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張喜梅副主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 一、雙相情感障礙的概念一般是指臨床上既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。西方發(fā)達(dá)國(guó)家90年代流行病學(xué)調(diào)查顯示雙向障礙終生患病率為5.5%-7.8%，雙相障礙是一類臨床常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的重性精神疾病，多起病于成年早期，該病有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、抑郁癥等更為突出，遺傳度高達(dá)85%，父母若一方患有雙相障礙I型，其子女患雙相障礙的幾率約為25%，若父母雙方均患有雙向障礙I型，則子女患雙向障礙的概率達(dá)50%-75%。。雙相情感障礙的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是遺傳、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫、社會(huì)心理因素等共同作用的結(jié)果。二、臨床表現(xiàn)典型躁狂發(fā)作表現(xiàn)：心情愉悅或容易發(fā)脾氣，言語(yǔ)增多、高談闊論，自我感覺(jué)良好、自信心膨脹，活動(dòng)增多、精力充沛、愛(ài)管閑事，計(jì)劃多但虎頭蛇尾，行為揮霍或魯莽，睡眠需要減少，性欲亢進(jìn)。典型抑郁發(fā)作表現(xiàn)：情緒低落、對(duì)前途感到悲觀，愉快感缺失即無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣，興趣減退或缺失，即對(duì)什么都不感興趣或既往感興趣的事也變得索然無(wú)味，自我評(píng)價(jià)下降，覺(jué)得自己事事不如人，一無(wú)是處，自責(zé)甚至自罪，認(rèn)為自己成了別人的包袱，注意力難以集中，自感記憶力下降，睡眠障礙，食欲下降，精力減退總覺(jué)得乏力，自感腦子反應(yīng)遲鈍，自殺觀念或行為。三、臨床現(xiàn)狀它具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率、高共病率的特點(diǎn)，該病對(duì)患者的婚姻、子女、職業(yè)等諸多方面均有嚴(yán)重影響, 15～44歲人群中，在全球范圍雙相障礙為致殘?jiān)虻牡诹?。該病臨床上誤診率高、識(shí)別率低、自殺風(fēng)險(xiǎn)高，完全治愈率低，很多患者面臨著抑郁的慢性遷延、轉(zhuǎn)相的頻繁、轉(zhuǎn)相的突發(fā)等。四、提高識(shí)別率，還需要家庭成員的參與雙相障礙從發(fā)病到準(zhǔn)確診斷的平均延遲時(shí)間是5-10年，超過(guò)1/3的患者至少10年或以上才被確診為雙相障礙，其中60%的患者曾被誤診為抑郁癥，近幾十年來(lái)，大量的國(guó)內(nèi)外研究均證明了雙相抑郁與單項(xiàng)抑郁有諸多不同的臨床特征，多數(shù)研究顯示，與單相抑郁相比相比，雙相抑郁患者發(fā)病年齡偏早（小于25歲），抑郁發(fā)作次數(shù)多或頻繁發(fā)作，伴有非典型癥狀概率高，比如食欲旺盛、體重增加、睡眠增加，伴有精神病性癥狀概率高，共病多見(jiàn)，雙相障礙的陽(yáng)性家族史也是風(fēng)險(xiǎn)因素之一。造成誤診率高、識(shí)別率低的最主要原因是輕躁狂的難以識(shí)別，對(duì)于輕躁狂狀態(tài)常被患者感受到抑郁緩解或作為一種快樂(lè)的情感體驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間相對(duì)短暫和具有自我協(xié)調(diào)的心境狀態(tài)，故輕躁狂患者極少自發(fā)報(bào)告這種情況，那么這時(shí)家庭成員的細(xì)致觀察就顯得非常重要，因此要減少誤診率，提高識(shí)別率，除了需要臨床大夫需要不斷提高臨床診療能力，同時(shí)還需要家庭成員的共同參與。那么作為家庭成員對(duì)此能做些什么呢？首先：患者有過(guò)首發(fā)抑郁之后，要多關(guān)注患者情緒的波動(dòng)、行為的變化、語(yǔ)量的多少、與人的溝通、內(nèi)心的體驗(yàn)、言語(yǔ)的內(nèi)容等的變化，盡可能地回憶患者是否有過(guò)持續(xù)幾天的覺(jué)得心情愉悅，或發(fā)現(xiàn)脾氣的變化，或變得勤快了，或一反過(guò)去的羞澀而表現(xiàn)健談，愛(ài)吹牛，感覺(jué)不到困倦，工作能力提高，睡眠需求減少，創(chuàng)造性提高，有很多想法等，并向大夫詳細(xì)表述。另外：密切接觸的家庭成員也可以了解一些簡(jiǎn)單易操作的測(cè)查量表，并借助這些工具來(lái)篩查，有助于早期識(shí)別及提高警惕性。比如：32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單。五、癥狀緩解后是否需要維持治療？維持治療的時(shí)間是多長(zhǎng)？精神疾病的治療要以患者為中心，既要考慮患者短期的癥狀控制，還要考慮到患者的終極目的就是回歸社會(huì)，因此維持期的主要任務(wù)是防止復(fù)發(fā)，加強(qiáng)心理、社會(huì)及職業(yè)的康復(fù)，維持治療可以降低復(fù)發(fā)的頻率，延長(zhǎng)間歇期，維持治療時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的幾率越低，那就究竟維持多長(zhǎng)時(shí)間？對(duì)此目前尚無(wú)定論，一般根據(jù)患者疾病發(fā)作的頻率、治療的敏感性、病程的長(zhǎng)短研究報(bào)道，雙相障礙首次復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為2.9年，一次躁狂發(fā)作后有90%復(fù)發(fā)，躁狂在第一年中的復(fù)發(fā)率為51%，2年后為33%，四年后28%，即使維持治療，在發(fā)病后的一年內(nèi)仍有37%的雙相障礙患者復(fù)發(fā)，5年復(fù)發(fā)率達(dá)73%。對(duì)于抑郁來(lái)講，如果在第一次治療后即獲得痊愈，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%，如果經(jīng)兩次治療獲得痊愈，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%，如果經(jīng)過(guò)三次治療才獲得緩解，高達(dá)50%的患者會(huì)在半年內(nèi)復(fù)發(fā)。選擇何時(shí)試停藥要根據(jù)上述情況并結(jié)合服藥后的不良反應(yīng)去權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比，因此如果患者服藥后不良反應(yīng)不明顯，在保證定期檢測(cè)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心電圖、血常規(guī)生化內(nèi)分泌各項(xiàng)、血藥濃度等基礎(chǔ)上，盡可能久地維持服藥，國(guó)外有文獻(xiàn)提倡應(yīng)盡量無(wú)限期地持續(xù)維持，那是否能長(zhǎng)期維持治療，良好的家庭、社會(huì)支持不容忽視。本文系張喜梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月27日
