一．療效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂嗎？問：網(wǎng)上寫阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是壓躁征,有這種說法嗎?”答：總體說來,阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之內(nèi),量大則靜坐不能的副反應(yīng)大。阿立哌唑還能引起易激惹、煩躁、失眠,盡管文獻(xiàn)上有阿立哌唑抗躁狂的報(bào)道,但我們通常不用。相反,在服用阿立哌唑期間,遇到躁狂發(fā)作,我們會(huì)迅速撤除阿立哌唑,換上利培酮。無獨(dú)有偶,拉莫三嗪也是這種情況,抗抑郁好,但會(huì)引起易激惹、煩躁、失眠。盡管文獻(xiàn)上也有拉莫三嗪抗躁狂的報(bào)道,但我們通常不用。如在服用拉莫三嗪期間,遇到躁狂發(fā)作,就盡快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸鋰和丙戊酸鈉。那你說加利培酮行不行?也行。問：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不會(huì)哈哈大笑，不過于發(fā)脾氣，但加大劑量就不行。答：這是低概率現(xiàn)象。該患者可能背景多巴胺能較高，服阿立哌唑顯示部分阻斷多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提動(dòng)力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏無力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有醫(yī)生說：阿立哌唑?qū)ε潞蛻袆?dòng)效果好。答：阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺能，還阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，對(duì)懶動(dòng)效果好，對(duì)害怕效果差，甚至惡化害怕。⒉阿立哌唑用量為什么進(jìn)退維谷？問：服阿立哌唑5mg/d，改善一些動(dòng)力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑劑量則動(dòng)力更差，怎么解釋？答：在多巴胺中度不足背景下，動(dòng)力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激動(dòng)多巴胺D2受體，部分提高動(dòng)力；而當(dāng)阿立哌唑超過5mg/d時(shí)，則多巴胺背景濃度相對(duì)為高，阿立哌唑相對(duì)阻斷多巴胺D2受體，動(dòng)力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的剛好原則？答：雙相抑郁用阿立哌唑治療，主要是提精神、抗抑郁,其用量遠(yuǎn)不30mg/d,30mg/d是用于治療精神分裂癥的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到剛好為止,不追求足量,邁過“剛好”這一步,就開始煩躁、易激惹、失眠。你買鞋是買剛好適腳的,還是買大一碼的?⒋超超快速循環(huán)性雙相障礙病人可以用阿立哌唑治療嗎？答：如果超超快速循環(huán)性雙相障礙的特點(diǎn)是抑郁重，躁狂輕，可用低劑量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量則易引起煩躁。?㈢其他⒈阿立哌唑能強(qiáng)迫嗎？答：能。就我們的經(jīng)驗(yàn)，阿立哌唑輔助選擇性5-羥色胺回收抑制劑抗強(qiáng)迫，是不典型抗精神病藥中效果最好的，比利培酮都好。一位患者發(fā)現(xiàn)，他服阿立哌唑引起吃多睡多，對(duì)控制強(qiáng)迫思維和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起強(qiáng)迫思維和想法多，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起思睡，也抗強(qiáng)迫思維和抗想法多。⒉阿立哌唑輔助治療強(qiáng)迫癥要多少劑量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治療神經(jīng)性嘔吐嗎？答：能。一位16歲女性：2年來用力、緊張、生氣就嘔吐，用帕羅西汀效果不明顯，逐漸加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，開始效果明顯。過一段時(shí)間停用阿立哌唑，嘔吐又復(fù)發(fā)?；謴?fù)阿立哌唑，又能基本不吐。機(jī)制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，阿立哌唑部分阻斷了延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。⒋阿立哌唑能治療口吃嗎？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃幾乎消失，話也變多。二．中樞副作用㈠錐體外系反應(yīng)?⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滯怎么辦答：阿立哌唑吃久了,如出現(xiàn)眼神呆滯,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如無改善,則減低阿立哌唑劑量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克會(huì)引起錐體外反應(yīng)？