對10%的強迫癥患者來說手術治療可能是最后的選擇。侵入性治療比較可靠的是深部腦刺激deepbrainstimulate和內囊前肢切開術，患者比較容易接受DBS，但費用和后期參數調控是影響治療的重要因素。內囊前肢切開術因不可逆性不太容易被接受，但兩者效果沒有太大區(qū)別，對切開術術后的學習，記憶，注意力，執(zhí)行能力等沒有明顯影響，改善強迫癥狀及相關的焦慮，抑郁癥明顯。切開術后原理是打斷腹側紋狀體-丘腦-眶額葉通路的聯系，切斷內囊前肢丘腦皮質纖維，打斷到眶額葉的異常傳導通路，從而減輕“自下而上”異常信息傳導。

重復思考和行為常見于兒童與成人孤獨癥或Asperger’s綜合征。在新近一項研究中，將刻板行為和特異質興趣與強迫觀念和強迫行為進行仔細鑒別，發(fā)現與高功能孤獨癥譜系障礙的成人相比，只有軀體強迫觀念和行為更常見于成人OCD。較早的一項研究發(fā)現，與成人OCD相比，成人孤獨癥具有更為明顯的排序、收藏和自傷行為。然而，在此研究中，大約半數孤獨癥患者有智力損害、啞巴，或兩者兼而有之。相反，有一項研究報告大約20%的OCD患者有孤獨癥傾向。一項研究發(fā)現有廣泛的儀式和限制性興趣的兒童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治療孤獨癥相關的反復思考和行為。在2項孤獨癥兒童的研究中，氯咪帕明在減少重復和沖動行為比地昔帕明或安慰劑更有效。一項對照研究發(fā)現氟伏沙明對減少孤獨癥成人的重復行為和攻擊明顯好于安慰劑。在一項兒童Asperger’s綜合征的隨機對照研究中，CBT能有效減輕強迫癥狀和其它形式的焦慮?！ā镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）

治療OCD與雙相障礙兩者的患者應包括開始用藥（例如ＳＲＩ，可能導致或加重輕躁狂或躁狂）前評估心境穩(wěn)定。穩(wěn)定雙相障礙可能需要聯合藥物治療，包括鋰鹽、抗癲癇藥物和第二代抗精神病藥物。對于有雙相障礙的ＯＣＤ患者，ＳＳＲＩ比氯咪帕明較少可能促發(fā)輕躁狂或躁狂。當氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀或舍曲林聯合使用時，應該小心考慮潛在性藥物相互作用。發(fā)作性OCD（以有時出現與OCD治療無關的明顯不同的癥狀嚴重性為特征）似乎相當常見于有雙相障礙的OCD患者。因此，有發(fā)作性OCD史應該引起精神科醫(yī)師高度懷疑存在雙相障礙?；蛟S由于合并雙相障礙，發(fā)作性OCD患者似乎更加可能罹患酒精濫用或依賴、驚恐障礙和廣場恐怖癥，這些癥狀也需要治療。（《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》）

1.強迫癥（OCD）是以長期侵入和痛苦的思維或想象（強迫觀念）為特征，并以反復性儀式行為（強迫行為）來減輕強迫思維的焦慮?；疾÷?%～3%（記作2%），男女相當。強迫癥的眶額皮質和尾狀核頭部的5-HT1D受體功能不足，長期服SSRIs擬5-HT能，激動5-HT1D受體，改善強迫癥。故SSRIs是治療強迫癥的一線藥物。艾司西酞普蘭對σ1和σ2受體親和力輕微，理論上在SSRIs中抗強迫無額外的優(yōu)勢。2.標準劑量：Stein等（2017）比較了艾司西酞普蘭10mg、20mg、帕羅西汀40mg/d和安慰劑治療強迫癥的療效，發(fā)現艾司西酞普蘭10mg/d、20mg/d治療24周比安慰劑顯著降低Young-Brown強迫量表（Y-BOCS）分；艾司西酞普蘭20mg/d比10mg/d起效快（4周：12周），療效好。艾司西酞普蘭20mg/d比帕羅西汀40mg/d起效快，但最終療效相似[7]。因此，臨床上用艾司西酞普蘭治療強迫癥時，常增至20mg/d。3.