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田超主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 精神心理科 有多少人坐過(guò)過(guò)山車(chē)? 如果一個(gè)人的心情像是過(guò)山車(chē)一樣，會(huì)是什么樣子？ 每個(gè)人的一生中都有很多高興和傷心的事情，比如月底發(fā)工資，很高興，第二天還貸款錢(qián)還沒(méi)捂熱就沒(méi)了，很傷心。放假和家人一起開(kāi)車(chē)去郊游，很高興，剛上高速路開(kāi)始堵車(chē)，走了半天好不容易到了景區(qū)，開(kāi)始下瓢潑大雨，很傷心。今天有人請(qǐng)客吃飯，去吃自助餐，很開(kāi)心，一頓大吃，回家之后發(fā)現(xiàn)胖的以前的褲子穿不進(jìn)去了，很傷心。這些都是正常的情緒變化，那么什么是雙相情感障礙呢，就是這些變化超出了可控范圍，是一種兼有躁狂/輕躁狂和抑郁發(fā)作的情感障礙。 什么是抑郁？ 持續(xù)的心情不好——悲傷，空虛、寂寞、冷， 興趣喪失、無(wú)愉快感——以前喜歡的事情都不想做了，做什么都覺(jué)得沒(méi)有意思， 精力減退或疲乏感——以前一口氣爬5樓，不費(fèi)勁，現(xiàn)在連吃飯都覺(jué)得累， 自卑、自責(zé)、自殺——我沒(méi)用，我就是個(gè)廢人，我給國(guó)家浪費(fèi)糧食，我還是死了算了。 總之就是愁眉苦臉，郁郁寡歡，感覺(jué)整個(gè)人都不好了。 什么是躁狂？ 情緒的劇烈變化——興高采烈或極其易怒， 言語(yǔ)增多，聯(lián)想加快——滔滔不絕，想法層出不窮， 精力充沛——沒(méi)有疲勞感、活動(dòng)增多， 自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大——異常自信，任何事都難不倒我。 得了雙相情感障礙怎么辦？ 接受系統(tǒng)的治療。 連續(xù)性的治療可以有效控制疾病的復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)可疑病情波動(dòng)，需要及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)調(diào)整治療計(jì)劃以防止更加嚴(yán)重的癥狀的發(fā)生。 加強(qiáng)與醫(yī)生之間的溝通，也會(huì)對(duì)疾病的治療起到幫助。 過(guò)山車(chē)很好玩，但是心情像過(guò)山車(chē)一樣就一點(diǎn)都不好玩了，擁有平穩(wěn)的情緒才能夠享受人生 本文系田超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年01月22日2860
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霍云翔主任醫(yī)師 武漢市榮軍優(yōu)撫醫(yī)院 精神心理科 陳先生，27歲，某大學(xué)老師，平日性格較為內(nèi)向，不大喜歡與人交流。職業(yè)的緣故，他必須面對(duì)很多學(xué)生在學(xué)習(xí)上和生活上的許多疑問(wèn)，漸漸的他變得外向了些。但3個(gè)月前，幾乎是在一夜之間，他的朋友和同事們突然感到他好像換了個(gè)人似的。表現(xiàn)得興奮話多、自我感覺(jué)良好，和什么人都打招呼，請(qǐng)別人吃飯、亂買(mǎi)東西等。家人不解的問(wèn)他，他就說(shuō)自己需要更加開(kāi)朗更加的融入社會(huì)，所以要更多的交際應(yīng)酬。見(jiàn)他解釋得還算通情合理，家人也就沒(méi)有多問(wèn)?？蓭滋旌螅愊壬兊糜绕渑d奮，見(jiàn)人就打招呼，稱兄道弟，拍胸脯請(qǐng)客買(mǎi)東西，把自己兩年的積蓄一股腦花了個(gè)精光。家人或同事勸阻即大發(fā)雷霆，說(shuō)自己這樣的一流學(xué)者應(yīng)該是能掙會(huì)花，這點(diǎn)小錢(qián)不算什么，自己不久就能夠得到某大型外企的青睞，進(jìn)入其決策層等。言談舉止?jié)u變得輕浮，家人同事覺(jué)得他有問(wèn)題送到門(mén)診來(lái)咨詢的時(shí)候，還表示自己是頂尖的聰明人，有說(shuō)不完的話，腦子轉(zhuǎn)得太快，連自己的舌頭都跟不上，想要做的事情太多等等，認(rèn)為自己是一只“隕落在凡間的天鵝”（陳先生原話）。陳先生的這種情況在心理學(xué)上叫做“躁狂癥”，是所謂“情感障礙（心境障礙）”的一種臨床狀態(tài)，是以情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊环N心理障礙。發(fā)病時(shí)患者表現(xiàn)得輕松愉快，熱情樂(lè)觀，言談舉止深具感染力，癥狀輕的時(shí)候可能不被人視為異常，只有比較親近的家人和朋友才能夠發(fā)現(xiàn)患者的“不對(duì)勁”。患者多半思維速度增快，語(yǔ)速增多，說(shuō)話漫無(wú)邊際，對(duì)人諸多要求，一旦沒(méi)有得到滿足就可以發(fā)脾氣甚至是沖動(dòng)攻擊等。對(duì)很多事情都表現(xiàn)出興趣，但不持久，常常是想到什么說(shuō)什么想到什么做什么，完全不顧自己的能力和現(xiàn)實(shí)狀況，但容易迅速放棄。如果沒(méi)能得到有效控制，很容易對(duì)自己及他人造成傷害。一般而言，單純的躁狂發(fā)作是比較少見(jiàn)的，多數(shù)患者在躁狂發(fā)作前后都有可能出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)。換句話說(shuō)，抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作多是屬于同一種疾病“情感障礙（心境障礙）”的兩種截然相反的臨床表現(xiàn)。兩種表現(xiàn)都有相互轉(zhuǎn)換的可能。躁狂癥的治療以藥物治療為主，要在疾病早期迅速控制發(fā)作，否則，持續(xù)的躁狂行為有可能令患者的體力不足，造成虛脫甚至衰竭。由于該疾病有一定的復(fù)發(fā)性，因此在控制癥狀后要對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，使其能夠認(rèn)識(shí)到該疾病的基本表現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)該疾病的預(yù)防。在疾病早期，患者多半非常愿意“享受”自己這種“一切良好”的感受，雖然可能覺(jué)得自己有些異常，但會(huì)認(rèn)為自己還在正常范圍以內(nèi)。一旦病情加重，患者對(duì)疾病的“自知能力”就可能出現(xiàn)較大的損害，否認(rèn)有病，不愿接受治療，有時(shí)甚至需要強(qiáng)行的將其送往心理衛(wèi)生診療機(jī)構(gòu)。因此，對(duì)于該疾病應(yīng)該做到早期識(shí)別早期干預(yù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的親人或朋友在言談舉止上發(fā)生了較大的改變時(shí)，尤其是出現(xiàn)了夸夸其談、活動(dòng)增多等情況，應(yīng)該及時(shí)的與他交流，了解他/她是否在生活上發(fā)生了什么重大的喜事，如果沒(méi)有特別的理由出現(xiàn)較為持續(xù)的興奮、話多、行動(dòng)增多，即應(yīng)該建議他/她到相關(guān)的心理健康專業(yè)機(jī)構(gòu)去尋求幫助。本文系霍云翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年09月25日8146
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王威主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 原因很多。首先疾病知識(shí)的普及是不夠的。公眾首先要對(duì)疾病有一定的認(rèn)知，才會(huì)去尋求專業(yè)幫助。美國(guó)社會(huì)大家對(duì)抑郁癥的一些基本知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)的好于我們。他們從網(wǎng)上、媒體上能獲得大量的系統(tǒng)的規(guī)范的疾病知識(shí)的宣傳。我們這邊這些資源是不夠的，而且很多信息、知識(shí)的傳遞也未必是正確的。第二、和病恥感有關(guān)。因?yàn)榈昧四骋环N精神疾病，會(huì)感覺(jué)到不光彩，是一種恥辱的事。這種病恥感在世界各國(guó)都有，但是中國(guó)更為嚴(yán)重。抑郁癥屬于精神疾病，要去精神病院去看病，很多病人會(huì)感覺(jué)到恥辱。因?yàn)椴u感可能會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題，比如社會(huì)的歧視的問(wèn)題。這些是社會(huì)因素，導(dǎo)致病人諱疾忌醫(yī)，不愿意去看病。另外，跟疾病的特點(diǎn)也有關(guān)。不管是抑郁癥的發(fā)作，還是輕躁狂、躁狂的發(fā)作，有一個(gè)特點(diǎn)，就是疾病的自限性。就是說(shuō)疾病有可能自發(fā)緩解，特別是在疾病早期。這樣就會(huì)給患者一個(gè)誤區(qū)，他會(huì)覺(jué)得這不是個(gè)事，不去理他它過(guò)一段就好了?；蛘呤侨ジ膊】?fàn)?，通過(guò)各種各樣的辦法:如，拼命的鍛煉、旅游、禪修等等，最后病人認(rèn)為自己戰(zhàn)勝了疾病。其實(shí)不然，而是疾病自然的發(fā)展。就是這個(gè)病的自限性特點(diǎn)，給患者很大的迷惑性，病人覺(jué)得能通過(guò)自己的努力，不需要通過(guò)專業(yè)的診治，就能擺脫克服疾病。所以他們?cè)俪霈F(xiàn)這些情況，還不去找醫(yī)生。在疾病早期的時(shí)候，自限性特點(diǎn)可能會(huì)明顯一些。但是如果不做治療，后邊再出現(xiàn)的發(fā)作，嚴(yán)重程度上，持續(xù)時(shí)間上都跟最初的發(fā)作是不一樣的。越來(lái)越重，持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，自限性的特點(diǎn)可能就不明顯了，自己就擺脫不掉了。當(dāng)然還有其他的原因，這些是比較常見(jiàn)的原因，導(dǎo)致患者不去就診。如果說(shuō)在北京這樣一個(gè)城市當(dāng)中，它的就診率這么低，那么我們能想象在全國(guó)范圍內(nèi)又是什么情況。2015年07月22日2882