答：如果是靜坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑錐體外系反應(yīng)的藥，可以與阿立哌唑同時(shí)服嗎？答：可以。問：如果服阿立哌唑，錐體外系反應(yīng)不大的話，可以不服苯海索嗎？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同時(shí)服用就一定不會(huì)出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)嗎？答：不是，隨著阿立哌唑的增量，即使有苯海索保護(hù)，仍可能出現(xiàn)靜坐不能等錐體外系反應(yīng)。那時(shí)除了減阿立哌唑劑量，別無他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,為何會(huì)出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)？答：有的病人將阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、頸疼,小腿無力,站、坐、躺著都不行。這是阿立哌唑的錐體外系反應(yīng),那為什么服用期間沒反應(yīng),停藥倒反而有反應(yīng)?因?yàn)榘⒘⑦哌虻陌胨テ谑?天,苯海索的半衰期只有3.7小時(shí)。兩者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。⒍為什么不贊成阿立哌唑與利培酮聯(lián)用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的兩個(gè)方面,瞌睡、懶動(dòng)時(shí)用阿立哌唑;煩躁、發(fā)脾氣時(shí)用利培酮,兩藥一般不聯(lián)用。有些醫(yī)生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者。可是,利培酮是通過阻斷多巴胺D2受體而升高催乳素,你再用阿立哌唑激動(dòng)多巴胺D2受體而降催乳素。那利培酮阻斷邊緣系統(tǒng)D2受體的抗躁狂效應(yīng),不也被阿立哌唑部分抵消了嗎？與其如此,不如直接將利培酮減一點(diǎn)劑量。另外,阿立哌唑與利培酮聯(lián)用,還明顯增加了靜坐不能的風(fēng)險(xiǎn),故不贊成。㈡過度警醒⒈阿立哌唑會(huì)引起注意力不集中嗎？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起過度警醒，過度警醒可引起注意力不集中，干這件事時(shí)腦子里在想別的事。⒉阿立哌唑會(huì)引起易激惹嗎？答：會(huì)。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起過度警醒，過度警醒可引起易激惹。患者家屬說：患者服阿立哌唑5mg，變得脾氣大，每天和我吵架，抓傷我，過后也會(huì)心疼我，說自己不大記得發(fā)生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家屬問：我家患者以前易激惹、自從服用阿立哌唑兩星期以后，易激惹沒了，怎么解釋？答：有可能是該患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻斷了多巴胺D2受體，改善了易激惹。⒊阿立哌唑會(huì)引起煩躁嗎？答：會(huì)。一位8歲男孩服阿立哌唑，從1.25mg/早減到0.75mg/早，提動(dòng)力，但還是煩躁，表現(xiàn)不能安心做作業(yè)，不能很好學(xué)習(xí)，停阿立哌唑2～3天后緩解。機(jī)制可能是該患者的基礎(chǔ)多巴胺能較低，服阿立哌唑后部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引起提動(dòng)力和煩躁。⒋阿立哌唑會(huì)引起焦慮嗎？答：會(huì)。阿立哌唑引起過度警醒，過度警醒可引起焦慮。⒌阿立哌唑會(huì)引起緊張嗎？答：會(huì)。當(dāng)遇到抑郁伴緊張時(shí)，應(yīng)停用阿立哌唑，以緩解緊張，同時(shí)伴精力減退，則加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑會(huì)引起失眠嗎？答：會(huì)。阿立哌唑引起過度警醒，過度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，當(dāng)晚就通宵失眠，很興奮，心跳很快。問：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以補(bǔ)上嗎？答：不要補(bǔ)，因?yàn)橥砩戏⒘⑦哌驎?huì)引起失眠。問：患者既有懶動(dòng)，又有失眠，阿立哌唑用還是不用？答：不用，抗失眠比抗懶動(dòng)優(yōu)先。⒎阿立哌唑引起睡不沉嗎？問：早、晚服用阿立哌唑，10點(diǎn)半左右睡，有時(shí)夜里講1～2句夢(mèng)話，早上8點(diǎn)起，還是困乏，怎么辦？答：這是因?yàn)橥矸⒘⑦哌?，引起過度警醒，導(dǎo)致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不聽。問：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡覺總是翻，睡不實(shí)。答：先懷疑是阿立哌唑的靜坐不能和警醒作用，后懷疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，劑量大嗎？