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李達(dá)主任醫(yī)師 無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心 精神科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 男，38歲 1、96年診斷為躁郁癥。 2、從1996年至今先后5次發(fā)作：96年、97年、06年、09年、2011年。 每次發(fā)作的癥狀都類(lèi)似，先躁狂、后抑郁。躁狂癥狀較突出，自認(rèn)為了不起，易激惹，且伴有夸大妄想和鐘情妄想。后面3次發(fā)作抑郁不明顯。 3、在間歇期，完全正常。 1、96年、97年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治，躁狂時(shí)服用碳酸鋰和氯丙嗪；抑郁時(shí)，服用碳酸鋰和阿米替林等。06年、09年服用碳酸鋰和思瑞康，由于思瑞康對(duì)他副作用較大，最近這次服用碳酸鋰、卡馬西平和阿立哌唑。目前癥狀完全控制，只是思維較遲鈍，工作效率低，嗓子發(fā)音困難。 2、97年發(fā)病康復(fù)后僅用每日500毫克碳酸鋰維持了8年多沒(méi)有復(fù)發(fā)。 3、06年發(fā)病康復(fù)后僅用750毫克碳酸鋰維持，血鋰濃度0.5，到09年無(wú)明顯誘因又發(fā)作。 4、06年和2011年復(fù)發(fā)有明顯誘因：06年因多年不發(fā)，自己也大意了，加上工作忙，連續(xù)開(kāi)夜車(chē)；2011年因腎臟有些指標(biāo)不正常，有尿崩癥，醫(yī)生把碳酸鋰完全停了，每日只吃250毫克思瑞康，導(dǎo)致2個(gè)月后復(fù)發(fā)。 想請(qǐng)教專(zhuān)家： 1、雙相情感障礙（躁郁癥）會(huì)不會(huì)在多次發(fā)作后轉(zhuǎn)為分裂情感障礙？ 產(chǎn)生這個(gè)困惑的原因是：97年發(fā)病康復(fù)后僅用每日500毫克碳酸鋰維持了8年多沒(méi)有復(fù)發(fā)，說(shuō)明雙相情感障礙的診斷是正確的，可是06年發(fā)病康復(fù)后用750毫克碳酸鋰維持，血鋰濃度0.5，到09年無(wú)明顯誘因又發(fā)作，是否與?？咕癫∷幱嘘P(guān)？ 2、在維持治療期間能否逐漸減少或停用抗精神病藥（如阿立哌唑），只用情感穩(wěn)定劑？ 這個(gè)困惑與第一個(gè)問(wèn)題有關(guān)系，我理解，如果是轉(zhuǎn)成分裂情感障礙，抗精神病藥就不能停。他這次2011年2月初發(fā)病，3月初妄想癥狀完全消失，之后有輕度抑郁，但沒(méi)敢吃抗抑郁藥，現(xiàn)在情緒較正常。碳酸鋰從3月份至今，每日1050毫克，卡馬西平從每日600毫克減為400毫克，阿立哌唑已由2月份的30毫克逐漸減到5毫克，這是我最擔(dān)心的。 3、碳酸鋰和卡馬西平能否長(zhǎng)期合用做維持治療？ 從說(shuō)明書(shū)上看到：碳酸鋰可能會(huì)引起尿崩癥（2009年他的確有尿崩癥），卡馬西平可以治療尿崩癥（這一次復(fù)發(fā)后，碳酸鋰和卡馬西平合用，到目前為止還沒(méi)有出現(xiàn)多飲多尿情況），但說(shuō)明書(shū)上又說(shuō)這兩者合用，可能會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性，不知碳酸鋰和卡馬西平能否長(zhǎng)期合用做維持治療？ 謝謝！！無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心心理咨詢(xún)科李達(dá)：1、關(guān)于“雙相情感障礙（躁郁癥）會(huì)不會(huì)在多次發(fā)作后轉(zhuǎn)為分裂情感障礙？”這是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，目前的精神科診斷大多只能是癥狀學(xué)方面的診斷而不是病因?qū)W方面的診斷。在不同時(shí)期醫(yī)生可能觀(guān)察到的只是某一時(shí)間段的表現(xiàn)，可能會(huì)得到不同的診斷。醫(yī)生的目的是盡可能減輕癥狀，促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)。2、理論上“在維持治療期間可以逐漸減少或停用抗精神病藥（如阿立哌唑），只用情感穩(wěn)定劑?！钡鶕?jù)具體病人來(lái)決定。一個(gè)好的醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)了解患者已往治療情況來(lái)不斷調(diào)整治療方案，如果已往有效，盡可能不要更改治療方案。3、關(guān)于“碳酸鋰和卡馬西平能否長(zhǎng)期合用做維持治療？”的問(wèn)題，我傾向于兩種心境穩(wěn)定劑盡可能不要聯(lián)合使用。我的用藥原則是患者服藥次數(shù)、種類(lèi)、劑量要少，藥物要“好”。以上回答僅供參考，需要視患者情況而定。 江蘇無(wú)錫精神衛(wèi)生中心精神康復(fù)科 李達(dá)患者：非常感謝李大夫的回復(fù)?。?/a>2011年11月29日
