強迫癥患者強迫行為是在具體的生活場景中發(fā)生的。強迫洗手的患者在手碰到桌子（日常情景）后，就會覺得手臟了，有病毒和細菌，不洗掉這些臟東西就會生病（認知），因此會立刻感覺到非常焦慮，在焦慮情緒的驅使下就去反復洗手（行為）。對于強迫思考的患者，突然聽到旁邊有人說到不開心的事情，就會想（他們的壞運氣傳染給我了，我要怎樣才能避免壞運氣呢？），引發(fā)了他的認知“必須要想清楚”，即可焦慮起來，在焦慮情緒的驅使下反復思考，不斷想這件事（行為）。治療方案1：暴露與反應阻止技術（ExposureandResponsePrevention，當患者摸到桌子想到非常臟的時候，這時候就會特別焦慮，允許自己認為桌子臟，但是阻止洗手這個強迫行為，患者這個時候會擔心手會變爛、身體會生病等等，但是現實他擔心的事情并沒有發(fā)生，這就驗證了患者原有的認知是無效的，是錯誤的，需要修正，根據實際的結果提出更為有效的認知觀念。治療方案2：正?；瘡娖劝Y的很多想法，其實是大多數人頭腦中都會存在的，是正常反應，區(qū)別就是強迫癥患者會跟這些想法較真和對抗，無法接受任何“不好的想法”、“壞運氣”、“生病”和“死亡”等等，但是大多數人允許自己有不好的想法，接納自己和所愛的人有不好的一面。所以，當強迫癥患者把頭腦中糾結的問題正常化，用接納的態(tài)度處理，也就好打破強迫的怪圈。治療方案3：深層信念的改變強迫癥患者很多是屬于追求完美、做事靠譜、嚴格律己和責任心超級強的人，他們對事情追求完美的過程中就會導致對自己的嚴苛和經常否定自己，導致從內心里面認為自己是“壞的/沒有能力的/沒有價值的/不值得被愛的人”，要從根本上消除強迫癥，不僅僅要控制自己的強迫思維和行為，還有不斷的鼓勵和認可自己，追求完美的做事習慣也需要有所轉變，允許自己出錯，每天夸自己，從而從內心接納自己，認可自己。再者，他們往往把很多責任往自己身上抗，對危險過度敏感，消除日常生活中的種種危險，他們就該會有各種各樣的強迫想法和行為，比如反復的想家里的煤氣可能有危險，從而反復的檢查煤氣。劉梅珠北京大學第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細信息可以關注我的個人網站：https://amiraliu.top

一強迫癥的表現有兩種：1強迫行為：可以看到的行為舉止2強迫思維：是頭腦中反反復復控制不住的思考同一個問題那“強迫”是什么意思呢？①被迫的：是不想做但是被迫要去做，而這個被迫是自己內在逼迫自己的；②過度重復：明明知道沒有必要，不符合邏輯，但是還是反復重復做同一件毫無意義的事情，如反復洗手和思考同一件事情二常見表現1外部可見的重復行為：如洗手、檢查、數數、儀式性動作等2內在煎熬的反復思考：祈禱、計數、反復默誦字詞等強迫外在行為有兩種原因1追求完美的人：每個問題都必須想清楚，每個細節(jié)都要沒有問題，就是引發(fā)其窮思竭慮的習慣。2對抗自己的強迫思維：做某個動作的就是為了對抗內在強迫思維而做的動作，如果沒有做，可能就會有壞運氣、壞事情發(fā)生三為什么會有強迫行為和強迫思維到底是誰在逼迫他們呢？是焦慮（有時表現為害怕、擔心或恐懼）在逼迫他們，例如：1強迫洗滌：患者之所以反復多次洗滌，不是因為患者覺得沒有洗干凈，而是一旦停止洗滌，他就會感到焦慮，當他忍受不了焦慮時，他就會再次洗滌或者繼續(xù)洗滌，反復多次洗滌之后，患者的焦慮情緒會減輕，也就不會有洗滌行為了2強迫性窮思竭慮：如果患者對某個問題沒有想清楚，就會感到煩躁不安，這種煩躁不安就會驅使患者繼續(xù)思考下去，直到筋疲力盡或者想出一個結果來那么強迫癥的焦慮又是怎樣得來的呢？為什么有人洗一遍手不會感到焦慮，而強迫癥患者會感到焦慮呢？為什么有人想不清一些問題卻不會感到心煩，而強迫癥患者會感到心煩呢？患者對洗手的焦慮并不是生下來就有的，而是生活中其他焦慮的事情和洗手結合后形成的。例如，有患者在洗手的時候，若正在因工作（或是家庭沖突）壓力體驗到焦慮，就有可能使得原本由工作（或家庭沖突）引發(fā)的焦慮變成由洗手引發(fā)的了，工作壓力（或家庭沖突）的焦慮情緒就在洗手中呈現出來，掩蓋了原來真實的焦慮四那明明那么痛苦，為什么還能一直維持下去呢？在感受到焦慮后，就會被迫做出一些行為來降低焦慮，一旦感覺這樣的行為（反復洗手）能夠降低焦慮，會選擇反復做出相同的行為（反復洗手）來減低焦慮。通過過度重復的行為來降低焦慮，因為患者經常面臨這樣的焦慮事情，患者就會反復啟動這個過度重復的行為來應對，如此一來，患者的強迫思維和強迫行為也就維持下來了。