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陳大春主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 雙相情感障礙這種疾病，顧名思義，包含了兩種不同的狀態(tài)：躁狂相和抑郁相。那么，我們先來(lái)看看什么是躁狂，這個(gè)名字聽(tīng)起來(lái)挺嚇人，到底怎么躁、怎么狂呢？通常這類患者會(huì)表現(xiàn)得異常興奮，每天興高采烈，沒(méi)有煩心事，但也可能很愛(ài)發(fā)脾氣，一點(diǎn)小事不順心就會(huì)大發(fā)雷霆，哄一哄又很快雨過(guò)天晴了，話多，講話滔滔不絕，看到什么說(shuō)什么，還特別愛(ài)吹牛，認(rèn)為自己出身名門(mén)、能力超群、或是擁有數(shù)不清的財(cái)富，晚上不用怎么睡覺(jué)，白天依然精力充沛，有好多的計(jì)劃，但做事虎頭蛇尾、不計(jì)后果，花錢(qián)如流水，買(mǎi)大量用不著的東西，或到處請(qǐng)客、送禮，愛(ài)管閑事，每天閑不住......而抑郁的表現(xiàn)正好相反，患者常常不愿說(shuō)話，不愿出門(mén)，以前愛(ài)干的事情現(xiàn)在通通沒(méi)有興趣了，整天呆在家里愁眉苦臉、唉聲嘆氣，感覺(jué)疲乏無(wú)力，晚上睡不著，早上3、4點(diǎn)就醒，醒后就發(fā)愁“這一天我該怎么過(guò)呢？”，每分每秒都是煎熬，感覺(jué)這樣的日子沒(méi)有頭了，自己就是廢人一個(gè)，還有一些患者除了心情不好，更會(huì)有莫名其妙的疼痛感，如腰疼、背疼、肚子疼等，到各大綜合醫(yī)院檢查身體都沒(méi)有問(wèn)題，可疼痛就是如影隨行。抑郁癥狀特別嚴(yán)重的患者，常常會(huì)有自殺的念頭，希望能以此擺脫這無(wú)盡的黑暗。所以，我們看到了，這兩種狀態(tài)都與情緒有關(guān)，又都超出了正常的情緒波動(dòng)范圍，都會(huì)影響人們的正常生活，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?，所以?dāng)你自己或你身邊的家人、朋友出現(xiàn)了上述的癥狀，一定要及時(shí)就診，及時(shí)治療，以避免疾病對(duì)個(gè)人健康或生活造成更大的損害。2014年10月08日8136
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楊福收主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 精神科 你的親人是否誤診為雙相情感障礙（伴精神病癥狀）患者？精神分裂癥與雙相情感障礙（或抑郁癥）都是重型精神疾病的病種，但是這兩種疾病是兩組不同性質(zhì)、不同癥狀、不同轉(zhuǎn)歸、早已定論、容易混淆的重型精神疾患。近年來(lái)因?yàn)樘岢霭橛芯癫⌒园Y狀的躁狂或抑郁，是雙相情感或抑郁癥擴(kuò)大化，造成了較多精神分裂癥誤診為抑郁癥或雙相情感患者，患者治療不充分，復(fù)發(fā)住院，病情慢性化、遷延化，久治不愈等，要引起家屬的高度重視。家屬簡(jiǎn)單的的判斷如下：精神分裂癥有幻覺(jué)和妄想，不認(rèn)為自己有病即使徹夜不眠，不求醫(yī)，也忌諱家屬與醫(yī)生談病情。而抑郁癥或雙相障礙無(wú)幻覺(jué)和妄想，或片斷幻覺(jué)或妄想，大部分自感精神異常，愿意求醫(yī)治療。一般來(lái)講精神分裂癥誤診為抑郁癥或雙相情感多些，而抑郁癥或雙相障礙誤診分裂癥少些。目前國(guó)內(nèi)有一些專家把過(guò)去診斷為分裂癥伴情感癥狀的患者誤診為雙相障礙患者，在疾病診斷問(wèn)題方面的所謂創(chuàng)新或標(biāo)新立異是不可取的，通過(guò)病人的治療是可以驗(yàn)證的。曾有一美國(guó)精神科教授在我科查房問(wèn)：為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的誤診？我回答：有些專家喜歡診斷情感障礙，正如心理學(xué)原理即心里想到啥就看到啥、認(rèn)為啥。實(shí)際沒(méi)有把握心理的實(shí)質(zhì)是思維而非情緒。也可能為家屬考慮分裂癥沒(méi)有情感障礙好聽(tīng)些。實(shí)質(zhì)上把患者家屬害慘啦，病情延誤，醫(yī)保政策和評(píng)殘不能享受（分裂癥享受年度門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷、精神殘疾評(píng)定）。我做個(gè)較重或不太恰當(dāng)?shù)谋扔鳎悍至寻Y是精神惡性腫瘤，而抑郁癥或雙相情感患者是精神良性腫瘤，診斷錯(cuò)了可就麻煩大了，原本分裂癥就不好醫(yī)療，再加上誤診誤治那我就無(wú)語(yǔ)啦。2014年07月21日4644
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馮強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 臨床心理科 很多人都了解抑郁，陷入抑郁的人往往對(duì)自己、對(duì)生活、對(duì)未來(lái)失去了信心，陷入了絕望，甚至想到了輕生，這種痛苦到極點(diǎn)、絕望到麻木的感覺(jué)，除了本人也許很少有人能夠體會(huì)。 隨著大家對(duì)抑郁癥的了解越來(lái)越多，更多的抑郁癥患者也能夠以積極的方式應(yīng)對(duì)抑郁，能夠去看醫(yī)生，愿意接受藥物，能夠想到尋求心理治療。但有時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)，有些患有抑郁的人運(yùn)氣似乎沒(méi)有那么好，抑郁的幽靈始終伴隨，并且不論是住院治療，還是門(mén)診服藥，效果都不是很好。這時(shí)候我們就要警惕是否自己患了雙相情感障礙。 這種病是另一種比較嚴(yán)重的精神科疾病，它又叫做躁郁癥，顧名思義，得了這種病的人，時(shí)而躁狂，時(shí)而抑郁，躁狂的時(shí)候，可能會(huì)心情異常興奮，覺(jué)得世界都在自己的掌控之下，自己有很多的計(jì)劃要實(shí)施，自己能力很強(qiáng)，也會(huì)覺(jué)得別人的效率和速度都很慢，覺(jué)得自己很喜歡和別人交往，喜歡幫助別人做很多事情，有時(shí)候會(huì)覺(jué)得別人不理解自己，很容易發(fā)脾氣，很容易控制不住自己做一些比較沖動(dòng)的事情！并且自己感到精力很旺盛，睡眠也會(huì)減少，一天只要睡很少的時(shí)間(3-4個(gè)小時(shí)甚至更少)。如果與上面的情況越符合，就說(shuō)明越有可能處在躁狂狀態(tài)，但往往很多人只是自我感覺(jué)很好，經(jīng)歷很旺盛，頭腦靈活效率高，人際活動(dòng)主動(dòng)積極，這樣的情況自己感覺(jué)很舒適，別人感覺(jué)也很有感染力，但也可能是處在輕躁狂的狀態(tài)；我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的周?chē)鷷?huì)有這樣的人，或者自己就經(jīng)歷過(guò)這種狀態(tài)，有的人說(shuō),如果人一直處于輕躁狂狀態(tài)那也是非常美好的一件事，但往往我們的身體不會(huì)這樣的理想化，就像過(guò)山車(chē)，有高峰就會(huì)有低谷，往往在很高的狀態(tài)的時(shí)候，我們就會(huì)隨后跌入谷底——進(jìn)入抑郁的深淵；所以雙相情感障礙的特點(diǎn)就是，情緒狀態(tài)不穩(wěn)，容易波動(dòng)。 針對(duì)這樣的特點(diǎn)，我們往往在躁狂發(fā)到很?chē)?yán)重的時(shí)候，身邊的愛(ài)人、親人、朋友無(wú)法忍受的時(shí)候才會(huì)尋求專業(yè)的幫助，或者等到發(fā)抑郁的時(shí)候，自己才會(huì)到意識(shí)到生病了； 有人問(wèn)雙向情感障礙對(duì)于我們會(huì)有什么危害？雙相情感障礙的危害比較嚴(yán)重，因?yàn)檫@種病往往起病比較早，很多人在十幾歲的時(shí)候就發(fā)病了，很多人是以躁狂的形式第一次發(fā)病，很多是以抑郁的形式第一次發(fā)病。