答：阿立哌唑的最高治療量是30mg/d，但那是治療精神分裂癥的，如果你是治療精神分裂癥，15mg/d只屬于中等劑量；而治療抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就屬于高劑量了。阿立哌唑多數(shù)情況下是提高警醒的，故應(yīng)早晨服，放在晚上服，易失眠，夢(mèng)多。?⒐阿立哌唑停了一天為何還失眠？答：因?yàn)榘⒘⑦哌虻陌胨テ谑?天,要停藥3天,血藥濃度才能降低一半,你只停藥1天(如果早7點(diǎn)停,晚10點(diǎn)睡的話,只停了15小時(shí)),血藥濃度尚未明顯降低,故依然失眠。?㈢警醒不足⒈阿立哌唑會(huì)引起鎮(zhèn)靜效應(yīng)嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感覺人很飄，大腦渾渾噩噩，走路不穩(wěn)，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就會(huì)犯困嗎？答：阿立哌唑大多是引起睡不著，只有在基礎(chǔ)多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體占優(yōu)勢(shì)時(shí)，引起思睡。這是小概率事件。此時(shí)寧可阿立哌唑減量并改為睡前頓服，也不要通過喝茶、喝咖啡來抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或煩躁,分別提示什么信息？答：多數(shù)病人服阿立哌唑是提精神的,睡不著覺的,故阿立哌唑應(yīng)放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促進(jìn)睡眠的,甚至有病人訴:“不加阿立哌唑就不能入睡”。這種病人應(yīng)放在晚上服阿立哌唑。怎樣解釋同一種藥物,在不同病人身上有截然相反的效應(yīng)呢?⑴基礎(chǔ)藥理:阿立哌唑是多巴胺部分激動(dòng)劑和部分阻斷劑,這句話看似自相矛盾,因?yàn)樵谕蛔饔梦稽c(diǎn)上,激動(dòng)劑與阻斷劑不可能并立。其實(shí)這句話是指:阿立哌唑結(jié)合多巴胺D2受體后,94%的起阻斷作用,6%的起激動(dòng)作用。在多巴胺濃度不足、激動(dòng)多巴胺D2受體<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激動(dòng)多巴胺D2受體升至6%,提高了多巴胺能傳導(dǎo),此時(shí)阿立哌唑?yàn)槎喟桶凡糠旨?dòng)劑,發(fā)揮提精神,睡不著覺,有煩躁、激惹作用,還可能惡化幻覺、妄想,但后者概率很小,因?yàn)閮H僅是激動(dòng)了6%。當(dāng)病人處于阻滯性抑郁狀態(tài)時(shí),服用阿立哌唑引起煩躁、激惹、失眠,應(yīng)減量(遞次減為2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除煩躁、激惹、失眠,又改善阻滯性抑郁。在腦多巴胺濃度充足、激動(dòng)多巴胺D2受體>6%的背景下,則用阿立哌唑以后,激動(dòng)多巴胺D2受體降至6%,這就降低了多巴胺能傳導(dǎo),此時(shí)阿立哌唑?yàn)槎喟桶凡糠肿钄鄤?發(fā)揮著困倦、促睡眠的作用,對(duì)幻聽、妄想多少有治療作用。所以,在同一病人的同一時(shí)間,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激動(dòng)劑或部分阻斷劑,不可能兩者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基礎(chǔ)多巴胺過高。⑶倒推的意義:基礎(chǔ)多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可遞次換為多巴胺釋放劑金剛烷胺、多巴胺D2受體激動(dòng)劑溴隱亭或普拉克索,通過強(qiáng)化多巴胺能傳導(dǎo),強(qiáng)化抗抑郁。如果基礎(chǔ)多巴胺較高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理論上講,再用金剛烷胺、溴隱亭、普拉克索的勝算就很小;而要從增加5-羥色胺、去甲腎上腺素的途徑入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基礎(chǔ)多巴胺較高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味著阿立哌唑一定會(huì)惡化抑郁呢?這不敢說,因?yàn)榘⒘⑦哌蜻€有激動(dòng)5-羥色胺1A受體和抗5羥色胺2A受體性能,后兩者均抗抑郁。?㈣認(rèn)知障礙⒈阿立哌唑會(huì)引起大腦空白嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑前從無大腦空白，服阿立哌唑15mg/d出現(xiàn)大腦周期性空白，停阿立哌唑后則緩解。⒉阿立哌唑?qū)е轮橇ο陆祮?？問：我家患者服阿立哌唑?年里，智能逐漸下降。近兩年換成其它藥后，認(rèn)知功能還是不斷下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病藥都不導(dǎo)致智力下降，你所看到的藥源性智力下降一般是兩種情況，一種是鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致注意、記憶減退；另一種是藥源性帕金森氏癥，導(dǎo)致面部表情和肢體堅(jiān)硬，看上去一副呆樣，這兩種情況，只要藥物一停，很快恢復(fù)正常。如果是精神分裂癥出現(xiàn)幻覺，他會(huì)專注幻覺，不關(guān)心外界，給你的感覺是他與外界隔絕，好像智力下降一樣，其實(shí)他只是專注幻覺，不關(guān)心外界，一心無二用嘛。