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姚健鳳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 消化內(nèi)科 嗯，我，嗯，好的，那我們也看到一些那個(gè)就是可能是，嗯，其他的一些問題啊，我們嗯，有時(shí)間也跟大家做一些嗯，解答，那么這樣的一個(gè)問題呢，我覺得也是，嗯，非常那個(gè)，嗯，多見就是食管中斷，黏膜有慢性炎癥，有活動(dòng)期的，那么有那個(gè)，嗯，部分鱗狀上皮高級(jí)別內(nèi)皮瘤變，嗯，有異形增生的，那么這一個(gè)嚴(yán)格來講的話呢，就是問這是不是癌癥，是不是惡性腫瘤了，那么怎樣去那個(gè)治療的，那么首先呢，這樣的一個(gè)病理診斷呢，我們，嗯，肯定能夠達(dá)到它是一個(gè)癌前病變，那么高級(jí)別瘤變的話，離那個(gè)惡性腫瘤就一步之遙了，那么也許在我們活檢的，呃，呃，沒有活檢到的其他部位，有可能就里邊混，有可能是一些呃，腫瘤細(xì)胞了，那么出現(xiàn)這個(gè)情況一定。 要到醫(yī)院里邊抓緊時(shí)間請(qǐng)醫(yī)院的醫(yī)生來進(jìn)行判斷，你這樣的一個(gè)情況，究竟是應(yīng)該采用什么樣的治療，那么呃，如果是一些病灶能夠在內(nèi)鏡下做治療的話，那么現(xiàn)在那個(gè)ESE的技術(shù)呢，也是，嗯，嗯，很發(fā)展很快，那么對(duì)這個(gè)技術(shù)也是非常成熟，那么主要還是要去看你病灶的具體的情況，呃，讓醫(yī)生來判斷究竟使用什么樣的一個(gè)治療方法，對(duì)你是既安全又有效的。2022年11月18日
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2022年11月09日283
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 食管癌是最常見的惡性消化道腫瘤之一。我國(guó)食管癌發(fā)病雖有明顯的地區(qū)差異，但食管癌的病死率均較高。近年來，我國(guó)食管癌的發(fā)病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，發(fā)病率及死亡率分別列全部惡性腫瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威脅我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤。??如出現(xiàn)吞咽食物時(shí)有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。?早期食管癌的癥狀一般不明顯，常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的吞咽食物時(shí)有異物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。?一旦上述癥狀持續(xù)出現(xiàn)或吞咽食物有明顯的吞咽哽咽感或困難時(shí)提示食管癌已為中晚期。?當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽梗阻、明顯消瘦、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或呼吸困難時(shí)常提示為食管癌晚期。??食管癌的主要治療方法包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和內(nèi)鏡治療。?目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科和內(nèi)鏡科等多學(xué)科聯(lián)合討論會(huì)診后提出個(gè)體化綜合治療方案。??根據(jù)UICC/AJCC分期（第8版），食管癌治療的策略是：·?????Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病變?nèi)绻∽冞m合內(nèi)鏡治療，首選內(nèi)鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)?！?????ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首選外科手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放化療?！?????Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：對(duì)于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術(shù)切除患者，推薦術(shù)前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評(píng)估是否可手術(shù)治療?！?????Ⅳ期（任何T，任何N，M1，N3或T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。食管癌患者養(yǎng)不良廣泛存在，其發(fā)生率可達(dá)60%-85%。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅損傷機(jī)體組織、器官的生理功能，且可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性以及治療并發(fā)癥的發(fā)生率，限制了手術(shù)、放療和化療等抗腫瘤治療措施的有效應(yīng)用，直接對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生不利影響。?食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療方法?1.治療前：營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供營(yíng)養(yǎng)、改善機(jī)體狀態(tài)，糾正治療前營(yíng)養(yǎng)不良，保證各項(xiàng)生命指征穩(wěn)定，使患者機(jī)體有可能接受治療。?·?????如患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?·?????如患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)半流質(zhì)，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的半流飲食，一般無需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?·?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食依然不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。?·?