飲食是腫瘤患者和家屬最關(guān)心的問題之一，其中“忌口”的話題總被反復(fù)提起。廚房中常備的蔥、姜、蒜、辣椒等聽起來有一定刺激性的調(diào)料，是否要禁食？調(diào)味品會(huì)刺激癌癥復(fù)發(fā)嗎？今天就來盤一盤廚房里的調(diào)料品。蔥姜蒜辣椒是“發(fā)物”嗎?要不要忌口不是發(fā)物。中醫(yī)認(rèn)為的“發(fā)物”，是指能引起人體陰陽失衡，誘發(fā)疾病的食物。如寒性食物加重寒證，熱性食物加重?zé)嶙C，都認(rèn)為是發(fā)物，所以需要在專業(yè)的中醫(yī)指導(dǎo)下避開。適當(dāng)使用蔥姜蒜辣椒等天然調(diào)味品來增加食物的味道，不僅可以提振腫瘤患者的食欲，還可以幫助減少人工添味劑以及烹調(diào)用油用鹽的量。生姜和辣椒也被多項(xiàng)研究證實(shí)含有抗癌成分，如果一口不吃，也是不科學(xué)的。但如果您在服用中藥，具體還需咨詢中醫(yī)大夫。對(duì)于存在放射性食管炎及口腔潰瘍、咽喉潰瘍的患者，則避免食用刺激性調(diào)味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。糖、鹽吃多了會(huì)“養(yǎng)肥”癌細(xì)胞嗎？腫瘤患者吃多少才合適糖要不要減量？糖類調(diào)味品主要包含以下幾種：蜂蜜：蜂蜜水并不養(yǎng)生，不推薦大量飲用。蜂蜜所謂的潤腸通便，或許是因?yàn)槟惚旧泶嬖诠遣荒褪埽l(fā)了輕微的腹瀉反應(yīng)。蜂蜜水中75％是糖（包括葡萄糖和果糖），20％左右是水，僅有0.5%左右的成分可能與促進(jìn)健康有關(guān)。所以說靠蜂蜜養(yǎng)生、提高免疫力也并不靠譜。白砂糖和紅糖：白砂糖主要營養(yǎng)素為蔗糖，屬于精制糖。限制精制糖的攝入，不宜過量食用，這是腫瘤患者營養(yǎng)原則之一。紅糖的蔗糖含量低于白糖，含有少量微量元素，單純紅糖并沒有補(bǔ)血作用，同樣不宜過量食用。腫瘤患者怎么吃糖？世界衛(wèi)生組織和《中國居民膳食指南》建議健康成年人每天吃糖的量不超過50克，這個(gè)量包括了添加到食品里起到甜味作用的所有白糖、紅糖、冰糖、蜂蜜或麥芽糖等。腫瘤患者每天的建議攝入糖總量小于25克／天。50克是什么概念？一瓶500毫升的可樂約等于12塊方糖的含糖量，每一塊方糖4.5克，加起來就是54克糖。喝下一瓶可樂就已大大超過一天的標(biāo)準(zhǔn)量。如果再加上其他的食品，那就更多了。鹽要不要減量？有研究發(fā)現(xiàn)，吃鹽過量的人患胃癌風(fēng)險(xiǎn)高出2.42倍，結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。中國居民膳食寶塔規(guī)定鹽不超過6克／天，即每日鈉的攝入量不超過2200毫克。其中醬油、黃醬等全部算作烹調(diào)用鹽量，即10毫升醬油=10克黃醬=1.5克鹽，如果菜中需要醬油和醬類，應(yīng)按照比例減少食鹽用量。腫瘤患者怎么吃鹽？腫瘤患者盡量少吃或不吃咸菜和醬菜等，煲湯中有鹽，也要少喝，味淡一點(diǎn)為上策。推薦用低鈉鹽替代普通鹽，可以減鹽不減咸，或者使用限鹽勺和控鹽瓶來協(xié)助限制鹽量的攝入。真正要忌口的食物有哪些？這些食物要趁早撤下桌目前的臨床研究來說，能增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，需要絕對(duì)禁忌的包括：煙、酒、霉變食物、燒烤、腌制、煎炸食物等。01西柚類水果服用靶向藥時(shí)忌口。西柚類水果體內(nèi)存在呋喃香豆素，這種物質(zhì)會(huì)影響肝臟對(duì)靶向藥物的代謝，使其不能被及時(shí)排出體外。藥物長時(shí)間遺留在人體血液系統(tǒng)中，極易引起嚴(yán)重副作用。02酒酒精對(duì)胃黏膜的損傷比較明顯。含酒精飲料是口腔癌、喉癌、食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌的發(fā)病原因之一。03油炸、燒烤類食物食物在油炸、燒烤時(shí)，可形成丙二醇、苯并芘等有害物質(zhì)，這些物質(zhì)有致癌作用，可誘發(fā)胃癌、腸癌等消化道癌癥。04發(fā)霉的食物致癌物黃曲霉素潛藏在發(fā)霉的玉米、黃豆、花生等食物中，即使清洗或加熱，也不會(huì)消除。另外，水果即使只腐爛一點(diǎn)也不能吃，因?yàn)樗蠖嗪控S富，霉菌可能隨著汁液在內(nèi)部蔓延。肉眼看不見發(fā)霉的部分，可能早已被霉菌占領(lǐng)了。最后，要提醒大家，不管是哪一類食物，都要適量，要根據(jù)個(gè)人身體情況來個(gè)性化決定攝入量，最重要的還是做到膳食均衡，而不是一味地忌口或瘋狂進(jìn)補(bǔ)。

作者：劉揆亮李鵬張澍田首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科文章發(fā)表于中華消化內(nèi)鏡雜志2024年第7期我國消化道癌癥發(fā)病率及死亡率較高。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，我國的結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌發(fā)病率分居惡性腫瘤的第2、3、5位。食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)分別占全球的53.7%和55.3%；胃癌發(fā)病和死亡人數(shù)分別占全球的44.0%和48.6%；結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡人數(shù)占全球的28.73%和30.59%。食管、胃、結(jié)直腸均屬空腔臟器，相應(yīng)發(fā)生的腫瘤早期沒有癥狀，必須通過內(nèi)鏡篩查來發(fā)現(xiàn)。規(guī)范的內(nèi)鏡篩查和治療是降低消化系統(tǒng)癌癥發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。為規(guī)范消化道早期癌的診治，應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)樹立全鏈條的理念。食管癌、胃癌與結(jié)直腸癌的發(fā)生均與不良生活、飲食習(xí)慣有很重要的關(guān)系。首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)通過改善自身生活方式，施行戒煙控酒、飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，來達(dá)到預(yù)防為主的效果，實(shí)現(xiàn)健康管理全鏈條。早診早治全鏈條包含早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。消化道早期癌特征性的癥狀就是“無癥狀”；應(yīng)加強(qiáng)宣教，重視包含“胃腸鏡檢查”的無癥狀健康體檢來實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)”；應(yīng)通過規(guī)范的內(nèi)鏡操作、創(chuàng)新的篩查技術(shù)、良好的醫(yī)護(hù)配合來加強(qiáng)識(shí)別早期病變的能力，實(shí)現(xiàn)“早診斷”；通過規(guī)范的微創(chuàng)內(nèi)鏡切除技術(shù)實(shí)現(xiàn)“早治療”。一、內(nèi)鏡篩查符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的消化道早期癌大多缺乏癥狀，僅能通過無癥狀患者，尤其是高?；颊叩膬?nèi)鏡篩查來發(fā)現(xiàn)。沒有發(fā)現(xiàn)，就沒有治療；規(guī)范的內(nèi)鏡篩查是開展消化道早期癌診治的基礎(chǔ)，白光內(nèi)鏡則是內(nèi)鏡篩查的根本。內(nèi)鏡篩查存在一定的漏診率。開展內(nèi)鏡篩查的醫(yī)師需要規(guī)范篩查內(nèi)鏡的操作，熟悉可能漏診的部位，掌握內(nèi)鏡下判斷胃背景黏膜的方法。對(duì)于形態(tài)改變不明顯，表現(xiàn)為表淺隆起/凹陷的早期病變，需要關(guān)注病變色調(diào)和表面結(jié)構(gòu)，以及胃黏膜血管網(wǎng)的異常。發(fā)現(xiàn)早期胃癌，需要內(nèi)鏡醫(yī)師具有一雙“慧眼”。