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姚志劍主任醫(yī)師 南京腦科醫(yī)院 精神大科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：去年7.8月份得病,在南通住院40幾天出院,一直吃藥,今天8月復(fù)發(fā),很?chē)?yán)重,打人,到本地醫(yī)院住了20天左右,在醫(yī)院不配合治療,鬧的人厲害,差點(diǎn)死了,生活已經(jīng)不能自理了,因?yàn)樵卺t(yī)院鬧的.現(xiàn)在接回家,白天還好,睡覺(jué),就是一會(huì)就醒,不怎么鬧,到了晚上就鬧的特別厲害,說(shuō)是有科學(xué)在家我家后面,弄儀器要害他,鬧的很厲害,說(shuō)家里有紅外線(xiàn),他不敢睡在家里.他這種病能治好嗎?想去掛你的專(zhuān)家門(mén)診,可是離南京很遠(yuǎn),怎么預(yù)約?像這種病要住院?jiǎn)?他對(duì)住院很反感,住了兩次,鬧了兩次,一次比一次厲害,可以不住院在家里吃藥控制嗎? 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：需要排除精神分裂癥，建議住院治療。在家吃藥堅(jiān)持治療，恐怕不現(xiàn)實(shí)，難以堅(jiān)持。 患者：姚大夫您好：上次9月8號(hào)在您那里就診，查出心臟不太好，現(xiàn)在吃的是：丙戊酸鈉片，早晚1粒；碳酸鋰片，早2粒晚1粒；奧氮平片晚1片；氯硝西洋片晚上4到6片；有時(shí)睡不著還會(huì)吃阿普唑侖片2粒到3粒；可是現(xiàn)在狀態(tài)還不是很好，手腳僵硬，不能自理，全身乏力，白天好點(diǎn)，到了晚上就不行，一會(huì)喝水一會(huì)起來(lái)再睡下，說(shuō)胡話(huà)，說(shuō)要打針，家外有人，睡不著，有幾個(gè)億的錢(qián)。現(xiàn)在老是叫著要吃藥，睡不著了就要吃藥，不給吃就鬧，有時(shí)半夜到凌晨就會(huì)吃阿普唑侖片或氯硝西洋片，上次就診說(shuō)是半個(gè)月復(fù)查，下星期三正好是中秋節(jié)，請(qǐng)問(wèn)姚大夫上班嗎？因?yàn)槭峭獾氐模懿环奖?，希望姚大夫看到后回?fù)，謝謝！ 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：正常門(mén)診上班。 患者：姚大夫您好： 首先非常謝謝你，自從我父親吳維山9月22號(hào)在您那邊就診后，整個(gè)人比以前好多了，也不說(shuō)胡話(huà)了，以前走路都要人扶，現(xiàn)在都能自己吃飯，晚上也不怎么鬧了，就是手的癥狀還沒(méi)多大的改變，手吃力，疼，感覺(jué)僵硬，前陣子手都腫了，現(xiàn)在每天在家針灸，不腫了，可是還是僵硬，疼，使不上勁，還有他晚上老是做惡夢(mèng)，請(qǐng)問(wèn)這些都是暫時(shí)的嗎？他的手是不是需要多鍛煉，還是因?yàn)槌粤怂幍脑虿艜?huì)這樣？現(xiàn)在吃的是：奧氮平-晚1粒；丙戊酸鈉片-早晚各1粒；勞拉西洋片-晚1粒；碳酸鋰片-早晚各1粒；氯硝西洋片-晚4粒；松齡血脈康膠囊-早晚各3粒； 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：需要繼續(xù)觀(guān)察，手部可以鍛煉。 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：不能排除復(fù)發(fā)，需要到醫(yī)院復(fù)診。 患者：姚大夫您好; 真的非常感謝您,我父親吳維山在您的治療下,現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)的很好,從今年開(kāi)始就是早上一片丙戊酸鈉片,晚上一片丙戊酸鈉片加一片奧氮平,一直到7月27號(hào)在您那復(fù)查時(shí),他說(shuō)有時(shí)有想打人的沖動(dòng),但是能控制住自己,您就讓他中午加了一片丙戊酸鈉片,吃了一個(gè)月后,他開(kāi)始臉部浮腫,而且前兩天很厲害,他自己也說(shuō)不舒服,整個(gè)人迷糊,想睡覺(jué),于是我母親就將中午的那片停了,早晚照吃.這兩天臉就不腫了,人也好了很多,而且也沒(méi)有不正常的地方,請(qǐng)問(wèn)姚大夫,中午的那片丙戊酸鈉片是不是可以停掉,還和以前一樣,只吃早上和晚上的藥? 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：可以。 注意復(fù)查肝腎功能。 患者：姚大夫你好: 我父親在你的治療下現(xiàn)在很好,最近偶爾還下地干點(diǎn)活,他現(xiàn)在吃的是早上一片丙戊酸鈉片,晚上一片丙戊酸鈉片加一片奧氮平;想問(wèn)下像我父親這種病大概還要吃幾年的藥?