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卜珊珊主治醫(yī)師 南昌市第一醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 一、冷球蛋白血癥1.定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質(zhì)，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見，見于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒有明確病因，被認(rèn)為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導(dǎo)致循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而產(chǎn)生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補體系統(tǒng)，引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導(dǎo)致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機制4、臨床特點多數(shù)CG無癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結(jié)合發(fā)病機制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見）：2?雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）2?高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見）：2?免疫復(fù)合物主要累及毛細(xì)血管、小靜脈和/或小動脈2?易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見，快速進(jìn)展性腎小球腎炎偶見。CGGN的病理特點：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細(xì)胞浸潤，可有「假血栓?」形成，壞死性血管炎和新月體少見。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。（2）血清冷球蛋白陽性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復(fù)又溶解；冷球蛋白比積超過0.5～1%或濃度超過2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實驗室檢查：免疫球蛋白升高、血清補體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克?。?、病毒學(xué)HCV（+）、類風(fēng)濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關(guān)，中國HCV感染患者中CG患病率達(dá)44%。（4）皮膚（白細(xì)胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，避免驅(qū)體受涼和長時間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強調(diào)，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對?I型CGGN，主要是針對病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來那度胺、烷化劑、自體干細(xì)胞移植；??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者，如有腎功能進(jìn)行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預(yù)熱）。（2）針對非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關(guān)，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預(yù)后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān)，原發(fā)疾病如慢性肝炎導(dǎo)致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān)；腎臟受損的嚴(yán)重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應(yīng)、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會出現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預(yù)示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風(fēng)險增加，需加以重視。