提高篩查質(zhì)量的另一重要條件是讓高危人群能夠主動(dòng)接受篩查。這一工作需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量，通過媒體等宣傳手段讓群眾接受主動(dòng)篩查消化道早期癌和早診早治的理念。雖然目前尚難以進(jìn)行大規(guī)模的群體性篩查，但可以通過強(qiáng)化宣傳和開展伺機(jī)性篩查，督促高?；颊呒皶r(shí)接受篩查，以提高消化道癌的早診率。除內(nèi)鏡醫(yī)師外，門診醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師、護(hù)理人員都應(yīng)具有早診早治的宣傳意識(shí)，充分參與到宣教活動(dòng)之中。二、內(nèi)鏡診斷發(fā)現(xiàn)可疑病變后，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的內(nèi)鏡檢查（白光、染色、圖像增強(qiáng)及放大、超聲內(nèi)鏡），做出內(nèi)鏡下的定性診斷、邊界診斷、浸潤深度診斷及組織類型診斷，判斷是否符合內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)證。規(guī)范的術(shù)前診斷對(duì)于把握適應(yīng)證，保證治療效果及患者的預(yù)后極為重要。在高危人群中常規(guī)應(yīng)用放大內(nèi)鏡篩查可能具有提升病變檢出率的作用。三、內(nèi)鏡治療高效治療的基石是規(guī)范、精細(xì)的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）操作及圍手術(shù)期管理。四、病理診斷病理診斷包括活檢病理診斷與ESD術(shù)后大體標(biāo)本的病理診斷，病理診斷是消化道早期癌診治全鏈條中極為重要的環(huán)節(jié)之一。ESD術(shù)后標(biāo)本的診斷是早期癌治愈性評(píng)估的關(guān)鍵；準(zhǔn)確的活檢病理診斷則能保證病變得到及時(shí)的治療。無論是活檢組織還是術(shù)后標(biāo)本的病理診斷，均需要規(guī)范的標(biāo)本處理，固定、取材、包埋、切片、染色。包埋、切片、染色的過程中，病理技師的角色至關(guān)重要。五、隨訪完成內(nèi)鏡切除和病理診斷后，需要對(duì)病變的治愈性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定后續(xù)的追加治療或隨訪方案；對(duì)于達(dá)到治愈性切除的患者，也需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行評(píng)估；建立以規(guī)范化內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)的體化隨訪方案。內(nèi)鏡醫(yī)師需要了解患者的病史及家族史。對(duì)于合并幽門螺桿菌感染的早期胃癌患者，應(yīng)及時(shí)行根除治療；對(duì)于具有遺傳性腫瘤景的患者，以及背景黏膜呈斑駁食管、胃內(nèi)廣泛萎縮腸化或潰瘍性結(jié)腸炎的患者，需要重視合并同時(shí)性及異時(shí)性癌的可能性，應(yīng)進(jìn)行密切隨訪?？偠灾谙涝缙诎┑脑\治中，應(yīng)該重視全鏈條理念的樹立。不斷提高我國消化道早期癌的規(guī)范化診治水平，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

1例（男/58歲）頸段食管低分化鱗癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-TOMO放療武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程中國食管癌放射治療指南（2023年版）熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療1例（男/60歲）胸上段食管癌根治性同步放化療-TOMO-來自-林州張某某（JQ），男，58歲（出生時(shí)間：1966-09-24）距門齒15~20CM

在2019年那場(chǎng)席卷全球的冠狀病毒疾病大流行期間，美國基于嚴(yán)峻形勢(shì)，提出了極具前瞻性的指導(dǎo)方針：在醫(yī)療資源捉襟見肘的關(guān)鍵時(shí)刻，對(duì)于食管癌患者的擇期手術(shù)，建議審慎考慮，適當(dāng)推遲3個(gè)月進(jìn)行。然而，這一決策背后，關(guān)于手術(shù)延遲對(duì)患者長遠(yuǎn)預(yù)后的具體影響，仍籠罩在一層未知的迷霧之中。近期有國外學(xué)者利用包含2010年至2017年寶貴數(shù)據(jù)的全美癌癥數(shù)據(jù)庫，采用了極具權(quán)威性的多變量COX比例危險(xiǎn)模型以及精密的傾向得分匹配分析，對(duì)I期食管癌患者的生存率進(jìn)行了深入對(duì)比。我們特別關(guān)注了那些在接受早期（即診斷后0至4周）與延遲（即12至16周）食管切除術(shù)的患者之間的差異。這一對(duì)比不僅彰顯了時(shí)間因素在手術(shù)效果上的顯著影響，更為我們提供了優(yōu)化治療策略的寶貴洞見。此外，國外學(xué)者還針對(duì)II/III期食管癌患者，分析了在接受及時(shí)化療）后，不同時(shí)間段接受食管切除術(shù)的生存率情況。經(jīng)過細(xì)致比較了早期（即化療后9至17周后21至29周）手術(shù)患者的生存狀況，這一研究設(shè)計(jì)旨在揭示化療與手術(shù)時(shí)機(jī)之間的微妙關(guān)系，以及它們?nèi)绾喂餐饔糜诨颊叩拈L期生存。通過這一系列嚴(yán)謹(jǐn)而細(xì)致的分析，我們不僅增強(qiáng)了對(duì)于食管癌治療時(shí)機(jī)的理解，更為臨床實(shí)踐提供了強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持，有望引領(lǐng)食管癌治療領(lǐng)域邁向更加精準(zhǔn)、高效的新紀(jì)元。對(duì)于I期食管癌的治療方案，觀察到共計(jì)226例（占41.7%）的患者選擇了早期食管切除術(shù)，而另外31（占58.3%）的患者則決定接受延遲食管切除術(shù)。經(jīng)過傾向評(píng)分匹配的深入分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這兩組中各134名患者的對(duì)比中，他們的5年生存率旗鼓相當(dāng)——早期手術(shù)組為65.0%（95%CI55.2%至73.2%），而延遲手術(shù)組則為65.1%（95%CI55.6%至73.1%）（P=0.50），這充分說明了在I期食管癌的外科治療中，早期與延遲手術(shù)的選擇對(duì)患者長期生存的影響并無顯著差異。然而，當(dāng)將目光轉(zhuǎn)向II/III期食管癌時(shí)，情況則大不相同。共計(jì)1,236名患者（占比86.1%）選擇了早期食管切除術(shù)，而僅有200名患者（13.9%）選擇了。傾向評(píng)分匹配的結(jié)果再次提供了有力的證據(jù)：在兩組各130例比較中，早期手術(shù)組展現(xiàn)出了顯著的生存優(yōu)勢(shì)——其5年生存率為41.6%（95%CI32.1%至50.8%），而延遲手術(shù)組則僅為22.9%（95%CI14.9%至31.8%）（P=0.006），這無疑是一個(gè)極具說服力的數(shù)據(jù)，證明了在II/III期食管癌的治療中，早期食管切除術(shù)能夠顯著提高患者的長期生存率。綜上所述，對(duì)于不同分期的食管癌患者而言，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。中，早期與的選擇對(duì)患者長期生存的影響或許并不明顯；但在II/III期食管癌早期手術(shù)則顯得尤為重要，它能夠?yàn)榛颊邘砀鼮轱@著的生存獲益。因此，我們強(qiáng)烈建議食管癌患者在確診后，應(yīng)盡早與醫(yī)生溝通，根據(jù)自身的病情和醫(yī)生的建議，制定出最為合適的手術(shù)方案，以期獲得最佳的治療效果。參考文獻(xiàn)：BajajSS,ShahKM,PotterAL,etal.EarlyvsDelayedSurgeryforEsophagealCancerDuringtheCOVID-19Pandemic.?JAmCollSurg.2022;235(2):174-184.doi:10.1097/XCS.0000000000000248