能根治嗎? 下個(gè)月要復(fù)診了,看到網(wǎng)上有電話(huà)咨詢(xún),想問(wèn)下電話(huà)咨詢(xún)是不是可以不用去南京,直接和你對(duì)話(huà),對(duì)話(huà)內(nèi)容能記錄到病歷卡上嗎? 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：反復(fù)發(fā)作的雙相障礙患者維持治療期較長(zhǎng)，至少現(xiàn)階段需要維持。電話(huà)咨詢(xún)僅僅是原則指導(dǎo)，內(nèi)容不能記錄到病歷上。復(fù)診最好還是患者能來(lái)，如有特殊情況暫時(shí)不能來(lái)，請(qǐng)了解病情的家屬詳細(xì)反映患者的病情，便于治療能及時(shí)調(diào)整。 患者：姚大夫你好: 聽(tīng)說(shuō)我父親的病會(huì)遺傳,因?yàn)槲掖蛩阋獙殞?而且天生就比較敏感,所以現(xiàn)在很是擔(dān)心,請(qǐng)問(wèn)有什么方法可以預(yù)防這樣的病嗎?我怎么知道自己有沒(méi)有遺傳他的病呢?要做什么檢查嗎? 南京腦科醫(yī)院精神科姚志劍：沒(méi)有必要擔(dān)心，沒(méi)有必要檢查。當(dāng)然，現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)也沒(méi)有辦法檢查。2011年11月04日6190
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王永主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 疼痛科 王 永 安建雄抑郁性情感障礙的治療方法包括心理治療、藥物治療、電休克治療（electroconvulsive therapy，ECT）和經(jīng)顱磁刺激治療（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）。心理治療有效并容易得到患者的認(rèn)可,但由于它以建立特殊的醫(yī)患關(guān)系為前提, 而此過(guò)程耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng),故起效較慢。藥物治療是目前治療抑郁性情感障礙的主要方法。但抗抑郁藥對(duì)約20% ~30%的患者無(wú)效、50%患者效果較差，加之抗抑郁藥可給絕大多數(shù)患者帶來(lái)不良反應(yīng)，ECT和TMS便成為治療抑郁性情感障礙的重要方法。傳統(tǒng)的ECT亦稱(chēng)電抽搐治療，系指以一定量電流通過(guò)患者頭部，導(dǎo)致全身抽搐，從而達(dá)到治療疾病的目的。電休克治療是一種治療精神病的有效方法。但在改良的電休克出現(xiàn)之前，人們由于對(duì)其副反應(yīng)的恐懼，特別是對(duì)大腦損害的擔(dān)心而幾乎廢用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和麻醉方法的發(fā)展，現(xiàn)代的電休克治療與以前相比，已大不相同。目前流行電休克療法實(shí)際為改良后的電抽搐治療，又稱(chēng)無(wú)抽搐電休克治療（Modified electroconvulsive therapy，MECT）。這種方法在治療前會(huì)給患者使用麻醉劑和肌肉松弛劑，使其通電后不發(fā)生抽搐，消除肌肉強(qiáng)直、顫動(dòng)，避免骨折、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。很多剛剛接受了電休克治療的患者蘇醒后，甚至不相信自己經(jīng)歷了這個(gè)治療過(guò)程。目前，這種電休克治療方法以療效好、見(jiàn)效快、沒(méi)有藥物副作用等優(yōu)點(diǎn)，成為精神科最常用的非藥物治療方法。目前最多使用的人群竟然是不能接受藥物副作用的孕婦和老年人。在過(guò)去的數(shù)十年里，人們?cè)囼?yàn)了許多種方法，想要替代ECT，但是，這些方法均沒(méi)有達(dá)到ECT的治療效果，人們的研究興趣主要集中于TMS，迷走神經(jīng)和深部腦刺激[1,2]。TMS治療是一種利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。近20年來(lái)，因?yàn)槠浞乔秩胄浴o(wú)痛性和安全性等特點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療抑郁性情感障礙疾病。盡管TMS 在治療抑郁癥上的報(bào)道很多，但是，它的功效到目前為止在臨床上尚未被證明，如何評(píng)價(jià)其功效仍是存在爭(zhēng)論。然而，人們卻迫不及待的把TMS應(yīng)用于臨床，作為替代電休克治療的一種方法。 