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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 筆者的臨床特色和研究方向之一是雙相障礙的干預(yù)治療。在臨床上感覺到雙相障礙存在兩個難點(diǎn)，一是識別，尤其是早期識別或者青少年期的識別，另一方面就是干預(yù)和治療，這也是廣大患者朋友期盼醫(yī)生能夠提供幫助，答疑解惑的地方，我愿意就這兩個問題逐一解答，今天首先介紹一下雙相障礙的科學(xué)治療決策。雙相障礙的治療是有章可循的，不是隨意使用心境穩(wěn)定劑或者抗抑郁藥物的，臨床指南和治療路徑藥物要求雙相不同分型治療方案是不一樣的1）雙相I型的治療，雙相I型就是指在發(fā)病過程中至少有一次躁狂發(fā)作，現(xiàn)在或過去伴有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷，躁狂發(fā)作持續(xù)時間在1周或以上，如果不到一周，但病情嚴(yán)重，人際關(guān)系和社會功能受損、自知力缺如、伴有行為沖動和破壞、伴有精神病性癥狀如妄想時，也歸屬為躁狂發(fā)作。雙相I型可以表現(xiàn)為目前躁狂發(fā)作、目前抑郁發(fā)作兩種常見形式。雙相I型不論目前是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，必須首先使用心境穩(wěn)定劑，如碳酸鋰、丙戊酸鹽、喹硫平控釋片，如果是單純的躁狂發(fā)作或者目前躁狂發(fā)作，還可以使用二代抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齊拉西酮和魯拉西酮，可以考慮但用傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽），或者合并任何一種二代抗精神病藥物，有的專家也愿意單一使用二代抗精神病藥物尤其是奧氮平，也是有證據(jù)支持的，至于選哪一種心境穩(wěn)定劑或者二代抗精神病藥物，取決于患者的病情特點(diǎn)和個人選擇。2）雙相II型的治療，雙相II型是指既往有過至少一次輕躁狂發(fā)作，目前或過去有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷。很多基層醫(yī)生由于識別此型不充分，可能按照抑郁癥治療，僅僅給予抗抑郁劑治療，很容易轉(zhuǎn)躁。雙相II型按照指南，也是首先使用心境穩(wěn)定劑，但和I型有不同，建議優(yōu)先選擇拉莫三嗪和魯拉西酮以及喹硫平控釋片治療，效果不佳，才考慮合并使用轉(zhuǎn)躁低的抗抑郁劑如安菲他酮緩釋片等，對于難以緩解的患者可以合并二代抗精神病藥物促進(jìn)治療效果。3）雙相障礙伴有混合發(fā)作特征，此類患者分為兩種亞型，以躁狂發(fā)作為主要表現(xiàn)，以及以抑郁發(fā)作為主要表現(xiàn)兩種，無論是何種亞型，治療方案等同于雙相I型治療策略。但雙相混合特征的患者治療效果不如單純的雙相I型。4）反復(fù)發(fā)作和難治性的雙相障礙，對于病程遷延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病藥物治療之外，也可以考慮電休克治療；對于急性期嚴(yán)重躁狂發(fā)作者，也優(yōu)先考慮電休克治療，快速控制躁狂興奮癥狀；對于雙相抑郁癥狀病程長，難以緩解的患者，可以在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上，增大抗抑郁劑使用劑量，甚至可以考慮使用SNRI類抗抑郁劑或者電休克治療，改善動力不足、心境低落焦慮癥狀，防止自殺行為發(fā)生。有的醫(yī)生不同意使用劑量較大的抗抑郁劑，害怕轉(zhuǎn)躁，甚至認(rèn)為不符合治療指南，筆者認(rèn)為，指南應(yīng)該首先遵循，但因循守舊，機(jī)械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我們在治療過程中應(yīng)該適時評估觀察，細(xì)致果斷是可以避免躁狂發(fā)作，可以在萌芽期就控制躁狂的進(jìn)一步發(fā)生。5）雙相障礙共病其他精神疾病，常見共病形式是焦慮障礙和強(qiáng)迫癥，臨床比較常見共病強(qiáng)迫癥，很多醫(yī)生感到頭疼，不知怎么治療，患者因得不到有效的抗強(qiáng)迫治療，也很痛苦，其實(shí)治療思路等同于難治性的雙相，如使用丙戊酸鈉足量（1500-2000毫克/天）的基礎(chǔ)上，可以使用比較高劑量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔細(xì)觀察轉(zhuǎn)躁跡象，隨時調(diào)整藥物分配。以上治療建議只是個人經(jīng)驗(yàn)，基本遵循了雙相障礙的治療指南和國際最新的循證證據(jù)，有不妥之處還望醫(yī)生朋友批評，畢竟我們的目的只有一個：一切為了患者?。ùm(xù)文章：雙相不同分型的識別）本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月19日
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郭俊花主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 1.雙相障礙的病因復(fù)雜且尚未明了，但明確與生物、心理及社會環(huán)境因素有關(guān)。研究證實(shí)，遺傳、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能異常等生物學(xué)因素在雙相障礙發(fā)生中起著重要作用，2.心理社會因素：人格特質(zhì)，神經(jīng)質(zhì)、焦慮、沖動、強(qiáng)迫，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，應(yīng)激性生活事件，負(fù)性生活事件，失戀、失業(yè)，長時期工作壓力、經(jīng)濟(jì)壓力，父母關(guān)系不良，家庭沖突或破裂，家人重病或突然病故，父親物質(zhì)濫用，社交技能差；3.其他：年齡：雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。雙相障礙I型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相障礙Ⅱ型稍晚，平均約為22歲。性別：雙相障礙Ｉ型男女患病機(jī)會均等；而快速循環(huán)、雙相障礙Ⅱ型則以女性多見。人格特征：有學(xué)者提出，具有環(huán)型人格、情感旺盛性人格特征(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙。出生體重低，圍生期并發(fā)癥，母親孕期毒物使用等。物質(zhì)濫用：雙相障礙與物質(zhì)濫用障礙共病率約42.3%，酒精、興奮劑患者如果有任何疑問可以通過電話咨詢的方式與我聯(lián)系。本文系郭俊花醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月18日1880
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甘照宇主任醫(yī)師 中山三院 精神心理科 某年某月某日，在科室的論壇上，一篇題為“我有什么??？”的求助帖子引起了作為版主的我的注意?！?我有著十年的婚姻，先生一直對我非常好。可兩年前我剛學(xué)會上Q，在Q上認(rèn)識了現(xiàn)在的他。他說他的職業(yè)是醫(yī)生，這是我從小的理想，我們很快見了面。第一次見面我們就一見如故了，我們有很多的共同點(diǎn)，非常默契，雙方印象非常好，很快我們就墮入了情網(wǎng)。雖然現(xiàn)實(shí)非常殘酷，我在婚姻里，他是離過婚的人，可我們都狂熱得沒去想到這些。隨著了解的加深，他漸漸對我有所要求了。他說他太愛我了，無法接受我結(jié)婚前的戀愛史，也無法接受我現(xiàn)在還能和他們做朋友。另外，由于工作原因，我需要經(jīng)常見客戶和應(yīng)酬。為此，我們經(jīng)常鬧得不歡而散。但是，由于我對他已經(jīng)象著了魔似的，所以每每我都向他妥協(xié)了。最終我失去了所有的朋友和工作。半年后，為了不再對先生內(nèi)疚，為了更徹底地與他相愛，我離開了婚姻的呵護(hù)。誰想，我的惡夢開始了。離婚一個月后，他背叛了我，我不知道是怎么度過那段日子的，簡直是撕心裂肺，每天象僵尸一樣生活。他向我懺悔，解釋說是因?yàn)橹耙荒晁芡纯?，總是懷疑我背叛了他，做這件事并不想讓我知道，也不想跟我分手，只求自己心理平衡。其實(shí)，我并不能接受這樣的解釋，但不知道為什么，我接受了，我們又在一起了。這對于追求完美的我來說，簡直就象吞下一只死老鼠一樣的滋味。但更可怕的東西還在后面。由于我對他徹底失去了信任，我們開始口角不斷，他漸漸從內(nèi)疚變?yōu)楸┸k，甚至對我大打出手，恐怖的景象時時縈繞著我，令我痛苦萬分。我象中了邪一樣每次都原諒了他，并且不停地反省自己。因?yàn)槲乙部吹搅怂耐纯嗪豌俱?。事情發(fā)生到現(xiàn)在又一年過去了，我無數(shù)次嘗試離開他，但那種分離的痛楚同樣撕裂了我。這兩年來，我不能生活、不能工作，精神和肉體倍受折磨，不時還想到自殺。他說他也很痛苦，理智上知道一切都不可挽回，但還是離不開我，他說他到現(xiàn)在都非常愛我。現(xiàn)在，我沒有了自己的信念，沒有是非觀，我的“自我”和對他的依戀一直在戰(zhàn)斗，我已身心疲憊。我該怎么走出來呢？我很想知道我是不是病了，病得重不重？”求助者聲嘶力竭的天問以及行文間流露出的絕望促使我決定邀她到我的診室來坐一坐。因?yàn)?，只有面對面的交談，才有可能令我獲得求助者更為全面的資料，才有可能對她作出準(zhǔn)確的診斷。幾天之后，求助者娟（化名）如約來到我的診室。娟是一個眉目清秀的中年女子，舉止也很優(yōu)雅得體，咋看去，絲毫看不出有半點(diǎn)的病態(tài)。但仔細(xì)打量，只見她眉頭緊鎖，雙目無神，剛坐下，未語淚先流。“您的情況，我從網(wǎng)上也知道了個大概?！贝晟詾槠届o下來，我先開口?！皬哪拿枋鲋锌梢钥闯觯谀鷦傞_始認(rèn)識您現(xiàn)在的丈夫的那一段時間，自我感覺應(yīng)該蠻不錯的，對嗎？”“是的。我記得我那時有多開心，整天無憂無慮，對未來充滿了憧憬和規(guī)劃，腦子也覺得很靈活，似乎覺得想什么都很順。