食管癌經(jīng)過術(shù)前新輔助放化療后，我們是否真的可以考慮推遲手術(shù)，甚至有可能完全避免手術(shù)呢？面對(duì)這一關(guān)鍵問題，我們需要深入探討并理解術(shù)前新輔助治療在食管癌外科治療策略中的獨(dú)特地位。術(shù)前新輔助治療，包括化療、免疫、放療等手段，其目的在于縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)切除的成功率，并可能為患者帶來更好的預(yù)后效果。關(guān)于推遲手術(shù)的可能性我們必須認(rèn)識(shí)到，術(shù)前治療的成功實(shí)施往往能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造更有利的條件。在某些情況下，經(jīng)過充分的術(shù)前新輔助治療，患者的食管惡性腫瘤可能得到顯著的控制或縮小，從而允許醫(yī)生在更合適的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，以確保手術(shù)的安全性和有效性。因此，推遲手術(shù)并非不可行，而是需要根據(jù)患者的具體情況和治療效果來謹(jǐn)慎決定。2.關(guān)于避免手術(shù)的可能性雖然目前食管癌的根治性治療仍以手術(shù)為主，但是術(shù)前新輔助治療的進(jìn)步確實(shí)為部分患者提供了非手術(shù)治療的新選擇。在某些特定情況下，如患者年齡較大、身體狀況較差或存在手術(shù)禁忌癥等，通過充分的術(shù)前新輔助治療，結(jié)合后續(xù)的放療或化療等綜合治療手段，有可能實(shí)現(xiàn)腫瘤的長期控制，從而避免手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。當(dāng)然，這需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估。綜上所述，食管癌術(shù)前治療后能否推遲手術(shù)或避免手術(shù)，是一個(gè)復(fù)雜而重要的問題。我們需要根據(jù)患者的具體情況、治療效果以及醫(yī)生的建議來做出明智的決策。在任何情況下，我們都應(yīng)秉持科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，為患者提供最優(yōu)化的治療方案，以期達(dá)到最佳的治療效果。近期，一項(xiàng)備受矚目的多中心、隨機(jī)、對(duì)照的NeoResII試驗(yàn)，針對(duì)食管癌新輔助放化療（nCRT）后標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間與延長手術(shù)時(shí)間對(duì)腫瘤學(xué)結(jié)果的影響進(jìn)行了深入探究。研究結(jié)果顯示，延長所謂的“最佳手術(shù)時(shí)間”并未帶來組織學(xué)完全緩解或其他關(guān)鍵病理終點(diǎn)的任何改善，反而呈現(xiàn)出一種生存狀況明顯惡化的強(qiáng)烈趨勢(shì)。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈提示我們，在nCRT治療之后，若常規(guī)地將手術(shù)時(shí)間推遲6周以上，應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，以免給患者帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論不僅基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)數(shù)據(jù)，更關(guān)乎每一位患者的生命健康它告誡我們，在追求治療效果的同時(shí)，必須充分考慮手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇，以確保患者能夠獲得最佳的治療體驗(yàn)和預(yù)后效果。因此，對(duì)于食管癌的治療方案，我們應(yīng)當(dāng)更加審慎地權(quán)衡利弊，制定出更加合理、有效的治療策略，為患者帶來更多的希望和福音。參考文獻(xiàn)：NilssonK,KlevebroF,SundeB,etal.Oncologicaloutcomesofstandardversusprolongedtimetosurgeryafterneoadjuvantchemoradiotherapyforoesophagealcancerinthemulticentre,randomised,controlledNeoResIItrial.?AnnOncol.2023;34(11):1015-1024.doi:10.1016/j.annonc.2023.08.010

終有一天你會(huì)明白，真正能治愈你的從來不是時(shí)間，而是你心里的那段釋懷和格局。只要內(nèi)心不慌亂，連世界都難影響你。近期，我在門診接診了數(shù)位患者及其家屬，他們?cè)诘弥净际彻軔盒阅[瘤這一沉重消息后，竟不約而同地陷入了無盡的徘徊與深深的猶豫之中。他們仿佛站在了人生的十字路口，步履維艱，停滯不前，任由寶貴的治療時(shí)間悄然流逝。我必須強(qiáng)調(diào)，這樣的徘徊與猶豫，無疑是在與生命賽跑的過程中，給自己設(shè)下了重重障礙。外科治療，作為對(duì)抗食管惡性腫瘤的有效手段之一，其最佳時(shí)機(jī)稍縱即逝。一旦錯(cuò)過，不僅治療難度會(huì)大幅增加，患者的生存質(zhì)量和預(yù)后也會(huì)受到嚴(yán)重影響。因此，我懇請(qǐng)每一位患者及家屬，面對(duì)疾病的挑戰(zhàn)時(shí)，能夠保持冷靜與理智，果斷地邁出治療的第一步。不要讓徘徊與猶豫成為你們抗擊病魔路上的絆腳石，而是應(yīng)該攜手醫(yī)生，共同制定科學(xué)、合理的治療方案，爭(zhēng)取早日戰(zhàn)勝病魔，重拾健康與希望。與此同時(shí)，我在每日門診肩負(fù)著一項(xiàng)至關(guān)重要的任務(wù)——那就是清晰、準(zhǔn)確地解答患者最為關(guān)切、最為頻繁提及的疑問：“何為可切除的食管癌？”這一問題的背后，承載著無數(shù)患者及其家屬對(duì)生命的渴望與對(duì)治療的期待。因此，我必須以最具說服力的語氣，為他們揭開這一醫(yī)學(xué)術(shù)語的神秘面紗?？汕谐氖彻馨?，簡(jiǎn)而言之，是指那些通過外科手術(shù)能夠安全、有效地從患者體內(nèi)移除的食管癌病變。這類食管癌通常處于較早的病理階段，尚未廣泛擴(kuò)散或侵犯周圍重要器官和組織。通過精確的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)操作以及科學(xué)的術(shù)后護(hù)理，患者有望獲得良好的治療效果，甚至實(shí)現(xiàn)長期生存。根據(jù)全球公認(rèn)的食管癌國際TNM分期系統(tǒng)所明確界定，當(dāng)食管癌的原發(fā)腫瘤侵襲至胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜等周邊結(jié)構(gòu)時(shí)，其臨床分期被嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貏澐譃閏T4a期，這一分期標(biāo)志著腫瘤尚處于“邊界可切除”的寶貴階段，意味著通過精細(xì)的手術(shù)規(guī)劃仍有望實(shí)現(xiàn)有效治療。然而，一旦腫瘤進(jìn)一步惡化，侵犯到鄰近的至關(guān)重要器官，如主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、上腔靜脈、下腔靜脈、氣管及支氣管、乃至脊柱椎體等臨床分期將無情地躍升至cT4b期，此刻，腫瘤已被歸類為“不可切除”的范疇，這無疑為患者的治療之路增添了極大的挑戰(zhàn)與復(fù)雜性。這一分期系統(tǒng)的精準(zhǔn)劃分，不僅為醫(yī)生提供了明確的診斷與治療指導(dǎo)，更讓患者能夠清晰了解自己的病情，從而做出更為明智的治療決策。