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴(yán)重并存在進(jìn)食后嘔吐；經(jīng)口進(jìn)食量極少；或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：·?????6個(gè)月內(nèi)體重丟失10%～15%·?????或體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2·?????或主觀全面評(píng)定（SGA）達(dá)到C級(jí)·?????或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮短住院時(shí)間）。這些患者應(yīng)在術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療10～14天，即使手術(shù)因此而推遲也是值得的。2.治療中：減少患者在治療期間因經(jīng)口攝入減少而導(dǎo)致的饑餓，使病人如期、按計(jì)劃、最少的并發(fā)癥地完成治療，或在治療期間盡管有某些嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)仍能按計(jì)劃完成治療。?·?????內(nèi)鏡治療：一般按治療后的醫(yī)囑執(zhí)行，盡快恢復(fù)至治療前的飲食?！?????外科手術(shù)：食管癌病人由于大多數(shù)在手術(shù)前已存有營(yíng)養(yǎng)不良，而且手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持就顯得尤為突出，外科術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于機(jī)體的恢復(fù)具有重要的意義?！?????外科術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持首選經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。管飼途徑根據(jù)病情需要及術(shù)者喜好，在術(shù)中經(jīng)鼻放置營(yíng)養(yǎng)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在十二指腸或空腸中，或空腸造瘺術(shù)。如經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可考慮予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。?·?????放射治療、同期放化療、化學(xué)治療及免疫治療：放化療期間因患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的放療反應(yīng)，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于提高放化療的完成率，進(jìn)而提高腫瘤控制率；還能幫助患者盡快度過不良反應(yīng)恢復(fù)期，縮短腫瘤治療間歇期。?o??如患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，一般無需提供額外的營(yíng)養(yǎng)治療。?o??如患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)半流質(zhì)；或患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，無吞咽困難或吞咽梗咽感不嚴(yán)重，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食依然不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。以下方法有助于食管癌患者克服治療中的并發(fā)癥:定時(shí)定量進(jìn)食，少量多餐，每天分5-6餐進(jìn)食；進(jìn)食的環(huán)境應(yīng)輕松愉快，并且進(jìn)食時(shí)不要急匆匆進(jìn)食，應(yīng)有足夠的時(shí)間輕松進(jìn)食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；·?????如有吞咽困難：調(diào)整食物的粘稠度；細(xì)軟多汁的食物；液體或糊狀的食物；充分切碎的食物；小份額食物方便患者吞咽和預(yù)防疲勞（疲勞會(huì)增加吞咽困難和增加誤吞的風(fēng)險(xiǎn)）；高能量高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；進(jìn)食時(shí)同時(shí)飲水；保證患者進(jìn)食時(shí)的正確坐姿能方便食物的吞咽；避免食物積累在口腔；進(jìn)食流質(zhì)有困難時(shí)可用粘稠劑或乳脂改變流質(zhì)的稠度；進(jìn)食固體食物有困難，應(yīng)使食物細(xì)嫩容易吞咽。?·?????如有厭食：定時(shí)定量；少量多餐，多調(diào)換口味花樣，放松心情；飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富，小份額，方便患者隨時(shí)食用；適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)；高能量高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；食欲刺激的藥物治療。?·?????如有惡心嘔吐：首先要排除有否食管腫瘤堵塞或術(shù)后食管胃吻合口狹窄的因素所致，以下做法有助于緩解患者的癥狀：沒有氣味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂飲食容易接受；避免熱冷混合的食物；緩慢少量進(jìn)食，避免進(jìn)餐時(shí)攝入液體，避免空腹；限制餐前運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食后馬上躺倒；應(yīng)當(dāng)飲用足夠的液體補(bǔ)充丟失，注意水分及電解質(zhì)的平衡；避免熱和辣的食物和飲料；使用止吐藥。?·?????如有味覺和嗅覺的改變：腫瘤通常會(huì)降低味蕾對(duì)甜、酸的敏感度，增加對(duì)苦的敏感；糖或檸檬可加強(qiáng)甜味及酸味，烹調(diào)時(shí)可采用，并避免食用苦味強(qiáng)的食物，如芥菜等；選用味道濃的食品，如香菇、洋蔥等；為增加肉類的接受性，在烹調(diào)時(shí)可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中；經(jīng)常變換烹調(diào)方法，如涼拌色拉，以促進(jìn)食欲。·?????如有早飽感：飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富高能量高蛋白，小份額，方便患者隨時(shí)食用；食物應(yīng)高營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；避免碳酸飲料；避免高纖維低熱量食物；避免高脂食物?！?????如有腹脹：腹脹既是癥狀，也是體征。