高劑量：Dougherty等（2019）給30例強迫癥病人開放標簽服艾司西酞普蘭20mg/d或30mg/d，治療16周，23例完成治療，30mg/d比20mg/d更多改善Y-BOCS分，有效率更高，進一步分析發(fā)現，只有在共患抑郁和/或焦慮的強迫癥病人中，艾司西酞普蘭30mg/d才比20mg/d更多改善強迫癥狀?。4.預防復燃：Fineberg等（2017）給468例強迫癥病人開放標簽服艾司西酞普蘭10～20mg/d，治療16周，320例（74%）有效（Y-BOCS分值下降≥25%）。將有效病人隨機分配服艾司西酞普蘭10～20mg/d或安慰劑，再雙盲治療24周，結果艾司西酞普蘭比安慰劑的強迫癥復燃時間遲（P＜0.001），復燃率低（23%：52%，P＜0.001）。故艾司西酞普蘭是長期治療強迫癥的一線藥物。

注：下文是一位焦慮癥、強迫癥患者所分享的內容。她是一位高才生，典型的理科思維，被理智與情感、感受與直覺的失衡所折磨，曾經用過抗抑郁藥物和抗焦慮藥物治療，但效果不好。經過整合的正念禪療，她已經停藥數年了，碩士畢業(yè)，目前在上海當老師。她還分享了物理學知識給我用于心理障礙的療愈。現把其經驗分享給焦慮癥、強迫癥、抑郁癥等心理疾病患者，希望對大家有所啟發(fā)。同時也對該女士的分享表示感謝。01認識包醫(yī)生有十年多了，印象中是2011年，由于各種原因，我的焦慮癥復發(fā)了。我雖然年齡不大，但高中時代已經診斷說焦慮癥了，追本溯源可能更早，我小學時住過一次院，兒科病房里一個有心臟病，一個再生障礙性貧血。據說耳朵都聾了一只后來轉去上海了，而我找不出病因的長時間持續(xù)性高燒導致人很難受，那可能是我印象中第一次很強烈地感覺到了生病和死亡。后來初中時發(fā)生過輸液過程中出現過敏性休克，進了搶救室，那種突然間的呼吸很困難，窒息感，臉瞬間發(fā)青（旁人說的），腦袋手腳突然麻木的感覺印象很深刻。所謂一朝被蛇咬，十年怕井繩，這兩件事情其實就是為我以后的焦慮核心——怕死埋下了伏筆。02我自己對藥物的忍耐性也比較差，當時是本著怎樣才能不吃藥又能治根的想法找了包醫(yī)生。當時，我的內心是處于崩潰的邊緣的，為什么又復發(fā)了，我才多大呀，為什么就不能跟大多同齡人一樣健健康康的，開開心心的，我的腦子里為什么老是焦慮，還有不斷涌現的控制不住的災難性想法，什么臨終圖像，絕癥呀，誠惶誠恐，伴隨著比較明顯的軀體化癥狀，胸悶，失眠等等。我不能接受以后的日子都要與藥物相伴，這藥還會引發(fā)我心動過速很難受，吃藥的日子好像也沒有特別輕松。當然，為了緩解焦慮癥狀，藥有時是必須的。03都說神經癥像感冒，增強自己的免疫力是關鍵。反思下來，自己這么多年來跟神經癥的相處和反抗也是蠻精彩的，雖然外面看起來這人好像也平平穩(wěn)穩(wěn)的，沒什么大風大浪或者休學之類的記錄，考的怎么也是211大學，研究生畢業(yè)，也在上海找了份還算說得過去的工作，背后是暗流涌動，還有包醫(yī)生的幫助。我沒覺得自己在生活中很好地踐行了包醫(yī)生強調的正念生活。一些正念練習我也沒有形成習慣，觀呼吸，觀念頭這些成了一些下意識的習慣可能有，特別是感受到巨大的焦慮來臨時。我很認同包醫(yī)生書中的這么一個理念，那就是：焦慮、強迫其實就是我的一部分，不可能消滅，能比較和平地共處就行了。它們每次來感覺還是照樣很不好，處理起來還是挺累的。但可能在一次次的交鋒和正念觀照中，自己越來越明白老朋友了，我有經驗也有一定的信心。04包醫(yī)生在《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！愤@本書中強調了存在主義視角下心理問題的四個根源：死亡、自由、孤獨、和無意義。人皆無法避免這四個命題引發(fā)的焦慮，對這些焦慮的不當防御，就導致了各種心理問題。我也看過一些其它書籍，對于存在主義是比較認可的。像我這種情況是十幾歲時就開始有對死亡的過分恐懼，而且這種恐懼是深深地刻在骨子里的，怕自己英年早逝，怕自己得絕癥，新聞中什么不好的事情都把自己代入成當事人，什么地震呀、海嘯呀，等等。舉個例子，我生活中不敢坐飛機，看到飛機飛得低些，我腦子還會有它會不會要掉下來把我砸死吧。