臨床評(píng)估方法在判別cT4期的過程中扮演著舉足輕重的占據(jù)著舉足輕重的角色，其絕非單一手段依賴于一系列多模式方法的綜合判斷，這些方法包括胸腹部增強(qiáng)CT、MRI、超聲內(nèi)鏡檢查以及纖維支氣管鏡檢等先進(jìn)技術(shù)手段。然而，僅憑上述醫(yī)學(xué)分期技術(shù)手段是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者的具體情況都是獨(dú)一無二的。臨床分期評(píng)估手段如同精密儀器，主診外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)就顯得尤為重要。歲月磨礪積累的豐富經(jīng)驗(yàn)與無數(shù)病例錘煉的敏銳直覺，使得他們憑借的儀器，為我們揭示了疾病深處的秘密多年的臨床實(shí)踐，能夠準(zhǔn)確捕捉那些不易察覺的線索。在這一綜合評(píng)估體系中，是需要融入主診外科醫(yī)師的寶貴經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)洞察的，唯有結(jié)合資深食管外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷后更為精準(zhǔn)的判斷。然而，我們必須正視一個(gè)現(xiàn)實(shí)：由于不同醫(yī)院間專業(yè)技術(shù)水平的客觀差異性，臨床上確實(shí)存在對(duì)同一影像結(jié)果給出截然不同判斷的情景。在此，我們不得不指出一個(gè)亟待解決的問題——至今，尚未有一種公認(rèn)且準(zhǔn)確的臨床評(píng)估方法能夠贏得廣泛的認(rèn)可與信賴。以應(yīng)用廣泛的胸部增強(qiáng)CT影像為例，當(dāng)面對(duì)復(fù)雜多變的病情時(shí)，一個(gè)至關(guān)重要的判斷依據(jù)便顯現(xiàn)無疑：若腫瘤外壓致使支氣管發(fā)生顯著的形變，或者更為嚴(yán)峻的是，其惡性蔓延已累及胸主脈，形成超過90°的Picus角這一危險(xiǎn)信號(hào)，那么，這無疑是在向我們敲響警鐘——食管原發(fā)腫瘤已步入外科不可切除的嚴(yán)峻境地。更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)擺在眼前：即便食管惡性腫瘤在前期新輔助放化療強(qiáng)力攻擊下，具備了潛在手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)中解剖分離過程中的復(fù)雜局面依然可能讓外科醫(yī)生措手不及。廣泛而頑固的纖維化，或是緊密的，都可能成為根治性切除的致命阻礙，使得原本期望中的徹底治療變得異常艱難，同時(shí)也極大地提升了行探查手術(shù)所需承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。這使得食管癌外科探查分期評(píng)估尤為必要，以及外科手術(shù)探查率居高不下。這需要醫(yī)患雙方在全面且深入的了解之上，建立起堅(jiān)不可摧的信任橋梁，攜手并肩，萬眾一心，共同開創(chuàng)出一條更加清晰、充滿希望的手術(shù)之路。

中西醫(yī)結(jié)合治療癌癥系列:88歲食管癌老人帶瘤生存4年紀(jì)實(shí)作者：閆明“四年了，閆大夫，謝謝你??！從第一次找你看病現(xiàn)在已是第4年了！我從沒有想過得了這個(gè)病還可以活這么久，我真的活夠了，不想再折騰了，就這樣吧……”這個(gè)瘦弱的老人最后一次復(fù)查后跟我道別時(shí)說的話，讓我很難受。我依然想堅(jiān)持勸說這位食管癌患者接受我的治療方案：“其實(shí)你現(xiàn)在還沒有到晚期，只是食管梗阻了而已，治療手段還有很多呢！你聽我的，放一根營養(yǎng)管，后續(xù)再進(jìn)行放療或者光動(dòng)力治療，加上中藥和營養(yǎng)支持，再堅(jiān)持1年多完全沒問題??！……”“謝謝你的好意啊，夠了，真的夠了……”老人態(tài)度很堅(jiān)決！---------------------------------------------------------------------------------------------------（這是2022年底我跟老人的最后一次對(duì)話，隨后老人放棄任何積極治療，僅采取簡(jiǎn)單的營養(yǎng)支持及中藥治療，最終于2023年4月去世，享年92歲。）--------------------------------------------------------------------------------------------------------……望著老人遠(yuǎn)去的背影，我不由得回憶起4年前的情景。記得那是在2019年的8月，天很熱，門診進(jìn)來一位60歲左右的老人，話不多說直接就讓我看看各種CT片子和胃鏡檢查結(jié)果。憑借二十多年經(jīng)驗(yàn)，我很快給出診斷：典型的食管癌中晚期。但是看此人氣色語氣都比較正常，想必是替別人詢問病情。我問：你不是病人吧？他說，病人是我的老父親，今年已經(jīng)88歲了??！我們家人都知道是食管癌，已經(jīng)咨詢了好幾家醫(yī)院了，省會(huì)幾家大醫(yī)院都跑遍了，包括宇宙最大醫(yī)院……有的醫(yī)生說要放療，有的說化療，有的說同步放化療（放療+化療），有的說PD-1免疫治療，有的說吃中藥保守治療，我們家人意見不一，無所適從，這次來腫瘤醫(yī)院再多問問……既然各種治療方案都問過了，那也就不用那么多廢話了。我知道他目的是比較各醫(yī)院專家提出的治療方案。于是我給他講了與眾不同的思路與治療方法：首先，食管癌中晚期已經(jīng)確診，患者已經(jīng)88歲了，肯定不考慮手術(shù)治療。在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，即使病人本人強(qiáng)烈要求，也沒有醫(yī)生甘愿冒險(xiǎn)給他做手術(shù)。所以手術(shù)治療首先排除！其次，既然無法行根治性手術(shù)治療，那么接下來只能進(jìn)入到保守治療。保守治療當(dāng)中療效最好、生存率最高的治療方法是同步放化療或者序貫放化療。簡(jiǎn)單來講同步放化療就是放療和化療同時(shí)做，兩者對(duì)機(jī)體的毒害與損傷會(huì)同時(shí)疊加，毒副作用最大。序貫放化療就是化療與放療按照順序分時(shí)段前后進(jìn)行，這樣兩者的副作用會(huì)在不同時(shí)期分別出現(xiàn)，相應(yīng)的機(jī)體的耐受性相對(duì)好一些，毒副作用相對(duì)同步放化療會(huì)小一些。由于國內(nèi)人體質(zhì)總體上較歐美人差一些，所以國內(nèi)大部分選擇序貫放化療，歐美多選擇同步放化療。放化療聯(lián)合治療中，化療一般需要做6個(gè)周期左右，根治性放療放射劑量一般60-70Gy。放化療聯(lián)合治療一般來說5年生存率大概10-30%?？此票容^高的生存率還有暗含滿足條件：充分足量的根治性放療+適量的化療+腫瘤分期不要太晚+體質(zhì)足夠好能克服放化療毒副作用堅(jiān)持到底。相對(duì)于毒副作用較大的放化療聯(lián)合治療外，單純使用放療或者化療反而是比較常用的，因?yàn)槎靖弊饔迷诳山邮芊秶?，而且療效確切。以前國內(nèi)各大醫(yī)院喜歡做放療，因?yàn)榀熜П容^好，有效率高，少數(shù)患者可獲得臨床治愈的效果，副作用比較小。只是放療對(duì)專業(yè)的機(jī)器設(shè)施和放療醫(yī)師技師的經(jīng)驗(yàn)要求都比較高，只有大型醫(yī)院才能做。化療相對(duì)來說比較簡(jiǎn)單，就是化學(xué)藥物輸液而已，簡(jiǎn)單易行，短期療效不錯(cuò)，可以很快改善癥狀，只是長期療效極差，基本上沒有治愈的，而化療的副作用中等，一般來說前幾次毒副反應(yīng)不太大，后期隨著體質(zhì)變差抵抗力減弱，毒副作用也會(huì)越來越大。以前食管癌化療國內(nèi)都是遵照國外采用的氟尿密啶+鉑類方案，有效率較低?，F(xiàn)在都采用的是紫杉醇類+鉑類方案，有效率得到極大的提升。另外這幾年大火的新型免疫治療，臨床上大部分是指PD-1或PD-L1這一類免疫檢查點(diǎn)抑制劑。