對自己也充滿了自信，總想著自己不應(yīng)該安于現(xiàn)狀，應(yīng)該去干一翻大事業(yè)，于是不顧家人的極力反對，毅然把自己在外企的工作辭了，之后跟其他人合伙開了一間印刷公司。當(dāng)時精力也很充沛，有時一天只睡3－4小時也不覺得累，整天應(yīng)酬、會友，上網(wǎng)聊天。也正是這時，在網(wǎng)上認(rèn)識了現(xiàn)在的丈夫?？墒牵坏揭荒?，世界似乎在一夜之間變得一片灰暗。我的公司倒閉了，我的新任丈夫?qū)ξ业膽B(tài)度也來了個180度大轉(zhuǎn)彎。從此我整天以淚洗臉，對什么事情都不感興趣，不想逛街、不想打扮，不想見人，連吃飯也不想，只想睡覺，整天臥床，但依然覺得很累、很煩，大腦昏沉沉的，反應(yīng)遲鈍、記性差，有時剛說過的話都忘了?？傆X得活著沒啥意思，看不到未來……”娟如泣如訴?！耙簿褪钦f，在短短兩年的時間內(nèi)，您就經(jīng)歷了人生的大喜和大悲，對嗎？”我給娟做了一個小小的總結(jié)。“或許，從您的角度看，您的經(jīng)歷是命運(yùn)在捉弄人；但從醫(yī)學(xué)的角度看，您的遭遇，或許乃拜疾病之所賜，如果進(jìn)一步檢查排除軀體或腦器質(zhì)性病變引起的精神之障礙的話，您很有可能患有雙相障礙?！薄八^雙相，就是指躁狂相和抑郁相這兩個截然相反的疾病狀態(tài)。對于雙相障礙患者而言，這兩種疾病狀態(tài)常常交替反復(fù)出現(xiàn)，此起彼伏，有時兩者也可能重疊在一起同時出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)上稱為混合發(fā)作?！蔽疫M(jìn)一步予以解釋?！捌鋵?shí)，在您剛認(rèn)識您現(xiàn)在的丈夫的時候，您就已經(jīng)發(fā)病了，只不過您那時剛好處于躁狂狀態(tài)。您當(dāng)時自我感覺良好、思維敏捷、精力異常充沛、活動增多、計(jì)劃多、行為冒險，這些都是躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)?！薄半y道心情好也是一種病嗎？”娟似乎不太認(rèn)同我的觀點(diǎn)，略顯不悅?！暗拇_，許多人都會象您那樣認(rèn)為，心情好、思維敏捷、精力充沛、自信乃每個人所理想、追求的一種狀態(tài)，誰都不會認(rèn)為是一種病。這也是這種疾病狀態(tài)常常被忽略而將雙相障礙誤診為抑郁癥的一個重要原因?！蔽以缫差A(yù)料到娟有如此一問?！盀槭裁凑f您當(dāng)時的那種狀態(tài)是病態(tài)的呢？我們不妨來分析一下。首先，您當(dāng)時覺得很開心、無憂無慮，那么請問，您當(dāng)時開心的依據(jù)是什么，您憑什么開心？”“好像也沒什么很大的喜事?！? “也就是說，您的愉悅感跟您的現(xiàn)實(shí)處境并不相稱的。而且，這種開心跟平常的開心也不一樣。平常的開心，是開放的、包容的，對別人的不同意見或者批評是采取接納的心態(tài)。而躁狂狀態(tài)下的開心，是封閉的、自我中心的、排他的。您當(dāng)時，聽不進(jìn)家人的意見，我行我素、毅然辭職，不正是后者嗎。其次，從當(dāng)時的活動以及計(jì)劃來看，您制訂了許多計(jì)劃、做出了許多決定，到最后，這些計(jì)劃有幾個真正完成的？哪些是根據(jù)您的能力和愛好來作出決策的？”“的確，當(dāng)時做了許多計(jì)劃，但在每實(shí)施某一項(xiàng)計(jì)劃的過程中，稍為遇到一些困難就放棄了。可就沒想到這也是一種病的表現(xiàn)。”娟似乎略有所悟。“我們可以再從您所做的決定看，您放棄了自己干了十幾年的銷售工作，轉(zhuǎn)而開了一間印刷公司。可以說，公司的業(yè)務(wù)跟您之前從事的工作風(fēng)馬牛不相及，也就是說，您所做出的決定，并不是根據(jù)您的興趣愛好以及您本身的能力而做出的。還有您倉促的離婚、草率的結(jié)婚，其實(shí)也是一種躁狂的表現(xiàn)。因?yàn)樵昕竦牟∪?，往往行事魯莽、不?jì)后果。也正是因?yàn)檫@樣，才釀成了您今天的惡果?！薄爸劣谀竺嫠?jīng)歷的大悲。一方面跟您之前所做出的錯誤決定有關(guān)，這些錯誤的決定完全打亂了您的生活節(jié)奏，令您的生活完全陷入了一種無序的狀態(tài)；另一方面，雙相障礙本身會自發(fā)地在躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)之間循環(huán)不止，在經(jīng)歷了一段時間的躁狂狀態(tài)后，患病個體會不由自主地陷入一種與之截然相反的狀態(tài)——抑郁狀態(tài)。這兩方面的因素交織在一起，令到您分辯不清，究竟是生活經(jīng)歷本身還是疾病本身導(dǎo)致了您目前的狀態(tài)。尤其在您對躁狂狀態(tài)缺乏認(rèn)識的情況，往往容易把您目前的狀態(tài)歸咎于您最近的生活經(jīng)歷?！薄奥犇@么說，我覺得我丈夫也有這種??？”“不排除這種可能。通常，兩個同時都處于躁狂狀態(tài)的男女相遇，很容易一見鐘情，大有相見恨晚的感覺。因?yàn)樵谠昕駹顟B(tài)下，人不僅變得健談，而且性欲也異常亢進(jìn)，加上此時整個人都變得很豪放、大膽、魯莽，很容易做出一些不理智的決定。從您們剛剛開始認(rèn)識時的感情狀態(tài)到您們目前的婚姻處境，似乎看得出有這樣痕跡。譬如，您們剛認(rèn)識時談得很投緣，覺得彼此志趣相投，乃至有一種一見如故的感覺，之后很快便發(fā)生了性行為以及倉促結(jié)婚?，F(xiàn)在回個頭來看，似乎不太符合正常的情感發(fā)展歷程。而且最終的情感結(jié)局，似乎在一定程度上也證明您們當(dāng)初所作出的決定是錯誤的?！薄澳俏椰F(xiàn)在該怎么辦？”娟迫不及待地問道?！凹热皇且环N病，那首先得先治病。只有病治好了，情緒平伏了，才能理智地處理情感上的事情。至于您的丈夫，我們還不能給他下一個明確的診斷。因?yàn)?，在資料沒收集完畢之前，一切都言之尚早。建議您帶他過來看看再說。”……經(jīng)過經(jīng)過進(jìn)一步的全身檢查，娟基本上排除了器質(zhì)性病變引起的精神障礙，從而最終確診為“雙相障礙”。之后經(jīng)過了幾個月的系統(tǒng)藥物治療，娟已逐漸恢復(fù)了平靜。在情感上，娟說，她已打算離婚。因?yàn)?，這次結(jié)婚，本來就是一個錯誤的開始，她不想讓錯誤繼續(xù)延續(xù)。后記：雙相障礙是臨床上誤診率很高的一種精神障礙。疾病常常令得許多家庭妻離子散，也令得許多患者人際關(guān)系緊張、工作能力下降，甚至有的瀕臨失業(yè)、破產(chǎn)，最嚴(yán)重者以自殺身亡而告終。為了讓大眾更深入地了解此種疾病，筆者愿意在以后的欄目中通過更豐富的例子來解讀這種疾病。本文系甘照宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月28日4841
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甘照宇主任醫(yī)師 中山三院 精神心理科 慘案回放：據(jù)鄭州《大河報(bào)》報(bào)道，2013年2月4日下午2時30分左右，一位患精神病6年的21歲女性患者，趁家人不備，將自己8歲的妹妹以及6歲的弟弟反鎖在自家的大院里，然后用菜刀砍向妹妹的后腦勺，還用剪刀把其鼻孔剪開，致對方顱骨骨折以及頭上、臉上十五六處剪刀扎的傷，最深的三四公分（厘米），淺的一兩公分（厘米），一個手掌也被剪刀扎透，最后因出血過多而昏迷過去。6歲的弟弟更慘，雙眼被挖出來了，生殖器（陰莖）和睪丸被剪掉了，右手中指的皮被剪刀剪掉三公分長。這就是震驚全國的林州“2.4”慘案。案情解讀：根據(jù)上述報(bào)道，該患者的作案行為具有以下三大特點(diǎn)：第一、突發(fā)性，根據(jù)現(xiàn)場目擊者——患者的奶奶反映，患者作案非常突然，除了在事發(fā)前曾有一天患者說過要把全家人宰了外，無任何作案征兆；第二、公開性，事情發(fā)生于當(dāng)日下午2點(diǎn)30分，可謂光天化日之下，而且當(dāng)時患者奶奶也在場；第三、殘忍性，此次事件中，受害者為患者年幼的弟弟、妹妹，他們不管怎么樣，都不可能與患者結(jié)下深仇大恨，而患者作案手段之殘忍，可謂令人發(fā)指。這些特點(diǎn)，均符合精神病患者的作案特點(diǎn)。而且，根據(jù)事后患者父親提供的情況——患者“以前學(xué)習(xí)成績很好，后來發(fā)現(xiàn)她有精神病，家里花了很多錢也沒治好……她發(fā)病時恨父母，恨弟妹，恨所有的人，平時不與任何人接觸，還常把家里給她看病借的錢偷走，出去一二十天不回家”， 進(jìn)一步證明作案者患有“精神病”是確有其事，但至于該患者是否為“雙相情感障礙”患者，作者持懷疑態(tài)度。理由有以下幾點(diǎn)：第一、患者上述作案特點(diǎn)，多以偏執(zhí)型精神分裂癥患者多見；第二、雙相情感障礙是一種發(fā)作性疾病，以交替抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作為主要臨床特征，抑郁發(fā)作時患者表現(xiàn)為心情憂郁、開心不起來、興趣減退、覺疲乏、無力、無精打采、自卑、自責(zé)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)輕生觀念；躁狂發(fā)作時表現(xiàn)為過分開心、興高采烈、精力旺盛、睡眠需要減少、話多、活動增多、夸大、自命不凡、做事不切實(shí)際等，部分患者表現(xiàn)為易激惹、敵對、脾氣暴躁，上述發(fā)作具有自限性，即使不治療，許多患者經(jīng)過一段時間后能自行緩解，緩解期如常人。而反觀該患者，其自從發(fā)病之后，可謂“久治不愈”，根本沒有真正“緩解”過——“平時不與任何人接觸”，而且發(fā)病時主要表現(xiàn)為“恨父母，恨弟妹，恨所有的人”、無故離家出走等，專業(yè)上稱為“精神病性癥狀”，與雙相情感障礙主要以情緒癥狀主的特點(diǎn)不符； 第三，雙相情感障礙患者在疾病狀態(tài)下也可出現(xiàn)暴力殺人行為，但特點(diǎn)有所不同，首先，雙相情感障礙患者在躁狂狀態(tài)下，除非躁狂十分嚴(yán)重，出現(xiàn)妄想（指病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲信念）等精神病性癥狀，否則一般保持辨認(rèn)能力，很少會出現(xiàn)如此兇殘的殺人行為；其次，雙相情感障礙患者在抑郁狀態(tài)下出現(xiàn)的殺人行為，可分為以下三種情況： ①擴(kuò)大性自殺，又稱慈悲性殺人，指患者在極度情緒低落下，悲觀絕望，決心自殺，但又擔(dān)心自己死后親人無人照顧或遭受痛苦，于是先殺死自己的親人然后自殺。