三、小結(jié)CG腎炎的診斷依賴臨床、實驗室檢查和組織病理學(xué)證據(jù)，血清中檢測到冷球蛋白對于診斷至關(guān)重要。治療上需積極尋找病因，根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同，一般采用包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害，和/或同時給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時發(fā)現(xiàn)及時治療，有助于改善患者預(yù)后。2024年08月11日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 輕微的腎炎一般可以達(dá)到臨床治愈。在臨床上輕微的腎炎一般理解為病人有孤立性血尿，或者少量血尿、蛋白尿，或者尿蛋白稍微多一點，達(dá)到中等量蛋白尿，這種情況下一般認(rèn)為是輕微型腎炎。輕微的腎炎臨床癥狀不嚴(yán)重，病理表現(xiàn)一般也比較輕，病人大多數(shù)預(yù)后都比較好，所以在臨床上這類病人一般不給予特殊治療。如孤立性血尿的病人，通常情況下不讓病人用藥，主要是進(jìn)行定期的隨訪，要求每年查一次尿常規(guī)，看看病人尿中紅細(xì)胞的數(shù)量有沒有增加，以及有沒有出現(xiàn)尿蛋白等，來預(yù)防病情的加重。對于少量的血尿、蛋白尿的病人，可能遵醫(yī)囑給病人使用ACEI、ARB類藥物，常用的ACEI類藥物，包括依那普利、貝那普利、福辛普利、卡托普利等，常用的ARB類藥物，包括氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。這些藥物對降低病人的尿蛋白有一定好處，但是應(yīng)用藥物時要注意病人血壓不能降得太低，并且這類藥物有使病人血肌酐升高的風(fēng)險，所以如果應(yīng)用藥物后血肌酐升高超過50%，則需要停藥。少量的血尿、蛋白尿病人，一般應(yīng)用藥物后病情可以長期保持穩(wěn)定。中等量蛋白尿病人可以遵醫(yī)囑選擇激素治療，應(yīng)用激素治療后較多病人的尿蛋白水平可以降下來，有的病人尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，有的病人尿蛋白也可以降到24小時在0.5g以下，總體來說就算是臨床治愈。但腎炎沒有辦法完全治愈，可以用藥物讓病人整個狀況保持長期穩(wěn)定，病情不繼續(xù)進(jìn)展。2023年05月11日945
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周緒杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 小王說“我在大學(xué)畢業(yè)入職體檢的時候就發(fā)現(xiàn)了血尿蛋白尿，我父母體檢也都有血尿但是他們今年都60了也身體好好的。加上我沒有任何不舒服所以一直也沒有看病。但是最近一次單位體檢發(fā)現(xiàn)肌酐高了，大夫您快幫我看看?！痹敿?xì)詢問后，這位患者除腎臟表現(xiàn)外自幼聽力欠佳?？紤]到這個病人有血尿家族史，大夫建議腎活檢和基因檢測。證明腎小球基底膜存在異常，COL4A3基因的復(fù)合雜合致病突變，突變基因分別來自于其父親和母親。至此，謎底揭曉，這位患者是常染色體隱性遺傳的Alport綜合征，其父母均為雜合變異攜帶者，所以父母缺乏明顯的腎病表現(xiàn)。專家點評：Alport綜合征是一種進(jìn)行性遺傳性腎炎，又稱“眼-耳-腎”綜合征，除血尿、蛋白尿、進(jìn)行性腎功能下降外，常伴有眼、耳異常。合并眼耳受累的患者百分比隨遺傳方式的不同差別較大。對于伴X染色體遺傳的男性Alport綜合征患者而言，合并聽力損失者32%-83%，合并眼部病變者6%-35%。但對于常染色體顯性遺傳的Alport綜合征患者而言，目前文獻(xiàn)報道合并聽力損失者不到10%，合并眼部病變者不到5%。這種疾病是基因突變導(dǎo)致的。IV型膠原基因（COL4A3、COL4A4、COL4A5）變異使得所編碼的α3、α4、α5鏈結(jié)構(gòu)異常，引起IV型膠原的結(jié)構(gòu)或功能改變，導(dǎo)致腎小球、內(nèi)耳、眼的基底膜損壞，繼而造成腎臟、聽力和眼部的一系列病變?！绢A(yù)警信號】1.有血尿或腎衰竭家族史。2.不明原因持續(xù)性腎小球源性血尿伴或不伴蛋白尿。3.同時伴有感音神經(jīng)性耳聾或眼睛有特征性病變（圓錐形晶狀體、斑點狀視網(wǎng)膜病變或顳側(cè)視網(wǎng)膜變薄等）。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀的一條或多條時，應(yīng)及時前往醫(yī)院就診?！救绾沃委煛磕壳吧袩o治愈手段，但可以用藥物延緩疾病進(jìn)展。目前國內(nèi)外唯一認(rèn)可的藥物是降壓藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），早期使用這類降壓藥物可以延遲腎衰竭的發(fā)生。其他顯示出療效的藥物還包括：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）比如達(dá)格列凈、新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)比如非奈利酮、內(nèi)皮素受體拮抗劑sparsentan等。每一個生命都是美麗的，每一位罕見病患者都是獨特的。shareyourcolors，希望罕見病患者可以分享生命的多彩！2023年03月02日674