優(yōu)點(diǎn)是毒副作用極少，缺點(diǎn)就是單獨(dú)使用免疫治療殺傷癌細(xì)胞作用很弱，所以免疫治療一般是作為提高放療或化療效果的輔助措施，絕大多數(shù)情況下不作為主要治療手段，起到錦上添花的作用。至于不常見的光動(dòng)力治療，有合適的機(jī)會(huì)再介紹。食管癌晚期會(huì)發(fā)展到食管完全梗阻無法進(jìn)食，也就是以前最常聽說的“噎病”，嚴(yán)重的情況下會(huì)滴水不進(jìn)，在以前醫(yī)療條件差的情況下很多人會(huì)活活餓死，從出現(xiàn)吞咽困難的癥狀到完全梗阻的發(fā)病時(shí)間大概是3-6個(gè)月，所以老百姓常有“吃麥不吃秋”的說法，意思就是得了這個(gè)病一般就是存活半年左右……實(shí)際上這種情況下死亡原因并不是癌細(xì)胞本身造成的機(jī)體損害，而是患者缺乏營養(yǎng)而亡，現(xiàn)在醫(yī)療條件比較好，即使出現(xiàn)了食管梗阻，也有很多辦法解決。1.介入治療，也就是在食管中放置特殊金屬支架，硬生生撐開食管，保證進(jìn)食。2.放置鼻胃營養(yǎng)管。在晚期梗阻發(fā)生前，提前從鼻子放入一根管子到胃里，通過這根管子推入各種流質(zhì)營養(yǎng)液到胃里。3.手術(shù)放置營養(yǎng)管。在腹部做一個(gè)手術(shù)，放置一個(gè)特殊的營養(yǎng)管到胃里，縫合固定在腹壁上，然后推入營養(yǎng)液。4.即使真的發(fā)生完全梗阻無法進(jìn)食，也可以依靠靜脈輸注各種營養(yǎng)液維持生命，只不過需要天天輸液而已?？傊?，經(jīng)過上述治療，僅采取營養(yǎng)支持治療，就可以延長生存時(shí)間至少6-12個(gè)月。以上全部是食管癌西醫(yī)常用治療方法，總體來講要么是竭盡全力殺死癌細(xì)胞但是副作用較大，要么是為患者提供營養(yǎng)，維持基本生命體征。下面介紹一下中國獨(dú)有的中藥治療在食管癌治療中的重要作用，這個(gè)才是今天的重點(diǎn)。首先亮明觀點(diǎn)：中醫(yī)藥區(qū)別于西醫(yī)的有一個(gè)獨(dú)有理念：扶正，西醫(yī)擅長祛邪殺傷癌細(xì)胞，中醫(yī)擅長扶正提高機(jī)體功能，盡快恢復(fù)到正常人的生活狀態(tài)。中醫(yī)針對(duì)人體出現(xiàn)的各種病理生理過程，其特色是長于調(diào)理，使人體恢復(fù)陰陽平衡，最終提高患者生活質(zhì)量和獲得遠(yuǎn)期療效。所以，我們將中醫(yī)的“扶正”方法，與西醫(yī)的“祛邪”方法相結(jié)合，便會(huì)提高很多常見腫瘤的總體療效?！办钚啊焙汀胺稣笨梢苑磸?fù)輪替，能取得更好的療效。扶正中藥能夠提高患者的免疫功能，目前在業(yè)內(nèi)已經(jīng)得到臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。在放化療期間通過中醫(yī)藥調(diào)理，患者能夠減少不良反應(yīng)，這是多數(shù)臨床醫(yī)生達(dá)成的共識(shí)。絕大多數(shù)人容易陷入一個(gè)思維定式誤區(qū)：非此即彼，非黑即白，好像世上只能二選一似的，選擇上述的西醫(yī)治療就排斥中醫(yī)藥，選擇了中醫(yī)治療就把西醫(yī)放化療視為洪水猛獸，兩種人互相看不起，互相覺得對(duì)方是傻B。其實(shí)縱觀國內(nèi)外歷史，只有胸懷寬廣，接納新思想新技術(shù)，取長補(bǔ)短，才能國富民強(qiáng)，無論是貞觀之治還是康乾盛世，都是在自身強(qiáng)盛的基礎(chǔ)上吸收借鑒了無數(shù)外來文明的優(yōu)點(diǎn)為我所用，才造就了絢爛的文化盛世。中醫(yī)源遠(yuǎn)流長五千多年，有著豐富的內(nèi)涵和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中華文明的延續(xù)起著重要作用。但是近些年在特點(diǎn)情況下確實(shí)發(fā)展相對(duì)緩慢，主要原因還是花費(fèi)低廉，無法創(chuàng)收，無論是醫(yī)院管理層還是中醫(yī)師本身都沒有動(dòng)力去推動(dòng)中醫(yī)藥的發(fā)展。西醫(yī)的發(fā)展是隨著物理、化學(xué)、生物等基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展持續(xù)進(jìn)步的，CT機(jī)，磁共振，PETCT，手術(shù)微創(chuàng)化，化療藥物的進(jìn)化，基因檢測(cè)，分子靶向藥物治療，免疫治療……這些基礎(chǔ)治療手段的不斷發(fā)展，進(jìn)一步提高了臨床治療效果，惡性腫瘤取得了極大地進(jìn)步。而中醫(yī)藥這些年雖然也有了長足的進(jìn)步，但是發(fā)展勢(shì)頭相對(duì)緩慢，而且隨著老一代中醫(yī)相繼離去，很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)和方法逐漸失傳，加上野生草藥被人工種植的代替，中醫(yī)的臨床療效下降較快，這些年發(fā)展不順。但是經(jīng)過新冠疫情的洗禮，大家又看到了西醫(yī)的不足，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥越來越被老百姓接受。中醫(yī)藥對(duì)很多慢性病有著極好的預(yù)防保健和治療價(jià)值，在惡性腫瘤的治療上療效相對(duì)弱一些。從20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行的有關(guān)中醫(yī)藥防治放療、化療毒副反應(yīng)的研究，有效地提高了中醫(yī)藥在腫瘤防治中的地位與作用。大量臨床研究表明中醫(yī)藥配合腫瘤放療、化療應(yīng)用，用幾十年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，最終定論是；減毒增效！簡(jiǎn)單來說，西藥殺傷癌細(xì)胞比較快，但是對(duì)身體損傷大，中藥抗癌療效慢，但是對(duì)恢復(fù)身體正常的功能療效顯著，我們可以各取其利，相互結(jié)合，用西藥抗癌，中藥扶正，既保證了抗癌效果，又保護(hù)了身體功能，兩全其美。憑著我對(duì)食管癌二十多年的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的具體病情，我提出了以下治療方案。治療目的：因年齡大無法耐受激進(jìn)的治療方法，在保證治療期間正常生活品質(zhì)的前提條件下，不以徹底根治腫瘤為目的，采取各種綜合治療方式實(shí)現(xiàn)長期帶瘤生存。治療方法的選擇：化療操作簡(jiǎn)單快捷，一般住院兩三天即可，在紫杉醇類化療藥應(yīng)用于食管癌后，療效有了極大的提高，90%的腫瘤短期內(nèi)都會(huì)縮小。缺點(diǎn)很明顯：第一，短期縮小后不久腫瘤會(huì)緩慢長大，必須繼續(xù)化療才行。第二，就是全身性毒副作用較大，尤其是第三次化療后，絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)各種化療毒副反應(yīng)，有些病人甚至嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，有生不如死的感覺。但是這種副反應(yīng)可以采取減少每次化療劑量（即小劑量化療）。第三，長期反復(fù)使用同類化療藥物會(huì)出現(xiàn)緩慢耐藥，導(dǎo)致療效逐漸下降。放療雖然療效好，但是缺點(diǎn)在于患病期間基本上只能做一次（一個(gè)療程），一個(gè)完整的療程大概需要5-6周，時(shí)間稍長。關(guān)鍵是放療后放射線會(huì)對(duì)食管及其周圍組織造成不可逆的損傷，肌肉和軟組織會(huì)慢慢纖維化，局部毛細(xì)血管閉塞，血液供應(yīng)變差，不利于后續(xù)化療的開展。既然療效確定性高，可作為腫瘤惡化后的最后一道屏障。免疫治療副作用小，但是單獨(dú)使用療效極其有限，一般作為放療或化療的輔助治療，作為錦上添花，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況適當(dāng)選用。中藥作為扶正祛邪，減毒增效的重要手段，對(duì)提高腫瘤治療期間的生活質(zhì)量起著關(guān)鍵性作用，可以應(yīng)用于化療間期的院外調(diào)養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，增強(qiáng)消化吸收功能，提高免疫力，盡快恢復(fù)正常。