前幾年，廣州某患了重度抑郁的地產(chǎn)商，先把自己的妻女毒死，然后服毒自殺，就是其中一個例子；②間接性自殺，指患者決心自殺，但又擔(dān)心不能成功或不敢自己動手自己殺死自己，于借助他人和法律來達(dá)到自我毀滅的目的?；颊邽榱顺晒Γx擇年老體弱、婦孺兒童等反抗能力弱者作為兇手對象，有預(yù)謀，作案后多去自首；③激情殺人，指患者在遭受較大的精神刺激后出現(xiàn)強(qiáng)烈憤恨、報(bào)復(fù)、絕望性的激情發(fā)作，從而產(chǎn)生暴力行為，事后患者往往對作案經(jīng)過不能完全回憶；④幻覺妄想殺人，主要見于伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀的重度抑郁患者，患者可能因憑空聽到有一個聲音命令他（她）去殺掉某人而進(jìn)行殺人，也可能因?yàn)槭鼙缓ν氲闹?，認(rèn)為某人會對其進(jìn)行迫害，于是采取“先下手為強(qiáng)”的策略將對方殺害，但對于抑郁發(fā)作患者而言，這樣的案例極其罕見。哪些精神病人更具有攻擊傾向而需要重點(diǎn)防范？精神病人是否出現(xiàn)攻擊、殺人行為，并不取決于他（他）患的是哪一類精神疾病，而關(guān)鍵是看他（她）存在哪些精神癥狀。例如，出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者以精神分裂癥多見，但并不是所有精神分裂癥患者均具有攻擊或殺人傾向，甚至可以說大多數(shù)精神分裂癥患者不會出現(xiàn)攻擊或殺人行為。但是，如果患者出現(xiàn)以下癥狀，不管他（她）是功能性精神障礙患者還是器質(zhì)性精神障礙患者，是精神分裂癥患者還是雙相情感障礙患者，都要高度警惕他（她）是否有攻擊或殺人的可能：1. 命令性幻聽 指患者憑空聽到有聲音去命令他（她）去做一些事情，一旦患者對其憑空聽到的聲音信以為真，并完全受這個聲音的支配，就有可能出現(xiàn)意想不到的攻擊性或者破壞性的行為，患者具體實(shí)施什么樣的行為往往與幻聽的內(nèi)容有關(guān)。2. 被害妄想 指患者無端懷疑某些人或某一集團(tuán)對其實(shí)施跟蹤、監(jiān)視、投毒、追殺等迫害行為，患者在此信念的支配下，為了擺脫“敵人”的迫害，認(rèn)為自己應(yīng)該“先下手為強(qiáng)”，從而對所謂的“敵人”實(shí)施反擊、報(bào)復(fù)行動。3. 嫉妒妄想 即患者無端懷疑自己的配偶對自己不忠，為了證明自己的懷疑，患者對配偶實(shí)施跟蹤、盤查，并將一些明顯經(jīng)不起推敲的所謂“蛛絲馬跡”安到其配偶頭上，不容其配偶辯駁，否則則對其進(jìn)行質(zhì)問、責(zé)難、毆打甚至強(qiáng)奸等，直至對方承認(rèn)。部分患者為了不給配偶出軌的機(jī)會，要求配偶天天與其過夫妻生活，甚至要求一天2次；或者，直接對所謂的“情敵”實(shí)施毀滅性打擊。典型的案例是，2008年1月27日，《青島早報(bào)》曾報(bào)道河北籍一男子張某，“懷疑妻子不守婦道與妻發(fā)生爭吵，因妻子‘拒不承認(rèn)’，張某一怒之下將烙鐵在煤氣灶上燒紅后，在妻子的面部、頸部、大腿根部亂燙，然后潛逃?！?. 關(guān)系妄想 指患者把原本跟自己無關(guān)的事情無端地將它聯(lián)系到自己的頭上，并堅(jiān)信不疑。如果患者將別人本無惡意甚至跟他（她）完全無關(guān)的舉動理解為跟自己有關(guān)并認(rèn)為對方可能對自己構(gòu)成威脅，那么他（她）就有可能在此信念的支配下對對方實(shí)施攻擊行為。例如，一名17歲的女生，在住院期間，看到一名與她素不相識的中年婦女在笑，其實(shí)對方是在跟她的一個朋友在開玩笑，而患者卻認(rèn)為對方是針對她、恥笑她，于是不由分說就上前把對方打倒在地。5. 智能低下 智能低下的患者，在處理突發(fā)生活事件尤其人際沖突時，由于其知識有限、技能不足，容易走極端。此類患者，一旦遭受到別人的不公正待遇時，要不忍氣吞聲、逆來順受，要不頓起殺機(jī)。正所謂“不鳴則已，一鳴驚人”。其作案手法往往比較拙劣、簡單，作案經(jīng)過也往往缺乏周密設(shè)計(jì)。例如，去年4月份，浙江臨海市一智障少年在經(jīng)過一銅業(yè)廠時，聽到附近一拾垃圾的老頭罵了他一句“你這個神經(jīng)病”，他很生氣，就從地上撿了一整塊磚頭往老頭的頭上砸去，砸了五六下，發(fā)現(xiàn)對方不動了。他把尸體拖到屋內(nèi)，再蓋上棉被用打火機(jī)點(diǎn)燃，看了一會后離去。6. 病理性激情： 是指一種強(qiáng)烈而短促的激情爆發(fā)?；颊咴跓o明顯或很微小的外界刺激下突然勃然大怒、歇斯底里， 并出現(xiàn)沖動毀物、攻擊傷人甚至殺人的行為，期間伴有意識改變，事后對行為經(jīng)過不能完全回憶，可見于癲癇、腦外傷、精神發(fā)育遲滯、重度躁狂、癔癥等。精神病人殺人需要“償命”嗎？ 中國有句古話說，“殺人償命”。但對于精神病人而言，患病本身似乎成了一個“免死金牌”。對于這個問題，公眾一定要有一個正確的解讀。一方面，因?yàn)榫癫∪税l(fā)病時作案，是由于受精神癥狀的控制，而非其本人主觀意愿，也非其意志能控制，患者本人也是“疾病”的受害者。因此，法律規(guī)定對精神病人在其發(fā)病期間所犯下的罪行實(shí)行免責(zé)或部分免責(zé)，既體現(xiàn)人類對精神疾病本身的科學(xué)態(tài)度，也能彰顯法律的人文精神，是人類司法制度的一大進(jìn)步。然而，這一條款的實(shí)際執(zhí)行情況常常受一個國家的法治水平、現(xiàn)有的精神鑒定技術(shù)以及公民的法制意識等有關(guān)。另一方面，法律對精神病人犯罪的免責(zé)條例有明確的規(guī)定和嚴(yán)格的鑒定程序，只有那些被司法精神鑒定專家小組證明確實(shí)是受精神癥狀直接影響的犯罪行為才有可能被免責(zé)或部分免責(zé)。因此企圖通過裝瘋賣傻來逃避法律制裁的行為，不僅不仁而且行不通。所以，奉勸那些企圖借此鉆法律空子的人，最好趁早打消這個念頭。如何讓精神病人放下兇殘的屠刀？ 精神病人作案殺人，無論最終的司法判決如何，對事件的結(jié)果都已是亡羊補(bǔ)牢。畢竟，人死不能復(fù)生，每一次血案的背后，都是受害者家屬終生難以撫平的喪親之慟以及社會人倫情理的又一次巨大顛覆和沖擊。因此，如何有效管控、治療精神病人，讓精神病人那只揮舞屠刀的手永遠(yuǎn)不會舉起，是我們每一個公民都必須思考的問題，也是每一個法治社會都必須認(rèn)真對待的課題。至于具體怎么做，筆者認(rèn)為，可以從以下幾個方面著手：首先，要正確對待精神病人的殺人行為，消除對精神病人的偏見和歧視。媒體對精神病人殺人事件的選擇性報(bào)道，很容易使得公眾自覺不自覺地把精神病人與殺人狂魔等同起來，從而加深了社會對精神病人的偏見和歧視。而事實(shí)上，出現(xiàn)攻擊行為的精神病人畢竟是少數(shù)，而出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者更是少之又少，而且，大多數(shù)精神病人在出現(xiàn)攻擊甚至殺人行為之前，往往經(jīng)歷很長的心理歷程，只是由于病情得不到及時的診治而不斷惡化，患者最后不得不屈從于精神癥狀的支配而做出傷人的行為。因此，要制止精神病人殺人，就首先要以客觀科學(xué)的態(tài)度來正確對待精神病人的殺人行為。其次，要學(xué)會尊重精神病人以及與精神病人和睦相處。所謂尊重，就是以常人的心態(tài)看待精神病人，不把他們看成“異類”、“怪胎”。尊重精神病人的人格，對他們不恥笑、不辱罵、不奚落。因?yàn)榫癫∪艘彩侨?，他們在不發(fā)病的時候，其實(shí)與常人無異，尤其隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，許多精神病人能完全康復(fù)到正常得狀態(tài)。而許多精神病人之所以犯案，其實(shí)周圍人的恥笑、歧視或者數(shù)落在一定程度上起到了推波助瀾的作用。所以，如果您不想成為精神病人屠刀下的冤魂，那您就首先對他們學(xué)會尊重。至于如何與精神病人和睦相處，那首先得讓自己多了解一些有關(guān)精神衛(wèi)生的知識，懂得一些精神病的常見癥狀，學(xué)會識別患者那些言行是正常，那些是不正常的，一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)病的苗頭，及時請求專業(yè)的幫助，從而從源頭上減少患者出現(xiàn)攻擊行為的機(jī)會。如果萬一與正在發(fā)病的患者碰上了，也不要慌張，首先不要進(jìn)一步刺激患者的情緒，不要與患者爭辯，必要時還要有“罵不還口、打不還手”的氣度；其次，盡量滿足患者的要求，無論合理還是不合理，只要能避免事態(tài)的惡化，都統(tǒng)統(tǒng)答應(yīng)。即使有些要求一時滿足不了，也不要一口拒絕，總之就是要盡量拖延時間，為尋求支援爭取時間；最后，通過與患者初步接觸，判斷事情的態(tài)勢，如果發(fā)覺患者已無法接受任何人的規(guī)勸或建議，則盡快尋求幫助，包括撥打110、暗中找人幫忙把患者控制等。再次，要對精神病人早發(fā)現(xiàn)、早治療。精神病人的殺人行為，是其病情得不到有效治療而不斷惡化的結(jié)果，是其病情發(fā)展到一定階段的一個不太常見的精神癥狀。縱觀近年來的每一起精神病人作案，其事件的主角基本上都是哪些長期得不到有效治療、無人看管的精神病人，他們或者因患病而眾叛親離，被家庭遺棄，或者因積病返貧，家庭無力為其承擔(dān)治療的費(fèi)用，導(dǎo)致他們帶著疾病在社會上長期流竄，一旦病情惡化，就有可能恣意妄為，成為社會安定的重要隱患。至于患者具體何時殺人、什么因素會促發(fā)其殺人，很多時候根本無法預(yù)測，因?yàn)榫癫∪说乃季S往往荒謬離奇，其行為也往往不能用常理來判斷，有時候別人一個細(xì)微但與患者完全無關(guān)的舉動都有可能激起患者的殺機(jī)。如果一定要對患者的殺人行為進(jìn)行預(yù)測的話，那就是，患者的殺人行為多發(fā)生在疾病的惡化階段。因此，要杜絕精神病人的殺人行為，讓那只揮舞屠刀的手永遠(yuǎn)也揚(yáng)不起來，最好的辦法就是對其進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療，把病情扼殺于萌芽狀態(tài)。最后，對具有攻擊殺人傾向的精神病人，必須盡快實(shí)行強(qiáng)制性治療。根據(jù)即將頒布的《精神衛(wèi)生法》，如果精神病患者經(jīng)專業(yè)評估存在攻擊、傷人以及自殺的風(fēng)險，可不經(jīng)家屬同意而直接予以強(qiáng)制住院治療。