我還是想擺脫這些想法的，別人應該沒有我這么奇葩吧。后來一邊看包醫(yī)生的門診，一邊閱讀包醫(yī)生的著作，我認識到不要去對抗，現在看到飛機很低或者聽到聲音很大其實有時候也是有想法的，但想法只是想法而已，不去關注也就像流水一樣過去了。05說說我自己認為的核心癥狀——特別怕死吧。我覺得我整個青春好像就圍著這個主題轉，怎么解決這個困擾好像就是最重要的事情。我記得很清楚2015年的暑假，包醫(yī)生推薦了我閱讀《與自己和解：用禪的智慧治療神經癥》，我像抓著最后的救命稻草一樣，我還對書中內容進行摘抄，這本書和筆記本還帶到學校，放在枕頭旁。不可否認，一個二十歲的大學生當時看書是功利的，書中是不是藏著我的核心問題的答案，理解也是不深刻的。我還是感覺到了核心的害怕不能解決，一方面興趣使然，當然還有理想；另一方面確實就是想著最現代的科學是不是能幫助解決核心問題，信仰啥的我覺得不靠譜，又不是科學，萬一是不存在或者假的呢。理論物理是科學的最前沿，學習廣義相對論和量子場論的時候，特別是量子場論，我的世界觀有一定的重塑，當時也挺興奮。世界的本質就是場，場是一直都存在的，粒子是場的激發(fā)態(tài)。人是粒子組成的，人死了場還是在的。我讀過著名物理學家薛定諤的《生命是什么》，由于熱力學第二定律，任何封閉的系統的熵總是增加的。生命通過進食等途徑和外界相互作用獲得負熵，從而保持有序，人死亡其實就是因為走向了不可恢復的無序。這些現代科學的世界觀、生命觀在一定的程度上對緩解怕死有所幫助。06我想過我怕死到底怕的是死亡的什么呢？總結起來大概是兩點，一點怕臨終前的痛苦，一點是死了沒有意識了，真的什么都不知道了。我個人對于什么都不知道了是有比較強的恐懼的。我想知道為什么我想知道這是為什么，費曼的這句話確實說到我心里去了。我現在也依然很怕死，也就稍微好了點，這可能不是我一個人的問題，大多人都會有。正如包醫(yī)生在書中反復強調，多關注當下，體會當下的寧靜和平和，這種感覺確實很好。我也發(fā)現人隨著年紀越來越大，想法感悟也會有變化，我是一點點體會到“無?！笨赡芫褪巧某B(tài)，生命本身就是一場冒險。當然，最核心最棘手的問題——怕死衍生出的別的焦慮、強迫，在我身上也有。我個人是非常認同正念療法和森田療法的，也是覺得自己實踐得還可以的。其中的順其自然、忍受痛苦、為所當為，簡直成了我生活的座右銘。早在2012年的時候，包醫(yī)生第一次給我介紹森田療法的理念時我眼前一亮，刷新了我的認知：不要等什么癥狀都沒了才行動，帶著癥狀該干什么就干什么。07到目前為止，我已經有七八年沒有吃藥了。出現焦慮和恐懼情緒的時候，比如第二天要干什么干什么，之前做做心理建設，寫寫森田療法的十二字方針和包醫(yī)生在《做自己的旁觀者》這本書中所提出的接納、停頓、專注、旁觀等正念技術。我覺得包醫(yī)生所創(chuàng)導的正念禪療對我這種悟性的人是有現實的可操作意義的，具備可操作性和可推廣這兩項屬性。包醫(yī)生認為我患的是強迫癥。因為，我的腦子里是有各種小人在嘰嘰喳喳。不過，有一點是肯定的，不管是焦慮還是強迫，通過觀呼吸、觀念頭、觀情緒等正念練習，都能得到良好的緩解。我現在有時候自動好像有一個人跳出來了，從上帝視角進行觀照：哦一個小人在焦慮了，一個又社恐了，一個又開始怎么怎么了，就這么看著……在這種自動化操作中是有一種寧靜和平和的，有時還挺好玩還覺得挺好笑。這使我想起了包醫(yī)生在《與自己和解：用禪的智慧治療神經癥》這本書中寫過的一個主題——有一個不忙的。當我們頭腦中這個“不忙的”出來主持大局時，那么頭腦中出現的抑郁情緒、焦慮情緒、恐懼情緒和強迫念頭，它們的戰(zhàn)斗就會平息下來?？傊?，經歷了正念禪療之后，盡管我的正念生活和禪意人生模式沒有完全形成，但我至少擺脫了藥物治療，痛并快樂地生活著?！竞笥洝浚涸搹娖劝Y患者在正念訓練過程中所體驗到的“上帝視角”在心理治療中被稱為“觀察性自我”，是自我中那個能夠不加評判地、慈悲地觀照“建構性自我”以及持續(xù)不斷的念頭和感受的部分。佛學中稱其為“無我”。正念禪療的經驗告訴我們，無論是抑郁癥、焦慮癥、強迫癥等普通心理障礙患者，還是精神分裂癥、雙相障礙等重性精神疾病患者，如果在治療過程中培育出了能夠往后退一步、進而觀察自己內在世界的日常戲劇的能力，那么他的治療拐點就出現了。