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龐欣主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腎病科 很多人對腎炎有一個誤區(qū)，認(rèn)為腎炎跟肺炎一樣，是感染，需要用抗生素治療，一來就說醫(yī)生我有腎炎，給我消消炎吧？這個認(rèn)識是錯誤的。其實腎炎是腎臟病中最常見的一類，它是一種免疫反應(yīng)，有原發(fā)性和繼發(fā)性，一般我們所說的腎炎是指尿中有蛋白或是隱血，急性腎炎能所謂的根治，但也為復(fù)發(fā)，慢性腎炎所以控制蛋白尿、血尿，防止腎功能進(jìn)一步損傷為主，雖然不能所謂的根治，但只要控制病情，它對你的生活基本沒有影響。比較麻煩的一類是隱匿性腎炎，就是所謂的無癥狀患者，不通過檢查根本發(fā)現(xiàn)不了，患者沒有任何不適癥狀，等到有癥狀的時候病情可能進(jìn)一步進(jìn)展了。目前中西醫(yī)結(jié)合的方式是治療的首選，急性腎炎可以治愈，慢性腎炎可以控制病情。關(guān)鍵是良好的生活習(xí)慣和定期檢查是預(yù)防腎炎的最好方式2021年10月29日2114
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周秋根主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎炎，是腎小球腎炎的簡稱。是一種常見的腎臟病。腎炎，簡單地說就是腎小球發(fā)炎。什么是發(fā)炎呢？每個被蚊子咬過的人都有這樣的經(jīng)歷：蚊子咬過后會在局部形成一個紅包。這個過程就是發(fā)炎，也稱炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)是人體內(nèi)免疫系統(tǒng)對入侵外來物進(jìn)行的自衛(wèi)反擊戰(zhàn)。人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)有很多免疫細(xì)胞。我們體檢化驗血常規(guī)中的白細(xì)胞就是血循環(huán)中的免疫細(xì)胞（它們包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）。這些免疫細(xì)胞有不同的功能：有些細(xì)胞負(fù)責(zé)吞噬外來物（如中性粒細(xì)胞），這些細(xì)胞在吞噬外來物的同時還會向周圍組織細(xì)胞和其他的免疫細(xì)胞不斷發(fā)出“這里有外來入侵者”的信號，吸引更多的免疫細(xì)胞向炎癥部位聚集；有些免疫細(xì)胞吞噬外來入侵者后會把入侵者的特征呈現(xiàn)在自己表面（如單核-巨噬細(xì)胞），讓相關(guān)的免疫細(xì)胞很快就認(rèn)識入侵者；還有些免疫細(xì)胞（如NK細(xì)胞）則會抱住入侵者，并在入侵者體內(nèi)打孔。如果免疫細(xì)胞吃不到，又抱不到入侵者或者入侵者的碎片，這個時候免疫細(xì)胞（B淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞）就會發(fā)射導(dǎo)彈，這個導(dǎo)彈就是抗體。人體內(nèi)的抗體有很多種，每種B淋巴細(xì)胞負(fù)責(zé)發(fā)射一種抗體，一種抗體負(fù)責(zé)對付一種外來入侵物?？贵w會與外來入侵物結(jié)合，在這些抗體介導(dǎo)下免疫細(xì)胞就可以抱住外來入侵者，外來入侵者或者其碎片跑到哪里，抗體就追到哪里。人血液循環(huán)中還有一些免疫分子，醫(yī)學(xué)中稱為補體。這些補體就像小飛刀，正常情況下這些小飛刀的刀刃被包裹起來，一旦被激活后就會刀刃出鞘，把外來入侵者扎得千瘡百孔。最后體內(nèi)的清道夫打掃戰(zhàn)場。當(dāng)然，我們的免疫系統(tǒng)不光對外來入侵者自衛(wèi)反擊。體內(nèi)的免疫細(xì)胞也用同樣的機制把人體內(nèi)損壞的細(xì)胞、衰老細(xì)胞、變性損壞的分子清除掉。對人體免疫細(xì)胞來說，這些損壞的細(xì)胞、衰老細(xì)胞和變性分子也是一種不認(rèn)識的“異物”。如果外來物被清除，炎癥消退，局部組織修復(fù)如初。如果外來物不能被清除，炎癥反應(yīng)則會持續(xù)存在。由于抗體、補體這些戰(zhàn)斗武器會誤傷到正常組織細(xì)胞。因此長期炎癥會導(dǎo)致組織損壞，甚至導(dǎo)致器官功能損壞。腎炎指的是炎癥反應(yīng)發(fā)生在腎臟，具體說是發(fā)生在腎小球（這是腎臟的主體結(jié)構(gòu)單位）。遺憾的是腎炎不并是外來物入侵腎臟導(dǎo)致的。腎炎是如何促發(fā)的，一直是科學(xué)家在思考的問題。每種腎炎都有不同的機制。但總體上可劃分為以下幾種機制：1）、外來物碎片沉積、種植在腎臟，導(dǎo)致免疫細(xì)胞、抗體、補體攻擊腎小球，腎小球變成無辜，鏈球菌感染后腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎就屬于這類。