所以，我的治療方案如下：小劑量化療，然后中藥調(diào)理。拉長化療間期，給予充分的恢復(fù)調(diào)養(yǎng)時(shí)間。再次化療+中藥……如此反復(fù)幾次后，可能會(huì)出現(xiàn)耐藥。然后再做放療。放療復(fù)發(fā)后放置營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)維持治療，直至全身轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。如果2-3個(gè)月化療一次，一般在第6-8次時(shí)可能會(huì)耐藥，大概1.5-2年左右；然后放療一年局部復(fù)發(fā)率大概90%，我們可以大致認(rèn)為放療可以控制腫瘤1年作用；這時(shí)候再次復(fù)發(fā)時(shí)食管很快會(huì)完全梗阻，接下來應(yīng)放棄針對(duì)腫瘤的治療，放置營養(yǎng)管，以營養(yǎng)支持為主，大概0.5-1年左右。采用這種治療方案，患者至少可以帶瘤生存3年（1.5+1+0.5），而且毒副作用在可承受范圍內(nèi)，生活質(zhì)量比較高，比較適合你們的情況！洋洋灑灑跟病人兒子說了十幾分鐘，兒子終于明白了。他說，我找了這么多專家，從來沒有聽說過你這種方案，聽起來挺不錯(cuò)的！給了我們很大的信心！我說，這個(gè)方案是專門針對(duì)這個(gè)特殊病人制定的，有很多前提條件和特殊要求，另外我用中藥在食管癌治療中摸索了好多年了，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，才有把握給你這樣安排治療方案。其他的專家都是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，患者只是流水線的一件產(chǎn)品而已，而我是把患者當(dāng)作活生生的人，傾聽病人的訴求，綜合取舍各種方案揚(yáng)長避短，量身定制，努力平衡抗癌與生活質(zhì)量的關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)長期帶瘤生存。家屬很高興，說要回家跟父親和兄弟商量一下再說。這里專門用了大量篇幅介紹中晚期食管癌的治療策略，需要根據(jù)患者具體病情、年齡、體質(zhì)狀態(tài)綜合評(píng)判，專業(yè)性極強(qiáng)，比一般人想象的復(fù)雜的多，并不是簡(jiǎn)單的化療或者手術(shù)治療這么簡(jiǎn)單。請(qǐng)各位患者一定要找有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生咨詢并制定治療方案。一周后，他終于還是帶著病人本人來住院了。兒子說，經(jīng)過全家討論，病人堅(jiān)決選擇我的治療方案。老人1米7左右，從外表看大概80歲左右，比較瘦，大概55公斤左右，體力正常，精神還不錯(cuò)，現(xiàn)在只能吃半流食。廢話不多說，入院檢查顯示，肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)基本正常，典型的中晚期食管癌表現(xiàn)。影像學(xué)檢查如下所示：食管中段長約7厘米的充盈缺損表現(xiàn)（可大致理解為食管癌長約7CM），胸部CT顯示腫瘤較大。這些入院全面檢查結(jié)果跟預(yù)計(jì)的一樣。于是就按照計(jì)劃進(jìn)行小劑量化療+免疫治療方案：紫杉醇+奈達(dá)鉑+PD-1，化療用量為標(biāo)準(zhǔn)劑量的60%左右?；熃Y(jié)束，惡心嘔吐等副作用比較小，老人很高興，覺得化療副作用比自己原先想象的小得多，在可接受范圍內(nèi)。出院前，我特意開了2周的中藥調(diào)養(yǎng)，主要是為了減少紫杉醇化療藥物的副作用，壯陽健脾補(bǔ)腎，增強(qiáng)消化吸收功能，促進(jìn)毒素排出，提高免疫力。出院時(shí)，千叮嚀萬囑咐：如果出現(xiàn)遲發(fā)的化療副作用，比如說腹瀉發(fā)燒等，一定要及時(shí)聯(lián)系我。平時(shí)的飲食一定要注意，生冷寒涼油膩盡量不吃，不要亂吃補(bǔ)品，以蛋類豆類為主補(bǔ)充蛋白質(zhì)，日常清淡飲食，配合中藥慢慢調(diào)養(yǎng)。按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案，是第3周返院進(jìn)行下一次化療，老人恢復(fù)慢，可以適當(dāng)推遲到1.5個(gè)月再返院進(jìn)行下一次化療，給病人足夠充分的時(shí)間以恢復(fù)到“健康狀態(tài)”?；颊叩?次入院是國慶節(jié)后，一見面就報(bào)喜：說上次回家大概三四天就發(fā)覺吃飯比以前順暢了，很多東西都可以吃進(jìn)去了。出院時(shí)惡心消化不良等副作用大概1周后消失，也沒有出現(xiàn)遲發(fā)的嚴(yán)重副作用。吃了中藥以后感覺食欲體力等都比以前好很多……除了有點(diǎn)掉頭發(fā)，不過老人快80歲了，本來就沒什么頭發(fā)，呵呵?，F(xiàn)在老人切身感受到了確切的療效和可接受的副作用，更加有信心配合治療了??！入院后完善檢查，血紅蛋白，白細(xì)胞，血小板和肝腎功能都正常，胸部CT顯示：食管中段腫瘤較前明顯縮小。于是第2次化療完全照搬第1次化療方案，依然是小劑量化療+免疫治療+中藥輔助治療。這一次副反應(yīng)很小，病人高高興興地出院了。出院時(shí)我刻意交待：按照標(biāo)準(zhǔn)化療方案，應(yīng)該21天做1次化療?？紤]到化療效果這么好，病人年紀(jì)這么大，可以在上次1.5個(gè)月的化療間期基礎(chǔ)上繼續(xù)放寬期限，可以3個(gè)月化療1次，甚至于更長時(shí)間：更長時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)取決于吞咽困難的食管癌癥狀的嚴(yán)重程度，也就是說什么時(shí)候覺得吞咽困難了再入院來進(jìn)行下一次化療。這個(gè)時(shí)間我預(yù)估大概6個(gè)月左右。在此期間，可以服用中藥或者中成藥抗癌治療，減緩癌細(xì)胞的發(fā)展。病人聽了這個(gè)方案很高興，做了2次化療，食管癌明顯縮小，吃飯已經(jīng)感覺不到任何阻擋，化療副反應(yīng)也基本上感覺不到，跟他以前所預(yù)想的放療化療后惡心嘔吐、不能吃飯、渾身無力、坐臥不安的場(chǎng)景真是天壤。之別。而且現(xiàn)在還進(jìn)一步放松了化療間期，由他自己決定下一次的化療時(shí)間，真是不可思議??！至于說吃中藥，那不是太簡(jiǎn)單了??！于是老人愉快的接受了這個(gè)方案。隨后的幾個(gè)月里，病人兒子大概兩三個(gè)月來一次醫(yī)院，找我在門診開中藥和中成藥食道平散。后來到了2020年春節(jié)后，爆發(fā)了新冠疫情，很多隨訪工作都被打亂了，我都快忘了這個(gè)病人了。一直到2020年的8月，病人才再次要求入院進(jìn)行第3次化療，因?yàn)檫@時(shí)候感覺到吃飯有阻塞的感覺了。入院以后完善檢查，血常規(guī)、肝腎功及營養(yǎng)狀態(tài)都比較好，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)食管腫瘤較上次稍微增大（因?yàn)榈?次化療后將近10個(gè)月的時(shí)間病人都拒絕復(fù)查CT，無法了解第2次化療后的結(jié)果，只知道吃飯時(shí)完全恢復(fù)正常），但是較第1次初診時(shí)還是小一些。既然療效這么好，毋庸置疑依然套用上一次的治療方案：小劑量化療+中藥輔助治療。出院時(shí)依然交待：根據(jù)癥狀自主決定下次化療時(shí)間，堅(jiān)持經(jīng)常吃中藥。2021年春節(jié)前，患者兒子突然聯(lián)系我，要求住院化療，害怕春節(jié)期間出現(xiàn)吞咽困難的情況影響生活。結(jié)果見了病人，發(fā)現(xiàn)老人面色晄白，皮膚虛泡，顏面浮腫的感覺。我立刻質(zhì)問道：是不是前幾天感冒了？然后又輸液治好的？現(xiàn)在還咳嗽嗎？?jī)鹤诱f，是的，前幾天有點(diǎn)感冒發(fā)燒，去診所輸液治好了，現(xiàn)在偶爾有點(diǎn)咳嗽，應(yīng)該不影響化療。那不行，你這種情況不適合化療??！你們以為他感冒好了，那是假象！