膀胱癌治療方案有很多種，通常要根據(jù)患者的腫瘤類型及分期、身體狀況及醫(yī)院的醫(yī)療條件來制定。局限性膀胱癌根據(jù)腫瘤性質(zhì)及波及范圍可以選擇保膀胱和不保膀胱的方案。保膀胱方案通常采用微創(chuàng)手術(shù)切除腫瘤，再輔助膀胱灌注化療藥物或者卡介苗預(yù)防復(fù)發(fā)，有時需要結(jié)合放化療。不保留膀胱方案需要切除膀胱，男性通常包括前列腺，女性常包括子宮和卵巢。切除膀胱后，可以選擇截取腸管做成新膀胱連接尿道恢復(fù)排尿，也可以選擇腸管或輸尿管從腹壁開口掛尿袋排尿。膀胱癌轉(zhuǎn)移通常先選擇化療，目前有新的治療方案，如聯(lián)合PD1抑制劑、ADC藥物等等，部分患者能夠顯著改善療效。

泌尿系腫瘤存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，泌尿外科腫瘤手術(shù)后必須復(fù)查。間隔時間不要太長。通常3個月復(fù)查一次為好。而且要選對復(fù)查內(nèi)容。不要迷信腫瘤指標(biāo)-除了前列腺癌。不要迷信腫瘤指標(biāo)。腫瘤指標(biāo)正?！贈]有腫瘤。泌尿外科常見四大腫瘤：腎上腺腫瘤、前列腺癌、腎癌、膀胱癌。前列腺癌有很好的腫瘤指標(biāo)-PSA（前列腺癌特異性抗原）。其它幾個腫瘤（腎上腺腫瘤、腎癌、膀胱癌），就算抽血查了腫瘤指標(biāo)，也大都發(fā)現(xiàn)不了問題。復(fù)查時不能只查腫瘤標(biāo)志物，根據(jù)情況注意復(fù)查彩超或CT或核磁共振或PET-CT。膀胱腫瘤或輸尿管腫瘤需要復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)。腎上腺腫瘤需要復(fù)查血壓、皮質(zhì)醇、血鉀等指標(biāo)。陰莖腫瘤需要復(fù)查腹股溝或盆腔淋巴結(jié)。目的是及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時進一步診治。

二次電切——當(dāng)前國內(nèi)外指南的局限性重視其診斷價值忽略其治療價值二次電切——無法回避的倫理悖論二次電切——無法回避的技術(shù)悖論破局第1招：實施高質(zhì)量初次電切——克服二次電切倫理悖論β刀切除局限性MIBC：初次電切即徹底切除腫瘤，顯然二次電切已經(jīng)沒有意義第2招：β刀實施高質(zhì)量二次電切——克服二次電切技術(shù)悖論當(dāng)二次電切不可避免時，重視二次電切的治療機會β刀實施高質(zhì)量二次電切的要點利用精準(zhǔn)手術(shù)工具；不是初次電切的簡單重復(fù)；組織水平的手術(shù)；鈍性分離為主，避免廣泛燒灼；整塊切除；整塊/分塊取出；規(guī)避閉孔神經(jīng)反射；標(biāo)本含平滑肌二次電切個人觀點初次電切比二次電切重要不要制造二次電切的機會二次電切存在固有的悖論珍惜二次電切的治療機會保衛(wèi)膀胱個人觀點

關(guān)于膀胱癌的危險分層，很多患者搞不明白，經(jīng)常聽到醫(yī)生或者其他病友聊到低危、中?；蛘吒呶５陌螂装@個低危中危高危是這么回事？是如何定義的，如何判定膀胱癌的危險程度？下面我會給大家講講這些問題。???面對這個問題，首先需要明確的一點是，膀胱癌危險分層只是針對“非肌層浸潤性膀胱癌（NMBIC）”的，這種膀胱癌的病理分期在Ta-T1，也就腫瘤不會浸潤肌層，有人可能會問，肌層浸潤性的膀胱癌危險程度怎么算？大家可以理解為，肌層浸潤性膀胱癌比非肌層浸潤性膀胱癌的高危層更加危險，可以認(rèn)為是極高危，常會面臨腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。???我們下面主要介紹兩種，第一種是歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）的分層，這個分層模型使用最廣泛，且經(jīng)過驗證是最有效的。???第二種是歐洲泌尿?qū)W協(xié)會（EAU）的分層，這個分層模型是基于EORTC分層的簡化版，是最簡單，最容易被非醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移人群所接受的模型。我們結(jié)合一個例子來看，假設(shè)有一名膀胱癌患者，有4枚腫瘤，最大腫瘤直徑＜3cm，是原發(fā)腫瘤，病理分期為T1，未伴隨原位癌，病理級別為G2。???先計算復(fù)發(fā)得分，查看復(fù)發(fā)得分列，該患者最終分?jǐn)?shù)為（腫瘤數(shù)量得分3）+（腫瘤直徑得分0）+（既往復(fù)發(fā)得分0）+（分期得分1）+（伴隨原位癌得分0）+（級別得分1）=5。???再計算進展得分，查看進展得分列，該患者最終分?jǐn)?shù)為（腫瘤數(shù)量得分3）+（腫瘤直徑得分0）+（既往復(fù)發(fā)得分0）+（分期得分4）+（伴隨原位癌得分0）+（級別得分0）=7。該患者復(fù)發(fā)得分為5分，查看復(fù)發(fā)得分表，患者得分位于5-9分區(qū)間，屬于中危，1年復(fù)發(fā)率大約38%，5年復(fù)發(fā)率大約62%。????該患者進展得分為7分，查看進展得分表，患者得分位于7-13分區(qū)間，屬中危，1年進展率大約5%，5年進展率大約17%。以上就是EORTC膀胱癌危險分層模型及使用方法，你學(xué)會了嗎？