因?yàn)?，?dāng)患者的病情發(fā)展到出現(xiàn)攻擊、傷人以及自殺的風(fēng)險時，他（她）已經(jīng)喪失了對現(xiàn)實(shí)的檢驗(yàn)與批判能力（即專業(yè)上所說的自知力），此時，如果讓治療的決定權(quán)交給患者顯然是不合適的。而強(qiáng)制性治療對他（她）來說并不是一種懲罰而是一種救助，這一點(diǎn)，無論是公眾還是其監(jiān)護(hù)人都必須有清醒的認(rèn)識，否則就有可能因一時的猶豫而錯過治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致悲劇發(fā)生。至于強(qiáng)制性治療何時結(jié)束，則視乎患者病情康復(fù)得程度。一般來說，等到患者的精神癥狀基本得以控制，患者能意識到自己的病態(tài)思維和行為所在，并愿意配合治療后，強(qiáng)制性的治療手段便可以解除。結(jié)語：總之，對待精神病人殺人，不能單純從道德或者法律層面加以評判，而必須從醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行科學(xué)的分析，并從醫(yī)學(xué)的層面進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，才能使精神病人得以正確和人性化的對待，使得更多無辜的生命免于殺戮。本文系甘照宇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月28日4412
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崔界峰副主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 臨床心理科 在中國，把治療與精神心理相關(guān)的疾病或障礙的醫(yī)生，稱為心理醫(yī)生，并且在很多年前就有一本大眾讀物，稱為《心理醫(yī)生》，并不是專業(yè)期刊，但為普及心理學(xué)知識，促進(jìn)心理健康起到了積極的推動作用。但是在心理學(xué)不斷普及，心理治療的需求不斷增長的當(dāng)代中國，人們對心理醫(yī)生的認(rèn)識和選擇還存在很多困惑，經(jīng)常搞不清如何選擇適合自己的心理醫(yī)生，不知到哪里去找心理醫(yī)生，各種可以提供心理咨詢和治療服務(wù)的專業(yè)人員各有什么特點(diǎn)，等等。我在臨床中，也會經(jīng)常被患者問到這類問題，所以下面我為大家厘清一下。首先，我們要明白的是，在心理學(xué)學(xué)科起源更早更為普及的歐美國家，是沒有心理醫(yī)生這樣的稱謂的。心理醫(yī)生是中國特有的稱謂，人們把從事心理咨詢和治療的專業(yè)人員自行歸類于醫(yī)生這個行業(yè)類別中。其實(shí)這種現(xiàn)象與我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史和現(xiàn)狀有關(guān)。我們知道，中醫(yī)學(xué)存在了2000多年，并沒有被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全替代，現(xiàn)在依舊頑強(qiáng)地生存著，并在老百姓心目中占有一席之地。但是，中國的心理學(xué)一直沒有從醫(yī)學(xué)或哲學(xué)中分離出來成為一門獨(dú)立的學(xué)科，心理學(xué)思想被淹沒在中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐中，不知蹤影。所以，治療精神心理疾病的醫(yī)生，自然被稱為心理醫(yī)生。但事實(shí)上，心理學(xué)理論與醫(yī)學(xué)理論有很大的差別，心理醫(yī)生與一般醫(yī)生的思維和工作方式也大相徑庭。從這個意義上看，心理醫(yī)生就個稱謂，就顯得有點(diǎn)兒不倫不類了，這在后面會詳細(xì)述及。我們先從西方說起。心理醫(yī)生翻譯成英文就是Psychological doctor，但會被誤解為心理學(xué)博士，而不是從事臨床心理治療的心理醫(yī)生。在當(dāng)前有幾種與心理醫(yī)生相關(guān)的職業(yè)稱謂：一是精神科醫(yī)生（Psychiatrist），是臨床醫(yī)學(xué)背景的治療精神心理障礙的醫(yī)生，與內(nèi)科外科醫(yī)生或者皮膚科醫(yī)生是一個體系內(nèi)的，一般在精神?？漆t(yī)院，或者綜合醫(yī)生精神科或心理科工作，具有處方權(quán)，接受過系統(tǒng)醫(yī)生教育的臨床專科醫(yī)生。一些劃時代的心理治療大師大都從精神科醫(yī)生這個群體中脫穎而出的，比如心理治療的鼻祖弗洛伊德，是一名神經(jīng)精神科醫(yī)生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潛意識”等概念的偉人，他與馬克思和愛因斯坦并列，被稱為世界上三個最有影響的猶太人。他所創(chuàng)立的精神分析理論，已經(jīng)成為當(dāng)代所有心理治療流派的源頭，比如認(rèn)知行為治療、家庭治療、人本主義治療，都是來源和脫胎于精神分析治療。再比如，創(chuàng)立認(rèn)知行為治療的美國精神科醫(yī)生貝克，現(xiàn)在還健在，而認(rèn)知行為治療也已經(jīng)成為最具循證依據(jù)的心理治療方法。另外，還有榮格、科胡特等著名精神分析學(xué)家，都是精神科醫(yī)生。但是，要明確的是，不是所有精神科醫(yī)生都愿意或能夠做心理治療，尤其是國內(nèi)，95%以上的精神科醫(yī)生都是生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）。這里面原因很多，重點(diǎn)有三條：一是在精神?？漆t(yī)院的病房和門診，普通精神科醫(yī)生日常工作很繁忙，根本沒時間去做心理治療；二是在國內(nèi)精神科醫(yī)生培養(yǎng)體系內(nèi)根本沒有心理治療的培訓(xùn)內(nèi)容，如果不去額外學(xué)習(xí)心理學(xué)，根本不會做心理治療；三是國內(nèi)心理治療并不普及，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)極低，普通精神科醫(yī)生并不愿意去做心理治療。因此，臨床上有很多病人要求在精神專科醫(yī)院住院治療，希望能得到專業(yè)的心理治療，往往大失所望，他們發(fā)現(xiàn)住院除了服用藥物以外，心理治療服務(wù)遙不可及。當(dāng)然，現(xiàn)在的精神?？漆t(yī)院會安排大量康復(fù)治療項(xiàng)目，如唱歌、跳舞、工娛樂治療等等，其實(shí)這并不是具有明顯治療意義上的心理治療，就如同中醫(yī)養(yǎng)生一樣，根本不是治療?？傊?，據(jù)估計(jì)，在精神科醫(yī)生中，只有5%的精神科醫(yī)生真懂心理治療，并付諸實(shí)踐，可以被稱為心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）。與生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）相比，他們這部分人“珍稀”之處在于，他們具有豐富的診治各類精神心理疾病的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，能做出很好的鑒別診斷，既具有處方權(quán)，又具有系統(tǒng)的心理學(xué)理論知識，和深厚的心理治療經(jīng)驗(yàn)，對于既需要藥物治療又需要心理治療的復(fù)雜病人，他們具有得天獨(dú)厚的學(xué)術(shù)優(yōu)勢。另外，他們的“珍稀”在于，他們是真正熱愛精神心理行業(yè)的人，對精神心理障礙患者極具共情力的人，他們愿意從心理學(xué)和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是單從生物學(xué)角度去看病而忽略人的存在性。因?yàn)榫裥睦碚系K并不嚴(yán)格意義上的疾?。―isease），而是與社會因素、心理因素有著密切關(guān)系的一種障礙（Disorder）。這類患者極容易有病恥感，臉皮更薄，更易被社會邊緣化，更易不被周圍人的理解，所以，對治療這類障礙的醫(yī)生就有著極高的要求，需要醫(yī)生具有一顆敏銳柔軟的悲憫之心，一個開闊的哲學(xué)視野，一種冷靜的專業(yè)姿態(tài)，一種溫暖的人文情懷，一套全面系統(tǒng)的專業(yè)能力，并且要同時具備，缺一不可。另外一類從事心理咨詢的職業(yè)是心理咨詢師（Psychological consultant），是由人力資源保障部頒發(fā)資格證書的社會職業(yè)，并不從屬于某一醫(yī)療或教育機(jī)構(gòu)，算是一種自由職業(yè)者，往往在私人開業(yè)的心理咨詢室開展工作。他們有的是心理學(xué)科班出身，后來考取心理咨詢師，但這部分人群中大部分是來自于其它行業(yè)的人，往往是“半路出家”。他們是一批極具職業(yè)敏感性的人，一方面預(yù)測了未來的職業(yè)優(yōu)勢，有志于在心理咨詢行業(yè)有所發(fā)展；另一方面，他們往往覺察到自己的心理問題，并經(jīng)過深入思考和分析，在想要或正在解決自己心理問題過程中具有深刻體驗(yàn)的人。所以，心理咨詢師所提供的心理咨詢服務(wù)更為單純，面對的服務(wù)對象病情較輕，社會功能一般較好，更傾向于解決個人成長和提升生活質(zhì)量的咨詢目標(biāo)。心理咨詢師的優(yōu)勢是只提供更為純粹的心理學(xué)意義上的服務(wù)，不涉及藥物治療，不會讓患者有病恥感的壓力。劣勢是處理復(fù)雜病例時，會有些力不從心，尤其是對于需要藥物治療的患者，往往需要有精神科醫(yī)生的參與和幫助，才能更好地進(jìn)行下去。需要說明的是，主要以精神分析取向的心理咨詢師，往往自稱為精神分析師，以認(rèn)知行為治療為取向的心理咨詢師，自稱為認(rèn)知治療師，以家庭治療為取向的心理咨詢師，自稱為家庭治療師，等等，不一而足，但這只是名稱上的變化，本質(zhì)上是一回事。第三類從事心理咨詢的職業(yè)是心理治療師（Psychotherapist），是醫(yī)院體制內(nèi)的一批心理技師職稱的醫(yī)務(wù)人中，他們一般是醫(yī)學(xué)專科或者心理學(xué)畢業(yè)，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但可以輔助精神科醫(yī)生提供心理治療服務(wù)，是最近10年來發(fā)展起來的一批心理治療人員。