當(dāng)然，精神分裂癥也有認(rèn)知障礙的，包括注意不集中、記憶減退、精神運(yùn)動(dòng)性操作減退，這些認(rèn)知障礙大多是長(zhǎng)期穩(wěn)定的，進(jìn)行性減退的較少。㈤其他⒈阿立哌唑會(huì)引起強(qiáng)迫嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑5mg/d僅10天，就引起明顯強(qiáng)迫。機(jī)制是該患者基礎(chǔ)多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激動(dòng)多巴胺D2受體，引發(fā)強(qiáng)迫。相反，如果患者的基礎(chǔ)多巴胺能較高，服用阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，則改善強(qiáng)迫。⒉阿立哌唑會(huì)引起躁狂嗎？答：會(huì)。一患者平時(shí)是抑郁、思睡、不想學(xué)習(xí)，每次加服阿立哌唑都提動(dòng)力，但隨后誘發(fā)輕躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早?，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗個(gè)澡一樣爽。”停阿立哌唑2天，回到抑郁狀態(tài)。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情緒有點(diǎn)高，有動(dòng)力學(xué)習(xí)，睡眠減少。停用后動(dòng)力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情緒興奮開心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8點(diǎn)多突然想跳舞。⒊阿立哌唑會(huì)引起頭痛嗎？答：會(huì)。一患者沒用阿立哌唑前時(shí)有頭痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天頭疼，且痛得厲害，停藥后慢慢就不頭疼了。機(jī)制是阿立哌唑部分激動(dòng)突觸前膜上的5-羥色胺1A受體，抑制5-羥色胺釋放，惡化緩激肽引起的腦血管無菌性炎癥，引起頭痛。⒋阿立哌唑會(huì)不會(huì)成癮？答：藥物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成癮,例如哌甲酯即釋片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控釋片(專注達(dá)),這種迅速增加的勢(shì)頭被衰減,故很少成癮。阿立哌唑是多巴胺D2受體部分激動(dòng)劑和部分阻斷劑。其激動(dòng)性能僅6%,阻斷性能是94%,哪有機(jī)會(huì)引起快感?故不可能引起成癮。三．外周副反應(yīng)㈠消化系統(tǒng)⒈阿立哌唑會(huì)引起惡心嗎？答：會(huì)。一患者服用阿立哌唑5mg，惡心想吐。這是因?yàn)樵摶颊叩幕A(chǔ)多巴胺水平低，阿立哌唑部分激動(dòng)延髓嘔吐中樞的多巴胺D2受體，引起惡心想吐。另一患者服用阿立哌唑，惡心嘔吐地吃不下飯，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑會(huì)導(dǎo)致體重增加嗎？答：阿立哌唑大概率不增加體重，但阿立哌唑阻斷5-羥色胺2C受體，引起飽脹感缺失，增加進(jìn)食量，引起體重增加，但這是小概率事件。⒊阿立哌唑會(huì)不會(huì)引起食量變小呢？答：會(huì)，罕見。機(jī)制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，抑制胃腸蠕動(dòng)所致。㈡生殖系統(tǒng)⒈服阿立哌唑15mg/d可以帶藥懷孕嗎？答：我們認(rèn)為可以，理由是阿立哌唑是C類妊娠藥物，意思是既沒有找到帶藥懷孕的致畸證據(jù)，也沒有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)?？墒?，阿立哌唑在世界上已使用十幾年，沒有發(fā)現(xiàn)致畸證據(jù)，說明迄今為止，人們的認(rèn)知是：它對(duì)胎兒是比較安全的；那不是“沒有能排除帶藥懷孕致畸的證據(jù)”？這里是指沒有專門研究阿立哌唑帶藥懷孕的安全性，所以不敢說它一定沒有致畸性。而你的精神分裂癥需要維持阿立哌唑治療，對(duì)胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)又找不到證據(jù)，所以服用的益處大于風(fēng)險(xiǎn)，故推薦帶藥懷孕。問：想懷孕，能否?；驕p阿立哌唑？答：不能停，也不該停。?⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳嗎？答：能，抗精神病藥中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到嬰兒出現(xiàn)副作用（如吞咽困難而溢乳，通常不會(huì)出現(xiàn)），再減停不遲。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能？答：因?yàn)榉趁鞑皇峭ㄟ^增加催乳素引起的性欲減退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲減退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑會(huì)引起視物模糊嗎？答：會(huì)。