鑒于此種情況，紐約州立大學(xué)石溪分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科學(xué)教授Max Fink博士總結(jié)最近幾年的研究，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)TMS治療抑郁癥的益處非常有限，而且絕對(duì)不可能替代ECT。Max Fink博士在文章中指出：George [3] 對(duì)190例口服抑郁藥物治療的抑郁患者的研究中，92例應(yīng)用TMS，其余98例應(yīng)用虛擬TMS。結(jié)果表明：TMS組13例有效，而虛擬TMS組5例有效。雖然TMS組治療患者有效率優(yōu)于虛擬TMS組，但是總共只有14%和5%的病人有效，這樣的有效率在臨床上帶來(lái)的益處非常有限。Eranti S[4]則對(duì)46例嚴(yán)重抑郁癥患者研究中，隨機(jī)抽取24例應(yīng)用TMS，其余22例應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)ECT治療，結(jié)果表明：在應(yīng)用ECT的22例患者中，13例患者病情緩解，有效率59.1%，而應(yīng)用TMS患者，僅有 4例病情緩解，有效率16.7%，ECT療效為T(mén)MS的4倍。Rasmussen[5]研究顯示，ECT治療抑郁癥有效率為58.8%，TMS為38%。 Mayo 醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)顯示TMS的治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于ECT，TMS是在藥物治療失敗的情況下一種療效非常有限的手段。TMS是一種以商業(yè)目標(biāo)而開(kāi)發(fā)的技術(shù)，最初設(shè)計(jì)是刺激腦損害后繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)麻痹患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。TMS的技術(shù)支持主要來(lái)自設(shè)備制造商，而非來(lái)自于腦損傷應(yīng)用學(xué)科的理論或經(jīng)驗(yàn)。制造商通常選擇常見(jiàn)的疾病進(jìn)行臨床試驗(yàn)，他們特別強(qiáng)調(diào)可以有效治療抗抑郁藥物治療失敗的患者，而不愿提及與ECT的療效差距。TMS對(duì)抑郁癥的療效與ECT相去甚遠(yuǎn)。但由于TMS具有非侵入性、無(wú)痛性等優(yōu)點(diǎn)，使人們過(guò)度關(guān)注TMS副作用小的優(yōu)點(diǎn)而忽視ECT的治療作用。從而忽視了幾十年來(lái)對(duì)ECT的研究成果，在1957年一次實(shí)驗(yàn)中[6]，將51例抑郁患者分別使用ECT或虛擬ECT治療，24 例ECT治療病人，有17人出院恢復(fù)或改善，而27例接受虛擬的ECT治療的患者，只有4人改善。1959年有人研究吸入三氟乙醚替代ECT治療，發(fā)現(xiàn)它和ECT在療效和不良反應(yīng)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但因吸入三氟乙醚笨拙、困難和昂貴等缺點(diǎn)，未被廣泛應(yīng)用于臨床。電休克研究權(quán)威普遍認(rèn)為，在治療嚴(yán)重抑郁障礙、緊張癥、躁狂癥等疾病方面，ECT治療是最有效的辦法，ECT的統(tǒng)治地位不容挑戰(zhàn)。因此當(dāng)前主要工作不應(yīng)放在尋找新的辦法來(lái)替代它，而是進(jìn)一步研究電休克的機(jī)制，設(shè)法減少它的副作用。ECT用于治療頑固性疼痛是一個(gè)意外的發(fā)現(xiàn)，起初有的作者認(rèn)為ECT鎮(zhèn)痛效果是通過(guò)抗抑郁機(jī)制，但隨之的研究發(fā)現(xiàn)，ECT有直接的鎮(zhèn)痛作用，并不依賴(lài)抗抑郁途徑。歐美國(guó)家為主的研究報(bào)道顯示，ECT對(duì)幻痛和復(fù)雜性局部疼痛綜合癥有效。而這類(lèi)頑固性疼痛是一直困擾人類(lèi)的難題。我國(guó)目前已經(jīng)全部轉(zhuǎn)向無(wú)抽搐電休克治療技術(shù)，在已開(kāi)展此項(xiàng)目的單位，其核心技術(shù)已與國(guó)外水平相差無(wú)幾，針對(duì)無(wú)抽搐電休克治療對(duì)軀體狀況的影響等部分領(lǐng)域甚至領(lǐng)先于國(guó)際水平。另外，適應(yīng)征的選擇和治療效果的觀(guān)察已經(jīng)比較成熟，相信無(wú)抽搐電休克治療很快將會(huì)成為我國(guó)電休克治療中的標(biāo)準(zhǔn)療法。參考文獻(xiàn)[1]George MS, Belmaker RH, ed. Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc;2000.[2]Lisanby SH, ed. Brain Stimulation in Psychiatric Treatment.Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2004.[3]George MS, Lisanby Sh, Avery D, et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder. A sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry.2010;67:507Y516.[4]. Eranti S, Mogg A, Pluck G, et al. A randomized controlled trial with6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation andelectroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psychiatry.2007;164:73Y81.[5]Rasmussen K. Some considerations in choosing electroconvulsive therapy versus transcranial magnetic stimulation for depression. J ECT.2011;27:51Y54.[6]. Fink M. Convulsive Therapy: Theory and Practice. New York: Raven Press; 1979.2011年10月13日7888
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范大慶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 精神科 分類(lèi)：目前或病史中有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相I型。只有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無(wú)躁狂發(fā)作是雙相Ⅱ型障礙?）?（一）雙相I型的急性躁狂及混合性發(fā)作和雙相Ⅱ型的輕躁狂發(fā)作的治療分■■■■■■3步■以心境穩(wěn)定劑(包括某些第二代抗精神病藥)單藥治療?！镉捎阡圎}對(duì)躁狂及輕躁狂治療效果好，故以心境穩(wěn)定劑單藥治療為主?！铩镤噷?duì)混合性發(fā)作效果差，可選用丙戊酸鹽(VAL)、卡馬西平(CBZ)、奧卡扎平(OXCBZ)?！铩铩飮?yán)重躁狂及混合性發(fā)作可伴有過(guò)分興奮、暴力行為及精神病性癥狀，使用二代抗精神病藥物（AAPs）如奧氮平等。▼若病人興奮癥狀突出，也可在上述3方案中臨時(shí)加用苯二氮卓類(lèi)，如氯硝西泮口服或肌注，控制癥狀后逐漸停用。▼如果患者可以耐受，所用藥物均應(yīng)盡快達(dá)到有效治療劑量。如經(jīng)1-2周治療無(wú)明顯效果，應(yīng)將該藥加至最大治療劑量。大劑量2周后仍無(wú)明顯效果，轉(zhuǎn)入■■步驟治療?！觥雎?lián)合治療▼繼續(xù)使用上一步所選擇的藥物加用第二代抗精神病藥聯(lián)合治療。在癥狀緩解后逐漸停用，然后以心境穩(wěn)定劑維持治療。▼聯(lián)合用藥應(yīng)注意藥物相互作用對(duì)藥效和安全性的影響。▼個(gè)別患者經(jīng)聯(lián)合治療2周后仍無(wú)效或僅部分緩解，其總療程已達(dá)6-8周，應(yīng)盡快采用更積極的手段?！觥觥黾佑肕ECT治療。MECT可每周治療3次，一般多在6次以?xún)?nèi)達(dá)到完全緩解。以后可以用■■藥物進(jìn)行維持治療。▼臨床上，嚴(yán)重興奮狀態(tài)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，為盡快控制癥狀，也可以在治療的第■、■■施行MECT。▼經(jīng)藥物治療病情緩解，應(yīng)繼續(xù)原治療鞏固2-3個(gè)月，以防癥狀復(fù)燃。▼鞏固2-3月后維持治療防復(fù)發(fā)。在密切觀(guān)察下適當(dāng)減少藥量或品種，仍然以包括心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合治療為宜。聯(lián)合治療較單藥預(yù)防復(fù)發(fā)效果好。▼仍無(wú)效或者效果差，專(zhuān)家會(huì)診。（二）雙相抑郁發(fā)作治療分■■■■■■■■■■4步■雙相I型、雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作：不使用抗抑郁劑，使用心境穩(wěn)定劑治療為基礎(chǔ)。▼雙相I型抑郁發(fā)作，應(yīng)避免使用抗抑郁劑，以免誘轉(zhuǎn)躁或使發(fā)作變頻、或轉(zhuǎn)為快速循環(huán)發(fā)作。