他們出現(xiàn)在病房，會帶領(lǐng)病人實(shí)施團(tuán)體治療，近幾年也開始參與門診個體心理治療服務(wù)，但需要精神科醫(yī)生開醫(yī)囑后才能執(zhí)行心理治療，沒有獨(dú)立的診斷和治療權(quán)，也沒有處方權(quán)。但是，存在的問題是醫(yī)院體制內(nèi)的心理治療師，學(xué)術(shù)地位較低，并且收費(fèi)偏低，并沒有得到患者認(rèn)同，成就感偏低，需要醫(yī)院在體制上加以扶持。這部分心理治療師中不乏很有經(jīng)驗(yàn)的人員，患者可以根據(jù)自己實(shí)際情況選擇。第四類從事心理咨詢的人員是大學(xué)或科研院所內(nèi)的心理學(xué)專業(yè)教師（Psychologist），比如北大心理學(xué)院、北師大心理學(xué)院，中科院心理所等高等院校。他們是心理學(xué)科班出身，有深厚的心理學(xué)理論背景，但并不是所有心理學(xué)專業(yè)教師都可以從事心理咨詢和治療。因?yàn)樾睦韺W(xué)是一個大專業(yè)，心理咨詢和治療是心理學(xué)大專業(yè)下的一個小專業(yè)領(lǐng)域，只有少部分高校教師從事心理咨詢和治療。他們在心理咨詢和治療的規(guī)范和學(xué)術(shù)化方面，貢獻(xiàn)很大。但是他們的心理咨詢和治療實(shí)踐往往局限于高校學(xué)生的心理問題，不涉及偏重的精神心理障礙。他們需要精神科醫(yī)生的托底，才能很好地開展咨詢和治療。以上是四類能為患者提供心理咨詢和治療的人員，為了便于理解，我們從患者所患疾病的類型上看來區(qū)分一下他們的差異，可以參考來加以選擇。第一類是重性精神病性障礙，如精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁障礙、有上述障礙共病的人格障礙，這類障礙一般需要藥物治療，在此基礎(chǔ)上接受心理治療，藥物治療的提供者是精神科醫(yī)生，心理治療的提供者可以是上述四類人員，次序不能顛倒，心理治療必須由生物學(xué)取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）為其托底才能更安全地實(shí)施。但實(shí)際在臨床上，這幾類精神障礙接受心理治療的可能性很低，實(shí)施難度也很大，所以，在中國最好是由心理學(xué)取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）來實(shí)施更為適當(dāng)，因?yàn)樗麄兲峁┑闹委煾鼮檎?，不會造成人為的藥物治療和心理治療的割裂，使患者得到更多的益處。第二類是人格障礙水平的，共分為A類（偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙）、B類（反社會型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙）和C類（強(qiáng)迫型、回避型和依賴型人格障礙）。這類人群比較特殊，差異極大。有的功成名就，有的窮困潦倒，有的彬彬有禮，有的粗暴無禮，有的趾高氣揚(yáng)，有的委曲求全。這類人群一般較少來尋求治療，尤其是社會功能較好的，經(jīng)常是在遭遇應(yīng)激事件共病焦慮或抑郁時，才會來就診。對心理治療情有獨(dú)鐘的往往是B類和C類人格障礙，尤其是B類人群。他們對心理治療師的要求比較高，具有很大的挑戰(zhàn)性。他們對藥物治療無效，藥物只是暫時減輕癥狀，長期使用藥物會產(chǎn)生很多問題，可能共病物質(zhì)或酒精濫用。這類患者可以接受上述四類人員的治療，但需要接受心理學(xué)督導(dǎo)和精神科醫(yī)生的幫助指導(dǎo)，才能更好地實(shí)施心理治療。一般療程較長，可能需要數(shù)年之久。第三類是神經(jīng)癥性水平的障礙，如輕中度抑郁障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、轉(zhuǎn)換障礙、進(jìn)食障礙、單純無共病的人格障礙等，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可以選擇藥物治療，也可以不接受藥物治療，所以，上述四類人員都可以為之提供心理治療服務(wù)。是否可以只接受單純心理治療，不但取決于癥狀的嚴(yán)重程度，更取決于病人本身是否具備心理治療的條件，如經(jīng)濟(jì)狀況、地域限制、時間、精力、自我功能、反思能力等因素。因?yàn)榕c心理治療相比，事實(shí)上藥物治療更為經(jīng)濟(jì)、簡單和直接，所以在臨床上藥物治療仍然占據(jù)主要地位。第四類是一般心理問題，如婚姻關(guān)系、親子關(guān)系、適應(yīng)障礙、親密關(guān)系、考試焦慮、個人成長等問題。這類問題的患者往往社會功能良好，痛苦程度較輕，問題相對簡單，可以接受上述四類人員的心理治療服務(wù)。但是需要注意的是，這類問題往往只是一個人問題的表面現(xiàn)象，可能還存在深層次的心理問題，比如人格障礙問題。這就需要更為專業(yè)、持久的心理治療服務(wù)。另外，我經(jīng)常接待患者家屬的咨詢，他們更關(guān)心以下幾類問題：第一個問題，是想判斷自己的家人是否有心理疾病，怎么辦？首先這個問題涉及到話語權(quán)問題，未經(jīng)別人授權(quán)，判斷別人有病是有倫理學(xué)問題的，也就是“被精神病”的爭議。因?yàn)槊總€人都生活在自己的主觀世界中，難免會有主觀的判斷，有意無意地會把自己的主觀強(qiáng)加于別人身上，導(dǎo)致誤解的產(chǎn)生。比如，一個16歲的讀高中的孩子，有一天說不想讀書了，要出去打工，家長會認(rèn)為別的孩子都在讀書，你不讀書就是有了心理疾病，這個判斷是有問題的。所以，判斷一個人是否有病，首先要從他個人的內(nèi)心是否和諧，然后從與周圍環(huán)境是否和諧等兩個角度去判斷的，并且自己內(nèi)心和諧是第一位的，次序不能顛倒。遇到這樣的困惑，需要家屬帶著他來就診，接受專業(yè)的心理評估和精神檢查，來加以判斷，而不是憑自己的感覺和偏見來武斷。第二個問題，是患者不承認(rèn)有病，不來接受心理治療，怎么辦？患者一系列表現(xiàn)證實(shí)確實(shí)他心理有一些問題，比如脫離社會，與人格格不入，嚴(yán)重失眠，怪異行為等。但是他并不承認(rèn)有問題，拒絕治療。首先要法律上，我國前幾年頒布了《精神衛(wèi)生法》，其中明確規(guī)定了只有兩種情形，才能強(qiáng)制別人接受治療（非自愿治療），一種是自己傷害自己危及生命的，另一種傷害別人的情形。除此以外，均不能強(qiáng)制他人接受治療。這條法律規(guī)定讓人陷入了一個兩難的境地，家庭著急想幫他，但他又拒絕幫助，眼睜睜地看著他毀掉自己的人生。事實(shí)上，精神衛(wèi)生法的落地，是具有劃時代的意義，因?yàn)樗Ｕ狭艘粋€人的基本人權(quán)不被侵犯。雖然會出現(xiàn)上述的兩難境地，但也需要謹(jǐn)慎地強(qiáng)制他人。在我的臨床實(shí)踐中，其實(shí)這類患者在最初期是具有一定自知力的，也就是說他是知道自己出了些問題的，也在過去曾經(jīng)要求接受幫助，但家屬往往忽視或否認(rèn)他的要求。直到從輕癥拖成為重癥，家屬才意識到問題的嚴(yán)重性，再想讓他接受治療，為時已晚。另外，有些青少年患者，往往與父母存在關(guān)系問題，彼此溝通困難，或者父母也存在心理障礙或人格障礙，長期積累導(dǎo)致問題嚴(yán)重。青少年患者拒絕治療，就呈現(xiàn)更深刻的心理學(xué)含義，即對父母的攻擊和反抗。所以，并不是他不承認(rèn)自己有問題，而是他想通過這種方式表達(dá)一種憤怒，父母急著團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，他內(nèi)心獲得了某種釋放。這時候，父母需要做的是，與孩子改善關(guān)系，好好相處，而不是到處求醫(yī)，希望醫(yī)生來強(qiáng)制治療，那只能讓孩子的問題更為復(fù)雜，導(dǎo)致更嚴(yán)重的情緒和人格障礙。第三個問題，家屬希望自己成為治療師，來幫助患者，怎么做？首先需要肯定的是，我們每個人都在生活中不知不覺地“被治療”，這也是一個社會化的過程，我們會越來越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假設(shè)朱者，是健康的家屬，一個人也會變得越來越健康。墨者，是有心理障礙的家屬，一個人受此影響也可能會出現(xiàn)心理障礙。對于朱者，即健康的家屬，他們面對有心理障礙的患者，也沒必要去改變什么，只需要做好自己就夠了，這關(guān)懷和支持本身就是一種治療，無需再學(xué)什么心理治療技術(shù)。因?yàn)樾睦碚系K的發(fā)生機(jī)制是很復(fù)雜的，并不是一個家屬所決定的；對于墨者，即有心理障礙的家屬，如果讓她成為一個心理健康者并能幫助身邊的人，這需要一個漫長的過程，遠(yuǎn)水解不了近渴，另一方面，心理治療是要避免雙重關(guān)系的，關(guān)系的錯位會導(dǎo)致更嚴(yán)重的問題。所以，家屬不要試圖成為心理治療師，而是要努力成為你應(yīng)該成為的那個人，比如媽媽，爸爸，妻子或丈夫，擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，成為一個真實(shí)的活生生的人，這比心理治療師身份更有價值?？傊睦碇委熓且婚T技術(shù)，更是一項(xiàng)藝術(shù)，它能讓人更勇敢地面對內(nèi)心痛苦，而成為一個真實(shí)的獨(dú)特的人，而不是一個被治療者。人生路漫漫，我們一起探索。本文系崔界峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月16日9418