那么這種病如果治療的不積極，就會(huì)反復(fù)發(fā)作，而且每當(dāng)抑郁的時(shí)候自殺的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)很高；但由于比較多的人是以比較隱匿的輕躁狂加抑郁的方式發(fā)病，所以很容易被當(dāng)做抑郁癥治療，但是治療抑郁的藥物并不能很好的控制雙向情感障礙，因此會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)病、反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)住院的情況。 也有人發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙是一種“聰明的病”，因?yàn)楸容^多的“白骨精”（白領(lǐng)-骨干-精英）患有此病，因?yàn)樵谳p躁狂狀態(tài)的時(shí)候，人往往會(huì)有極大的精力、想法和創(chuàng)造力、執(zhí)行力，而這些都是職業(yè)成功的要素，所以在我們社會(huì)的精英職業(yè)人群當(dāng)中會(huì)有相當(dāng)比例的人患有這種疾病。 所以對(duì)于這種疾病，我們需要增加認(rèn)識(shí)，急早的發(fā)現(xiàn)隱藏在抑郁背后的殺手，就會(huì)避免反復(fù)發(fā)病、不斷陷入抑郁的惡性循環(huán)。2014年04月24日9349
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 說(shuō)到雙相障礙，或許有的朋友還是不太明白，有些患者和家屬經(jīng)常在我的門(mén)診探問(wèn)，什么是雙相障礙??？我怎么知道自己得的病是雙相障礙呢？ 所謂雙相障礙，過(guò)去也稱情感障礙，現(xiàn)在也叫心境障礙，不管是什么稱呼，這種病的特點(diǎn)是以情感變化為特點(diǎn)的一類疾病，核心癥狀是心境（情緒）的大起大落的波動(dòng)，通俗點(diǎn)說(shuō)就是情緒這一階段可能持續(xù)的以不開(kāi)心、高興不起來(lái)、興趣下降、疲勞精力差、自責(zé)自信心下降、甚至消極自殺之心頓生，可能這種抑郁發(fā)作的狀態(tài)持續(xù)2周或者更長(zhǎng)，逐漸平復(fù)好轉(zhuǎn)；或者情緒在另一段時(shí)間表現(xiàn)心情超級(jí)愉快、過(guò)于樂(lè)觀自負(fù)、自我感覺(jué)相當(dāng)良好，認(rèn)為自己甚至可以做出平日做不了的事情、話多、喜歡聚會(huì)、逛街、購(gòu)物，花錢(qián)總是超出自己的預(yù)算或能力、精力超充沛，就像打了雞血似得根本感覺(jué)不到疲勞，故而睡眠要求也少、有時(shí)伴有忒別的易發(fā)脾氣、易怒、總是遷怒于人，這種狀態(tài)可能持續(xù)一周或更長(zhǎng)時(shí)間，也會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，以上兩種截然不同的情緒狀態(tài)在一年或更短暫的時(shí)間內(nèi)交替出現(xiàn)，發(fā)病時(shí)嚴(yán)重影響工作和生活、人際關(guān)系，這種疾病稱為雙相障礙（既有抑郁相，也有躁狂相） 有些雙相在早期并不容易被識(shí)別，甚至臨床醫(yī)生也容易被蒙蔽，有的諸多患者一度被診斷為單純的抑郁癥，治療過(guò)程更容易轉(zhuǎn)躁狂，給人感覺(jué)總是好不了，不是抑郁就是過(guò)于興奮，實(shí)際上通過(guò)認(rèn)真評(píng)估，還是雙相障礙，在治療上效果當(dāng)然會(huì)更好！ 如何從單純抑郁癥中識(shí)別雙相障礙的早期跡象呢？有以下幾點(diǎn)值得重視： 1）抑郁發(fā)作時(shí)，好轉(zhuǎn)過(guò)于迅速。或許有的人奇怪，好的快不正是追求的目標(biāo)嗎？非也，對(duì)于所謂的抑郁癥，對(duì)于治療，癥狀過(guò)于迅速的好轉(zhuǎn)（甚至不到2周大部分癥狀就緩解了！神醫(yī)？！），這應(yīng)該引起醫(yī)患的重視，如果單純抑郁癥，核心癥狀的緩解通常在4-6周，逐漸好轉(zhuǎn)，大概得12周左右才能完全好轉(zhuǎn)，過(guò)快意味著雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)！ 2）患者有家族史，也就是家族成員中，主要是直系親屬中患有情感障礙，包括抑郁、躁狂病史者，本次雙相的風(fēng)險(xiǎn)也較大 3）青春期或青年早期（14-25歲之間）可能有過(guò)短暫的心情過(guò)于興奮、頭腦過(guò)于靈活、過(guò)于熱情話多的表現(xiàn)，這種表現(xiàn)可能很短（3、4天），但是顯然和平日的行為舉止不同，令人奇怪，這一段回憶性的病史值得關(guān)注 4）在產(chǎn)后或產(chǎn)前表現(xiàn)為短暫的焦慮、抑郁發(fā)作，持續(xù)時(shí)間或許不太長(zhǎng)（不到2周？），過(guò)后自然恢復(fù)，也應(yīng)受到關(guān)注，目前為雙相的風(fēng)險(xiǎn)也較高 5）抑郁的患者，同時(shí)也有物質(zhì)濫用史，包括各種毒品濫用、酒濫用、酒依賴，這樣的患者診斷為雙相障礙的概率接近50% 6）個(gè)性異常 一貫的性格表現(xiàn)為旺盛、活力高、熱情、而又極易發(fā)脾氣的性格，這種性格特點(diǎn)的不穩(wěn)定性，決定目前的抑郁可能是雙相障礙 7）也有一些所謂難治性抑郁，診斷為雙相的可能性較大，對(duì)于一些難以緩解的抑郁是否一定是雙相障礙，還存在爭(zhēng)議，但是至少值得臨床醫(yī)生的警惕 作為患者和家屬，假如你被診斷為抑郁，或者目前存在抑郁情緒，也應(yīng)該反思一下，自己目前或既往是否有過(guò)以上表現(xiàn)，如有2條以上，應(yīng)該和?？漆t(yī)生溝通，主動(dòng)介紹以上表現(xiàn)，或許就會(huì)在診斷和治療上少走彎路，盡快康復(fù)！2014年03月15日12452
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 剛才有一位先生為患雙相障礙的妻子電話咨詢我用藥問(wèn)題，他妻子準(zhǔn)備懷孕。 雙相障礙的患病率，在我科門(mén)診中是屬于第二多的病種。妊娠及哺乳婦女雙相障礙的治療，尤其是藥物對(duì)胎兒的影響方面，是很多病人和其家人關(guān)注的問(wèn)題。 因此，我準(zhǔn)備在這里做一些相關(guān)知識(shí)的介紹，但是，我在這里所說(shuō)的都未必正確，僅供參考，具體如何用藥，還是應(yīng)面詢精神科醫(yī)生。 有關(guān)這方面的知識(shí)仍在不斷的更新和積累中，我今天所說(shuō)的，明天就可能有更新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)了。一、醫(yī)生的用藥思路 1、與患者和患者配偶討論孕期繼續(xù)藥物治療和停止治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（包括對(duì)患者和對(duì)胎兒），醫(yī)生不是治療與否的決定者，醫(yī)生是知識(shí)和信息的提供者和闡明者，在大多數(shù)情況下，醫(yī)生的責(zé)任是： ①為病人和她的伴侶提供關(guān)于用藥的可能風(fēng)險(xiǎn)和不治療可能的后果的最新的、沒(méi)有個(gè)人偏見(jiàn)的資料和信息；應(yīng)分別從大多數(shù)情況以及從病人個(gè)別情況（病史，目前狀態(tài)，以前對(duì)藥物的反應(yīng)等）來(lái)告知各種選擇的優(yōu)缺點(diǎn)； ②幫助病人或病人夫婦為他們自己選擇最好的決定，但醫(yī)生必須認(rèn)識(shí)到最終的方案要由他們來(lái)決定； ③一旦決定了，醫(yī)生應(yīng)在言語(yǔ)上支持他們的最終選擇。2、告知患者孕期和產(chǎn)后雙相障礙復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，建議增加精神科就診次數(shù)，還可考慮聯(lián)合心理治療。 3、盡快制訂孕期、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后的書(shū)面計(jì)劃；并告知產(chǎn)科醫(yī)生、肋產(chǎn)士、內(nèi)科醫(yī)生相關(guān)計(jì)劃（注：目前我們國(guó)內(nèi)的條件還沒(méi)達(dá)到這個(gè)要求）。 4、如果患者正在服用抗精神病藥物，且病情穩(wěn)定，但停藥將很可能復(fù)發(fā)，則通常建議繼續(xù)服用抗精神病藥物，并監(jiān)測(cè)肝功能、體重和血糖等。