如患者僅有癥狀，沒有體征，患者可以如常定時(shí)定量進(jìn)食。如癥狀與體征都存在，以下方法對(duì)患者有幫助：飲食中避開容易導(dǎo)致胃腸脹氣的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜類）、黃瓜、玉米、番薯、洋蔥、堅(jiān)果類、豌豆等整豆及干豆類食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸鹽的飲料；正餐中不要喝太多的湯汁和飲料，如要喝，最好在餐前30-60分鐘飲用；少吃甜食，增加運(yùn)動(dòng)。?·?????如有腹瀉：增加液體攝入補(bǔ)償丟失，少吃多餐；食用含可溶性纖維的食物，如蘋果、香蕉等中的果膠有增稠作用；暫時(shí)避免食用含不可溶性纖維的食物，如未成熟的蔬菜和水果、綠豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的飲料、牛奶、冰凍飲料、過分油炸的食物、含高濃度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；藥物治療。?·?????如有便秘：由于液體攝入少或缺水、膳食中纖維減少、缺少運(yùn)動(dòng)或制動(dòng)、化療或藥物（止吐藥、阿片類藥、礦物質(zhì)中的鈣、鐵，非甾體類抗炎藥和降壓藥）治療中的副作用。預(yù)防勝于治療。預(yù)防的方法包括：每天25-35克的膳食纖維。每餐有充足的纖維，食用未去麩的粗糧或全谷類食物，番薯、新鮮的水果和蔬菜、咖啡、燕麥、蘑菇和干果等；每天飲8-10杯的液體，特別有效的是水、無咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、檸檬；常規(guī)的步行與鍛煉。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者要注意是否飲食量不足所致。必要時(shí)使用藥物緩解癥狀。·?????如有口腔粘膜炎：進(jìn)食速度不宜太快；食物不宜太熱；維持理想的口腔衛(wèi)生；食用軟滑、切碎、濕潤(rùn)的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。?·?????如有胃液返流：進(jìn)食時(shí)應(yīng)坐姿正確；細(xì)嚼慢咽；高蛋白低脂肪飲食；避免咖啡因、巧克力、酒精、煙熏和薄荷；必要時(shí)使用H2受體阻斷劑和制酸藥治療（可舉例鋁碳酸鎂片等常見藥物）。?·?????如有傾倒綜合征：少食多餐；干濕食物交替食用；限制攝入精制碳水化合物；緩慢增加每次的進(jìn)食量。?·?????如有胃潴留：少食多餐；干濕食物交替食用；進(jìn)食時(shí)坐姿要正確；限制高脂食物；必要時(shí)使用刺激蠕動(dòng)和胃排空的藥物。?·?????如有食管炎：避免香煙和飲酒；進(jìn)軟食和果汁；避免食用太硬太干的固體食物和能損害口腔粘膜的刺激性食物。?·?????如有食管支架置入：充分切碎的食物；流質(zhì)或糊狀食物；避免高纖維和粘稠的食物；食用高能高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。增加飲食中熱量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于飲料、湯、粥或病人的食物中；將蜂蜜涂抹在面包、饅頭和餅干上，或加入牛奶、麥片和粥中；將麥乳精、巧克力或巧克力粉加入飲料、粥或夾在面包、饅頭中；選用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作為零食；正餐或零食中適當(dāng)?shù)囟噙x用果仁類，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、蓮子等；將花生醬涂抹在面包、饅頭、餅干或水果、蔬菜上；選用動(dòng)物油脂、黃油、人造黃油、奶油等作為烹調(diào)用油或涂抹在食物中。??合理的運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)與拉伸運(yùn)動(dòng)對(duì)患者有利?！?????如患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，有吞咽困難或吞咽梗咽感嚴(yán)重，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)，應(yīng)給予高能量密度流質(zhì)飲食和口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?·?????不管患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者吞咽困難嚴(yán)重并存在進(jìn)食后嘔吐；經(jīng)口進(jìn)食量極少；或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞；或患者有食管穿孔或瘺，應(yīng)盡早積極建立營(yíng)養(yǎng)支持途徑，經(jīng)管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。??管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)置管途徑，主要是指經(jīng)鼻放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括內(nèi)鏡誘導(dǎo)下的造瘺和外科（包括微創(chuàng)）手術(shù)下的各類造瘺技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導(dǎo)管脫出或堵塞、吸入性肺炎等并發(fā)癥。鼻飼管主要用于短期喂養(yǎng)患者（一般短于4周），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過4周的患者，可以考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ創(chuàng)傷小，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導(dǎo)致鼻飼管或PEG/PEJ無法安置時(shí)，可采取手術(shù)行胃或空腸造瘺術(shù)。一般地，如進(jìn)行術(shù)前新輔助治療的食管癌患者，建議經(jīng)鼻置營(yíng)養(yǎng)管的方式建立途徑，而不采取造瘺的方法建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。如經(jīng)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需要時(shí)可考慮予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。?3.治療后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理導(dǎo)致食管癌治療后營(yíng)養(yǎng)不良的各種因素，使患者在治療后有較好的生活質(zhì)量。?