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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們?cè)谂R床工作當(dāng)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有高血壓患者同時(shí)伴有腎動(dòng)脈的狹窄。那么，這種腎動(dòng)脈狹窄是不是高血壓的原因？還是高血壓的后果，還是二者之間沒有特別的關(guān)系？我們?nèi)绾蝸磉M(jìn)行判斷呢？主要的方法就是使用卡托普利腎核素動(dòng)態(tài)顯像。 這種方法主要是利用狹窄的腎動(dòng)脈這一側(cè)的腎臟攝取放射性同位素減少。利用卡托普利可以選擇性的擴(kuò)張腎出球小動(dòng)脈，使注入的放射性同位素快速的從本側(cè)腎臟排出。從而使腎核素掃描的時(shí)候，有病的這一側(cè)腎臟對(duì)核素的攝取減少和攝取的高峰時(shí)間推遲。利用這種原理來判定的。 那么這項(xiàng)檢查，如何進(jìn)行呢？ 第一步，進(jìn)行基礎(chǔ)的腎核素顯像檢查。也就是患者躺在機(jī)器下面，通過靜脈注射藥物之后進(jìn)行顯像檢查，拍片檢查。第二步?？诜ㄍ衅绽?5毫克到50毫克，也就是一片到兩片。在服藥之前和服藥后20分鐘、40分鐘、60分鐘測(cè)定三次血壓。 第三步。在服藥60分鐘再進(jìn)行一次腎臟核素顯像檢查，仍然注射藥物，拍片檢查。 那么，如何進(jìn)行結(jié)果判斷？什么樣的情況才算是有問題的呢？ 第一個(gè)。打進(jìn)去的藥清除的速度減慢。到20分鐘的時(shí)候清除率降低10%以上。一般來講，我們用的這種藥，在20分鐘的時(shí)候應(yīng)該清除百分之50或60%以上（兩種不同的藥，分別是50%和60%），如果比這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)低10%就算是陽(yáng)性指標(biāo)之一。 第二個(gè)，兩側(cè)腎臟進(jìn)行對(duì)比。如果一側(cè)的腎臟與另外側(cè)的腎臟相對(duì)比，他們?cè)谧罡叻宓臅r(shí)候兩側(cè)的攝取量相比，這個(gè)比值小于0.8。一般來講，小的這一側(cè)腎臟動(dòng)脈是有問題的。 第三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。在使用卡托普利以后，達(dá)到攝取最大值的時(shí)間延長(zhǎng)了兩分鐘以上。比如說某一個(gè)人的右腎，在使用卡托普利之前，他攝取的達(dá)峰時(shí)間是五分鐘，在使用卡托普利以后他攝取的峰值時(shí)間延長(zhǎng)到八分鐘，延長(zhǎng)了三分鐘。這種情況他的右腎攝取的能力降低了，是有問題的。 一般來講，上面的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)里面如果有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是陽(yáng)性的，我們就判斷為整體結(jié)果陽(yáng)性。表明腎動(dòng)脈狹窄是造成腎臟攝取功能減退的原因，這一側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄是造成高血壓的原因。該患者存在腎血管性高血壓或腎血管性高血壓的成分。 那么這種檢查到底有什么樣的臨床意義呢？能給患者帶來什么樣的益處呢？ 第一個(gè)。這種檢查可以診斷腎血管性高血壓。診斷的價(jià)值，敏感性可以達(dá)到93%，特異性可以達(dá)到95%。也就是說凡是腎動(dòng)脈高血的患者做這種檢查93%的人會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。而沒有腎血管性高血壓的患者做檢查的時(shí)候95%的患者不會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。所以它的診斷和排除的價(jià)值還是比較高的。 第二，可以監(jiān)測(cè)相關(guān)治療的效果。如果某一位患者有腎動(dòng)脈狹窄，也有高血壓?？ㄍ衅绽I核素檢查是陽(yáng)性的表示，這位患者如果接受腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，之后他的血壓可以得到控制，或減少藥物。而如果這位患者卡托普利腎核素顯像檢查如果是陰性的，表明這位患者即使做了腎動(dòng)脈狹窄的血管重建手術(shù)，對(duì)高血壓方面可能沒有療效。2020年07月02日
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黃德佳副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科 腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長(zhǎng)期腎動(dòng)脈狹窄未及時(shí)治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄除會(huì)引起高血壓外，還會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測(cè)血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時(shí)，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測(cè)定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動(dòng)脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測(cè)定 I. 腎動(dòng)脈造影 E.甲流丙脯酸試驗(yàn) J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運(yùn)動(dòng)； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個(gè)體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對(duì)性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù) C.