5、盡量避免選用以下藥物：丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽、拉莫三嗪、及長(zhǎng)時(shí)間服用苯二氮桌類藥物(注：舒樂(lè)安定是X類的)。 6、對(duì)所有生育期婦女，醫(yī)生都有告知義務(wù)，并有相應(yīng)記錄，不確定是否已孕時(shí)用藥前應(yīng)檢查（注：目前我們國(guó)內(nèi)的條件還沒(méi)達(dá)到這個(gè)要求）。 7、如果醫(yī)生已為病人進(jìn)行了臨床評(píng)估，包括有關(guān)妊娠的問(wèn)題、未次月經(jīng)、任何妊娠計(jì)劃等，這些都應(yīng)記錄于病歷（注：目前我們國(guó)內(nèi)的條件還沒(méi)達(dá)到這個(gè)要求）。二、計(jì)劃妊娠1、理論上應(yīng)盡可能有計(jì)劃妊娠，意外懷孕常令治療和相關(guān)的處理很被動(dòng)。 2、在治療前評(píng)估時(shí)，對(duì)于精神癥狀明顯，而又正在積極準(zhǔn)備懷孕的病人，醫(yī)生應(yīng)建議病人推遲懷孕計(jì)劃，直到其精神狀態(tài)得到有效控制。 3、建議停止服用丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽、拉莫三嗪、必要時(shí)換用其它風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物，如抗精神病藥物（一項(xiàng)對(duì)奧氮平妊娠期間服用危險(xiǎn)和療效的比較結(jié)果表明，它的療效（預(yù)防孕產(chǎn)期間疾病復(fù)發(fā)）大于對(duì)母親和胎兒的危險(xiǎn)，但這種個(gè)別研究結(jié)果也只能作為參考，還是應(yīng)面詢醫(yī)生）。4、告知患者抗精神病藥物可能導(dǎo)致泌乳素水平升高，從而導(dǎo)致受孕幾率下降，如果泌乳素水平上升明顯，可考慮換用其它影響小的藥物。 5、如果患者考慮妊娠，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)減少劑量。 6、如果患者停藥后出現(xiàn)抑郁，可以考慮認(rèn)知行為治療或其它適合病人的心理治療技術(shù)，如果一定要使用抗抑郁藥物，則建議選用除帕羅西汀外的SSRIs。7、如果服用鋰鹽的患者計(jì)劃懷孕，建議： a、如果患者病情穩(wěn)定，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高，則建議在醫(yī)生密切觀察和指導(dǎo)下逐漸停藥或換藥； b、如果患者病情仍不穩(wěn)定或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，則建議逐漸換用一種抗精神病藥物；或逐漸停用鋰鹽，并在孕3個(gè)月后重新使用（如果患者不準(zhǔn)備哺乳，且既往治療提示鋰鹽療效好于其它藥物），但這樣用藥風(fēng)險(xiǎn)較大，需醫(yī)生跟患者和患者家人共同商量并充分權(quán)衡利弊后才能決定； c、如果患者既往妊娠期間曾出現(xiàn)躁狂發(fā)作，且既往只對(duì)鋰鹽治療效果好，經(jīng)過(guò)詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)討論后，可考慮繼續(xù)服用鋰鹽，但這樣用藥風(fēng)險(xiǎn)大，需醫(yī)生跟患者和患者家人共同商量并充分權(quán)衡利弊后才能決定； d、如果患者孕期繼續(xù)服用鋰鹽，則建議每4周監(jiān)測(cè)血鋰濃度（0.6-1mmol/L），孕36周后每周監(jiān)測(cè)直到分娩后24小時(shí)，藥物劑量將隨時(shí)根據(jù)血藥濃度來(lái)調(diào)節(jié)。三、意外懷孕 1、快速確認(rèn)是否妊娠； 2、在醫(yī)生指導(dǎo)下停止服用丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪； 3、如果是在孕3月內(nèi)，且病情穩(wěn)定，則建議在大于4周時(shí)間里逐漸停用鋰鹽，并告知患者胎兒有先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)(ebstein畸形0.005%→0.01到0.005%)，但具體到每個(gè)患者的治療方案需要面詢醫(yī)生； 4、如果患者孕期繼續(xù)服用鋰鹽，則建議每4周監(jiān)測(cè)血鋰濃度，孕36周后每周監(jiān)測(cè)直到分娩后24小時(shí)，藥物劑量將隨時(shí)根據(jù)血藥濃度來(lái)調(diào)節(jié)； 5、藥物方面優(yōu)先使用抗精神病藥物； 6、就是否繼續(xù)妊娠進(jìn)行合適的篩查和咨詢，并檢測(cè)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，新生兒需要接受全面的兒科評(píng)估。7、調(diào)藥或換藥困難較大者，建議住院治療。四、孕期出現(xiàn)急性躁狂發(fā)作 1、如果正在服用抗精神病藥物，可考慮加大劑量、聯(lián)用或換用其它抗躁狂作用更強(qiáng)大的抗精神病藥物； 2、如果目前未服用抗精神病藥物，可考慮加用或換用抗精神病藥物； 3、如果患者對(duì)抗精神病藥物療效不好，且躁狂發(fā)作嚴(yán)重，可考慮換用或聯(lián)用ECT、鋰鹽、丙戊酸，并詳細(xì)全面告知患者和患者家人藥物可能對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)； 4、如果用丙戊酸，建議盡可能用最低有效劑量，并可以考慮合并用藥（卡馬西平除外），最大劑量不能超過(guò)1g/天。 5、因?yàn)閷?duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，盡量不要選用第3和第4項(xiàng)，就我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，第1和第2項(xiàng)選擇，即幾乎所有的病例都能用抗精神病藥物控制下來(lái)。6、躁狂癥狀嚴(yán)重且病情難控制者，建議住院治療。五、孕期出現(xiàn)急性抑郁發(fā)作 1、輕、中度抑郁癥通常以非藥物治療為主，如在醫(yī)生指導(dǎo)下患者積極的自我調(diào)整、家庭的支持和配合、心理治療、光療、睡眠剝奪療法等，并加強(qiáng)精神科隨訪，必要時(shí)可使用抗抑郁藥物治療。 2、重度抑郁癥建議藥物治療聯(lián)合心理治療，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和之前用藥情況選用藥物，通常單用SSRI （帕羅西汀除外），或聯(lián)用其它藥物，或聯(lián)用電休克治療，并告知治療的潛在的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察病情變化，防意外，必要時(shí)可考慮住院治療，如果轉(zhuǎn)躁，在醫(yī)生指導(dǎo)下停用抗抑郁藥物。六、產(chǎn)前檢查 1、如果在服用用丙戊酸、卡馬西平、鋰鹽等藥物，需要在孕20周前做神經(jīng)管發(fā)育畸形方面的檢查，如血清和羊水α－胎兒球蛋白水平、高分辨率的超聲波檢查等；并建議在孕16到18周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查以檢測(cè)心血管發(fā)育異常，并補(bǔ)充葉酸。 2、由于孕期和圍產(chǎn)期的肝臟代謝、腎臟排泄、血容量、血漿蛋白結(jié)合率發(fā)生了變化，因此，患者的藥物在孕期需要進(jìn)行調(diào)整，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。在分娩期，母體的血容量會(huì)發(fā)生顯著減少，通常需要減少藥物的劑量。未完待續(xù)，余金龍2013年11月21日16973