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 本人從事精神科近25年，見過形形色色的各式患者，相當(dāng)多的患者都是到了必不可治療的地步才來到?？漆t(yī)院，非常遺憾假如多一點(diǎn)精神科常識和明智之心，或許能得到最早的干預(yù)和治療。從這一點(diǎn)來說，預(yù)防非常重要，所謂防患于未然，但是普通百姓對于精神科常識知之甚少，對身邊的人的心理精神狀態(tài)的變化并不敏感，特別是一些青少年和老年人，在發(fā)病初期，如果不仔細(xì)觀察，的確難以發(fā)現(xiàn)癥狀.那么，早起預(yù)防從哪幾個方面觀察和判斷呢？筆者介紹主要幾個方面，供病患朋友參考:1． 生活習(xí)慣發(fā)生變化：包括生活方式、睡眠飲食習(xí)慣等逐漸發(fā)生改變，如生活沒有規(guī)律，以前是朝九晚五，起居飲食有度，現(xiàn)在變化不定，可能是白天長睡不起，晚上卻遲遲不睡甚至通宵達(dá)旦，不知所以?；蛘唢嬍巢灰?guī)律，有的接連幾頓不吃正餐，或突然挑食，有的食欲旺盛，控制不住的夜半都起床吃東西。其次如個人衛(wèi)生習(xí)慣發(fā)生改變，有的人變得懶散，不搞個人衛(wèi)生，懶得洗漱，不修邊幅，讓人覺得不能接受。或者如一個家庭主婦既往是個勤快干凈的人，現(xiàn)在卻變得不愛做家務(wù)了，終日無所事事，令家人匪夷所思。2． 人際關(guān)系發(fā)生變化：無論是和家人鄰里，還是和朋友同事的關(guān)系發(fā)生了明顯的改變。有的顯得冷漠、生硬，有的逐漸顯得孤僻被動，不再參加集體的活動。有的則激惹發(fā)脾氣，經(jīng)常和別人發(fā)生沖突，或者變得容易敏感猜疑，總是過于提防別人，甚至對親人也變得非常謹(jǐn)慎小心，擔(dān)心自己受到傷害。這些變化首先影響的就是人際關(guān)系。3． 學(xué)習(xí)或工作效率發(fā)生變化：如果是學(xué)生，估計(jì)做直接受影響和變化的就是學(xué)習(xí)狀況啦，有的學(xué)生聽不進(jìn)去課，注意力無法集中，總是神游萬里，有的自訴大腦總是控制不住的想事情，無法關(guān)注學(xué)習(xí)，可想而知學(xué)習(xí)成績受到很大影響。如果是成年人，工作效率也是受到明顯影響，做事節(jié)奏、績效也不盡人如意。4． 心理行為發(fā)生變化：這可能是最嚴(yán)重的變化特征，包括思維認(rèn)知、情緒、行為三方面的改變。思維認(rèn)知表現(xiàn)為敏感多疑，反應(yīng)遲鈍或異常敏捷，反復(fù)重復(fù)想事情，大腦空白等癥狀。情緒如低落煩躁、緊張恐懼、害怕?lián)鷳n、激惹暴怒、強(qiáng)迫刻板等現(xiàn)象。行為異常可能是沖動攻擊行為、自傷自殺、酗酒吸煙甚至吸毒、不潔性行為等問題。但心理行為變化判斷是否異常也需要有一個時間軸的問題，不是一過性的異常就是得了嚴(yán)重疾病，至少持續(xù)2周以及以上，判斷才可以明確?？傊钪姓樟险呋蛘呒胰?，只要細(xì)心觀察比較，不能看出早期變化的蛛絲馬跡，做一個有心人和觀察者，對患者早期的變化和預(yù)防具有非常重要的意義。本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月05日4983
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 最近認(rèn)為，雙相障礙不是中樞決定的疾病，而是全身免疫-炎癥反應(yīng)在中樞的表現(xiàn)。南京腦科醫(yī)院精神大科喻東山一．病因㈠應(yīng)激慢性應(yīng)激包括軀體應(yīng)激（產(chǎn)傷、感染、勞累）和心理應(yīng)激，慢性應(yīng)激可引起皮質(zhì)醇亢進(jìn)，皮質(zhì)醇亢進(jìn)增加腸通透性，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)引起C-反應(yīng)蛋白增加，C-反應(yīng)蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質(zhì)易進(jìn)入中樞，誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-羥色胺（5-HT）-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時，易感雙相障礙；當(dāng)褪黑激素不足時，腸和血腦屏障通透性進(jìn)一步增加，免疫-炎癥反應(yīng)持續(xù)不退。⒈色氨酸-犬尿氨酸路徑增強(qiáng)：色氨酸經(jīng)吲哚-2,3-二氧化酶轉(zhuǎn)化為犬尿氨酸，犬尿氨酸一方面轉(zhuǎn)化為犬尿喹啉酸，另一方面依次轉(zhuǎn)化為3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸。其中犬尿氨酸和犬尿喹啉酸均為拮抗7尼古丁受體，激動芳香烴受體（二惡英受體），而3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸則有神經(jīng)興奮毒性。其中激動芳香烴受體引起炎癥，導(dǎo)致雙相障礙；老化細(xì)胞，易感心血管??；抑制代謝，引起肥胖。⒉5-HT和褪黑激素路徑減弱：色氨酸可轉(zhuǎn)化為5-HT，5-HT轉(zhuǎn)化為N-乙酰-5-羥色胺，N-乙酰-5-羥色胺轉(zhuǎn)化為褪黑激素，其中5-HT不足引起情感超敏，成為易感雙相的基礎(chǔ)；N-乙酰-5-羥色胺不足導(dǎo)致腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子不足多巴胺（DA）雙相抑郁。㈡遺傳雙相障礙即便在緩解期，其褪黑激素對光抑制也超敏，這就意味著，在覺醒期的褪黑激素比常人為低，褪黑激素降低導(dǎo)致腸通透性增加，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)引起C-反應(yīng)蛋白增加，C-反應(yīng)蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質(zhì)易進(jìn)入中樞，誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時，易感雙相障礙。褪黑激素不足引起過度警醒、注意力減退、肥胖和增加心血管病危險性。二．治療㈠積極治療⒈衰減應(yīng)激：一是減輕壓力，例如，老師、家長和領(lǐng)導(dǎo)適當(dāng)減輕病人的學(xué)習(xí)和工作壓力；二是幫助應(yīng)對應(yīng)激，例如，請高人輔導(dǎo)功課，解決工作困境；三是保持正常的作息節(jié)律，不要用常規(guī)熬夜來應(yīng)對應(yīng)激，失眠就用藥物（例如阿普唑侖）助眠；當(dāng)還沒有雙相跡象時，焦慮和抑郁可用通過增加5-HT能藥物（如舍曲林）治療，當(dāng)已診斷為雙相障礙時，焦慮和抑郁可選用奧氮平、喹硫平治療。⒉褪黑激素：褪黑激素降低腸和血腦屏障通透性，抑制免疫-炎癥反應(yīng)，從根本上改善雙相障礙。當(dāng)然，冬季抑郁的褪黑激素已經(jīng)增加，再用褪黑激素可能惡化冬季抑郁。褪黑激素激動尼古丁受體，改善注意力，拮抗芳香烴受體，減輕肥胖和心血管病危險性。褪黑激素經(jīng)過1A2和2C19酶代謝，氟伏沙明重度抑制1A2和2C19酶，升高褪黑激素濃度，故思睡；卡馬西平誘導(dǎo)1A2和2C19酶，降低褪黑激素濃度，故警醒。⒊心境穩(wěn)定劑：心境穩(wěn)定劑能抑制中樞炎癥，改善雙相障礙。⒋安非他酮：炎癥物質(zhì)中干擾素-誘導(dǎo)吲哚-2,3-二氧化酶最強(qiáng)，腫瘤壞死因子-抑制褪黑激素合成最強(qiáng)，安非他酮明顯降低干擾素-和腫瘤壞死因子-水平，能治療雙相抑郁癥。㈡消極應(yīng)對⒈吸煙：面對應(yīng)激，人們會想到吸煙，吸煙激動7尼古丁受體，一方面增加注意力，對應(yīng)付應(yīng)激有利；二方面降低腸通透性，避免免疫-炎癥有利。吸煙還激動芳香烴受體，降低腸通透性，增加血腦屏障通透性。降低腸通透性對避免免疫-炎癥有利，增加血腦屏障通透性對防止炎癥入腦有害。激動芳香烴受體還增加炎癥反應(yīng)，炎癥物質(zhì)激活吲哚-2,3-二氧化酶，導(dǎo)致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進(jìn)，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當(dāng)5-HT不足時，易感雙相障礙；當(dāng)褪黑激素不足時，加重炎癥。⒋飲酒：面對應(yīng)激，人們還會想到飲酒，酒精可增加腸通透性，從而引發(fā)免疫-炎癥反應(yīng)，飲酒還能增加中樞炎癥反應(yīng)，故飲酒可引發(fā)或加重雙相障礙【3528】。喻東山主編精神科合理用藥手冊（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價49元，補(bǔ)充9種新藥，較第三版更新1/3內(nèi)容本文系喻東山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.haodf.com/touch）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月02日12102
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馬雁冰副主任醫(yī)師 洛陽市第五人民醫(yī)院 兒童青少年科 近來連續(xù)接診幾例雙相障礙，有3例均為12歲，發(fā)病年齡為10歲和11歲。這讓我不禁想說說兒童的雙相障礙：有資料顯示兒童雙相平均起病年齡為8.1±3.5歲。回顧性研究表明，60%以上成人雙相在20歲之前首次發(fā)病，10歲前首發(fā)者占10-20%，最早為2歲！每每看到這樣的孩子，心里很不舒服。我們有一個小病人是這樣的：前兩天稚嫩的面容上的雙眉不展，不停的自語著“我不信你們，你們不能這樣貶低我……”，在病區(qū)走廊來回轉(zhuǎn)，誰也不理。2天后卻自信滿滿，“我要教導(dǎo)你們，我會成為老師、歌唱家，會把所有的壞孩子都教好”，在病區(qū)的讀書室把雜志逐頁批改，認(rèn)為雜志上寫的不夠好，要改的更好點(diǎn)。在兒童時期的抑郁狀態(tài)精神病癥狀中幻聽多見，妄想少見，明顯的不快樂的感覺較少，更多的表現(xiàn)為易激惹、發(fā)脾氣、焦慮、恐懼和對抗等行為，也有在抑郁前期出現(xiàn)軀體癥狀，70%的患兒至少有一種功能損害的軀體癥狀，如頭痛、胃疼、腹痛、視力模糊等；而在躁狂發(fā)作史多出現(xiàn)易激惹、長時間做一件事，自信、在同伴面前專橫、違抗家人、老師，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的攻擊行為。兒童時期混合發(fā)作者占20-84%，兒童雙相通常要3-4年后才被發(fā)現(xiàn)和治療，5-10年得到確診。青春期前起病的雙相障礙和成年期雙相障礙（成年期抑郁時有明顯的思維遲緩、情緒低落、意志減退；躁狂時有明顯的思維奔逸、情緒高漲、意志增強(qiáng)）的差異大，69%的患者可能被診斷為“單項(xiàng)”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。且兒童雙相障礙會有其他共病，預(yù)后更多出現(xiàn)慢性病程。故對兒童期的情緒、行為問題要家人要重視，要及時到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童心理科就診，避免誤診而延誤治療。本文系馬雁冰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日6792