治療結(jié)束后，如患者在治療中已建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，建議暫不拔除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，待患者經(jīng)口進(jìn)食能滿足機(jī)體需要后，再拔除營(yíng)養(yǎng)管。期間患者可以采取經(jīng)口進(jìn)食聯(lián)合管飼的方法給予充足的營(yíng)養(yǎng)。?·?????如患者仍有/無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口僅能進(jìn)流質(zhì)或半流，應(yīng)給予高能量密度的流質(zhì)或半流飲食，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。?·?????如患者有/無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口能進(jìn)普通飲食，應(yīng)維持患者基本正常的飲食攝入，給予細(xì)嫩的普通飲食，如經(jīng)口進(jìn)食飲食不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需要，可予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）?！?????治療后的患者不管是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如患者出現(xiàn)吞咽哽咽感加重、存在進(jìn)食后嘔吐、腹瀉、經(jīng)口進(jìn)食量極少、或進(jìn)食時(shí)存在嗆咳和/或誤吞，應(yīng)細(xì)心診查患者，排除導(dǎo)致癥狀體征出現(xiàn)的因素，如暫時(shí)不能糾正患者的癥狀，應(yīng)考慮予積極的營(yíng)養(yǎng)支持。??2022年10月30日248
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?摘要?目的：建立包含腫瘤消退分級(jí)和ypN分期(TRG-N)的食管術(shù)前新輔助治療分期系統(tǒng)。據(jù)推測(cè)，這將比目前的AJCC新輔助治療(ypTNM)分期組能夠更好地預(yù)測(cè)食管癌患者預(yù)后。背景：傳統(tǒng)的病理T分期是由腫瘤的浸潤(rùn)深度定義的，在新輔助治療后可能失去預(yù)后相關(guān)性。TRG通過腫瘤消退的程度來定義治療反應(yīng)，當(dāng)與ypN-分期相結(jié)合時(shí)，可能比新輔助治療(ypTNM)后AJCC分期更能預(yù)測(cè)預(yù)后。方法：對(duì)210例食管鱗癌患者在食道切除術(shù)前接受新輔助治療的研究隊(duì)列進(jìn)行研究。對(duì)照隊(duì)列包括來自另一家醫(yī)院的107名患者。對(duì)切除的食管行ypT分期和TRG評(píng)分，TRG按Becker四級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)。這些分期與ypN-分期一起被分組到TRG-N系統(tǒng)中。比較了當(dāng)前AJCC新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N分期的患者存活率。結(jié)果：在研究隊(duì)列中，按腫瘤分期I、II、IIIA、IIIB和IVA分期的5年生存率分別為53%、39.4%、47%、18.3%和0%。在TRG-N分期I、II、III和IV，這一數(shù)字分別為59.6%、43.5%、23.8%和15.6%。從較低的Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)值和Bayesian信息標(biāo)準(zhǔn)值可以看出，TRG-N分期患者的生存期比ypTNM分期組更合適。在對(duì)照隊(duì)列中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。多因素分析顯示，TRG-N分期(p=0.02)、年齡(p=0.006)和性別(p=0.005)是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論：TRG-N分期較新輔助治療后AJCC(ypTNM)分期組具有更好的預(yù)后。???引?言?新輔助治療是晚期食管鱗癌(ESCC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。AJCC/UICC分期手冊(cè)第8版(AJCC第8版)于2016年首次引入后新輔助治療(ypTNM)病理分期。在此之前，無論手術(shù)前是否進(jìn)行了新輔助治療，所有接受食道切除術(shù)的食管鱗癌患者都使用相同的病理分類(pTNM)。這被認(rèn)為是不可取的，因?yàn)槭中g(shù)前的處理策略非常不同，這可能會(huì)對(duì)術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生巨大影響[2]。AJCC第8版引入了獨(dú)立的新輔助治療(ypTNM)分期組，由數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)組開發(fā)，然后由AJCC工作組進(jìn)行修改[3]。原發(fā)灶(T)、區(qū)域淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)三個(gè)參數(shù)的定義與pTNM分期組相同。按照慣例，病理T分類是根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)的深度來定義的，這對(duì)接受早期手術(shù)的患者具有預(yù)后價(jià)值[4]。新輔助化療或放化療后，腫瘤細(xì)胞在食管壁的分布可能是奇怪的和不連續(xù)的。雖然可以評(píng)估腫瘤的最深侵襲深度(用于ypT-分期)，但其預(yù)后相關(guān)性丟失[5，6]。腫瘤消退分級(jí)(TRG)，而是通過腫瘤退行性程度來定義治療反應(yīng)，并且在新輔助治療后的設(shè)置中可能比ypT-分期更具信息性。已經(jīng)提出了許多評(píng)估TRG的系統(tǒng)。一些研究試圖比較它們的預(yù)后價(jià)值，但結(jié)果并不確定，目前還沒有金標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)淋巴結(jié)消退與生存的預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行了廣泛的研究。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中觀察到，淋巴結(jié)消退或完全消退的患者的存活率有所提高[8]。就作者所知，尚無研究試圖將TRG納入傳統(tǒng)的食管鱗癌的TNM系統(tǒng)。這項(xiàng)研究旨在比較當(dāng)前新輔助治療(ypTNM)分期組和擬議的結(jié)合TRG的新系統(tǒng)分期的預(yù)后。???方法與材料?