用中醫(yī)的觀點(diǎn)看，他原先是風(fēng)寒感冒，本應(yīng)該解表祛邪，結(jié)果卻誤用消炎藥治療，寒涼藥把風(fēng)寒邪氣“壓迫”入體內(nèi)了，而且從病人浮腫的皮膚上可以看出現(xiàn)在風(fēng)邪依然在表，體內(nèi)邪氣仍盛。這個(gè)時(shí)候冒然化療，會(huì)引起很多不可預(yù)測(cè)的嚴(yán)重后果。這種情況一定要先把體內(nèi)邪氣祛除干凈，然后再休養(yǎng)幾天，最后體質(zhì)完全恢復(fù)正常才考慮化療……病人和兒子都不以為意，仍想繼續(xù)化療。我堅(jiān)決拒絕：我給你治病，治的是你這個(gè)人而不是食管癌這個(gè)??！如果單純治病，一直化療或者放療就可以了，癌細(xì)胞很快就會(huì)殺死，但是你身體可能收到巨大傷害，無法恢復(fù)到正常的功能，影響基本的生活狀態(tài)，反而會(huì)縮短壽命。治療你這個(gè)人，就是以保證你生存時(shí)間和生活質(zhì)量的為最終目的，在此前提下采取任何措施延長生命，而不是僅僅為了殺死癌細(xì)胞。所以你現(xiàn)在的情況如果冒然化療，很有可能會(huì)導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，甚至?xí){到生命，得不償失??！我先給你開幾幅中藥，把體內(nèi)風(fēng)寒邪氣排干凈再聯(lián)系我化療吧！他們只能接受這樣的安排，拿了中藥方回去了……沒想到的是，這一去就是半年多！直到2021年9月才再次返院行第4次化療，距離上次化療已經(jīng)長達(dá)1年多時(shí)間！看來這期間治療效果還是不錯(cuò)的?。U話不多說了，依然是熟悉的處方，熟悉的療效……第5次化療是2022年1月底，距前次治療約4個(gè)月，感覺化療間期縮短了，說明同樣的治療方法控制癥狀的時(shí)間較前減少了，意味著癌細(xì)胞有耐藥傾向。但此次治療方案依然沒有變化，我計(jì)劃這次再持續(xù)觀察幾個(gè)月，根據(jù)下次癥狀的控制時(shí)間來調(diào)整治療方案。2022年8月，患者再次入院化療。這次CT復(fù)查就不樂觀了：腫瘤較大，與2019年初診時(shí)相似，同時(shí)伴有右側(cè)胸腔積液。在治療方案未變的情況下，腫瘤增長明顯加速，說明化療藥的效果在遞減，可能已經(jīng)出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。這種情況可以通過加大藥量或者更換藥效更強(qiáng)的多西他賽來解決（雖然多西他賽副作用更大一些）。但是耐藥還是其次，關(guān)鍵是胸腔積液。高齡患者如果無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)單側(cè)胸腔積液，一般考慮心臟功能不全，也就是心衰早期。需要強(qiáng)調(diào)的是，有些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生會(huì)把這種胸腔積液誤判為癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，其實(shí)并不是。食管癌與胸部其他惡性腫瘤不同，食管癌的轉(zhuǎn)移擴(kuò)散主要是局部外侵、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝轉(zhuǎn)移最常見），基本上不會(huì)出現(xiàn)單側(cè)的胸腔積液，同時(shí)CT上可以看出腫瘤還沒有外侵至周圍組織，也就更不會(huì)侵犯右側(cè)胸膜引起胸腔積液。如果沒有幾千例的病例經(jīng)驗(yàn)積累，很多醫(yī)生尤其是內(nèi)科醫(yī)生很容易做出轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的錯(cuò)誤判斷。至于心功能不全的原因，西醫(yī)無法明確解釋清楚，中醫(yī)理論很簡(jiǎn)單：年紀(jì)大了同時(shí)化療傷身等綜合因素引起的心陽不足，心臟的能量（陽氣）不足了。這說明病人體質(zhì)已經(jīng)開始走下坡路了……我及時(shí)將上述食管癌化療耐藥和病人心功能不全體質(zhì)下降等兩個(gè)情況跟兒子溝通，并安排以下方案：這次依然用以前的治療方案，如果療效不好，下次治療就需要徹底轉(zhuǎn)換治療方法了，也可能需要放療或者其他治療?；颊邇鹤颖硎纠斫?，但是還抱著一線希望！同意了這次的治療方案，依然跟以前一樣。不出所料，這次治療效果確實(shí)不好，不到一個(gè)月，病人和兒子就又來醫(yī)院了！老人說這次治療后吞咽困難的癥狀緩解不明顯，吃飯依然費(fèi)勁，副作用倒是不明顯。看來真的是耐藥了，要換治療方案了！于是我建議進(jìn)行放療。一般來說食管癌的放療短期有效率可達(dá)90%，癥狀的平均緩解時(shí)間大約1年，也就是說90%的患者應(yīng)用放療后癥狀都可以緩解，緩解后大約穩(wěn)定1年時(shí)間。由于放療初期腫瘤經(jīng)放射線刺激后會(huì)產(chǎn)生局部組織水腫，水腫會(huì)加重食管的梗阻造成短暫的“吞咽困難癥狀加重”，所以我建議趁著食管尚未完全梗阻時(shí)候提前放置一根鼻胃營養(yǎng)管，也就是經(jīng)鼻孔放置一條管直接到胃里，以后可以通過此管打入營養(yǎng)液。出乎意料的是，病人居然拒絕了我的治療方案！他說，如果不能化療，他就放棄治療了！我真的很詫異，想不明白：以前按照我的治療方案一直挺好的，到現(xiàn)在已經(jīng)4年了。雖然出現(xiàn)了耐藥，但這都是在預(yù)計(jì)之中的事，后續(xù)還有好幾種保守治療的方法，至少還可以延續(xù)1年多的生命，為什么到現(xiàn)在就早早放棄了呢？！我讓兒子好好勸說以下老爺子，把治療計(jì)劃和利弊分析清楚。誰知兒子卻說，閆大夫，我知道你是為我們著想。我家老爺子脾氣很倔，決定的事不會(huì)改。他覺得自己已經(jīng)92歲了，足夠了，不想再折騰了……可是，用我的方案至少還可以延長1年?。。∥乙廊粺o法理解，在確定性這么高的情況下會(huì)有人選擇放棄。兒子說，實(shí)話跟你說吧，閆大夫，我們兄弟四個(gè)，現(xiàn)在最小的老四都61歲了，已經(jīng)辦理了退休手續(xù)，我們都只有微薄的退休金。當(dāng)年找您看病，兩個(gè)兄弟不同意治療想放棄，老爺子自己想治療，我倆兄弟支持老爺子治療。沒想到在你這里治療效果這么好，腫瘤也控制了，副作用還小，一直到現(xiàn)在……但是現(xiàn)在我們體力不行了，經(jīng)濟(jì)上也有壓力，老爺子既然不想繼續(xù)折騰，那就尊重他的選擇吧……哎，話說到這里，我很無奈，老人堅(jiān)毅的目光看著我，重重的跟我握手道別：閆醫(yī)生，您是個(gè)好醫(yī)生，謝謝你！再見……看著老人和兒子遠(yuǎn)去的背影，我不由得想起4年前前兩次化療后他興奮的表情……我一直等著他回心轉(zhuǎn)意繼續(xù)治療，但是什么都沒有發(fā)生……大概過了1年多時(shí)間，我總結(jié)病例時(shí)找到患者兒子的電話，詢問了后續(xù)情況：此后沒有進(jìn)行任何治療，一直堅(jiān)持吃中藥（不好意思再見我，就去門診找的其他醫(yī)生開藥），當(dāng)老人完全無法進(jìn)食時(shí)在醫(yī)院進(jìn)行輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，一直堅(jiān)持到2023年4月……總結(jié)一下：患者為88歲高齡中晚期食管癌（臨床分期cT3N0M0），于2019年8月就診，總共住院6次，每次住院時(shí)間1周左右，治療方案基本相同：小劑量化療（紫杉醇+奈達(dá)鉑）+PD-1免疫治療+中藥輔助治療，化療間期平均1-1.5個(gè)月在門診開中成藥及中藥進(jìn)行抗腫瘤+提高免疫力的治療，最終于2023年4月去世，總生存時(shí)間將近4年，超過絕大多數(shù)相同分期的患者。治療期間，日常生活像普通人一樣，無需家人額外照顧，食欲、體力、睡眠、大小便正常，無白細(xì)胞低、貧血、惡心嘔吐食欲不振等副作用，血常規(guī)、肝腎功等一直保持穩(wěn)定，生活質(zhì)量遠(yuǎn)高于其他僅選擇西醫(yī)化療或放療的患者。真是很遺憾的病例，明明可以做得更好，卻只能半途而廢！食管癌的治療沒有完全按照我的計(jì)劃完成，在并沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況下患者放棄了后續(xù)很有希望的延續(xù)生命的機(jī)會(huì)，如果能完美的按照治療計(jì)劃執(zhí)行，我有信心讓他的帶瘤生存時(shí)間達(dá)到6年以上。