當患者在洗手的時候感受到焦慮情緒，他可能會把這種焦慮和不安解釋為“擔心沒有洗干凈”，于是他就再洗一遍，結果焦慮有所減輕，但還是焦慮；接著再洗一次，焦慮又有所減輕，但還是有焦慮；他又洗一遍……經過多次重復洗滌，他的焦慮程度終于得到緩解，于是他心安了。DSM-5對強迫癥的診斷標準：第1條具有強迫思維、強迫行為或者兩者皆有。強迫思維的定義如下。①在某些時段內，個體感受到反復的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動或意向，大多數個體都會為此出現顯著的焦慮或痛苦。②個體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動或意向，或用其他一些想法和行為來應對它們（例如，通過某種強迫行為）。強迫行為的定義如下。①重復行為（如洗手、排序、核對）或精神活動（如祈禱、計數、反復默誦字詞），個體感到重復行為或精神活動是作為應對強迫思維或根據必須嚴格執(zhí)行的規(guī)則而被迫執(zhí)行的。②重復行為或精神活動的目的是防止或減少焦慮及痛苦，或防止出現某種可怕的事件及情況；然而，這些行為或活動與所涉及的預防情況缺乏現實的連接，或者明顯是過度的。第2條強迫思維或強迫行為是耗時的（如每天耗時1小時以上）或這些癥狀引起了具有臨床意義上的痛苦，或導致社交、職業(yè)及其他重要功能方面的損害。第3條強迫癥狀不能歸因于某種物質（如濫用藥物等）的生理效應或其他軀體疾病。第4條該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋。如何有效自我評測？這個是醫(yī)院里面最常用的針對強迫癥的測評方式：劉梅珠北京大學第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細信息可以關注我的個人網站：https://amiraliu.top

類似持續(xù)壓力導致抑郁，持續(xù)緊張是強迫癥強力致病因素。首先明確持續(xù)和緊張的定義，持續(xù)是在數月或數年的不間斷存在，緊張是因各種原因引起的過度擔心、恐懼、缺乏安全感，和壓力相比這種緊張是本質上的不同，一種是涉及生活的壓力，一種是涉及生存的抉擇，青少年處于持續(xù)緊張狀態(tài)下激活的不僅是HPA軸，而是動員幾乎全部身體內環(huán)境資源，包括內分泌系統、免疫系統等，和成年人腦區(qū)敏感性不一樣，成年人對緊張造成的敏感腦區(qū)位于背外側前額葉，這種損害更多表現在情緒和認知方面。而青少年敏感損害腦區(qū)在眶額葉和邊緣區(qū)紋狀體，因此我們會發(fā)現處于這種緊張狀態(tài)的孩子更多表現為強迫癥狀和抽動癥狀，如果這種持續(xù)緊張得不到緩解，對孩子造成的傷害是永久性不可逆損傷。這也是“童年陰影要用一輩子去撫平”的病理機制。

答：會。一位18女性服用魯拉西酮10mg/晚，出現潔癖，總感覺不干凈，愛洗手。另一位30歲女性，服魯拉西酮40mg/晚，看到異性會立刻想到上床等，且畫面難堪（強迫性對立觀念）。第三位14歲女性，魯拉西酮40mg/晚睡前，在社會老師家里補課，問了4～5個無聊問題，見數學題上有：“一個松鼠在這棵樹上”，她就問老師，“這個松鼠為什么不在另外一棵樹上？”（強迫性窮思竭慮），引起同學哄笑。魯拉西酮減至20mg/晚睡前，3天后沒怎么再問這些無聊問題。機制可能是魯拉西酮阻斷5-羥色胺2A受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，多巴胺的增加可引發(fā)強迫。

?氟伏沙明的發(fā)展史：氟伏沙明是第一個誕生的SSRIS，1983年在瑞士獲批準用于抑郁障礙的治療；1994年獲FDA批準用于成人強迫障礙的治療；1997年獲FDA批準用于兒童強迫障礙的治療；2000年，獲中國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準用于抑郁障礙、兒童和成人強迫障礙的治療。2005年在日本獲批了社交焦慮障礙的適應證；截至2017年1月，氟伏沙明在中國、英國、加拿大、瑞士等110個國家獲批“抑郁障礙”以及“強迫障礙”的適應證。