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前發(fā)黑，鏡子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起霧，看東西有疊影，5天后改服帕利哌酮，還是眼睛起霧，說明是阻斷多巴胺D2受體所致。⒉阿立哌唑會(huì)引起站起來頭暈、摔倒嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑，突然站起來都會(huì)暈，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是這樣，突然站起就頭暈、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上廁所后無先兆就趴地上了，后來清醒就好了。這兩例都是阿立哌唑引起的直立性低血壓。⒊阿立哌唑會(huì)喘不上氣嗎？答：會(huì)。在基礎(chǔ)多巴胺濃度較高的背景下，阿立哌唑部分阻斷多巴胺D2受體，引起肋間肌的肌張力增強(qiáng)，吸氣時(shí)胸廓張開費(fèi)力，故感到胸悶，喘不上氣來。⒋阿立哌唑會(huì)引起排尿困難嗎？答：會(huì)。一患者述：“自從服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分鐘才能解出來，尿多時(shí)還好一點(diǎn)，尿少時(shí)要使出大便的力氣才能解出”。機(jī)制是：阿立哌唑阻斷橋腦排尿中樞的多巴胺D2受體，抑制排尿。停藥就能緩解。⒌阿立哌唑會(huì)引起燥熱嗎？答：會(huì)。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊熱死了，腋下體味重。停藥后，這些癥狀消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自覺發(fā)熱。體溫37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有體溫升高。機(jī)制可能是阿立哌唑阻斷突觸前膜α2A受體，導(dǎo)致去甲腎上腺素脫抑制性釋放，激動(dòng)脂肪細(xì)胞上的β3受體，增加脂肪燃燒，導(dǎo)致燥熱感。四．比較⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升動(dòng)力，有什么不同？答：就提動(dòng)力來說，阿立哌唑比拉莫三嗪還是有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榘⒘⑦哌蜷_始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，這5～10mg/早，就已達(dá)提動(dòng)力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，過14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早為治療劑量，要等14～35天才起效，耽誤起效時(shí)間。⒉兩個(gè)廠家生產(chǎn)的阿立哌唑，為何效果不同？問：A廠生產(chǎn)的阿立哌唑能有效控制住陽性癥狀，但后來換成B廠生產(chǎn)的阿立哌唑卻無效，可能是什么原因？答：可能是A、B兩廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度不一樣。什么是生物利用度？比如A家是1兩一個(gè)饅頭，B家也是一兩一個(gè)饅頭，你吃A家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.4兩，A家饅頭的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1兩的饅頭，吸收到血液里的是0.2兩，那B家饅頭的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4兩饅頭能飽，改吃B家的4兩饅頭就不能飽。同樣道理，如果A廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是40%，B廠生產(chǎn)的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A廠生產(chǎn)的阿立哌唑治療陽性癥狀有效，而改用B廠生產(chǎn)的阿立哌唑相同劑量卻無效。

01首先，強(qiáng)迫癥患者可以和自己做一些約定，對(duì)特定的思想或檢查等行為的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。比如試著將一天中洗手的次數(shù)控制在8次以內(nèi)，檢查門窗和煤氣的次數(shù)控制在3次，每次不超過5分鐘。02要接受強(qiáng)迫思維的存在，把它當(dāng)作你正常生活的一部分，可以給它起一個(gè)幽默、風(fēng)趣、好聽的名字（例如小搗蛋、小騙子、無臉男、陰影兄弟等），畢竟它是我們自身為達(dá)到內(nèi)心平衡所做出的一種努力。如果強(qiáng)迫癥對(duì)你造成了很大的困擾，那么就有必要去看精神心理科醫(yī)生。想從醫(yī)生那里獲得滿意的治療，可以從寫強(qiáng)迫日記開始，梳理自己的人生，把從小到大的生活經(jīng)歷系統(tǒng)整理一下，把自己的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為、持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)和當(dāng)時(shí)的情緒和感受記錄下來。03很多時(shí)候強(qiáng)迫癥的作用都是為了抑制焦慮和恐懼情緒，通過建立秩序和不斷地檢查獲得每一種事物都在自己的掌控之下的安全感。