我為這個(gè)高齡食管癌患者提出的中西醫(yī)結(jié)合的治療方案是獨(dú)一無二的，國內(nèi)外基本上沒有。國外沒有中醫(yī)藥，國內(nèi)的醫(yī)院也不會(huì)采用這么長化療間期的方案。能夠取得如此好的療效也是有原因的：首先這是建立在極其豐富的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上的，河南省是食管癌大省，發(fā)病率死亡率均居國內(nèi)前列，河南省腫瘤醫(yī)院每年收治各種早中晚期食管癌患者數(shù)千例，胸外科是國內(nèi)極少數(shù)每年食管癌手術(shù)過千的三甲腫瘤?？漆t(yī)院，我在此工作二十多年，經(jīng)歷過各種各樣形形色色的食管癌患者，對(duì)不同年齡、不同分期、不同體質(zhì)的食管癌病人采用哪一種治療預(yù)計(jì)能夠達(dá)到什么樣的療效胸有成竹，能在手術(shù)、化療、放療、免疫治療、光動(dòng)力治療、介入治療、營養(yǎng)支持治療等方案中精準(zhǔn)的選取組合最優(yōu)治療策略，使病人獲得最大獲益。其次是因人施治量體裁衣，西醫(yī)叫個(gè)體化治療：是指在治療過程中，要根據(jù)患者的實(shí)際情況，以及患者的個(gè)人意愿進(jìn)行選擇，以達(dá)到最佳的治療效果，在治療過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，制定針對(duì)性的治療方案，從而達(dá)到最佳的治療效果。中醫(yī)從根本上就強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，叫辨病辨證施治，需要根據(jù)病人的年齡、體質(zhì)、狀態(tài)及治療目的選擇不同的藥物和劑量治療。無論是西醫(yī)還是中醫(yī)都是為了達(dá)到最好的治療效果。但是在國內(nèi)，尤其是惡性腫瘤晚期，有時(shí)候少部分醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)不足或是其他原因，會(huì)不顧患者身體狀態(tài)建議進(jìn)行一些副作用較大的治療。國外的研究成果早就明確了晚期惡性腫瘤患者身體狀態(tài)不好的時(shí)候（PS評(píng)分大于2）進(jìn)行化療，患者并不能取得生存獲益，反而會(huì)減少生存時(shí)間，翻譯成大白話就是身體條件不好的情況下冒然進(jìn)行化療或者放療反而會(huì)因?yàn)楦鞣N毒副作用導(dǎo)致加速死亡，這就是那么多老百姓畏懼化療放療的原因。而中醫(yī)在這方面天然具有優(yōu)勢(shì)，得胃氣者生失胃氣者死，中醫(yī)極其重視病人的消化吸收功能，無論何時(shí)都強(qiáng)調(diào)維護(hù)機(jī)體各個(gè)臟腑功能的正常運(yùn)行，當(dāng)這些臟器功能被化療藥物或者其他治療方法損害后，馬上用中藥進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，通過補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾補(bǔ)腎等手段迅速提高機(jī)體免疫力（正氣），使身體盡快恢復(fù)到治療前的正常狀態(tài)，將西醫(yī)的各種治療副作用降至最低，從這個(gè)病例就可以看出這種方法取得的神奇療效。最后還有一點(diǎn)，對(duì)癥的中藥秘方。關(guān)于中藥的組成和劑量，我前面一直都沒有詳細(xì)敘述，主要是因?yàn)橹兴幏讲皇沁@篇文章的重點(diǎn)，治療策略才是。這個(gè)專門針對(duì)食管癌的中藥方是我2017年時(shí)候無意中創(chuàng)造的。當(dāng)時(shí)有一位73歲食管癌中晚期男患者，陰差陽錯(cuò)的化療2周期，沒有做手術(shù)，僅靠吃這個(gè)中藥方堅(jiān)持了2年多。后來我又進(jìn)一步推廣到更多病人，發(fā)現(xiàn)療效確切，所以我對(duì)這個(gè)秘方還是有信心的。這個(gè)秘方我會(huì)專門寫一篇文章予以公布，請(qǐng)密切關(guān)注。通過這個(gè)真實(shí)成功的案例，我驗(yàn)證了中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期癌癥的理論，西藥攻邪與中藥扶正相結(jié)合，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論找到癌癥的病機(jī)，通過中藥殺傷癌細(xì)胞或者延緩癌細(xì)胞的進(jìn)展，為患者延長生存時(shí)間，以達(dá)到長期帶瘤生存的終極目的。反觀這個(gè)案例，采用我的治療方法，4年多的時(shí)間僅僅入院化療了6次而已，而常規(guī)的西醫(yī)晚期癌癥的化療，大都是建議6-8次（周期），而且絕大多數(shù)要求21天做1次化療，算下來基本上在半年內(nèi)結(jié)束化療。按照西醫(yī)理論，除惡務(wù)凈，化療目的就是盡量殺死消滅癌細(xì)胞，即使不能完全消滅癌細(xì)胞，也要盡量殺死足夠多的癌細(xì)胞，這樣看起來腫瘤就會(huì)縮小，腫瘤縮小了對(duì)病人的毒害自然就少了，病人的生命得以延長。另外，理論上癌細(xì)胞理論很完美，實(shí)際情況又如何呢？！我所見過的化療病人，大多數(shù)在第3次或者第4次化療時(shí)就會(huì)出現(xiàn)明顯的副反應(yīng)，惡心嘔吐食欲不振這些都是最輕微的副作用，稍微重一點(diǎn)的比如說白細(xì)胞低，貧血，肝功能異常，渾身無力等等，更加嚴(yán)重的就是骨髓抑制，肝腎功能衰竭等等，至今尚未見到過半年內(nèi)打完6-8次化療完全正常的病人，基本上或多或少都會(huì)出現(xiàn)一些副反應(yīng)，病人感到無法繼續(xù)堅(jiān)持，很多最后會(huì)拒絕化療。最后我從另一個(gè)角度來說一下，醫(yī)生作為救死扶傷的特殊職業(yè)，不能只關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，最關(guān)鍵是看社會(huì)效益。同樣是6次化療，花費(fèi)差不多，常規(guī)方案4-6個(gè)月結(jié)束，而我的方案卻用了4年多，經(jīng)濟(jì)效益差不多的情況下，病人長期帶瘤生存，生活自理，對(duì)醫(yī)生來說彰顯卓越的治療效果，有助于個(gè)人品牌的樹立，對(duì)病人個(gè)人來說生活質(zhì)量極大的提高，對(duì)家庭來說父慈子孝全家人幸福美滿，對(duì)整個(gè)社會(huì)來說家庭和睦則社會(huì)安定，家庭幸福則社會(huì)祥和，由此帶來的社會(huì)效益不可估量！！最后一段其實(shí)本來想寫下面的文字，想了很久怕得罪人太多就刪除了。現(xiàn)在想想還是按照原意寫出來吧。作為臨床醫(yī)生，賺錢養(yǎng)家糊口無可厚非，不能一直用道德強(qiáng)制要求醫(yī)生不求回報(bào)無私付出，但是能夠同時(shí)兼顧治病救人和賺錢當(dāng)然是最好的。上述治療方案總共化療次數(shù)不超過6次，與指南上建議的化療次數(shù)相差無幾，但是由于分散于3年，單位時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生的收益相對(duì)少了很多，表面看起來主管醫(yī)生短期內(nèi)會(huì)少收益很多。但是眼光放長遠(yuǎn)一些，這么好的治療效果，就是你的活廣告，會(huì)積攢你的良好口碑，會(huì)給你帶來源源不斷的病人，長久地看其實(shí)獲益更多，關(guān)鍵是這是醫(yī)生患者都皆大歡喜的結(jié)果！所以，我建議看到這篇文章的腫瘤科醫(yī)生，好好的反思一下，以患者的生活質(zhì)量和長期生存為目標(biāo)，身體力行的改變化療習(xí)慣，不要再以21天為一周期頻繁化療導(dǎo)致嚴(yán)重的化療毒副作用，導(dǎo)致患者對(duì)化療心懷恐懼，最后放棄治療。中西醫(yī)的結(jié)合加上拉長化療間期，短期內(nèi)雖然會(huì)引起收入減少，但是良好的治療效果會(huì)帶來長期的獲益，取得自身經(jīng)濟(jì)收益和患者社會(huì)收益的雙重增長！??！