【藥理作用】選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS），其作用機制是通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，增加突觸間隙內5-HT的濃度，提高5-HT能神經的傳導，從而發(fā)揮抑郁作用，是目前常用的一線抗抑郁藥物（圖1）。與舍曲林一樣，氟伏沙明在σ1位點結合，但這種作用對氟伏沙明比舍曲林更有效（圖2）。σ1位點的生理功能仍然是個謎，因此有時被稱為“sigma之謎”，但與焦慮和精神病都有聯系。臨床前研究表明，氟伏沙明可能是σ1受體的激動劑，這一特性可能有助于解釋氟伏沙明眾所周知的抗焦慮特性。氟伏沙明在精神病和妄想性抑郁癥中也顯示出治療活性，與舍曲林一樣，它可能比其他選擇性血清素再攝取抑制劑具有優(yōu)勢。氟伏沙明的次要特性包括對σ1受體的作用，這可能具有抗焦慮作用，也有利于精神病性抑郁癥。氟伏沙明是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類的抗抑郁藥，在治療抑郁癥、強迫癥和焦慮癥方面顯示出良好的療效和耐受性，其主要的藥理作用機制如下：1）通過選擇性抑制5-羥色胺再攝取，增加突觸間隙中5-HT的濃度，進而增強5-HT能神經傳遞。2）通過激活σ1受體調節(jié)谷氨酸釋放，進一步增強其抗抑郁作用。3）通過抑制CYP1A2和CYP2C19這兩種主要參與褪黑素代謝的細胞色素P450酶，減少褪黑素的降解，從而顯著提高血漿中褪黑素的濃度，有助于改善睡眠質量和晝夜節(jié)律調節(jié)。表1.抗抑郁藥物作用靶點【適應證】抗抑郁、焦慮、強迫。與上述四種藥物均為同類藥，相比而言，具有一定鎮(zhèn)靜作用，服藥可能出現困倦，上幾種藥每天服藥一次，氟伏沙明需要一天服藥兩次，對于強迫癥的治療，性價比具有一定優(yōu)勢。重性抑郁癥療效排序：重性抑郁癥一分為二，一種是以焦慮為突出的抑郁癥，即焦慮十抑郁，稱焦慮性抑郁；另一種是以阻滯為突出的抑郁癥，即懶動十抑郁，稱阻滯性抑郁。選擇性5-羥色胺回收抑制劑(SSRIs)治療焦慮性抑郁的療效由強到弱依次為帕羅西汀＞艾司西酞普蘭＞舍曲林＞氟伏沙明＞西酞普蘭＞氟西汀；SSRIs治療阻滯性抑郁的療效由強到弱依次為氟西汀＞舍曲林＞帕羅西?。景疚魈仗m＞西酞普蘭＞氟伏沙明。C-反應蛋白預報療效：近來有一種學說認為,抑郁癥可分為免疫炎癥反應引起和非免疫炎癥反應引起。其中C-反應蛋白能反映炎癥狀態(tài)，正常范圍是0.068～8.2mg/L,C-反應蛋白偏低的抑郁癥說明是非免疫炎癥反應引起，這類病人服SSRIs效果好，而服安非他酮效果差；而C-反應蛋白水平偏高的抑郁癥說明有免疫炎癥反應，這類病人服SSRIs效果差，而服安非他酮效果好。轉躁率：在雙相抑郁中,抗抑郁藥的轉躁率由低到高依次為安非他酮＜SSRIs＜5-羥色胺和去甲腎上腺素雙回收阻斷劑＜三環(huán)抗抑郁藥，在SSRIs中，抗抑郁藥轉躁率由低到高依次為氟西?。忌崆?艾司西酞普蘭=西酞普蘭=氟伏沙明＜帕羅西汀。強迫癥：SSRIs治療強迫癥的療效由高到低依次為氟伏沙明=帕羅西汀＞艾司西酞普蘭＞舍曲林＞氟西?。疚魈仗m。表2.抗抑郁藥“六朵金花”的適應癥和藥物特點【用法用量】抑郁癥初始劑量：一日50mg，晚間頓服。每4～7日劑量可增加50mg。治療劑量：一日100mg，可酌情調整。維持劑量：一日50～100mg。最大劑量：一日300mg。當劑量超過一日150mg，分2次服用。強迫癥治療劑量：一日100～300mg。氟伏沙明現在是一種控釋制劑，可以每天給藥一次，而立竿見影的氟伏沙胺半衰期較短，通常需要每天給藥兩次。此外，最近的控釋的氟伏沙明試驗顯示，強迫癥和社交焦慮癥的緩解率都令人印象深刻，峰值劑量可能更低?！静涣挤磻砍Ｒ姙閻盒?、嘔吐、嗜睡、便秘、焦慮不安、疲乏等。偶見一過性肝功能改變，停藥后可恢復。對本藥耐受良好。臨床試驗有過敏、倦睡、惡心、嘔吐、口干和失眠等不良反應。它們與本藥的治療作用無關，出現于治療初期，治療2～3周后趨于消失。用藥期間伴有嗜睡，震顫和消化不良(常見的是惡心)。也發(fā)生過一些意外情況，如帶自殺危險傾向的精神運動抑制增強，心情轉變太快，也發(fā)生譫妄?！窘伞繉Ρ舅庍^敏者?！咀⒁馐马棥堪d癇患者慎用；本藥治療抑郁伴焦慮狀態(tài)、煩躁、失眠時，如療效不佳，可與苯二氮卓類藥物合用，但禁止與MAIO合用，停用本藥2周方可使用MAIO；服用本藥期間禁止駕駛汽車或操縱機械?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅幣c阿米替林、馬普替林、氯米帕明、丙米嗪、氟哌啶醇等藥合用，后者的血藥濃度明顯升高。