原心境穩(wěn)定劑如丙戍酸鹽、卡馬西平等不能預(yù)防抑郁發(fā)作時(shí)，可首先考慮加用或加大原用鋰鹽劑量，或者加用新型抗抽搐劑拉莫三嗪（LTG），因?yàn)槔簩?duì)雙相抑郁發(fā)作有效且不會(huì)轉(zhuǎn)躁。▼當(dāng)患者有木僵狀態(tài)、拒食或者嚴(yán)重自殺觀(guān)念或者企圖者，應(yīng)及時(shí)給予MECT?！觥黾佑每挂钟魟┥鲜鲋委熜Ч?，心境穩(wěn)定劑劑量或血藥濃度達(dá)到了有效范圍，可加用抗抑郁劑。藥物選用轉(zhuǎn)躁危險(xiǎn)最小者，依次為：安非他酮、SSRIs、SNRIs。避免使用TCAs。如常規(guī)劑量無(wú)效，可加大抗抑郁劑劑量?！觥觥鰮Q抗抑郁藥物或者加用抗抑郁增效劑仍然效果差，考慮換用另一種不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，或作用機(jī)制不同的藥物，或者加用抗抑郁增效劑（二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平，甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、心得靜、鈣通道阻斷劑等）?！觥觥觥鍪褂肕ECT?！觥觥鰺o(wú)效，可在原治療基礎(chǔ)上使用MECT。MECT對(duì)抑郁有良好的效果，為了盡快控制癥狀、縮短療程也可以在治療早期（■、■■）使用。MECT4-6次一般有效。▼▼癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，鋰鹽有良好的預(yù)防自殺效果，在維持治療應(yīng)當(dāng)聯(lián)用鋰鹽。▼▼如MECT4-6次仍無(wú)效，會(huì)診。（三）雙向快速循環(huán)(RC)發(fā)作治療分■■■■■■3步■AC類(lèi)聯(lián)合用藥。▼加用一種一種抗抽搐劑（AC）藥:丙戊酸鹽(VAL)、卡馬西平(CBZ)、奧卡扎平(OXCBZ)或者LTG拉莫三嗪▼快速循環(huán)（RC）發(fā)作如為抗抑郁治療所促發(fā)，應(yīng)立即停用抗抑郁劑。▼每一步不僅要控制RC的急性發(fā)作，而且更重要的是要阻斷其頻繁發(fā)作。▼鋰單用對(duì)RC療效差（抑郁發(fā)作，原則上不使用抗抑郁劑。對(duì)雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作，若既往抑郁發(fā)作平均發(fā)作時(shí)間超過(guò)4周，則可以在足夠心境穩(wěn)定劑治療的基礎(chǔ)上，加用抗抑郁劑（安非他酮即BPP或SSRIs），緩解后即逐漸停藥。但最好加用LTG?！觥龆喾N心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療效果不好，應(yīng)采用多種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療，如①Li+2AC藥，或②在■方案中加用一種第二代抗精神病藥，或③加用其他增效劑（可首選甲狀腺素），以阻斷其頻繁發(fā)作。使用粗制甲狀腺素80mg/d（分2次服），使用期間應(yīng)注意安靜狀態(tài)下，脈搏宜控制在每分鐘130次以?xún)?nèi)，4-6周必須停用。■■■MECT治療效果不好或仍反復(fù)發(fā)作，為阻斷阻斷發(fā)作，給予MECT。MECT每周1-2次，經(jīng)4-6次治療后可暫停治療，觀(guān)察阻斷發(fā)作的效果，同時(shí)繼續(xù)維持第■■步的藥物治療。▼由于RC發(fā)作頻繁，臨床上不必設(shè)鞏固治療期，治療有效后即可轉(zhuǎn)入維持治療期。▼▼仍然不能阻斷發(fā)作，專(zhuān)家會(huì)診。2011年03月14日11129
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洪武主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 心境障礙是一組以顯著而持久的情緒改變?yōu)樘卣鞯募膊?。包括抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、雙相障礙等。本組疾病的特點(diǎn)是發(fā)作性病程，緩解期社會(huì)功能基本恢復(fù)正常。治療上，以藥物治療為主，心理治療為輔。除了極輕的心境障礙外可以考慮不以藥物治療為主外，簡(jiǎn)單寄希望于脫離藥物治療體系的心理治療的話(huà)，結(jié)果是很危險(xiǎn)的。為什么需要藥物治療呢？ 可能大部分老百姓都認(rèn)為，心境障礙主要是因?yàn)樾睦硪蛩貙?dǎo)致。所謂“心病需要心藥醫(yī)”，可為何需要藥物來(lái)治療呢？那么，讓我們先簡(jiǎn)單了解一下心境障礙的病因和發(fā)病機(jī)制吧。其實(shí)，心境障礙的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，至今尚不明確。