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA） 對(duì)于纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動(dòng)脈狹窄超過70%~80%時(shí)，一般建議盡早積極介入治療。動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時(shí)積極控制血脂、抗血小板治療，防止動(dòng)脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動(dòng)脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長(zhǎng)期生存。藥物無(wú)法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長(zhǎng)期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長(zhǎng)期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長(zhǎng)期高血壓使腎動(dòng)脈硬化，引起腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動(dòng)脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動(dòng)脈重度狹窄病例造影提示 左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除2020年03月23日2414
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 說到高血壓大家都熟悉，但是腎血管性高血壓并不一定熟悉。當(dāng)然了，說到腎血管性高血壓，肯定是腎臟血管有關(guān)。下面主要從下述問題簡(jiǎn)要說明一下：1.什么是腎血管性高血壓呢？腎血管性高血壓是各種原因引起的腎動(dòng)脈入口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2.腎血管性高血壓臨床多見嗎？腎血管性高血壓約占高血壓患者總數(shù)的5%，最常見的基礎(chǔ)疾病為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良和動(dòng)脈粥樣硬化，此外還有一些較少見的疾病，如腎內(nèi)腫瘤、囊腫、腎動(dòng)脈瘤、梗塞等，這些疾病均可導(dǎo)致腎組織局部血液灌注減少，引起一系列病理生理變化，最終引起血壓升高。3.什么情況下可能是腎血管性高血壓：（1）30歲以下或 50歲以上發(fā)生的高血壓，特別是年輕且嚴(yán)重的高血壓；（2）惡性高血壓，伴有嚴(yán)重的眼底改變；（3）高血壓突然發(fā)生或突然升高，無(wú)明顯的家族史；（4）進(jìn)行性或藥物難以控制的高血壓；（5）高血壓患者經(jīng)ACEI治療后腎功能惡化；（6）有吸煙史，伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈的粥樣硬化性病變；（7）嚴(yán)重高血壓伴有低鉀血癥；（8）反復(fù)發(fā)作性肺水腫；（9）上腹部和腰部有連續(xù)性收縮期或舒張期雜音；（10）影像學(xué)檢查示雙腎大小不等。4.怎么進(jìn)一步確診呢？（1）磁共振血管成像 (MRA )和 CT 血管成像技術(shù)(CTA )MRA 和 CTA 可以提供主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的詳細(xì)信息。磁共振造影劑 (釓 )腎毒性較小，可安全應(yīng)用于腎功能不全的患者并提供較多的血管信息。MRA和CTA 均能顯示腎臟大小，解剖結(jié)構(gòu)及腎小球?yàn)V過率 (GFR)。（2）彩色多普勒血管超聲彩色多普勒血管超聲特異性高，能顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及腎臟大小。相對(duì)于血管內(nèi)成像技術(shù)，超聲能更好地顯示生理學(xué)方面及其相關(guān)信息。5.怎么治療？（1）藥物治療多數(shù)患者在腎動(dòng)脈狹窄之前就存在原發(fā)性高血壓和 (或 )其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化。因此，合理應(yīng)用抗高血壓藥物、戒煙、降低血脂在腎血管擴(kuò)張術(shù)前后均很重要。 JNC7要求腎功能不全的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。研究表明，降低血脂能減輕動(dòng)脈硬化 腎血管病變的患者以及合并糖尿病、高心血管病變風(fēng)險(xiǎn)的患者均可使用ACEI，以改善腎血管性高血壓患者的預(yù)后。腎血管病變患者，應(yīng)用任何降壓藥物均必須密切關(guān)注腎功能的變化，早期出現(xiàn)腎功能下降時(shí)應(yīng)及時(shí)行血管成形術(shù)。（2）血管內(nèi)成形術(shù) (PTRA)及支架術(shù) (PTRAS) 僅一側(cè)腎臟分泌腎素時(shí)，腎血管成形術(shù)后，血壓下降率達(dá) 90%以上 。（3）手術(shù)治療 由于內(nèi)支架術(shù)的引進(jìn)，腎血管疾病的手術(shù)率明顯下降。手術(shù)治療遠(yuǎn)期血流恢復(fù)良好，但初期死亡率高，恢復(fù)慢 。腎血管病變僅僅是全身血管病變的一部分。腎血管性高血壓患者必需實(shí)行個(gè)體化治療。即使嚴(yán)重的腎血管疾病患者，病初的數(shù)年內(nèi)，血壓和腎功能可完全正常，隨后可出現(xiàn)進(jìn)展性高血壓，降壓藥無(wú)效。充分認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過程，合理使用藥物、選擇血管擴(kuò)張術(shù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)，可降低血壓，從而控制病情，改善預(yù)后。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月11日3500
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