臨床上常用的有氟喹諾酮抗生素、脲基青霉素 + β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美洛西林鈉舒巴坦鈉 3.375～4.5 g，靜脈滴注，每 6 小時 1 次）、3 代頭孢菌素（頭孢曲松 1.0～2.0 g 每 12 小時 1 次、頭孢他啶 0.5～1.0 g 每 12 小時 1 次、頭孢吡肟 1.0～2.0 g 每 12 小時 1 次），危重患者可選用碳青霉烯類抗生素（亞胺培南 1.0 g 每 8 小時 1 次、美羅培南 0.5～1.0 g 每 8 小時 1 次）。 如尿培養(yǎng)提示革蘭陽性球菌，可予以萬古霉素（1.0 g 每 12 小時 1 次），注意監(jiān)測血藥濃度并根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。 呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇散等藥物在尿液中具有很高的濃度，但其血藥濃度較低，不能用于治療上尿路感染。 上尿路感染治療療程不少于 2 周，如反復發(fā)作可延長治療療程。 5.真菌感染的治療 （包括膀胱炎、腎盂腎炎） 可選用：氟康唑 400 mg 口服，每天 1 次，2～4 周；氟胞嘧啶 25 mg/kg 口服，每天 4 次，7～10 天；兩性霉素B 0.3～1.0 mg/kg，靜脈滴注，每天 1 次，1 周。 服用免疫抑制劑患者需適當延長治療療程。 兩性霉素 B 膀胱沖洗（5～7 天）對氟康唑耐藥的念珠菌屬有效，可有效清除念珠菌尿，但很快復發(fā)。 值得注意的是：卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑這些抗真菌藥物雖然對大多數(shù)真菌敏感，但尿中濃度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。 6.總結(jié) 尿路感染系臨床常見感染性疾病，在醫(yī)院腎內(nèi)科及泌尿外科尤其多見，及時診斷尿路感染、評估疾病復雜程度、選擇恰當?shù)目股刂委熡绕渲匾?，只有對尿路感染做到早期識別、早期治療、去除誘因、改善生活方式才能更好的促進病人康復，避免復發(fā)，改善遠期預后。2020年11月02日
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 尿路感染會引起尿頻、尿急、尿痛，還可能引起小腹不適、肉眼血尿、腰酸背痛等。女性患者的發(fā)病率遠高于男性。反復尿路感染（半年發(fā)作2次以上或者1年3次以上）的患者往往非常痛苦，甚至不敢出門，嚴重影響生活質(zhì)量。那如何解決這個難題呢？明確危險因素：泌尿系結(jié)石、陰道炎、子宮脫垂、尿潴留、絕經(jīng)后雌激素下降、糖尿病、泌尿系統(tǒng)畸形等都是引起反復尿感的原因。還有一些患者每次游泳或者性生活后尿感就會發(fā)作。仔細尋找這些因素，想辦法去除或者避免非常重要。治療需規(guī)范：抗生素的使用必須規(guī)范，不恰當?shù)氖褂猛鶗斐煽股氐哪退幒筒∏榈倪w延不愈。用藥前需要做中段尿培養(yǎng)+藥敏，針對病原體對癥下藥。抗生素起效的時間48-72小時，因此建議用藥后3天就復查尿常規(guī)，如果癥狀和尿白細胞都沒有好轉(zhuǎn)，應該更換抗生素。如果確實是反復發(fā)作的尿感，抗生素療程要足，必要時長程抑菌療法（每天睡前口服小劑量抗生素，2-4周更換）。聯(lián)合中成藥、中藥治療也有一定療效。很少影響腎功能：通常所說的尿路感染指的是下尿路（膀胱和尿道）的細菌感染（真菌、支原體、結(jié)核比較少見），因此一般不會影響腎臟，不會引起腎炎或者腎功能不全。因此不要過度擔心，要有信心戰(zhàn)勝尿感。是否有藥物預防？臨床研究證實蔓越莓膠囊對于反復尿路感染有預防作用。但是喝蔓越莓汁是沒有效果的。注意生活方式：多飲水，不憋尿。尿感發(fā)作期間，需避免劇烈運動，避免久站，避免辛辣食物，避免性生活，避免熬夜等勞累，保持外陰清潔。尿感好轉(zhuǎn)后，鍛煉身體，增強自身抵抗力。盡量洗淋浴，不要盆浴，不用外陰清洗液。 總之，反復尿感患者需要勤查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，建議找一位固定的醫(yī)生做長期隨訪，從而根治或者控制病情。2020年09月28日3975