目前的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，心境障礙的病因和發(fā)病機(jī)制和以下因素有關(guān)：（1）遺傳因素；（2）神經(jīng)生化改變：5-羥色胺假說(shuō)、去甲腎上腺素假說(shuō)、多巴胺假說(shuō)、受體及受體后信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)；（3）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）、血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）；（4）腦電生理變化：睡眠腦電圖、腦電圖（EEG）、誘發(fā)腦電（BEP）；(5)神經(jīng)影象變化: 腦室擴(kuò)大(心境障礙)、海馬、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮（抑郁發(fā)作）、左額葉及左前扣帶回腦血流量降低（抑郁發(fā)作）；（6）心理社會(huì)因素：常見(jiàn)的負(fù)性事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故、經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低等。目前的研究尚未明確發(fā)現(xiàn)某一特定的病因?qū)е滦木痴系K。而普遍的觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為是多種原因共同導(dǎo)致，即個(gè)體具有某些易感的素質(zhì)，當(dāng)受到外界的環(huán)境因素的刺激，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。不管是什么原因?qū)е拢壳暗目茖W(xué)證實(shí)具有相當(dāng)強(qiáng)度及頻率的環(huán)境、行為和應(yīng)激，通過(guò)有關(guān)中介作用可改變?nèi)祟?lèi)生物學(xué)的改變，如某些神經(jīng)遞質(zhì)的變化、某些基因表達(dá)的改變、腦電生理的改變、腦影像學(xué)的改變。而這些正是目前臨床使用藥物的作用機(jī)理，尤其是神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)、和受體及受體后信號(hào)傳導(dǎo)等假說(shuō)。既然，藥物治療在心境障礙治療是如此重要。那么有哪些原則和需要注意的地方嗎？以下我們將分抑郁障礙、躁狂發(fā)作和雙相障礙分別介紹藥物治療的原則。（1）抑郁障礙：【藥物治療原則】①個(gè)體化用藥原則；②單一藥物治療原則：盡可能單一用藥，應(yīng)足量、足療程治療；③小劑量開(kāi)始用藥、劑量逐步遞增的原則；④換藥與合并用藥原則：換用作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥；當(dāng)換藥治療無(wú)效時(shí)，可考慮2種抗抑郁藥聯(lián)合使用（一般不主張聯(lián)合應(yīng)用2種以上的抗抑郁藥）；⑤緩慢減量原則：應(yīng)逐漸緩慢減量，不宜驟停，避免出現(xiàn)“撤藥綜合征”和復(fù)發(fā)；⑥早發(fā)現(xiàn)、早治療原則：輕度抑郁時(shí)及早發(fā)現(xiàn)治療，預(yù)后會(huì)較好，且治療時(shí)間可縮短；⑦全程治療原則：即急性期、鞏固期和維持期治療，并堅(jiān)持長(zhǎng)期維持性治療；⑧抗抑郁藥治療過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能，對(duì)雙相障礙的抑郁發(fā)作應(yīng)聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑。【治療藥物的選用】1）抗抑郁藥物的分類(lèi)和作用按作用機(jī)制可分為5-HT和NA再攝取抑制藥、選擇性NA再攝取抑制藥、選擇性5-HT再攝取抑制藥、單胺氧化酶抑制藥、NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥、5-HT受體拮抗藥/再攝取抑制藥等。2）抗抑郁藥物的選擇①伴有明顯激越者可優(yōu)先選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥；②伴有強(qiáng)迫癥狀者可優(yōu)先選用SSRIs和氯米帕明；③伴有精神病性癥狀者可優(yōu)先選用阿莫沙平，不宜使用安非他酮，且往往需要在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上合用舒必利、利培酮、奧氮平等抗精神病藥；④伴有明顯失眠和焦慮癥狀者宜選用TCAs，也可合用苯二氮卓類(lèi)；⑤伴有明顯精神運(yùn)動(dòng)性遲滯者，選用米帕明、嗎氯貝胺為佳；⑥非典型抑郁者可選用MAOIs、SSRIs；⑦伴有軀體疾病者和老年患者可優(yōu)先選用安全性高、不良反應(yīng)少、耐受性好的藥物；⑧既往用藥史對(duì)復(fù)發(fā)患者的選藥尤其重要：治療曾經(jīng)有效、后因減量或停藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)者，用原藥大多仍有效。