患者隊(duì)列及隨訪研究隊(duì)列包括所有曾于2001至2020年間在香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院接受新輔助化療或放化療及經(jīng)胸食道切除術(shù)的食管鱗癌患者。臨床數(shù)據(jù)從前瞻性管理的數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。排除合并惡性腫瘤、多節(jié)段腫瘤、咽喉食道切除、不完全切除(R1或R2切除)或M1(頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官切除)的患者。對(duì)照隊(duì)列遵循相同的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，2012至2018年的數(shù)據(jù)收集自臺(tái)灣林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院。所有ESCC患者均按標(biāo)準(zhǔn)方案接受診斷檢查和分期，包括在瑪麗醫(yī)院和長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院接受內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲檢查，以及在瑪麗醫(yī)院接受支氣管鏡檢查和經(jīng)皮頸部超聲檢查。所有患者均接受正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)或CT掃描(計(jì)算機(jī)斷層掃描)。由臨床腫瘤學(xué)家、放射科醫(yī)生、病理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的多學(xué)科會(huì)議討論了治療計(jì)劃。一般來說，我們?yōu)榕R床晚期胸段食道腫瘤(cT2-4/cN0-3)提供新輔助治療的門檻較低。它有時(shí)也被用作“邊緣可切除”腫瘤的“誘導(dǎo)療法”。在研究期間，我們的中心提供了幾種新輔助治療方案。2012年前，順鉑和5-氟尿嘧啶聯(lián)合40Gy放療(PFRT)是同期放化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。2012年后，使用每周靜脈注射卡鉑和紫杉醇的交叉方案，同時(shí)以41.4Gy的劑量同步放療成為我們的標(biāo)準(zhǔn)[9，10]。多西紫杉醇、順鉑/卡鉑和5-氟尿嘧啶(TPF/TJF)三聯(lián)化療于2016年推出，用于廣泛侵犯淋巴結(jié)或有放射治療禁忌癥的患者。新輔助治療后評(píng)估采用相同的分期方案。對(duì)于被認(rèn)為適合手術(shù)且被認(rèn)為是可切除的、微創(chuàng)或開放的患者，將進(jìn)行兩期或三期經(jīng)胸食道切除術(shù)。根治性兩野淋巴清掃術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。選擇性地行頸淋巴清掃術(shù)。所有患者術(shù)后2年內(nèi)每3-4個(gè)月定期復(fù)查一次，之后6個(gè)月復(fù)查一次至術(shù)后第5年，以后每年復(fù)查一次。?術(shù)后立即開始手術(shù)標(biāo)本的病理檢查和腫瘤消退分級(jí)。外科醫(yī)生確定了標(biāo)本中的淋巴結(jié)組，并將其與主食道標(biāo)本分開進(jìn)行解剖和標(biāo)記。組織病理學(xué)檢查由指定的病理學(xué)家進(jìn)行，以評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度和所涉及的淋巴結(jié)數(shù)。組織標(biāo)本儲(chǔ)存在病理科，并可根據(jù)要求提供。根據(jù)AJCC第8版分期手冊(cè)對(duì)新輔助治療后病理分期組(ypTNM)進(jìn)行回顧性分組。腫瘤消退的程度由專業(yè)的病理學(xué)家通過回顧每個(gè)中心取回的病理組織來確定。在瑪麗醫(yī)院，組織學(xué)切片的一部分由另一名病理學(xué)家審查，分級(jí)的一致性很高。將存活殘存腫瘤面積除以總腫瘤面積，計(jì)算出存活殘存腫瘤的百分比。存活腫瘤細(xì)胞的百分比被指定為一個(gè)連續(xù)變量，也被歸類為四級(jí)系統(tǒng)(Becker系統(tǒng))：TRG1a，無殘留癌；TRG1b，<10%殘癌；TRG2，10-50%殘癌；TRG3，>50%殘癌[11,12]。?統(tǒng)計(jì)分析將不同的TRG分期與ypN-分期進(jìn)一步分組為幾個(gè)組合。選擇能描述預(yù)后和生存的最佳組合作為新的TRG-N分期系統(tǒng)。目前的AJCC第8版新輔助治療(ypTNM)分期組和新的TRG-N分期系統(tǒng)比較了患者的總存活率。(圖1A和圖1B)結(jié)果以分類變量的比例或平均值和連續(xù)變量的中位數(shù)與四分位數(shù)范圍(IQR)適當(dāng)?shù)貓?bào)告。組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Student’st檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。生存曲線用Kaplan-Meier方法繪制，用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用COX回歸和比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析。計(jì)算Akaike信息準(zhǔn)則(AIC)和Bayesian信息準(zhǔn)則(BIC)來估計(jì)每個(gè)分期系統(tǒng)的擬合優(yōu)度。較低的AIC和BIC值表示較好的模型。所有的統(tǒng)計(jì)分析都使用SPSS版本25或R版本3.5.3。?這項(xiàng)研究由香港大學(xué)/醫(yī)院管理局的本地院校檢討委員會(huì)批準(zhǔn)。??結(jié)果?患者和手術(shù)結(jié)果210名患者被納入初始研究隊(duì)列，107名患者被納入對(duì)照隊(duì)列。研究和對(duì)照隊(duì)列的病理數(shù)據(jù)顯示了患者的人口學(xué)特征，病理完全緩解率分別為38.6%和33.6%。兩家醫(yī)院的淋巴結(jié)清掃中位數(shù)分別為34個(gè)和27個(gè)，且30天死亡率不到1%。?生存分析研究組和對(duì)照組的中位總生存期分別為45.9月和53.9月(p=0.508)。單因素分析顯示，在研究隊(duì)列中，年齡、性別、新輔助治療后分期(ypTNM)組、ypT-分期、ypN-分期、BeckerTRG分級(jí)和TRG-N分期被認(rèn)為是總生存率的預(yù)測(cè)因素。然而，隨著疾病的進(jìn)展，連續(xù)ypT分期和新輔助治療后(ypTNM)分期組顯示出不一致的風(fēng)險(xiǎn)比，而ypN分期、Becker系統(tǒng)和TRG-N分期顯示出更可預(yù)測(cè)、更漸進(jìn)、更一致的結(jié)果(表2A)。