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 1.支原體無癥狀攜帶 支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，相當數(shù)量的人群為無癥狀攜帶，以解脲支原體(Uu)為主，解脲支原體可分為微小脲原體(Up)和解脲支原體兩種亞型，其中Up特別容易見于無癥狀攜帶。陰道內(nèi)經(jīng)培養(yǎng)檢出解脲支原體的幾率較高，但常無明確的臨床意義，在臨床工作中需要謹慎的判斷泌尿生殖道檢出解脲支原體的臨床意義。 2、致病支原體 Uu和生殖支原體(Mg)是導致尿道炎的重要致病微生物，Mg還是宮頸炎、盆腔炎的重要致病微生物。 3、泌尿生殖道支原體檢出的處理原則 如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅Uu陽性，考慮為攜帶者，不必治療。Uu經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅Uu實驗室檢查結(jié)果為陽性時，應考慮是否轉(zhuǎn)為Uu攜帶，不必繼續(xù)進行藥物治療。男性若確診為Uu性尿道炎，建議同時治療性伴，期間注意避免無保護性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。如果能夠進行生殖支原體檢測，應該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進行Mg檢測。治療盆腔炎時，應考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 4、支原體感染的治療方案 常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素100mg，po，bid，7d；阿奇霉素1g，單次口服，或0.25g，qd，po，首劑加倍，共5～7d；左氧氟沙星500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7～14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進行治療，總療程14d。 5、隨訪，明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復查，采用核酸檢測法宜在停藥后4周復查。2020年09月21日3297
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張正望主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 【背景】尿路感染是常見病、多發(fā)病，而且其中有一部分還特別“頑固”，尤其是一些女性患者，反反復復發(fā)作，就是治不好。那怎么辦呢？今天授名醫(yī)坐堂邀請跟大家聊聊“頑固性尿路感染的現(xiàn)代綜合治療”。 1、頑固性尿路感染是如何定義的？ 2、頑固性尿路感染比較多的發(fā)生在哪些人群？為什么？ 3、通常尿路感染是如何治療的？ 4、現(xiàn)代綜合治療是什么意思？如何開展的？與常規(guī)的治療有什么不同？ 5、在服用抗生素期間有什么禁忌嗎？ 6、順便為大家指導一下，怎么留取尿常規(guī)的標本？怎么留取尿培養(yǎng)的標本？ 頑固性尿感，臨床上稱為“難治性尿感” 一、“難治性尿路感染”病名的提出 尿路感染屬于泌尿系統(tǒng)的臨床常見疾病，女性患病率高于男性，患者癥狀或檢查異常持續(xù)存在，系統(tǒng)治療亦難以奏效；長期不愈者，后期甚至可能出現(xiàn)慢性腎功能不全、尿毒癥等，嚴重影響人群的健康，使病情復雜化和難治化。 二、診斷要點 ①尿路感染的臨床癥狀和 （或）紅、白細胞尿； ② 連續(xù)三次清潔中段尿培養(yǎng)均為同一菌落計數(shù)≥１０５／ｍｌ； ③病程持續(xù)存在３月以上且規(guī)范治療６周以上仍有上述第１、２條中的一項或二項。 診斷應分析： 尿路感染是否成立 上尿路感染還是下尿路感染 復雜性還是非復雜性 造成難治性的原因分析 腎功能損害與否等多方面內(nèi)容 三、分類 A.根據(jù)解剖部位分類，主要包括尿道炎、膀胱炎、輸尿管炎和腎盂腎炎四大類型 B.根據(jù)臨床特點分類： 【經(jīng)期尿感】： 與尿道解剖的生理特點、月經(jīng)期尿道周圍局部刺激、經(jīng)期衛(wèi)生 （特別是月經(jīng)用品的清潔和消毒）等相關(guān)。 【妊娠期尿感】：由于雌激素分泌增多，使尿道周圍菌叢改變及局部免疫力降低，還可引起輸尿管平滑肌張力減低，蠕動減弱；在妊娠后期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導致尿流不暢，這些因素均可使妊娠期尿感發(fā)病率增加。 