如果你想要找出強(qiáng)迫癥的根源，可以想一想生活中有沒有什么事情讓你感到不安。是不是擔(dān)心將要失去什么？你是不是某個(gè)犯罪行為的受害者，或者是自己犯了什么罪/干了什么壞事？是不是想要超越誰，但又不允許自己這樣做？是不是有什么欲望想要實(shí)現(xiàn)？需要注意的是，引起心理和軀體問題的原因并不一定總是爭(zhēng)吵、失業(yè)、分手和虧錢等負(fù)面的事情，很多看似美好的事（比如結(jié)婚、生子、升職等）也有可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的心理沖突。04患有強(qiáng)迫癥的人要學(xué)會(huì)把自己的一部分任務(wù)交給別人去做，當(dāng)然這是需要犧牲一些利益的。或者，如果可能的話，把任務(wù)先暫時(shí)完全放到一邊，不要繼續(xù)消耗自己。這樣就可以讓強(qiáng)迫癥沒有發(fā)生的土壤。當(dāng)然，如何把責(zé)任交給別人，是需要學(xué)習(xí)和練習(xí)的，不過很多時(shí)候?qū)⑷蝿?wù)分配出去其實(shí)是件很好的事。你可以仔細(xì)思索一下，甚至可以寫下來，如果你的一些事情完成得沒那么完美，到底會(huì)有怎樣的后果？是會(huì)造成災(zāi)難性后果，還是其實(shí)也沒有什么關(guān)系呢？05還有一點(diǎn)要注意，在童年和青少年期的某個(gè)階段，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥是非常正常的。大家可能也見過，小孩子有多么喜歡那些儀式感的東西，喜歡重復(fù)同樣的過程，比如每天要說晚安，睡覺要聽著故事入睡。這可以使他們有安全感，減少他們心中的恐懼和焦慮感。強(qiáng)迫癥就是支持做某種自己認(rèn)為是對(duì)的事情，這其實(shí)也是兒童健康發(fā)展過程中的一部分。換句話說，從生物學(xué)角度看，強(qiáng)迫癥是一種保護(hù)性的行為。有強(qiáng)迫癥狀的人，通常都會(huì)有某些特征，比如有條理、有高度的責(zé)任感、勤儉節(jié)約，或者有時(shí)候也會(huì)非常固執(zhí)。這些特征其實(shí)在生活中是很有幫助的，可以讓我們成為一個(gè)可靠的人。如果我的性格中沒有“強(qiáng)迫癥”的一部分，我也不可能讀完博士，也不可能寫出那么多的著作，包括這本《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》在內(nèi)。因此，我們每個(gè)人都應(yīng)該感謝自己內(nèi)心強(qiáng)迫的部分，只要它在一定的限度之內(nèi)，就是有益的。

青少年精神病性診斷需要謹(jǐn)慎，這關(guān)系到疾病定性和治療方案確定，經(jīng)常見到一種容易混淆的表現(xiàn)是強(qiáng)迫性想法和精神病性妄想。強(qiáng)迫性想法屬于一種病理機(jī)制上在眶額葉-紋狀體-丘腦-眶額葉的異常傳導(dǎo)，而精神病性妄想涉及的是中腦-邊緣通路傳導(dǎo)異常，但兩者初期癥狀表現(xiàn)非常相似，強(qiáng)迫性想法會(huì)通過“我覺得，我感覺”等來表達(dá)，而妄想有時(shí)也會(huì)通過這種說法表達(dá)出來，進(jìn)一步的了解會(huì)在想法的內(nèi)容，頻繁度，現(xiàn)實(shí)性，對(duì)情緒影響等方面發(fā)現(xiàn)區(qū)別。之所以難以確定兩者的另一個(gè)原因是對(duì)青少年的早期癥狀，尤其是精神病性癥狀大多是不典型的癥狀，有的甚至連患者本人也難以分清，而隨著癥狀發(fā)展，癥狀的典型度會(huì)越來越高，并出現(xiàn)精神病性癥狀其它相關(guān)表現(xiàn)。Dr.孫玉濤-----致敬岳偉華導(dǎo)師，感謝岳老師在為人、授業(yè)上對(duì)我的指引！

強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫型人格障礙是一回事嗎？強(qiáng)迫癥(OCD)和強(qiáng)迫性人格障礙(OCPD)為兩種不同疾病。前者為一種心理健康狀況，涉及強(qiáng)迫性、侵入性及重復(fù)想法，后者則是一種人格障礙，涉及過度關(guān)注秩序及完美。如何區(qū)分二者明顯區(qū)別之一在于有無強(qiáng)迫思維及行為的自我對(duì)抗，OCPD通常沒有強(qiáng)烈的自我對(duì)抗感，患者強(qiáng)迫觀念通常具有自我協(xié)調(diào)性，因?yàn)樗麄儞?dān)心發(fā)生事情通常并非無中生有，而是基于一定事實(shí)基礎(chǔ)，如因擔(dān)心高空墜物，門窗未關(guān)，而強(qiáng)迫重復(fù)確認(rèn)；而OCD會(huì)有強(qiáng)烈自我對(duì)抗感，患者重復(fù)思考和強(qiáng)迫行為是自我不協(xié)調(diào)的，明知道強(qiáng)迫觀念為荒謬的，但卻難以控制，令自身備受煎熬。其次，OCD通常只涉及一種或幾種特定強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為，而OCPD強(qiáng)迫表現(xiàn)是廣泛性的，可涉及生活方方面面。需要注意的是，OCD通常會(huì)與各種人格障礙共存，共病率在33%～87%之間，其中與OCPD共病率是最高的。所以當(dāng)一個(gè)以強(qiáng)迫癥狀為主訴的來訪者進(jìn)入治療室，很有可能同時(shí)患有OCPD與OCD。二者核心癥狀存在部分重疊，如強(qiáng)迫癥患者和強(qiáng)迫型人格障礙患者都有可能出現(xiàn)對(duì)稱和囤積相關(guān)癥狀及強(qiáng)迫行為。在治療方面，強(qiáng)迫型人格障礙患者往往不會(huì)為癥狀而感到痛苦，認(rèn)為這是性格問題，因此不會(huì)去積極求醫(yī)。