免疫治療是近年來廣泛運用于惡性腫瘤治療中的新型藥物療法，它利用人體自身的免疫系統(tǒng)，來攻擊機體癌細(xì)胞。目前免疫治療在一些腫瘤中能延長患者生存時間，甚至達到腫瘤臨床治愈的目的。但是，免疫治療不是萬能的，在臨床使用中有時會遇到一些副作用，有時甚至?xí)＜吧?。在保膀胱綜合治療中，免疫治療已經(jīng)在臨床試驗中顯示出了良好的效果，在臨床運用中，也有很多患者能獲益，可以顯著提高膀胱癌患者的生存率和生活質(zhì)量。但是，并不是所有的患者都能夠從免疫治療中受益，而且也不是所有的患者都能夠耐受免疫治療帶來的副作用。那么，在保膀胱綜合治療中，常見的免疫治療副作用有哪些？如何預(yù)防和處理呢？葉教授結(jié)合多年臨床治療經(jīng)驗，與大家做分享。免疫治療有哪些常見的副作用？免疫治療的副作用主要是由于機體免疫系統(tǒng)過度激活，而導(dǎo)致自身器官出現(xiàn)免疫性損傷。這些副作用可以累及機體的任何一個器官系統(tǒng)，包括皮膚、消化道、肝臟、內(nèi)分泌器官（甲狀腺等）、肺部、腎臟、胰腺、心臟等。下表列出了一些常見的保膀胱免疫治療副作用及其發(fā)生率：?那么如何預(yù)防和處理保膀胱免疫治療的副作用？預(yù)防在開始保膀胱綜合治療的免疫治療前，應(yīng)詳細(xì)評估患者基礎(chǔ)情況，并對患者及家屬進行充分的教育和溝通，告知其可能出現(xiàn)的副作用的類型、時間、嚴(yán)重程度等，以及如何及時發(fā)現(xiàn)和處理，并告知患者需及時就醫(yī)。另外，在進行免疫治療期間，應(yīng)定期對患者進行隨訪和監(jiān)測，包括詢問癥狀、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等，以及評估副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，根據(jù)需要調(diào)整治療方案或給予對癥支持治療。處理對于輕度（G1，不影響日常生活）的副作用，并且不是神經(jīng)、心臟、血液等系統(tǒng)的副作用，一般可以在密切監(jiān)測下繼續(xù)保膀胱免疫治療，并可以給予對癥支持治療，例如皮膚反應(yīng)可以給予抗組胺藥或局部軟膏，腸道反應(yīng)可以給予止瀉藥或益生菌等。對于中度（G2，輕微影響日常生活）的副作用，一般應(yīng)暫停保膀胱免疫治療，直到副作用恢復(fù)到G1或更低水平。如果一周內(nèi)仍未緩解，可以考慮給予低劑量的糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量至停用。對于重度（G3，明顯影響日常生活）或危及生命（G4）的副作用，一般應(yīng)永久停止保膀胱免疫治療，并開始使用高劑量的糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量至停用。如果使用高劑量糖皮質(zhì)激素48～72小時后副作用沒有改善或惡化，需使用其他免疫抑制劑。同時，應(yīng)根據(jù)不同器官系統(tǒng)的損傷情況，給予相應(yīng)的支持治療和救命措施。對于與副作用相關(guān)的死亡（G5），一般為不可逆轉(zhuǎn)的死亡，應(yīng)進行尸檢和死因分析，以確定與保膀胱免疫治療的相關(guān)性。不論是哪個程度的副作用，都建議患者及家屬及時就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)生及團隊進行方案調(diào)整與用藥干預(yù)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，在葉定偉教授領(lǐng)導(dǎo)下，配備了專業(yè)的泌尿系統(tǒng)腫瘤內(nèi)科治療團隊，負(fù)責(zé)本科室數(shù)十項國際與國內(nèi)新藥臨床試驗及臨床患者的藥物綜合治療，具有豐富的免疫治療藥物使用及副作用處理經(jīng)驗。目前膀胱癌的綜合治療中，免疫治療具有重要地位；為合適的患者制定合適的綜合治療方案，是保膀胱治療的基石。葉定偉教授及其膀胱癌綜合治療團隊，從術(shù)前評估、手術(shù)、術(shù)后輔助治療、治療隨訪等各個維度入手，為膀胱癌患者保駕護航，盡可能為膀胱癌患者贏得生存時間與生活質(zhì)量雙滿意。

在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進一步采取相對應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進行危險分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識提供了指導(dǎo)，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。

膀胱癌：輸尿管開口旁、廣基、多發(fā)衛(wèi)星灶，借助“鈥激光膀胱腫瘤整塊切除術(shù)（HoL-ERBT）”將大本營連同小窩點一并連根端除。?健康小貼士：1.吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素；2.肉眼血尿是膀胱癌的主要表現(xiàn)，推薦連續(xù)監(jiān)測尿常規(guī)和泌尿系彩超；3.膀胱鏡是膀胱癌最重要的檢查手段；4.膀胱癌總體預(yù)后尚可，及時診治、規(guī)律隨訪是關(guān)鍵。