【絕經(jīng)期尿感】：婦女絕經(jīng)后雌激素水平低下，泌尿生殖道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，陰道弱酸環(huán)境無法維持、乳酸桿菌叢不足、泌尿生殖道的自凈能力下降。 ：【老年性尿感】衰老使整個泌尿道發(fā)生退行性變，尿路黏膜防御機制減退，加之如膀胱缺血缺氧，排尿反射障礙，前列腺增生或者前列腺炎（男性），尿流緩慢、殘余尿量增多，致使膀胱內(nèi)壓增加，黏膜毛細血管血流減少，局部抗菌力減弱，還容易合并尿潴留（尿管相關(guān)性尿感）以及膀胱結(jié)石。 【復雜性尿感】：夾雜了復雜因素的尿感，如尿路有器質(zhì)性梗阻 （如結(jié)石、狹窄、腫瘤）或功能性梗阻 （如膀胱輸尿管反流）、尿路有醫(yī)療異物存在、合并有全身因素（特別是內(nèi)科疾病：如糖尿病、器官移植）、合并有神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦卒中后遺癥、截癱、神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病如帕金森病等） 【無癥狀性細菌尿】： 可由癥狀性尿感演變而來，即癥狀性尿感自然或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細菌尿，并可持續(xù)多年；也可有條件的轉(zhuǎn)化為反復發(fā)作的急性尿感 四、傳統(tǒng)治療： 向抗生素求救，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：抗生素只對一部分尿路感染有效；另一方面，如果長期用藥，在其他疾病中出現(xiàn)的抗生素耐藥問題，也一樣會對尿路感染。 五、現(xiàn)代的治療理念：整體觀。 即不以殺菌為唯一目標，而是通過綜合、合理治療達到治愈病癥的目的，既能抑制病原微生物，又能夠提高人體局部或全身免疫力，調(diào)理、改變泌尿生殖道黏膜局部的內(nèi)環(huán)境，同時增強促進人體自身免疫力和自凈能力，防止病情遷延。 六、“治療窗”的提出 【急性期治療窗】若患者尿路刺激癥狀突出，全身癥狀 （如發(fā)熱、腰痛等）重，病情較急，而無明顯抗生素禁忌癥，可根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素規(guī)范治療，必要時可兩種以上抗生素聯(lián)用。盲目依靠經(jīng)驗選擇抗生素往往收效欠佳，且增加耐藥幾率，而藥敏結(jié)果回報前和使用抗生素同時聯(lián)合中藥等往往療效更好，復發(fā)率下降。 【緩解期治療窗】 A.基礎治療：及時糾正誘發(fā)或加重因素，并排除尿路梗阻、尿路畸形或結(jié)構(gòu)異常等可能。若伴有糖尿病、慢 性盆腔炎、慢性附件炎、腦血管意外、前列腺增生、使用免疫抑制劑的相關(guān)疾病、膀胱腫瘤術(shù)后等基礎疾病者，應積極治療原發(fā)病和基礎病。 B:防御增強治療：若患者尿路刺激癥狀、全身癥狀較輕或無，或耐藥情況較重，或基礎條件差，存在抗生素使用禁忌癥，或復雜性尿路感染，存在尿道結(jié)構(gòu)異常等，或發(fā)病人群為老年人或經(jīng)期、妊娠期及絕經(jīng)期婦女等，均建議通過各種手段（如局部雌激素應用、陰道微酸環(huán)境調(diào)節(jié)劑、盆底物理治療如低頻電刺激或者激光），調(diào)理、改善泌尿生殖道黏膜局部內(nèi)環(huán)境，從而增強局部或全身抵御細菌侵襲的能力。 C：預防和護理： ①調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢； ②增強 體質(zhì)，提高機體防御能力； ③多飲水，勤排尿 （２-３小時 排尿１次），是最實用和有效的預防方法； ④經(jīng)常注意陰部的清潔，避免過度憋尿； ⑤選擇透氣性好、吸濕性強的純 棉內(nèi)褲，做到每天更換； ⑥盡量避免使用尿路器械，如留置導尿管，必須嚴格執(zhí)行有關(guān)護理規(guī)定； ⑦宜食清淡、富含水分的食物，忌辛辣刺激食物，忌食溫熱性 直播回放鏈接：https://m.ajmide.com/m/audiohistorydetail?phid=49429818&isshared=12020年09月11日3172