在單變量分析中選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行多變量分析，其中包括ypN分期、TRG-N分期、以及研究和對(duì)照隊(duì)列中的年齡和性別。在多變量分析中，TRG-N分期是研究和對(duì)照隊(duì)列中總存活率的獨(dú)立預(yù)后因素。(表2B)按ypT分期和BeckerTRG分級(jí)分層的生存曲線如圖2所示。在研究隊(duì)列上比較ypT分期和Becker系統(tǒng)的生存曲線時(shí)，這兩條曲線在不同階段之間顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。與其他分期相比，ypT0/Becker1a的預(yù)后非常好(5年生存率為58.2%)。然而，ypT分期的5年生存率不一致(ypT1期，27.4%；ypT2期，34.0%；ypT3期，27.2%)，而Becker分期的5年生存率一致(TRG1b期32.1%；TRG2期27.2%；TRG3期24.9%)[圖2a]。使用Becker分期的ypN0和ypN+病患者的生存曲線顯示，TRG1a的存活率明顯更高。TRG1b、2和3的存活曲線區(qū)別不明顯。殘留病變淋巴結(jié)(ypN+)患者預(yù)后較差。(圖2B)新輔助治療后(ypTNM)分期組和TRG-N組的生存曲線分層如圖3所示。在研究隊(duì)列中，新輔助治療(ypTNM)后分期組(I期53%；II期37%；IIIA期48%；IIIB期18.3%；IVA期0%)對(duì)5年生存率的估計(jì)不一致。新提出的TRG-N分期與新輔助治療后(ypTNM)分期組相比，5年生存率一致更高(TRG-NI期59.6%，TRG-NII期43.5%，TRG-NIII期23.8%，TRG-NIV期15.6%)。生存曲線顯示較好的分離，但只有TRG-N期II和III有顯著差異(p=0.032)[圖3A]。新的TRG-N分期(2269.516vs2277.084)和BIC(2279.598vs2287.125)比新輔助治療后組具有更好的生存趨勢(shì)。使用新輔助治療后(ypTNM)期組(I期，67.5%；II期，28.5；IIIA期，0%；IIIB期，20.5%；IVA期0%)和較適合的TRG-N期的5年生存率(TRGNI，76.7%；TRG-NII，40.2%；TRG-NIII，21.2%；TRG-NIV12.5%)的對(duì)照隊(duì)列也證明了類似的發(fā)現(xiàn)。AIC(952.7815vs955.0846)和BIC(960.7999vs963.1031)也較低。(圖3B)。???討論?本研究論證了TRG-N分期系統(tǒng)在反映治療反應(yīng)和腫瘤生物學(xué)方面優(yōu)于ypT-分期系統(tǒng)的預(yù)后優(yōu)勢(shì)。僅有TRG或ypN-分期不足以預(yù)測(cè)患者的生存。據(jù)我們所知，目前還沒有將TRG和ypN分類結(jié)合到一個(gè)單一的食管鱗癌分期系統(tǒng)中的研究。H?lscher等人提出了TRG與ypN-分期相結(jié)合的食管腺癌診斷系統(tǒng)。將患者分為3組：1.主要腫瘤反應(yīng)(TRG1a，或小于10%的殘存腫瘤，TRG1b)和ypN0；2.主要腫瘤反應(yīng)合并ypN+，或部分腫瘤反應(yīng)(大于10%的殘余腫瘤細(xì)胞，TRG2/TRG3)和ypN0；3.部分腫瘤反應(yīng)和ypN+。作者還可以證明ypN1和ypN2-3之間的不同生存結(jié)果。然而，與我們的研究不同的是，ypN1和ypN2-3沒有被整合到聯(lián)合系統(tǒng)中。在他們的研究中，也沒有對(duì)照隊(duì)列或與不同分期系統(tǒng)的比較[18]。目前，至少有九種TRG系統(tǒng)由不同的研究人員提出，對(duì)于哪一種應(yīng)該是標(biāo)準(zhǔn)，還沒有達(dá)成共識(shí)[7]。更常用的系統(tǒng)包括Mandard分類，它根據(jù)與纖維化相關(guān)的存活腫瘤組織的比例將腫瘤消退分為五級(jí)，以及我們?cè)诒狙芯恐胁捎玫乃募?jí)Becker/Schneider系統(tǒng)。這兩個(gè)系統(tǒng)之間的一致性很高[11-15]。根據(jù)最近的國(guó)際共識(shí)-國(guó)際癌癥報(bào)告合作組織，建議使用Becker系統(tǒng)，因?yàn)樗诓±碓u(píng)估中具有更好的重復(fù)性[16]。在作者所在的醫(yī)療中心，我們使用可存活的腫瘤細(xì)胞的百分比來評(píng)估連續(xù)變量中的腫瘤退化，該百分比可以很容易地轉(zhuǎn)換為具有二分類變量分組的其他系統(tǒng)。然而，在大多數(shù)方案中，評(píng)估腫瘤消退的觀察者間和觀察者內(nèi)的變異性很高。無論治療效果如何，大腫瘤中心也可能發(fā)生自發(fā)性壞死和疤痕形成。這也是我們研究的局限性，因?yàn)槟[瘤的消退等級(jí)是由專職的病理學(xué)家確定的，在研究和對(duì)照隊(duì)列中沒有正式的共識(shí)過程[[6,17]。這項(xiàng)研究的另一個(gè)局限性是，我們新的TRG-N分期系統(tǒng)沒有考慮到治療前的淋巴結(jié)狀態(tài)。Findlay等人通過PET-CT掃描觀察淋巴結(jié)代謝反應(yīng)的減少或進(jìn)展，并已顯示出獨(dú)立預(yù)測(cè)預(yù)后[28]。在最近一項(xiàng)包含8項(xiàng)研究的薈萃分析中，淋巴結(jié)完全消退和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與較好的生存率相關(guān)[8]。淋巴結(jié)反應(yīng)者(cN+對(duì)ypN0或cN0對(duì)ypN0)的存活率高于無反應(yīng)者(cN+對(duì)ypN+或cN0對(duì)ypN+)。這證實(shí)了淋巴結(jié)反應(yīng)的重要性，同時(shí)表明，新輔助治療后的ypN-分期是比治療前或淋巴結(jié)狀態(tài)改變更重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。少數(shù)報(bào)告觀察了新輔助治療后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)消退的形態(tài)學(xué)征象(如中央纖維化)，并已顯示與預(yù)后相關(guān)[19，27]。一項(xiàng)國(guó)際德爾福共識(shí)調(diào)查建議對(duì)單個(gè)淋巴結(jié)的組織學(xué)回歸使用3級(jí)分類系統(tǒng)：a級(jí)-完全消退；b級(jí)-部分消退；c級(jí)：無消退[16]。對(duì)于病理學(xué)家來說，評(píng)估單個(gè)淋巴結(jié)的退化等級(jí)將是一項(xiàng)勞動(dòng)密集型的程序。未來關(guān)于合并原發(fā)腫瘤消退和淋巴結(jié)消退的研究將是有必要的。在這項(xiàng)研究中，ypN-分期仍然是決定總體存活率的主要因素。它是TRG-N的一個(gè)組成部分。當(dāng)一起輸入到多變量模型中時(shí)，只有TRG-N被發(fā)現(xiàn)是顯著的。研究表明，新輔助治療后陽性淋巴結(jié)的數(shù)量或ypN-分期是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素[20-22]。