而強(qiáng)迫癥患者?？嘤谧约旱陌Y狀，因此求醫(yī)動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈。二者聯(lián)系OCD和OCPD發(fā)病具有連續(xù)性，二者之間存在著連續(xù)性討論由來已久，從早期臨床觀察到如今大樣本數(shù)據(jù)分析，始終有研究者支持二者存在關(guān)聯(lián)。早期研究OCPD和OCD的共病率高為OCPD是OCD發(fā)病先兆假說提供了強(qiáng)有力證據(jù)。值得關(guān)注的是近年來隨著DSM系列診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中應(yīng)用，得出來的數(shù)據(jù)相對(duì)來說要低了許多，出現(xiàn)了一些質(zhì)疑兩者間連續(xù)性研究結(jié)論。使用DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)在OCD樣本中的調(diào)查顯示OCPD和OCD共病率存在差異，分別僅有23%-34%。OCD和人格障礙流調(diào)數(shù)據(jù)顯示OCD和C簇人格障礙關(guān)系密切，其次是B簇。OCD屬于軸I障礙，人格障礙屬于軸II障礙，研究發(fā)現(xiàn)，軸Ⅰ和軸Ⅱ的障礙共病會(huì)使軸I障礙病情加重，治療效果也更差。治療差異OCD和OCPD治療方式同樣存在明顯差異。對(duì)于OCD而言，治療目標(biāo)主要是減輕強(qiáng)迫癥狀，常用的治療方法包括心理治療和藥物治療。1.心理治療暴露反應(yīng)預(yù)防是一種常用心理治療方法，可以幫助患者逐漸接觸并適應(yīng)引起強(qiáng)迫癥狀的情境和物體，從而減輕強(qiáng)迫癥狀。此外，認(rèn)知行為療法和其他心理治療方法也可以幫助患者更好地理解和管理自己的強(qiáng)迫癥狀。2.藥物治療藥物治療可以幫助患者緩解強(qiáng)迫癥狀，常用的藥物包括抗抑郁藥和抗精神病藥等。這些藥物需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，并注意觀察不良反應(yīng)。相比之下，OCPD治療目標(biāo)主要是改變患者的行為模式和思維方式，常用的治療方法主要是心理治療，包括認(rèn)知行為療法、人格重塑等。1.認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法可以幫助患者更好地理解自己的思維模式和行為方式，認(rèn)識(shí)到自己的過分追求完美和刻板的行為模式。通過逐漸改變這些行為模式和思維方式，患者可以減輕強(qiáng)迫性人格障礙的癥狀。2.人格重塑人格重塑是一種更長(zhǎng)期的治療方法，旨在幫助患者逐漸改變自己的價(jià)值觀、信念和行為模式。通過接受自己的缺點(diǎn)和不完美之處，并逐漸建立更加靈活和適應(yīng)性強(qiáng)的價(jià)值觀和行為模式，患者可以減輕強(qiáng)迫性人格障礙的癥狀并提高生活質(zhì)量。

OCD先用一種足量的SSRIs，無效或不能耐受時(shí)換一種SSRIs，無效或不能耐受時(shí)再改用氯丙咪嗪，無效或部分有效加用利培酮1～2mg,一日二次強(qiáng)化治療，無效或部分有效將利培酮依次換為喹硫平和奧氮平，阿立哌唑和齊拉西酮最后嘗試。氯氮平常作為一種致強(qiáng)迫藥，避免使用。

⑴有效病例報(bào)告：Iglesias等（2006）報(bào)告1例各種抗抑郁藥和抗精神病藥（包括氯氮平）難治性嚴(yán)重OCD病人，由氯氮平換成齊拉西酮4周后，YBOCS和CGI顯著改善，以后維持這種改善。⑵比喹硫平：Savas等（2008）回顧性估價(jià)24例OCD病人，用喹硫平（N=15）或齊拉西酮（N=9）高劑量強(qiáng)化治療，結(jié)果喹硫平組YBOCS評(píng)分平均改善80%，而齊拉西酮組僅改善44%。提示齊拉西酮改善OCD的效果不如喹硫平。

1.腦梗塞所致強(qiáng)迫癥狀：腦梗塞能引起瞼痙攣、精神病性癥狀和強(qiáng)迫癥狀，但3者罕見同時(shí)出現(xiàn)。Sun等（2006）報(bào)告1例65歲女性腦梗塞上述3種癥狀共同存在長(zhǎng)達(dá)2年，給予氯氮平125mg/d治療3個(gè)月，3種癥狀均緩解，隨訪2個(gè)月不復(fù)發(fā)。2.精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀：Burgy等（1999）報(bào)告1例首發(fā)性精神分裂癥服氯氮平，改善強(qiáng)迫癥狀。Reznik等（2004）指出，在精神分裂癥的精神病癥狀出現(xiàn)后再出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，單用氯氮平治療可能有效。3.治療OCD有效：Steinert等（1996）報(bào)告1例共患情緒不穩(wěn)定性人格障礙的27歲OCD病人，服帕羅西汀、氯丙咪嗪和各種典型和非典型抗精神病藥均無效，而服氯氮平有相當(dāng)大的改善。4.治療OCD無效：McDougle等（1995）給12例難治性O(shè)CD成人服氯氮平10周，10例病人完成全程試驗(yàn)研究，無1例有效。