本藥可使美沙酮的血藥濃度升高，容易出現戒斷癥狀。本藥可使丁螺環(huán)酮、阿普唑侖的血藥濃度升高、活性代謝產物增多。本藥與硫利達嗪合用，會增加對心臟的毒性，引起QT間期延長，心臟停搏。鋰劑與本藥合用會引起5－HT綜合征。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）藥物，可能出現一定對性功能的影響，常見表現是男性射精時間延遲，此效應以帕羅西汀為最強而氟伏沙明最弱，這樣的副作用對于早泄患者恰恰屬于治療作用，醫(yī)生常利用此副作用治療男性早泄。對性功能的影響停藥后可消失，如治療周期未到不可停藥，可考慮換為安非他酮、米氮平、伏硫西汀這些不影響性功能的藥，或合用丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，可以改善這方面副作用。參考文獻：1.心理科普|一位精神心理科醫(yī)生整理的心理科常用藥的優(yōu)缺點及副作用處理陳偉信潔心理驛站2023-11-1217:48發(fā)表于浙江2.師建國主編.實用臨床精神病學.張曉紅.第四章軀體治療.北京:科學出版社,2009,111-2453.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學界精神病學頻道4.BaldwinDS,MansonC,NowakM.ImpactofAntidepressantDrugsonSexualFunctionandSatisfaction[J].CNSdrugs,2015:1-9.5.王聰，趙雯迪，鐘朝暉.氟西汀治療早泄有效性和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2016，22（13）：1510-1515.6.如何基于D2受體占有率減?？咕癫∷帲?021-03-29來源：醫(yī)脈通7.喻東山，顧鐳，高偉博主編.精神科合理用藥手冊（第4版）.南京:江蘇鳳凰科學技術出版社,2020：062-076.8.江開達教授講座：從五個癥狀維度探討抗精神病藥受體作用機制|e信使9.精神藥物不良事件的臨床判斷建議|指南共識醫(yī)脈通精神科2024-02-0220:01發(fā)表于北京10.抗抑郁藥，究竟是致性功能障礙，還是治性功能障礙？2017-11-2122:19:34來源:醫(yī)學界精神病學頻道11.基礎：精神科受體效應/臨床必備.原創(chuàng)JN醫(yī)脈通精神科2017-07-2912.司天梅,黃繼忠,于欣.Stahl精神藥理學精要：神經科學基礎與臨床應用（第3版）[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2011.13.LARSSONJ．AntidepressantsandsuicideamongyoungWO—meninSweden1999—2013[J]．IntJRiskSafMed，2017，29(1/2)：101—106．14.ZickJE,etal.Currentpsychiatry.2019July,18(7):38-423.CHOKKAPR．HANKEYJR．Assessmentandmanagementofsexualdysfunctioninthecontextofdepression[J]．TherAdvPsychopharmacol，2018，8(1)：13—23．15.SoreideKK,etal.PsychiatryTimes,December15,2017.16.TheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists.Retrieved28December2017.17.斯塔爾精神藥理學精要：第7章（3）“六朵金花”各自的個性特點原創(chuàng)北國又又藥理筆記2023-07-0105:53河北18.聊聊抗抑郁藥：氟伏沙明“那些事兒”原創(chuàng)藥學部呂瑞瓊精神藥學2023-11-2409:11廣東19.StahlSM.2021.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications(5thed).CambridgeUniversityPress.pp.293-296.