俗話說“是藥三分毒”，任何藥物在有正作用的同時，也有副作用。在疾病的治療過程中我們要盡量讓藥物方案正作用最大化，副作用最小化。在強迫、焦慮及抑郁癥的藥物治療中，最可能出現副作用的是治療初期，其次是在治療中期藥物處于較高劑量時。通常在治療初期藥物的副作用最為明顯。因為身體剛接觸藥物，會比較超敏，但由于初期用藥量也只是較低的起始劑量，大腦和身體相對容易適應，一般兩周左右身體會逐步適應，不良反應會逐漸減少。另外，在藥物到達較高的治療劑量時，也可能出現藥物的副作用，這時除了使用對抗副作用的藥物外，也可以利用不同癥狀和藥物的特點，讓藥物的副作用成為我們個體的正作用。比如抗強迫、抑郁的藥物如果有明顯鎮(zhèn)靜、困倦的副反應，我們就不要白天服用，盡量放在晚上服用。如果我們同時有睡眠差的癥狀，就更適合這類既有改善情緒，又有鎮(zhèn)靜安眠作用的藥物，比如氟伏沙明、喹硫平、曲唑酮等。如果我們胃口較差，就讓醫(yī)生選用在抗強迫、焦慮同時也有促進食欲作用的藥物，這樣藥物本身促進食欲、增加體重的副反應也就成為我們的正作用，比如帕羅西汀、奧氮平、喹硫平等。如果我們不希望有體重的變化，那么就選用可能會有抑制食欲反應的藥物，這種抑制食欲的副反應通常只出現在治療初期，如文拉法辛、度洛西汀、氟西汀等。如果我們平常就容易腹瀉，那么藥物便秘的副反應對我們來說就沒那么可怕，相反如果平時就容易便秘，那就要提前告知醫(yī)生，盡量不選用便秘副反應明顯的藥物。另外，藥物的副反應都是暫時的，可逆的。隨著系統正規(guī)治療的進行，病情持續(xù)好轉后，我們會逐漸減量以及停藥，藥物的副反應都會隨著時間完全消除。

苯二氮卓類藥物，也就是我們平常所說的安定類藥，但真正的名稱是前者。臨床常用的苯二氮卓類藥物包括：阿普唑侖、艾司唑侖、咪達唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮、奧沙西泮等。很多人都以為這類藥物只有安眠的作用，事實上苯二氮卓類是全球處方量最多的藥物，在臨床上的用途很廣泛，包括焦慮障礙、睡眠障礙、抑郁障礙、酒依賴戒斷、癲癇發(fā)作等疾病，無論原發(fā)或繼發(fā)，只要與焦慮、抑郁、失眠有關的癥狀都可以使用，且起效快，作用溫和，副反應少?？箯娖然蚩菇箲]抑郁的一線用藥是SSRIs或SNRIs類藥物，這類藥物起效慢，起效通常需2-3周才呈現效果，但后期效果強大。苯二氮卓類藥物不及SSRIs或SNRIs類藥強大，但起效快，耐受性好，通常一小時左右就有緩解焦慮或失眠的效果，因此治療早期聯合苯二氮卓類藥物可盡快改善患者伴隨的焦慮和睡眠問題。此外，在SSRIs或SNRIs類藥物的治療早期，部分患者會出現藥源性焦慮或激越，聯用苯二氮卓類也可幫患者更好的適應抗強迫及抑郁藥物早期的這些不良反應。苯二氮卓類藥物雖具有快速抗焦慮、抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、肌肉松弛等作用，但需嚴格掌握適應證，排除禁忌證，把握好療程和劑量。根據患者病情特點、軀體狀況等來選擇更適合自身的苯二氮卓類藥，從最低有效劑量開始使用，并規(guī)范治療療程。苯二氮卓類和其他多數精神心理藥物一樣在長期使用后具有一定的依賴性，因此不可以驟停，需要和其他精神類藥物一樣遵循“漸減漸停、緩慢停用”的原則。如患者沒有明顯睡眠問題，待抗強迫或抗焦慮抑郁的一線用藥起效后，就可逐漸停用苯二氮卓類，一般可以4周內逐漸減停。如使用治療劑量較長時間，突然停藥可能會出現撤藥反應(戒斷癥狀)，因此需根據患者的減藥反應來調整減藥速度，并告知停藥過程中可能出現的短期焦慮或失眠等注意事項，以更安全舒適的減停藥物。??