⒈阻斷異源性α2受體抗強(qiáng)迫：OCD病人的中樞5-羥色胺（5-HT）低下，5-HT神經(jīng)元的突觸前膜上有異源性α2腎上腺素受體，激動(dòng)該受體抑制5-HT釋放。非典型抗精神病藥阻斷異源性α2腎上腺素受體，5-HT脫抑制性釋放，強(qiáng)化SSRIs治療OCD有效，阻斷α2腎上腺素受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮、氯氮平、奧氮平和喹硫平。⒉阻斷5-HT2A受體致強(qiáng)迫：5-HT激動(dòng)5-HT2A受體，抗強(qiáng)迫。在前額皮質(zhì)眶部，非典型抗精神病藥阻斷5-HT2A受體，引起多巴胺（DA）脫抑制釋放，激動(dòng)D1受體，導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體通路功能亢進(jìn)，致強(qiáng)迫。阻斷5-HT2A受體由強(qiáng)到弱依次為齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平和喹硫平。利培酮和喹硫平阻斷α2異源性受體≥阻斷5-HT2A受體，故抗強(qiáng)迫機(jī)率≥致強(qiáng)迫機(jī)率。⒊阻斷多巴胺受體抗強(qiáng)迫：⑴阻斷D1受體：非典型抗精神病藥阻斷D1受體，抗強(qiáng)迫，阻斷D1受體由強(qiáng)到弱依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、利培酮、喹硫平和齊拉西酮；⑵阻斷D2受體：精神分裂癥的中腦-邊緣DA通路功能增強(qiáng)，激動(dòng)杏仁核的D2受體，引起條件反射性害怕和強(qiáng)迫癥狀。非典型抗精神病藥阻斷D2受體，抗強(qiáng)迫。阻斷D2受體由強(qiáng)到弱依次為利培酮、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平。阿立哌唑雖然占領(lǐng)D2受體比率最高，但只發(fā)揮部分阻斷效應(yīng)。⒋擬谷氨酸致強(qiáng)迫：丘腦投射至前額皮質(zhì)眶部的通路，稱丘腦-皮質(zhì)通路，該通路經(jīng)谷氨酸傳導(dǎo)，又稱丘腦-皮質(zhì)谷氨酸通路，激動(dòng)該通路增加前額皮質(zhì)眶部代謝，前額皮質(zhì)眶部投射至尾狀核頭部的通路稱皮質(zhì)-尾狀核通路，該通路經(jīng)谷氨酸傳導(dǎo)，又稱皮質(zhì)-尾狀核谷氨酸通路，激動(dòng)該通路增加尾狀核頭部代謝，凡能增加前額皮質(zhì)眶部和尾狀核頭部代謝的因素，均致強(qiáng)迫?，氯氮平和奧氮平擬谷氨酸能，增加這兩處代謝，可致強(qiáng)迫。由上可見，非典型抗精神病藥的抗強(qiáng)迫機(jī)理和致強(qiáng)迫機(jī)理犬牙交錯(cuò)，從而增加了這類藥物時(shí)而抗強(qiáng)迫，時(shí)而致強(qiáng)迫的未測(cè)性，氯氮平和奧氮平還有擬谷氨酸能，理論上比其他非典型抗精神病藥致強(qiáng)迫風(fēng)險(xiǎn)更大。

強(qiáng)迫癥與其它精神疾病相比更加頑固而持久，導(dǎo)致的痛苦和對(duì)生活工作的影響巨大。這與強(qiáng)迫癥的神經(jīng)環(huán)路可塑性特征有關(guān)，在這個(gè)環(huán)路中有三個(gè)神經(jīng)聯(lián)接，彼此作用互相制約，從皮層的抑制到紋狀體的沖動(dòng)發(fā)出形成一種平衡，而這種平衡一旦因各種先天或后天因素被打破就形成了強(qiáng)迫或與強(qiáng)迫類似的沖動(dòng)異常，在這種平衡中最重要的機(jī)制是紋狀體向上的沖動(dòng)增強(qiáng)，關(guān)鍵問題在于一旦這種增強(qiáng)持續(xù)作用，會(huì)持久發(fā)生紋狀體、丘腦兩處的神經(jīng)傳導(dǎo)的可塑性增強(qiáng)，這種增強(qiáng)效應(yīng)與焦慮、抑郁等其它癥狀的神經(jīng)環(huán)路不同，因?yàn)樵谄渌Y狀的環(huán)路中的神經(jīng)元可塑性是以持久的減弱為主。強(qiáng)迫癥狀本身就會(huì)源源不斷地激活環(huán)路，也就是說一旦出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，那么這種癥狀本身就成為強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展的發(fā)動(dòng)機(jī)，為癥狀的增強(qiáng)、神經(jīng)環(huán)路的可塑性增強(qiáng)提供強(qiáng)大動(dòng)力，從而產(chǎn)生更多，更頑固的癥狀，而這種增強(qiáng)的癥狀也成為新的能源來為強(qiáng)迫發(fā)動(dòng)機(jī)提供能量，形成強(qiáng)迫的惡性循環(huán)。回過頭來看強(qiáng)迫環(huán)路中的皮層抑制功能，這種功能的增強(qiáng)可塑性與紋狀體、丘腦相比非常弱，所以當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀時(shí)想靠自身的意志去抵抗幾乎不可能。正是這種強(qiáng)迫神經(jīng)環(huán)路平衡被打破，以及興奮與抑制可塑性的不平衡，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的頑固性，此外還有一點(diǎn)，一旦興奮沖動(dòng)可塑性形成，其恢復(fù)原有的正常功能更加困難，這就是強(qiáng)迫癥持久性的原因。常規(guī)的抗強(qiáng)迫治療對(duì)興奮沖動(dòng)的可塑性有一定的改造功能，但對(duì)功能已經(jīng)形成非常強(qiáng)的環(huán)路這種改造會(huì)有一個(gè)很漫長(zhǎng)的過程，這是強(qiáng)迫癥治療的持久性原因。另外有一小部分是藥物無法完全改善或不能改善的，這種情況下經(jīng)常嚴(yán)格的神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，精神科，心理科的綜合評(píng)估后可以考慮更直接的切斷興奮沖動(dòng)環(huán)路。Dr.孫玉濤