因此，ypN-分期應(yīng)該仍然是任何新的分期系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分[8]。在本研究中，有7個(gè)以上陽性淋巴結(jié)的患者數(shù)目較少(n=5)，很難評(píng)估其ypN分期的準(zhǔn)確性。然而，晚期的ypN-型(ypN2-3)意味著新輔助治療反應(yīng)差，腫瘤生物學(xué)不良。對(duì)于這些有晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，評(píng)估原發(fā)腫瘤療效的TRG分級(jí)可能不再具有高的預(yù)后價(jià)值，正如我們?cè)趛pN+患者隊(duì)列中擁擠的TRG1b-3生存曲線所顯示的那樣。因此，這些患者(ypN2-3)在新的TRG-N系統(tǒng)中被歸入IV期，無論他們的TRG分級(jí)如何。與其他以前的研究一致，與其他患者相比，獲得病理完全緩解(ypCR)的患者組的預(yù)后要好得多[6,10,23]。5年生存率為59.6%，中位生存期為87.9個(gè)月。然而，在AJCC第8版中，這組患者被歸類為T1-2N0期患者。從我們的數(shù)據(jù)來看，TRG1b-3合并ypN0的患者預(yù)后明顯差于ypCR患者(圖2B)。因此，在擬議的TRG-N系統(tǒng)中，ypCR患者應(yīng)該足夠獨(dú)特，以形成一個(gè)獨(dú)立的分期組(I期)。對(duì)于預(yù)后介于兩組之間的其余患者，測(cè)試TRG分期和ypN-分期的不同組合，并根據(jù)生存一致性和最佳擬合模型得出建議的TRG-N分期系統(tǒng)。目前的生存曲線顯示明顯的分離，5年生存率在各個(gè)階段顯示出一致的趨勢(shì)。然而，log-rank檢驗(yàn)未能證明I期和II期之間(p=0.236)以及III期和IV期之間(p=0.097)之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于本研究的樣本量相對(duì)較小所致。這項(xiàng)研究的主要缺點(diǎn)是來自單一中心的患者數(shù)量有限。盡管這個(gè)數(shù)字很小，但我們的數(shù)據(jù)得到了另一家獨(dú)立機(jī)構(gòu)的驗(yàn)證。我們的研究包括來自亞洲兩個(gè)不同大容量醫(yī)療中心的患者。兩個(gè)中心的患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和治療方法略有不同。在第二個(gè)中心驗(yàn)證系統(tǒng)的能力加強(qiáng)了我們的發(fā)現(xiàn)，表明擬議的TRG-N系統(tǒng)具有潛在的普適性。然而，由于隊(duì)列的組成，結(jié)果也可能是有偏差的。對(duì)照隊(duì)列中的患者更年輕，女性更少，近端腫瘤更多，不同的新輔助方案，這可能會(huì)影響腫瘤最終的消退率。同樣，在研究隊(duì)列中，新輔助療法隨著時(shí)間的推移而改變。我們先前發(fā)表的文獻(xiàn)顯示，盡管在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有差別，但順鉑/5-氟尿嘧啶聯(lián)合放化療的PCR率高于CROSS方案，分別為24.6%和35.5%[10]。雖然不同患者組之間的消退率可能變化不大，但我們正在努力研究不受消退率影響的新輔助治療后分期系統(tǒng)在預(yù)后方面的差異。進(jìn)一步的驗(yàn)證可以通過從不同的中心招募更多的患者來進(jìn)行。我們的分析沒有包括ypM1患者，因?yàn)閷?duì)于鎖骨上淋巴結(jié)(JESNo.1)轉(zhuǎn)移是應(yīng)該被視為AJCC8中的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(YpM1)還是像日本分期系統(tǒng)中的區(qū)域轉(zhuǎn)移一樣，仍然存在持續(xù)的爭(zhēng)論[24-26]。由于回答這個(gè)問題不是本研究的主要目的，為了防止混淆，我們排除了所有的ypM1患者，Akaike信息準(zhǔn)則(AIC)和貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)是用于時(shí)間序列模型之間比較評(píng)估的統(tǒng)計(jì)度量。當(dāng)使用特定模型來表示生成數(shù)據(jù)的過程時(shí)，AIC提供對(duì)丟失的信息的估計(jì)。當(dāng)比較許多備選模型時(shí)，具有最小AIC值的模型確保了擬合優(yōu)度和復(fù)雜性之間的良好平衡。然而，它不能保證與其他模型相關(guān)的模型的質(zhì)量，因此很難從統(tǒng)計(jì)上量化TRG-N和新輔助治療后(ypTNM)期組之間的差異[29]。在單獨(dú)的AIC/BIC計(jì)算中加入了研究隊(duì)列單變量分析中其他重要的生存預(yù)測(cè)因素(年齡和性別)，TRG-N仍顯示出與新輔助治療后(ypTNM)分期相同的優(yōu)勢(shì)，表明該模型在不考慮混雜變量的情況下具有真正的優(yōu)勢(shì)。一個(gè)更復(fù)雜和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)模型，樣本量更大，可以進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)果。??結(jié)論?結(jié)合TRG和ypN分期的新分期系統(tǒng)(TRG-N)對(duì)食管鱗癌的預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)的新輔助治療后分期(ypTNM)組。?2022年10月22日887
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蒲汪旸主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 朋友的丈夫，47歲，2022年5月出現(xiàn)進(jìn)食固體食物發(fā)噎感，伴后背部隱痛，未重視，6月初感癥狀加重，進(jìn)食流質(zhì)后亦有哽咽感，伴左上腹部隱痛不適。外院腹部CT示肝胃間隙稍低密度占位。朋友找我看片子，好家伙，肝胃間隙有一個(gè)長(zhǎng)徑7cm的腫塊，接近一個(gè)拳頭大小。腫塊是什么性質(zhì)？是惡性腫瘤？良性腫瘤？感染病灶？沒有發(fā)熱，血液中的炎癥指標(biāo)也不高，感染引起的可能性不大。判斷腫塊是良性還是惡性，需要取點(diǎn)腫塊內(nèi)的組織，做病理檢查，顯微鏡下觀察細(xì)胞和組織的形態(tài)。在超聲胃鏡引導(dǎo)下，進(jìn)行腫塊穿刺，取組織進(jìn)行病理檢查。同時(shí)還做了全身增強(qiáng)CT，看看身體其他部位有沒有問題。全身CT看到食管壁明顯增厚。胃鏡下，食管距門齒25-28cm粘膜下浸潤(rùn)病灶，局部取組織活檢，送病理檢查。幾天后，病理結(jié)果出來了，食管鱗狀細(xì)胞癌，腹腔內(nèi)的腫塊見鱗癌細(xì)胞。至此，診斷明確：食管癌，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床工作中，局部進(jìn)展期食管癌患者進(jìn)行過新輔助化療、新輔助化療加免疫治療，絕大多數(shù)患者在治療后，觀察到病變明顯縮小甚至完全消失，然后再進(jìn)行手術(shù)治療，這樣患者能夠得到更好的治療效果，比既往“先手術(shù)再化療”的治療效果要好很多?；颊呓?jīng)過兩個(gè)療程替雷利珠單抗+化療后腹腔內(nèi)腫塊消失，食管上肉眼也看不到腫瘤。2022年8月全麻下行食管癌根治+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查僅在食管粘膜固有層發(fā)現(xiàn)少許鱗癌細(xì)胞。蒲汪旸醫(yī)生食管癌專病門診時(shí)間：每周二下午（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院三香院區(qū)）2022年09月22日708