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周家秀主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心理科 前言：“海歸”的小林（化名）“醫(yī)生，您能給我出個主意嗎？我孩子小林今年14歲了，是幾年前在你那里看的病，目前在國外和同學(xué)搞不好關(guān)系，容易發(fā)脾氣。學(xué)校和老師還擔(dān)心小林威脅到其他人的安全，建議退學(xué)。我們該怎么辦呢？”深圳市兒童醫(yī)院心理科周醫(yī)生接到了一位家長的求助電話。小林到國外已經(jīng)一年，為什么不能適應(yīng)學(xué)校生活呢？其實(shí)，小林在5年前就出現(xiàn)了反復(fù)情緒低落及情緒高漲，高漲時容易因很小的事發(fā)脾氣，活動增多，精力充沛，不知道疲倦。當(dāng)時，深圳市兒童醫(yī)院心理專業(yè)周醫(yī)生就做出了“雙相情感障礙”的診斷，進(jìn)行了2年的藥物治療，后來因?yàn)榧议L認(rèn)為孩子好了，自行終止治療，3年沒有再來隨訪。小林經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生沖突，動不動發(fā)脾氣，同學(xué)都疏遠(yuǎn)他，孩子交不到朋友。小林有時情緒低落，郁郁寡歡。持續(xù)一段時間以后又開始出現(xiàn)暴躁，容易發(fā)生沖突，活動多，不知道疲憊，說話滔滔不絕，覺得自己腦子很靈活，說話內(nèi)容多，但做事情虎頭蛇尾，做事效率低。買東西沒有節(jié)制，行為輕率。因?yàn)樾×指改阜浅?dān)心藥物的副作用，覺得痊愈后沒有再門診隨訪，試圖通過更換更好的環(huán)境——到國外，讓小林有一個更好的未來。5年后的今天，小林的問題再次變得嚴(yán)重，不得不重新開始系統(tǒng)治療。小林是患了雙相情感障礙的疾??！您了解這個疾病嗎？每年3月30日是世界雙相情感障礙日，由國際雙相障礙聯(lián)盟、亞洲雙相障礙聯(lián)盟、國際雙相障礙基金會聯(lián)合發(fā)起，繼世界自閉癥日、世界老年癡呆日的第三個國際性精神障礙紀(jì)念日。這個日子，是雙相障礙患者、藝術(shù)巨匠梵高的生日。讓我們一起來認(rèn)識雙相情感障礙這個青少年期不少見的精神（心理）疾病：什么是雙相情感障礙呢？雙相情感障礙分為雙相Ⅰ型障礙及雙相Ⅱ型障礙，雙相Ⅰ型障礙要求符合典型躁狂發(fā)作診斷，不一定有重性抑郁發(fā)作。而雙相Ⅱ型障礙要求經(jīng)歷一次重型抑郁發(fā)作和一次輕躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進(jìn)入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)和診斷？雙相情感障礙主要表現(xiàn)為躁狂期的三高：心境高漲或容易激惹，表現(xiàn)為自尊心膨脹或夸大；思維奔逸或意念漂浮，注意力容易轉(zhuǎn)移；意志行為增強(qiáng)，表現(xiàn)為言語增多，精力異常旺盛，睡眠需要量減少，活動增加但行為輕率。抑郁期表現(xiàn)為三低：心境低落，表現(xiàn)為悲觀失望，自我評價低，反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或自殺行為；思維遲緩，表現(xiàn)為聯(lián)想困難，自覺思考能力下降，反應(yīng)遲鈍，注意力集中困難，記憶力減退；意志減退，表現(xiàn)為言語活動減少，疲乏。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員本身對該病的識別率低，要么診斷不出患者到底患有何種疾病，要么只關(guān)注到抑郁期發(fā)作，將其診斷為抑郁癥。大約40%的雙相情感障礙患者曾被誤診。雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)該是心境穩(wěn)定劑，抗抑郁治療容易使病情復(fù)雜化，后期治療難度加大，因此盡早明確診斷對患者的預(yù)后非常重要。但是，很多雙相情感障礙患者表現(xiàn)不典型，往往伴有軀體不適，食欲和睡眠的異常，家長更愿意到內(nèi)科門診就診。部分不典型雙相情感障礙患者首診科室往往是心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科等科室。兒童青少年雙相情感障礙患者的癥狀和成人相比，更不典型，因自身情感體驗(yàn)不深刻，因此鑒別起來非常困難。往往需要經(jīng)驗(yàn)豐富的精神（心理）科醫(yī)師進(jìn)行診治。至今，還沒有確切的家長偏愛的實(shí)驗(yàn)室檢查或者化驗(yàn)結(jié)果支持臨床進(jìn)行確診。相關(guān)心理測驗(yàn)（包括心理測試量表）是醫(yī)生的重要輔助診斷工具（家長認(rèn)為主觀性強(qiáng)，接受度低，但是心理測試是首先要做的重要檢查，也是臨床評價的一個較客觀的指標(biāo)），腦電圖和/或影像學(xué)檢查可作為排除診斷的重要依據(jù)。診斷的確定需要結(jié)合依據(jù)病史、精神檢查，心理測試、排除診斷的相關(guān)檢查，再按照國際國內(nèi)雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。雙相情感障礙發(fā)病原因是什么？目前，雙相情感障礙病因未完全闡明，遺傳因素、家庭環(huán)境、生活事件均有可能誘發(fā)此病。雙相情感障礙發(fā)病情況如何？雙相情感障礙是一種非常常見的精神疾病，首發(fā)高峰年齡為15歲-19歲，不少政治、文化名人，例如梵高、海明威、丘吉爾、林肯、瑪麗蓮夢露等均患有此病。近年來統(tǒng)計(jì)，全球雙相情感障礙平均發(fā)病率為2%-3%。中國雙相障礙患者為1%-1.5%，深圳發(fā)病率達(dá)1.5%。雙相情感障礙的影響有哪些呢此病對患者生活、學(xué)習(xí)和工作影響巨大?；颊咴谠昕衿诳砂l(fā)生嚴(yán)重的暴力和攻擊行為，抑郁期可產(chǎn)生自殺念頭或行為，對患者個人、家庭和社會均造成嚴(yán)重后果。雙相障礙患者的自殺率比其他精神障礙均高。大多數(shù)雙相障礙患者的疾病會持續(xù)終生，但經(jīng)規(guī)范化治療后，患者都能回歸正常生活，不少人同樣有杰出成就。雙相情感障礙應(yīng)該怎么治療呢？雙相情感障礙需要早期識別，早期治療，足量足療程綜合治療，可以減少急性期精神癥狀，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，盡可能減少疾病對患者社會功能的損害。綜合治療主要包括藥物治療為主（強(qiáng)調(diào)情緒穩(wěn)定劑的使用，抑郁期使用抗抑郁藥物，必要時合并非典型抗精神病藥），輔助心理治療，盡早促進(jìn)患者逐漸融入社會。急性期的治療需要住院治療，需要預(yù)防一些意外情況，防自傷、自殺及傷人。因?yàn)殡p相情感障礙復(fù)發(fā)率很高，需要樹立長期治療的理念；心理專家推薦患者和家屬共同參與治療，學(xué)校老師及同學(xué)給予心理支持和鼓勵，因孩子的問題往往與成長的經(jīng)歷、家庭教育及社會關(guān)系有關(guān)系，往往需要家庭作為一個治療整體參與，需要社會給予包容和理解。家長應(yīng)該怎么對待患有雙相情感障礙的孩子呢？首先，家長要認(rèn)識到，人吃五谷，生百病，精神（心理）疾病也是疾病的一種，不要忌諱就醫(yī)，因早期、規(guī)范的聯(lián)合治療更能減少復(fù)發(fā)，促進(jìn)患者的康復(fù)。反復(fù)發(fā)作者樹立長期治療的理念，定期門診復(fù)查，與醫(yī)生溝通，監(jiān)測病情和藥物副反應(yīng)，維持病情穩(wěn)定，防復(fù)發(fā)；第二，急性期或病情不穩(wěn)定時，注意防止自傷自殺，沖動傷人，防止意外。抑郁期讓孩子感受到關(guān)心支持，看到希望。處于激越及嚴(yán)重躁狂狀態(tài)時避免沖突，避免激惹孩子；第三，患此病的孩子內(nèi)心非常痛苦，我們要用同理心去尊重、理解、接納、關(guān)心、支持、幫助孩子；第四，孩子生病了，也不要百依百順，予取予求，督促孩子積極融入群體，積極參加社會性活動，以減少不適應(yīng)社會的退縮行為的發(fā)生。社會如何看待雙相情感障礙呢？一般來說，雙相情感障礙的危險性多發(fā)生于急性期，間歇期基本正常。社會對患兒的接納和理解可以營造一個讓他們更好的康復(fù)環(huán)境，促進(jìn)他們更快回歸學(xué)習(xí)和社會，同樣可以對社會做出貢獻(xiàn)，有自己的精彩人生！目前，深圳市兒童醫(yī)院心理科對雙相情感障礙只進(jìn)行門診治療，接診輕癥的，沒有危險行為的，適合在門診治療的患兒，急性期重癥雙相情感障礙患者需要到康寧醫(yī)院住院治療。本文系周家秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年06月08日12063