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鄭英君主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 雙相情感障礙（又稱：雙相障礙 或 雙相心境障礙）是心境（情感）障礙的一種類型，是指發(fā)病以來(lái)既有躁狂或輕躁狂發(fā)作、又有抑郁發(fā)作的一種心境障礙。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上（輕躁狂發(fā)作也需要滿足持續(xù)4天以上的標(biāo)準(zhǔn)），抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上（注：無(wú)論躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作都要每天大部分時(shí)間都滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)條件），躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式(較少見(jiàn))同時(shí)出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進(jìn)入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的傾向。而精神分裂癥則是多起病于青壯年，表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志行為等多方面障礙，精神活動(dòng)與周?chē)h(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實(shí)。一般無(wú)意識(shí)障礙和明顯的智能障礙，隨著病程進(jìn)展可有注意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認(rèn)知功能損害。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，部分患者發(fā)生精神活動(dòng)衰退和不同程度社會(huì)功能缺損。 基本鑒別要點(diǎn)：①躁狂發(fā)作是在情感高漲基礎(chǔ)上出現(xiàn)的協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，情緒愉快、高漲，有感染力。②精神分裂癥病程中可出現(xiàn)抑郁癥狀，而雙相障礙可伴隨精神病性癥狀，應(yīng)注意鑒別。雙相障礙是以情感障礙表現(xiàn)為主導(dǎo)癥狀并貫穿于整個(gè)病程，情感高漲或低落，伴隨思維和行為改變，發(fā)作間歇期正常。而精神分裂癥表現(xiàn)是以幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙等為主要表現(xiàn)，與內(nèi)心體驗(yàn)和周?chē)h(huán)境不協(xié)調(diào)，發(fā)作間歇期多殘留不同程度社會(huì)功能缺損。③如果在不符合躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的心境下出現(xiàn)了幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙等表現(xiàn)（即：出現(xiàn)獨(dú)立于情感癥狀之外的精神病性癥狀情況），一般不單純考慮雙相障礙的診斷，應(yīng)考慮精神分裂癥或分裂情感性精神病的臨床診斷方向。雙相障礙指發(fā)病以來(lái)，既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作。無(wú)論處于那種發(fā)作，必須分別都符合連續(xù)每天大部分時(shí)間都有躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)的表現(xiàn)才可以算，不能問(wèn)到一點(diǎn)就算，那是違背疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)原意界定的。其詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)如下：躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無(wú)損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。1. 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列三項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需四項(xiàng)）：① 注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；② 語(yǔ)量增多；③ 思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；④ 自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；⑤ 精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；⑥ 魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任、或不計(jì)后果的行為等）；⑦ 睡眠需要減少；⑧ 性欲亢進(jìn)。2. 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。3. 病程標(biāo)準(zhǔn) ① 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)一周； ② 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少一周。4. 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。1. 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以心境低落為主，并至少有下列四項(xiàng)：① 興趣喪失、無(wú)愉快感；② 精力減退或疲乏感；③ 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④ 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感；⑤ 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥ 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或自殺、自傷行為；⑦ 睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧ 食欲減低或體重明顯減輕；⑨ 性欲減退。2. 嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。3. 病程標(biāo)準(zhǔn) ① 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)二周； ② 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少二周。4.排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。鑒別診斷要點(diǎn)： 1．精神分裂癥所出現(xiàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀并非原發(fā)性的癥狀，而以幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙為原發(fā)癥狀；心境障礙則以心境高漲或低落為原發(fā)癥狀，精神病性癥狀僅出現(xiàn)于情感癥狀之內(nèi)的嚴(yán)重階段，多數(shù)不出現(xiàn)明顯的精神病性的幻覺(jué)或妄想癥狀，即使出現(xiàn)也多是與心境相關(guān)或協(xié)調(diào)的癥狀。 2．精神分裂癥患者的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)多是不協(xié)調(diào)的，常表現(xiàn)為言語(yǔ)凌亂、思維散漫（給聽(tīng)者以說(shuō)話東拉西扯的感覺(jué)）、情感不協(xié)調(diào)，行為怪異。而雙相障礙患者的情感反應(yīng)與外界環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)是協(xié)調(diào)的。 3．精神分裂癥的病程多數(shù)為發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常功能水平多不如發(fā)病前功能狀態(tài)；而雙相障礙是間歇發(fā)作性病程，間歇期基本正常。 4．病前性格、家族遺傳史、預(yù)后和藥物治療的反應(yīng)均有助于鑒別。個(gè)別病人可能需要結(jié)合既往病史、病程、癥狀持續(xù)的時(shí)間及疾病轉(zhuǎn)歸等因素做出判斷。雙相障礙對(duì)情感穩(wěn)定劑療效反應(yīng)較好，而精神分裂癥僅對(duì)抗精神病藥物療效反應(yīng)好。如果單純以碳酸鋰、丙戊酸或拉莫三嗪這些相對(duì)單純的情感穩(wěn)定劑能夠長(zhǎng)期維持治療者，反過(guò)來(lái)也更支持雙相障礙的臨床診斷。 5. 