3）治療分期 可分為急性治療期、鞏固治療期和維持治療期。急性治療期：主要目的是控制癥狀，通常需6~8周足量抗抑郁藥治療。鞏固治療期：主要目的是預(yù)防癥狀復(fù)燃。維持治療期：主要目的是預(yù)防復(fù)發(fā)。（2）躁狂發(fā)作【藥物治療原則】躁狂發(fā)作的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主，必要時(shí)可合用抗精神病藥或苯二氮卓類(lèi)藥。遵循個(gè)體化用藥、小劑量開(kāi)始用藥、劑量逐步遞增及全程治療等原則。【治療藥物的選用】1）治療藥物的分類(lèi)和作用心境穩(wěn)定劑又稱(chēng)抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預(yù)防雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不引起躁狂或抑郁轉(zhuǎn)相的一類(lèi)藥物。鋰鹽的作用機(jī)制目前尚未完全闡明，可能是通過(guò)影響Na+、K+、Ca2+、Mg2+在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外的分布、抑制腦內(nèi)NE和DA的釋放并促進(jìn)其再攝取、促進(jìn)5-HT的釋放、抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C所介導(dǎo)的反應(yīng)等發(fā)揮作用?？拱d癇藥作為心境穩(wěn)定劑的作用機(jī)制目前尚未闡明。2）治療藥物的選擇鋰鹽：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥，既可用于躁狂的急性發(fā)作，也可用于緩解期的維持治療，有效率約為80％?？拱d癇藥：當(dāng)碳酸鋰療效不佳或不能耐受時(shí)可選用此類(lèi)藥物?？咕癫∷帲簩?duì)具有嚴(yán)重興奮、激惹、攻擊或伴有精神病性癥狀的急性嚴(yán)重躁狂或混合性發(fā)作患者，在治療的早期階段可短期聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥。第一代抗精神病藥對(duì)躁狂發(fā)作有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)性激越的療效優(yōu)于鋰鹽。第二代抗精神病藥具有穩(wěn)定情感的作用，均能有效地控制躁狂發(fā)作，且療效較好。苯二氮卓類(lèi)藥：控制興奮、激惹、攻擊等急性癥狀，并改善失眠。【藥物不良反應(yīng)及防治】碳酸鋰：①胃腸道反應(yīng)；②神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；③內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)；④腎臟反應(yīng)；⑤急性中毒。（3）雙相障礙【藥物治療原則】①心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)性使用原則：雙相情感障礙為何種臨床類(lèi)型，選用心境穩(wěn)定劑；②聯(lián)合用藥治療原則：根據(jù)病情需要可及時(shí)聯(lián)合用藥；③長(zhǎng)期治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的原則；④定期監(jiān)測(cè)血藥濃度原則：定期監(jiān)測(cè)鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平的血藥濃度?！局委熕幬锏倪x用】1）對(duì)雙相情感障礙目前為躁狂發(fā)作的治療 一般首選鋰鹽治療。2）對(duì)雙相情感障礙目前為抑郁發(fā)作的治療 鋰鹽和拉莫三嗪可作為一線(xiàn)藥物。3）對(duì)雙相情感障礙目前為混合發(fā)作或快速循環(huán)發(fā)作的治療 鋰鹽療效較差。應(yīng)首選丙戊酸鹽或卡馬西平。總之，在心境障礙的治療中，藥物治療起著舉足輕重的作用。對(duì)于患者來(lái)講，關(guān)鍵是要遵照醫(yī)囑，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥?；颊咭矐?yīng)該如實(shí)地向醫(yī)生提供自己的病史、既往用藥史、不良反應(yīng)、軀體狀況、用藥情況、經(jīng)濟(jì)情況等，以便醫(yī)生制定合適的治療方案。2011年01月27日11434
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