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李文正主治醫(yī)師 合肥市精神病醫(yī)院 精神科 我們都會有情緒的跌宕起伏，“在狀態(tài)”和“不在狀態(tài)”的日子，但是，如果你患有雙相情感障礙，這些波峰和波谷會更嚴(yán)重。雙相情感障礙的癥狀會損害你的工作和在校表現(xiàn)，損害你的人際關(guān)系，并打亂你的日常生活。雖然雙相情感障礙是可以治療的，但很多人不能認(rèn)識到那些警告信號，并且得到他們需要的幫助。由于雙相情感障礙未經(jīng)治療會趨于惡化，因此知道這個疾病的癥狀是什么樣子就顯得非常重要。認(rèn)識到這個問題是這個問題得到控制的第一步。 一、什么是雙相情感障礙？ 雙相情感障礙（又稱躁郁癥）會導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒、精力、思維和行為的變化，從一個極端的躁狂高點(diǎn)，到另一個極端的抑郁低點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。不僅僅只是一個轉(zhuǎn)瞬即逝的心情好壞，躁郁癥的周期會持續(xù)幾天、幾周或幾個月。而且不像普通的情緒波動，躁郁癥的情緒變化如此激烈，以至于它們會干擾你發(fā)揮作用的能力。 在躁狂發(fā)作期間，一個人可能會一時沖動辭去工作，刷取巨額信用卡消費(fèi)，或者只睡兩個小時也感到精力充沛。在抑郁發(fā)作期間，同一個人可能會覺得太累而不愿起床、自我厭惡感強(qiáng)以及超過失業(yè)和負(fù)債的絕望。 雙相情感障礙的病因現(xiàn)在還不是完全清楚。雙相情感障礙的首次躁狂或抑郁發(fā)作通常發(fā)生在十幾歲或成年早期。癥狀可能是微妙的和混亂的，所以許多雙相情感障礙患者被忽視或誤診，造成不必要的痛苦。但經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀椭С?，你可以過一個豐富而充實(shí)的生活。 關(guān)于雙相情感障礙的誤區(qū)和事實(shí) 誤區(qū)一：雙相情感障礙病人不能得到更好的或過正常的生活。 事實(shí)：許多雙相情感障礙患者擁有成功的事業(yè)，幸福的家庭生活，和滿意的人際關(guān)系。帶著雙相情感障礙的癥狀生活是具有挑戰(zhàn)性的。但是經(jīng)過治療，擁有健康的應(yīng)對技能和穩(wěn)固的支持系統(tǒng)，你完全可以在處理你的癥狀的同時，生活美滿。 誤區(qū)二：雙相情感障礙的人在躁狂和抑郁之間來回?cái)[動。 事實(shí)：有些患者的極端躁狂和抑郁發(fā)作會交替，但大部分人處于抑郁的時間比處于躁狂的時間長。躁狂可能是如此的輕以至于它不被認(rèn)識到。雙相情感障礙患者也可以很長一段時間沒有癥狀。 誤區(qū)三：雙相情感障礙只影響情緒。 事實(shí)：雙相情感障礙，也影響你的精力水平、判斷力、記憶力、注意力、食欲、睡眠模式、性欲和自尊。此外，雙相情感障礙與焦慮、物質(zhì)濫用和健康問題，如糖尿病，心臟病，偏頭痛和高血壓有關(guān)。 誤區(qū)四：除了服藥，你沒有什么可以做來控制雙相情感障礙。 事實(shí)：雖然藥物是雙相情感障礙治療的基礎(chǔ)，治療和自助策略也發(fā)揮著重要的作用。您可以通過規(guī)律的鍛煉、保持充足的睡眠、合理飲食、監(jiān)測你的情緒、保持壓力到最低以及與支持的自己人保持接觸來幫助控制你的癥狀。 二、雙相情感障礙的癥狀和體征 雙相情感障礙的表現(xiàn)在不同的人身上可以不一樣。癥狀的形式、嚴(yán)重程度和頻率可以千差萬別。有些人更容易患有單一的躁狂或抑郁癥狀，而另一些人卻是兩種雙相類型交替出現(xiàn)。有些人的情緒經(jīng)常受到干擾，而其他人在一生中只有少數(shù)這樣的經(jīng)歷。 雙相情感障礙有四種發(fā)作類型：躁狂，輕躁狂，抑郁和混合發(fā)作。雙相情感障礙的每個情緒發(fā)作類型都有一系列獨(dú)特的癥狀。 1.躁狂的癥狀和體征 在雙相情感障礙的躁狂相，共同特征有精力增加、創(chuàng)造力增強(qiáng)和興奮。正在經(jīng)歷躁狂發(fā)作的人經(jīng)常話多、睡眠少以及活動過度。他們也可能覺得自己是無所不能、戰(zhàn)無不勝、或者注定是偉大的人。 但是一旦躁狂發(fā)作患者在開始感覺良好，它就有一種失控傾向。人們在躁狂發(fā)作期間常常表現(xiàn)魯莽：遠(yuǎn)離儲蓄的賭博、從事不適當(dāng)?shù)男曰顒?，或做一些愚蠢的商業(yè)投資。他們也可能變得憤怒的、易激惹的和有攻擊性的打斗，以及指責(zé)任何批評他們行為的。有些人甚至發(fā)展成為妄想或幻聽。 躁狂發(fā)作常見的癥狀和體征包括： （1）感覺不同尋常的“高興”和樂觀，或者極度的容易急躁 （2）對一個人的能力或力量不現(xiàn)實(shí)的、夸大的信念 （3）睡眠非常少，但感覺精力非常充沛 （4）說話如此之快，以至于其他人都跟不上 （5）思維奔逸，快速的從一個想法跳到另一個想法 （6）高度分心，無法集中注意力 （7）判斷力受損，容易沖動 （8）蠻干，不考慮后果的 （9）妄想和幻覺（在嚴(yán)重的情況下） 2.輕躁狂的癥狀 輕躁狂是躁狂程度更輕的一種形式。處于輕躁狂的人感覺精神愉快的、精力充沛的以及有效率的，但是他們能夠處理日常生活的事情并且絕不會與現(xiàn)實(shí)脫離接觸。對于其他人來說，輕躁狂患者看起來好像只是情緒非常好。然而，輕躁狂會導(dǎo)致當(dāng)事人做出一些有損人際關(guān)系、事業(yè)以及名譽(yù)的不好決定。另外，輕躁狂經(jīng)常會發(fā)展成躁狂全面發(fā)作或隨后就出現(xiàn)重癥抑郁發(fā)作。 3.雙相抑郁的癥狀和體征 在過去，雙相抑郁主要集中在普通的抑郁癥上 。但越來越多的研究表明，這兩者之間存在顯著差異，尤其是當(dāng)它涉及到推薦的治療方法。大部分雙相抑郁病人不會使用抗抑郁藥。事實(shí)上，使用抗抑郁藥物是有風(fēng)險的，它會使得雙相障礙更加嚴(yán)重----引發(fā)躁狂或輕躁狂，造成情緒狀態(tài)之間的快速循環(huán)，或者妨礙其他情緒穩(wěn)定藥物的效果。 盡管有許多相似之處，某些癥狀在雙相抑郁中比在普通抑郁中更常見。例如，雙相抑郁更可能會涉及到易煩躁、內(nèi)疚、不可預(yù)知的情緒波動和不安的感覺。雙相抑郁患者也傾向于動作和說話緩慢、睡覺多以及體重增加。此外，他們更可能發(fā)展成為精神病性抑郁----在那種病癥狀態(tài)下他們已經(jīng)與現(xiàn)實(shí)脫離了聯(lián)系，以及經(jīng)歷較多的工作和社會功能殘疾。 雙相抑郁常見癥狀包括： （1）感覺絕望、悲傷、空虛 （6）食欲或體重變化 （2）易怒，易激惹 （7）睡眠問題 （3）不能感覺到快樂 （8）注意力和記憶力問題 （4）疲乏或精力不佳 （9）無價值感或內(nèi)疚 （5）身體和精神表現(xiàn)緩慢 （10）想死的想法或自殺 雙相情感障礙的治療 如果你發(fā)現(xiàn)自己或別人存在雙相抑郁的癥狀，就不要等著別人來幫助。事實(shí)上，忽視這個問題也不會使它消失，它幾乎肯定會變得更糟。帶著未經(jīng)治療的雙相情感障礙癥狀生活，可導(dǎo)致一系列的問題，從你的職業(yè)到人際關(guān)系再到健康問題。盡早診斷及進(jìn)行治療能夠有助于預(yù)防這些合并癥的出現(xiàn)。 如果因?yàn)槟阆矚g處于躁狂時的那種感覺，而不愿尋求治療，那你要記住，精力旺盛和精神愉快是要付出代價的。躁狂和輕躁狂往往具有破壞性，傷害你和你周圍的人。 三、雙相情感障礙治療的基本要素 雙相情感障礙需要長期治療。由于雙相情感障礙是一種慢性、容易復(fù)發(fā)的疾病，在你感覺狀態(tài)良好的時候仍要繼續(xù)治療就顯得非常重要。大部分雙相情感障礙患者需要藥物來防止新的發(fā)作以及保持無癥狀的狀態(tài)。 除了藥物治療還需要更多。單純的藥物治療常常不足于完全控制雙相情感障礙的癥狀。雙相情感障礙的最有效治療策略包括聯(lián)合用藥、心理治療、生活方式的改變以及社會支持。 最好是與有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師配合。雙相情感障礙是一種復(fù)雜的病癥。要得出診斷是要很機(jī)敏的，治療常常也比較困難。處于安全原因考慮，要密切監(jiān)測藥物的使用。一個有治療雙相情感障礙經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)師有助你掌控這些變化。 四、雙相情感障礙患者的自助 雖然處理雙相情感障礙通常是不容易的，但是，為了成功地處理雙相情感障礙，你必須作出明智的選擇。你的生活方式和日常習(xí)慣對你的情緒有重大影響?？纯聪旅娴姆椒ㄓ脕韼椭约海? 獲取知識。盡可能多的學(xué)習(xí)與雙相情感障礙有關(guān)的知識。你知道的越多，對你自己的恢復(fù)幫組越大。 減少壓力。避免高壓力的環(huán)境，保持一個健康的工作與生活的平衡，并嘗試一些放松技術(shù)，如冥想，瑜珈，深呼吸。 尋求支持。你有能夠?qū)で髱椭瞳@得鼓勵的人對你來說是很重要的。嘗試加入一個支持團(tuán)體或與能信賴的朋友進(jìn)行交流。 做出健康的選擇。健康的睡眠、飲食和運(yùn)動習(xí)慣能夠幫助穩(wěn)定你的情緒。保持有規(guī)律的睡眠時間安排顯得尤為重要。 監(jiān)測你的情緒。保持對癥狀跟蹤，并觀察你的情緒就要轉(zhuǎn)為失控的跡象，這樣你就可以在問題開始之前阻止它。 五、雙相情感障礙的病因和觸發(fā)因素 雙相情感障礙沒有單一的病因。某些人看起來具有雙相情感障礙的遺傳傾向。然而，并不是每一個具有遺傳易感性的人都會發(fā)展成疾病，這??表明，遺傳因素并不是唯一的病因。一些腦成像研究表明，雙相情感障礙患者的大腦存在結(jié)構(gòu)上的變化。其他研究指出，神經(jīng)遞質(zhì)失衡、甲狀腺功能異常，晝夜節(jié)律紊亂以及應(yīng)激激素皮質(zhì)醇的高水平與這個疾病有關(guān).人們相信，外部環(huán)境和心理因素也參與了雙相情感障礙的發(fā)展過程。這些外部因素被稱為觸發(fā)因素。觸發(fā)因素可以引起新的躁狂或抑郁發(fā)作，或使現(xiàn)有的癥狀加重。然而，許多雙相情感障礙發(fā)作的發(fā)生并沒有明顯的觸發(fā)因素。應(yīng)激 ---應(yīng)激性生活事件可以觸發(fā)具有遺傳易感性的人出現(xiàn)雙相情感障礙。這些事件往往涉及突然或急劇的變化，無論是好或壞，例如結(jié)婚、去上大學(xué)、失去了心愛的人、被解雇。 藥物濫用---濫用藥物雖然不會導(dǎo)致雙相情感障礙，它可以導(dǎo)致發(fā)作和使疾病的病程惡化。諸如可卡因、搖頭丸和安非他明的藥物可以誘發(fā)躁狂，而酒精和鎮(zhèn)靜劑可引發(fā)抑郁。藥物---某些藥物，最明顯的是抗抑郁藥物，可誘發(fā)躁狂。其他可引起躁狂的藥物包括非處方的感冒藥、食欲抑制劑、咖啡因、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺藥物。季節(jié)性變化---躁狂和抑郁發(fā)作往往遵循季節(jié)性模式。躁狂發(fā)作比較常見于夏季，抑郁發(fā)作常見于秋季、冬季和春季。睡眠剝奪---睡眠不足---甚至是幾個小時的休息---都可能誘發(fā)躁狂發(fā)作。 本文系李文正醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月25日7250
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