雙相障礙無(wú)論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神病性癥狀，但精神病性癥狀是在情感高漲或低落的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)。如果在不符合躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的心境下出現(xiàn)了幻覺(jué)、妄想、思維邏輯障礙等表現(xiàn)（即：出現(xiàn)獨(dú)立于情感癥狀之外的精神病性癥狀情況），一般不單純考慮雙相障礙的診斷，應(yīng)考慮精神分裂癥或分裂情感性精神病的臨床診斷方向。 6. 雙相障礙中，躁狂期病人可出現(xiàn)夸大妄想及幻聽(tīng)，抑郁患者可出現(xiàn)貧窮或自罪妄想及幻聽(tīng)，但內(nèi)容不像精神分裂癥患者那么荒謬，邏輯推理過(guò)程基本正常。如出現(xiàn)邏輯推理障礙、原發(fā)性妄想、荒謬離奇的被動(dòng)妄想、追蹤性評(píng)論性幻聽(tīng)，或幻覺(jué)妄想思維邏輯障礙等癥狀并非出現(xiàn)在躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作期內(nèi)應(yīng)考慮不支持雙相障礙的診斷。 7.抑郁性木僵與緊張性木僵兩者的情感障礙和與環(huán)境的接觸有本質(zhì)的不同。抑郁病人的情感是低沉而不是淡漠，耐心的詢問(wèn)可以的到一些應(yīng)答，病人的表情動(dòng)作雖然緩慢困難，但流露出憂心忡忡的眼神和欲語(yǔ)而難以表達(dá)的表情，說(shuō)明病人與周?chē)杂星楦猩系慕涣?。而緊張性木僵病人則淡漠缺乏情感交流，無(wú)論醫(yī)生多么努力，病人卻常常是無(wú)動(dòng)于衷，缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)。8.急性發(fā)作的躁狂病人也會(huì)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，但當(dāng)行為癥狀控制之后，病人仍會(huì)暴露出高漲的情緒體驗(yàn)或興趣及意志活動(dòng)過(guò)多等躁狂發(fā)作條目表現(xiàn)，而有別于精神分裂癥。9.躁狂和抑郁的病人也偶爾會(huì)出現(xiàn)一些與當(dāng)前心境不協(xié)調(diào)的幻覺(jué)和/或妄想癥狀，但這些癥狀往往不是疾病的主要臨床相，持續(xù)的時(shí)間一般不長(zhǎng)，常缺乏精神分裂癥的特征性癥狀，而且都發(fā)生在躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的期間內(nèi)，發(fā)作間歇期則消失。 最后總結(jié)一下，這兩種疾病其實(shí)有著非常明顯的本質(zhì)區(qū)別：精神分裂癥患者的整個(gè)病程中的主要問(wèn)題和癥狀基調(diào)是“思維障礙”（即：各種妄想奇怪想法或邏輯推理障礙或思維結(jié)構(gòu)松散，當(dāng)然幻聽(tīng)、瓦解性紊亂行為和緊張性行為也固然是重要的）方面的問(wèn)題（情緒低落可以是在疾病發(fā)展或治療過(guò)程中一段時(shí)間發(fā)生或由病態(tài)癥狀影響繼發(fā)來(lái)的，但并不是疾病全過(guò)程的主線和基調(diào)）；而雙相情感障礙患者在整個(gè)病程中的主要問(wèn)題和癥狀基調(diào)是“情感問(wèn)題”（即：情緒過(guò)分低落或過(guò)分高漲和由此帶來(lái)的活動(dòng)過(guò)度減少或增多，對(duì)周?chē)杂^者有一定的感染力，是與環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)的情感漲落表現(xiàn)），如果情感高漲和低落這樣的情感障礙問(wèn)題已經(jīng)不明顯或消失了病人還有“妄想”或者“幻覺(jué)”或者“怪異紊亂瓦解行為”癥狀這三個(gè)主要癥狀之一的持續(xù)存在，那么就多不應(yīng)該再考慮雙相障礙這個(gè)診斷了。其實(shí)，如果沒(méi)有藥廠的鼓吹、科研、經(jīng)濟(jì)利益誤導(dǎo)，這兩種疾病的鑒別就根本不是難事，當(dāng)這一不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)的精神科診斷學(xué)思潮蔚然成風(fēng)的時(shí)候，而由此帶來(lái)了不必要的合并用藥治療（丙戊酸鎂、丙戊酸鈉、德巴金、碳酸鋰、拉莫三嗪等，如果對(duì)癥下藥了就是良藥救命藥，沒(méi)有對(duì)癥對(duì)準(zhǔn)診斷下藥的話對(duì)病人來(lái)說(shuō)以上藥物可能就只剩下一堆沒(méi)必要的不良反應(yīng)讓病人承受），最終受害的就只有病人和家屬了（即承受沒(méi)必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)）。 還有一點(diǎn)就是很多精神科醫(yī)生對(duì)精神病理學(xué)理解不夠，臨床癥狀學(xué)把握很模糊，就會(huì)導(dǎo)致癥狀判斷方面的張冠李戴或具有醫(yī)生個(gè)人的感情色彩，這時(shí)再去對(duì)病人診斷評(píng)估，就會(huì)失去了對(duì)診斷評(píng)估的理性和科學(xué)的判斷方向。 專業(yè)優(yōu)秀的精神科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)精神癥狀學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握，不可隨意拼湊診斷，例如：有點(diǎn)兒興奮易、激惹、沖動(dòng)或話多就說(shuō)病人存在躁狂相或輕易地判斷混合相，再如：有個(gè)被害妄想就去拼湊個(gè)其他的并不確切的癥狀硬說(shuō)是精神分裂癥。我主張嚴(yán)格把握雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)不可主觀臆斷，但我們也應(yīng)該更加嚴(yán)格把握精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不可擴(kuò)大化診斷。本文將在DSM-5診斷系統(tǒng)和國(guó)際ICD-11診斷系統(tǒng)發(fā)布中文版后隨時(shí)更新內(nèi)容，以防本文內(nèi)容落伍。 僅希望以上內(nèi)容有助于病家作為對(duì)自家親人病情的自我鑒別診斷參考，以澄清當(dāng)前該兩種疾病診斷混亂導(dǎo)致耽誤病家病情的一些問(wèn)題。 最后送附上我常在精神科醫(yī)生及學(xué)生培訓(xùn)教學(xué)中說(shuō)的一句話：“診斷精準(zhǔn)后應(yīng)用最少種類的藥物，結(jié)合規(guī)范的心理治療方法治療好病人，并為他們之后降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少藥物不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)多多考量的醫(yī)生才是最高明的精神科好大夫----鄭英君”。(本文僅為解答患者家屬在廣州市腦科醫(yī)院2013年7月11日的《惠愛(ài)心理論壇》公益性精神健康講座中提出的問(wèn)題) 本人連夜答復(fù)大家，如有不足誠(chéng)望見(jiàn)諒！附件：附件1：雙相情感障礙與精神分裂癥的藥物治療區(qū)別？ 主要藥物治療方面的區(qū)別： （1）雙相障礙的治療以情感穩(wěn)定劑的使用為主，急性期多2種或以上藥物聯(lián)合治療，根據(jù)躁狂或抑郁癥狀的不同選擇藥物。維持期用藥可以聯(lián)合也可以選擇單一用藥，但主張以情感穩(wěn)定劑維持治療，慎用或僅短期聯(lián)合使用不易轉(zhuǎn)躁的抗抑郁藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)、避免發(fā)展成快速循環(huán)型雙相障礙，是一切治療的基礎(chǔ)。因?yàn)榘l(fā)展成為快速循環(huán)型是雙相障礙致殘的主要元兇。治療中要高度意識(shí)到，要避免抗抑郁藥物導(dǎo)致的快速循環(huán)。 藥物聯(lián)合使用不等于越多藥物聯(lián)合使用越好，根據(jù)病人個(gè)體情況，合理最少種類的聯(lián)合、盡量短期多藥聯(lián)合使用，不僅對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用有益，而且對(duì)減少藥物不良反應(yīng)影響意義重大。（2） 精神分裂癥的藥物治療方案，盡量以單一的抗精神病藥物治療，急性期根據(jù)抑郁癥狀情況可以短期聯(lián)合抗抑郁藥物，但長(zhǎng)期不宜。