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肖遠松副主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科 脊髓損傷患者尿路感染分無癥狀性尿路感染和癥狀性尿路感染，無癥狀尿路感染通常不需要處理，而癥狀性尿路感染使用抗生素可得到有效的治療。但抗生素的反復使用會增加多重耐藥的風險，因此需嚴格遵守抗生素使用原則。 >>>> 無癥狀尿路感染的治療 通常，脊髓損傷患者無癥狀菌尿并不建議進行全身抗生素預防性治療，因抗生素預防性使用會導致多重耐藥，建議僅對有癥狀的尿路感染進行抗生素治療。但是，對于合并多發(fā)性硬化癥患者是個例外，因菌尿會使患者多發(fā)性硬化癥病情惡化，Maghzi等報道多發(fā)性硬化癥患者無癥狀菌尿可能會加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此建議對于此類人群在使用免疫抑制劑的同時還需要使用抗生素治療。 >>>> 有癥狀尿路感染的治療 對脊髓損傷患者有癥狀的尿路感染應使用抗生素治療，其原則是：選擇合適的抗生素以最佳的劑量和持續(xù)時間治療感染，減少藥物毒性反應和藥物耐藥性。2020年08月29日1623
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 女性泌尿系感染是女性常見的一種疾病。 如果感染反復存在，我們就要考慮以下幾個幾個原因，第一是。 感染所產(chǎn)生的原因是不是被消除掉了，比如說有沒有結(jié)石？ 體內(nèi)有沒有管道？ 泌尿系統(tǒng)有沒有感染？ 有沒有陰道炎？ 有沒有局部雌激素水平的下降？當這些原因不被消除的時候，你單純使用抗生素是沒有意義的。 第二，當消除這些原因以后，我們應該對患者的尿液做出細菌培養(yǎng)。 我們特別提倡細菌培養(yǎng)，那么細菌培養(yǎng)臨床上多采用終端尿的培養(yǎng)，但是如果說感染反復存在，我們可以可以采用其他的方式進行尿液的采集，比如說導管盤采集，食物上穿刺的采集。 通過采集來獲得準確的尿液樣本，從而尋找準確的抗生素。 那么繼續(xù)用藥可能會達到一個更好的效果。2020年08月19日995
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張正望主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 尿路感染是一個統(tǒng)稱，其實它里面包括非常多的感染。我們從感染的部位來看，分為上尿路感染和下尿路感染，以膀胱為界，膀胱以上稱為上尿路，膀胱以下稱為下尿路。男性可能還有擴大的尿路感染，就是所謂的前列腺的炎癥。本身尿路感染可能是由細菌引起的，也可能不是細菌引起的，比如結(jié)核桿菌、尿路的結(jié)核，也可以稱為是特異性的尿路感染，如果是簡單的下尿路感染，泌尿科、婦產(chǎn)科、腎病科、甚至全科都可能成為首診科室，這些醫(yī)生簡單的都能處理，但如果是復雜的，比如頑固性上尿路感染或者其他原因引起的結(jié)石、泌尿系統(tǒng)解剖異常、或者是由于前列腺炎或者泌尿道結(jié)核，這種復雜性的尿路感染，必須就診泌尿外科。2020年08月09日2133
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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腎病科 妊娠期3-7%的孕婦可能發(fā)生泌尿系感染。 最常見出現(xiàn)癥狀是尿頻，即無癥狀性菌尿，其中的25%的孕婦會發(fā)生泌尿道的炎癥，即膀胱炎和腎盂腎炎。膀胱炎表現(xiàn)為尿痛、尿急、尿熱；極少數(shù)為腎盂腎炎，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛，小腹痛等。為什么會引起泌尿道感染呢？妊娠期孕婦免疫力相對低下，體內(nèi)雌孕激素水平的明顯變化,以及增大的子宮對尿道的壓迫等原因，使得尿液停留，泌尿道和腎盞擴張，同時會出現(xiàn)膀胱輸尿管反流，這些都增加了泌尿道感染的機會。與非孕婦相同，感染的菌株以大腸桿菌為主，占82.5%，如何選擇不影響胎兒發(fā)育的抗生素？頭孢類，阿莫西林，都可以正常應用。急性膀胱炎采用口服3天抗生素療法。如果為腎盂腎炎，則需要靜脈輸液。不選用喹諾酮類抗生素，如各種沙星。無癥狀性菌尿暫不用抗生素，如果發(fā)展為炎癥時，再用選擇使用。 如何避免感染？ 1）保持水化，每天飲用足夠的水； 2）勿憋尿，有尿意即去排尿，每次排空膀胱； 3）保持清潔，勤淋浴洗澡； 4）穿棉質(zhì)內(nèi)褲，保持內(nèi)褲干燥； 5）淋浴時勿使用有刺激性的衛(wèi)生用品，比如各種帶香味的清潔用品等。2020年08月08日1763
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