2）、體內(nèi)變性的蛋白質(zhì)沉積在腎小球；3）、抗體產(chǎn)生細(xì)胞不受控制的發(fā)射一種或多種抗體，這種（些）抗體在腎臟正好有它（們）結(jié)合的部位（醫(yī)學(xué)上稱為抗體結(jié)合部位，也就是抗原），如原發(fā)性膜性腎病。后果就是腎臟變成炎癥的戰(zhàn)場，腎小球受到攻擊、損壞。腎炎有哪些臨床表現(xiàn)呢？和很多炎癥反應(yīng)一樣（紅、腫、熱、痛），腎炎也可引起腰疼，但腎炎導(dǎo)致的腰疼很少見。最常見的表現(xiàn)有顏面、下肢浮腫；有些人會出現(xiàn)高血壓，導(dǎo)致頭痛。有些患者會出現(xiàn)肉眼血尿，或發(fā)現(xiàn)尿泡沫增多。也有不少患者根本沒有任何表現(xiàn)，僅是在體檢時查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿。因此尿常規(guī)檢查異常也是腎炎很常見的表現(xiàn)。腎炎怎么辦？首先是明確哪種腎炎，往往需要腎穿刺活檢（醫(yī)師用細(xì)針吸取少量腎組織，放到顯微鏡下觀察），這樣可以發(fā)現(xiàn)炎癥戰(zhàn)場情景，推測病因。當(dāng)然并不是每個患者都需要腎活檢，醫(yī)師會根據(jù)必要性和風(fēng)險進(jìn)行評估。腎炎很重要的治療就是使用激素和免疫抑制劑，抑制免疫細(xì)胞功能。腎炎的自我管理也是腎炎綜合治療的重要部分。如控制鹽攝入，菜要淡；腳腫、尿少時需要控制液體攝入（如湯、稀飯、牛奶等流質(zhì)），要保持體重穩(wěn)定，否則浮腫越來越嚴(yán)重。使用激素、免疫抑制劑后抵抗力會下降，容易感染、感冒，需要預(yù)防感染，出現(xiàn)感染后要與醫(yī)師聯(lián)系。如何增強抵抗力呢？充分睡眠，放松心情，適當(dāng)營養(yǎng)（不能大魚大肉補，否則會增加腎臟負(fù)擔(dān)），適當(dāng)鍛煉（以不勞累為宜）。目前沒有任何藥物可以增強抵抗力。2021年07月24日5509
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 很多腎病朋友認(rèn)為：腎病綜合征比腎炎更嚴(yán)重。是真的嗎？并不是。 腎炎和腎綜，是慢性腎病最主要的兩種臨床表現(xiàn)。兩者區(qū)別有很多，最明顯的一個區(qū)別是尿蛋白的多少。 1963年一位腎病學(xué)者首次提出“腎病范圍蛋白尿”概念。他研究了186名腎病癥狀明顯的病人，這些患者的尿蛋白高到了一定程度，引起了各種腎病癥狀：水腫、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態(tài)。 而且發(fā)現(xiàn)，這些患者的24小時尿蛋白全部都在3.5g及以上，最低的兩位患者正好是3.5g。 于是，超過3.5g的蛋白尿被稱為大量蛋白尿，作為腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，并沿用至今。 而腎炎呢？尿蛋白通常并沒那么高。腎炎有潛血和輕中度蛋白尿，常伴有高血壓。 腎病綜合征比腎炎更嚴(yán)重。是真的嗎？ 這個想法，大錯而小對，總體而言是錯的。 持有這個想法的人，一般認(rèn)為尿蛋白越高，腎衰竭風(fēng)險就越大，既然腎綜比腎炎的尿蛋白更高，難道不是更加嚴(yán)重？ 并非如此。 尿蛋白是衡量腎病病情的一項重要指標(biāo)，但并不是最重要的，更不能決定腎病的嚴(yán)重程度。 尿蛋白不太高，水腫不太明顯的腎病，也可以很嚴(yán)重，比如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎病、新月體腎炎等等，可能在沒有癥狀的情況下較快進(jìn)展，發(fā)生尿毒癥的風(fēng)險很大。腎病被稱為“啞巴病”，患者經(jīng)常在不知不覺、毫無癥狀的過程中，進(jìn)展為尿毒癥。 而癥狀看起來很重，不一定是嚴(yán)重的腎病。微小病變、膜性腎病患者的尿蛋白很高，膜性腎病患者的24小時尿蛋白定量常達(dá)到十幾克，甚至二十克以上，但用藥后大部分患者的病情得到了緩解。 腎綜患者進(jìn)展為尿毒癥的百分比，是比腎炎要高那么一點，所以說，腎綜比腎炎更嚴(yán)重的說法是“小對”。但是，進(jìn)展為尿毒癥的患者僅占慢性腎病患者的1-2%，小部分人并不能代表大部分人，所以是“大錯”。 對比大部分的腎炎和腎綜患者，都是有輕也有重。所以沒有輕重之分，無論說誰更嚴(yán)重都與實際不符。 他們二者，既不像薄基底膜腎病那樣容易治療或是無需治療，也不像糖尿病腎病那樣無法治愈只能延緩，腎炎和腎綜都是經(jīng)積極治療后才能控制住的腎病。2020年04月23日3081
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腎炎相關(guān)科普號
涂遠(yuǎn)茂醫(yī)生的科普號
涂遠(yuǎn)茂 副主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
腎臟病科
5333粉絲31.9萬閱讀
杜岳峰醫(yī)生的科普號
杜岳峰 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
泌尿外科
374粉絲2.9萬閱讀
劉啟明醫(yī)生的科普號
劉啟明 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
泌尿外科
330粉絲1.7萬閱讀