精神分裂癥的維持期治療中，推薦盡量以單一抗精神病藥物治療為主，這一點(diǎn)非常有利于提高治療依從性。有說(shuō)服力的SCI論文中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究依據(jù)顯示，碳酸鋰、丙戊酸鹽類、拉莫三嗪等情感穩(wěn)定劑對(duì)精神分裂癥的維持期治療沒(méi)有任何輔助治療效果，僅僅增加藥物副反應(yīng)，且增加病家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一點(diǎn)就體現(xiàn)了鑒別診斷的重要性。 以上簡(jiǎn)短的闡述，只想回答一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題：雙相障礙和精神分裂癥的用藥無(wú)論在急性期還是維持期，治療理念是不同的，并不存在所謂的“精神科診斷大同，治療大同”。如果精神科疾病的診斷和治療都“大同”了，學(xué)科將沒(méi)有發(fā)展，臨床科研也將暗無(wú)天日?！陡郊?（本附件2引自其他精神科專家的一片網(wǎng)文，該文只代表他的意見(jiàn)，僅供大家參考http://www.xinli110.com/xlzl/xj/sz/201208/317699.html 附件2的原文網(wǎng)址）： 精神分裂癥和雙相情感障礙這兩種疾病本來(lái)不該、也不會(huì)混淆。近年來(lái)，由于國(guó)外興起了診斷情感性精神障礙的熱潮，國(guó)內(nèi)有些人也跟著起哄，往往把一些精神分裂癥誤診成了雙相情感障礙，害苦了病家。問(wèn)題在什么地方呢?在于誤解了‘躁狂’的含義?！昕瘛莔anic的譯文;譯得不貼切，招來(lái)了不少誤解。實(shí)際上，患者并不大吵大鬧。他們的表現(xiàn)是情緒高漲，很愉快，很自得，往往自大，自以為很聰明、很能干。這個(gè)‘狂’，是指自大而已，并不是‘狂躁易怒’的‘瘋狂’。他們不會(huì)無(wú)理取鬧，不會(huì)沖動(dòng)打人。一般不會(huì)毆打親人，相反地顯得可愛(ài)。用上海話說(shuō)，他們很‘識(shí)相’，不像精神分裂癥那樣地不講道理。 ‘躁狂抑郁癥’是原來(lái)用的名稱，它的特點(diǎn)是，一個(gè)時(shí)期情緒高漲興奮，一個(gè)時(shí)期情緒低落抑郁?！l(fā)脾氣’并不是它的表現(xiàn)特點(diǎn)。有些家長(zhǎng)或醫(yī)生一聽(tīng)到患者‘發(fā)脾氣’，就把診斷往雙相情感障礙上靠，亂用‘情感調(diào)整劑’。有的醫(yī)生或家長(zhǎng)就以為‘情感調(diào)整劑’能夠調(diào)整情感，動(dòng)不動(dòng)就用丙戊酸鈉或碳酸鋰。其實(shí)，這里有這么一個(gè)來(lái)龍去脈：當(dāng)初發(fā)現(xiàn)碳酸鋰能夠治療‘躁狂癥’，就定名為‘抗躁狂藥’。后來(lái)發(fā)現(xiàn)一些抗癲癇藥(如丙戊酸鈉等)也有同樣的治療作用，也把它們列入‘抗躁狂藥’。再后來(lái)，發(fā)現(xiàn)它們不但對(duì)躁狂期的情感高漲、有平抑的作用，對(duì)抑郁期的情緒低落、也有治療及預(yù)防作用，所以改名為‘情感調(diào)整劑’。其實(shí)，它們只對(duì)‘躁狂抑郁癥’患者有治療和預(yù)防作用，對(duì)其他疾病(例如精神分裂癥)的情感沒(méi)有調(diào)整作用。 在藥廠大肆宣傳第二代抗精神病藥能夠治療雙相情感障礙的時(shí)候，有些醫(yī)生也來(lái)湊熱鬧，把本來(lái)應(yīng)該診斷為精神分裂癥的病例、診斷成了雙相情感障礙。給他們應(yīng)用第二代抗精神病藥、當(dāng)然奏效。‘論文’出來(lái)了，職稱也提了，問(wèn)題就被搞糊涂了!他們還自圓其說(shuō)地還套上了‘有精神病性癥狀的雙相情感障礙’這種“新名詞”?！仿暶鳎焊郊?只代表其他專家觀點(diǎn)。附件3：躁狂抑郁癥（雙相情感障礙）與精神分裂癥。 躁狂抑郁癥（雙相障礙）是周期性的疾病，一次發(fā)作半月到半年。兩次發(fā)作之間，可以完全恢復(fù)正常；即使不用抗精神病藥，也沒(méi)有任何癥狀；而且具有充分的自知力，知道自己前一時(shí)期精神不正常，自己希望得到幫助、以期預(yù)防復(fù)發(fā)。精神分裂癥是持續(xù)性的疾病，病情可以有波動(dòng)；但是，如果不用抗精神病藥，癥狀不會(huì)完全消失。即使應(yīng)用抗精神病藥，也不一定能夠完全緩解。即便能夠完全緩解，一旦停藥，不出幾個(gè)月，便又復(fù)發(fā)。有的患者，可以完全恢復(fù)自知力；但一般說(shuō)，在發(fā)病時(shí)期，往往自知力不充分。躁狂抑郁癥有二種表現(xiàn)：抑郁期與躁狂期。抑郁期的表現(xiàn)與抑郁癥（單相）完全相同，主要是情緒低落、興致缺失、食欲減退、失眠早醒、各種精神功能下降，甚至出現(xiàn)消極意念、自傷或自盡行為。一般沒(méi)有幻覺(jué)或妄想。只有少數(shù)極嚴(yán)重患者（或在消極自盡前），可能出現(xiàn)自責(zé)自罪妄想（認(rèn)為是自己害得別人受難，自己該死?。┗蚝?jiǎn)短的幻聽(tīng)（如：“快去死！”，但不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)篇大論的幻聽(tīng)）。不會(huì)出現(xiàn)其他怪異行為?；颊咭话愣加凶灾?，認(rèn)識(shí)到自己的情緒低落是不正常，因此要求獲得治療幫助。精神分裂癥，有三分之一的病例可能伴有抑郁。但是，往往不認(rèn)識(shí)自己的情緒低落是病態(tài)，不是自責(zé)，而是責(zé)人，責(zé)怪別人害得他如此可悲、如此困難。在情緒抑郁之后，可以莫名其妙地自得其樂(lè)，使人難以捉摸（現(xiàn)今那些亂擴(kuò)大雙相診斷的醫(yī)生就會(huì)美其名地稱之為‘混合型’）、哭笑不得。最特別的是：沒(méi)有自知力，不認(rèn)為自己的情緒低落是病態(tài)，不要求治療或幫助。躁狂抑郁癥的躁狂期，主要表現(xiàn)是情緒高漲，興奮多語(yǔ)。他的高漲情緒，往往會(huì)感染他人，惹得哄堂大笑。他不是一個(gè)人獨(dú)自興奮多語(yǔ)，而是忙著與別人對(duì)話。他是開(kāi)心，不是發(fā)怒。他會(huì)熱心做好事，不會(huì)無(wú)端地搞破壞。除非自己的活動(dòng)受到阻擾或責(zé)備，否則他不會(huì)發(fā)脾氣，更不會(huì)打人。他沒(méi)有情感淡漠，所以不會(huì)無(wú)情無(wú)義地毆打親人。除了極為嚴(yán)重的時(shí)期，一般說(shuō)，仍有相當(dāng)好的自知力，自己知道情緒有點(diǎn)過(guò)于興奮，同意并接受治療。精神分裂癥，可能有‘狂躁’的表現(xiàn)，不應(yīng)該稱之為‘躁狂’（‘躁狂’是mania的譯名，只是躁狂抑郁癥才有的情緒高漲的表現(xiàn)。因?yàn)榉g得不夠好，容易被誤認(rèn)為‘狂躁’）。他們可能受到幻聽(tīng)或妄想的支配，出現(xiàn)狂怒，大發(fā)脾氣，大吵大鬧，打人罵人，無(wú)情無(wú)義，毆打親人，破壞財(cái)物，甚至放火殺人。他們的狂躁表現(xiàn)，不會(huì)讓別人感到開(kāi)心，只會(huì)使別人討厭、感到憤怒。他們沒(méi)有自知力，不認(rèn)識(shí)自己的錯(cuò)誤，更不承認(rèn)是病態(tài)，事后根本不會(huì)認(rèn)錯(cuò)或道歉。躁狂抑郁癥可以只用碳酸鋰或丙戊酸鈉等‘情感穩(wěn)定劑’進(jìn)行治療。一般說(shuō)，見(jiàn)效較慢，至少2周以上。如果能夠應(yīng)用維持量、很好地維持的話，可以終身不再?gòu)?fù)發(fā)。一般不必應(yīng)用抗精神病藥治療。如果因?yàn)樘^(guò)興奮，可以先用奧氮平或利培酮等壓制一下，等興奮得到控制后，就應(yīng)該停用。如果能夠單靠碳酸鋰或丙戊酸鈉等‘情感穩(wěn)定劑’維持的，才是真正的躁狂抑郁癥。否則就有可能是冒牌貨，實(shí)際上是誤診了的精神分裂癥。精神分裂癥必須用抗精神病藥治療。碳酸鋰或丙戊酸鈉等‘情感穩(wěn)定劑’對(duì)于精神分裂癥根本沒(méi)有什么作用。千萬(wàn)不要顧名思義地以為碳酸鋰或丙戊酸鈉等‘情感穩(wěn)定劑’可以穩(wěn)定各種情緒！這是絕大的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)！但這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)卻正在當(dāng)前一些精神科醫(yī)生中間流行。(附件3這一段文字引用自顏文偉教授文章觀點(diǎn)，只代表其他教授觀點(diǎn)，供大家參考) 廣州市腦科醫(yī)院 成人精神科學(xué)術(shù)帶頭人： 鄭英君2013年07月12日88830
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