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 食管是一個(gè)長(zhǎng)條形的管狀器官，位于人體的胸腔內(nèi)，近端連接口咽部，下端連接胃。食管的管壁由內(nèi)而外依次由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜4個(gè)層次組成。靜息狀態(tài)下，食管的管腔處于閉合狀態(tài)。當(dāng)有食物吞咽下來時(shí)，食管的管腔擴(kuò)張，肌層由上而下協(xié)調(diào)收縮蠕動(dòng)，將食物運(yùn)送到胃內(nèi)進(jìn)行初步消化。簡(jiǎn)單的說，食管就如同一個(gè)管道，起到食物輸送的作用。食管癌是一種由食管粘膜細(xì)胞癌變引起的惡性腫瘤性疾病，也就是說，食管癌發(fā)生于食管內(nèi)面的粘膜層，即直接與食物、液體接觸的內(nèi)表面。這也解釋了為什么食管癌好發(fā)于重度飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣不良的人群。在食管癌病灶逐漸發(fā)展、增大過程中，病灶可以向多個(gè)方向生長(zhǎng)：既可以凸向管腔方向，也可以向壁外生長(zhǎng)，同時(shí)也會(huì)環(huán)周進(jìn)展。由于食管管壁的各層結(jié)構(gòu)都富于彈性，當(dāng)腔內(nèi)病灶較小、較扁平或管壁受累范圍不大的時(shí)候，食管的通過性并不受多大影響。也就是說，患者在日常飲食中并不會(huì)有什么不適的感覺。但是當(dāng)腫瘤病灶繼續(xù)發(fā)展，不斷增大、增厚，導(dǎo)致食管管腔狹窄、管壁僵硬越來越嚴(yán)重，到了一定程度，食物或液體的通過就會(huì)出現(xiàn)問題。患者會(huì)出現(xiàn)吞咽固體或液體食物后的梗阻癥狀，且隨著腫瘤的進(jìn)展，癥狀會(huì)逐漸加重。在這一階段，腫瘤浸潤(rùn)食管壁全層是大概率事件，這就意味著腫瘤的分期至少已經(jīng)是中期了。而早期階段的食管癌，腫瘤細(xì)胞僅侵及淺層的食管壁結(jié)構(gòu)，患者基本都處于前述的無癥狀時(shí)期。由此也可以看出，想要早期發(fā)現(xiàn)食管癌，憑癥狀、憑感覺是很不可靠的，往往會(huì)延誤診斷和治療。定期的體檢胃鏡檢查才是正解，尤其是年齡在50歲以上、長(zhǎng)期吸煙或飲酒、有腫瘤家族史的高危人群。胃鏡可以通過放大的屏幕圖像讓醫(yī)生清晰地觀察食管腔內(nèi)的情況，有效地發(fā)現(xiàn)粘膜層的病變，并可以對(duì)可疑病變進(jìn)行病理活檢，從而大大提高早期食管癌的檢出率，為患者的早期治療創(chuàng)造條件。2022年09月19日1015
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 這一盆問來說是食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能治嗎？ 食管癌淋巴癌轉(zhuǎn)移當(dāng)然能治了，看怎么治療而已，就是有一些淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移仍然是有手術(shù)機(jī)會(huì)，是可以通過手術(shù)治療的，甚至說相當(dāng)多的食管旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)手術(shù)是沒有任何問題的，而且手術(shù)以后非常好，如果是遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，那么考慮化療或者放療，食管癌的效果也可以的，所以說建議你不要放棄，你要好好治療，好吧，還是那句話，具體要看片子。 啊，我們河南附近的話，可以來我們醫(yī)院再看看。2022年09月03日137
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 食管癌，是原發(fā)于食管黏膜上皮的一類惡性腫瘤。有數(shù)據(jù)顯示：2020年中國(guó)食管癌新發(fā)病例約為32萬，死亡病例達(dá)30萬，分別占全部惡性腫瘤的第五位和第四位。人的食管主要是連接咽部和胃部的橋梁。食管分為黏膜、黏膜下和肌層。食管外面有一層疏松結(jié)締組織，也就是食管的外膜，這個(gè)區(qū)域很少發(fā)病。但黏膜相對(duì)來說很容易受到損傷，進(jìn)而會(huì)惡變，也就轉(zhuǎn)化成了食管癌。而肌層發(fā)生的病變叫做肉瘤，準(zhǔn)確來說是食管的平滑肌肉瘤，極少數(shù)可發(fā)生惡變。所以一般食管出現(xiàn)病變時(shí)，我們更多考慮為食管癌。1、食管癌的高發(fā)地區(qū)目前，我國(guó)食管癌的發(fā)病率很高，且大多集中在西部地區(qū)，尤其是太行山沿線一帶的地區(qū)，發(fā)病率會(huì)比東部和其他的地方會(huì)更高。這與他們的飲食習(xí)慣有很大的關(guān)系，這個(gè)地區(qū)的人喜歡吃腌菜，家家戶戶也都喜歡自己制作腌菜。由于腌腌菜中含有大量的亞硝酸鹽，食用后會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為可致癌的亞硝酸銨，長(zhǎng)期食用便會(huì)損害食道，從而大大增加患食管癌的幾率。2、食管癌的高發(fā)年齡有研究發(fā)現(xiàn)：我國(guó)食管癌的發(fā)病人群年齡，主要集中在40歲以上，男性高發(fā)于女性。40歲以下的人發(fā)病率比較低，但不是說絕對(duì)不會(huì)發(fā)病，這與每個(gè)人自身的情況有一定關(guān)系。此外，年齡越大越容易患食管癌。60-70歲之間，是食管癌的高發(fā)期，但有些患者到70歲、80歲才會(huì)出現(xiàn)癥狀。食管癌最典型的癥狀就是：吃不下東西。如果治療不及時(shí)，患者最后往往不是死于腫瘤，而是死于腫瘤導(dǎo)致的能量攝入不足，通俗地說就是被餓死了。吃飯，對(duì)于每個(gè)人來說是太平常不過的事情，每天都要經(jīng)歷。所以日常生活中一定要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，盡量少吃含亞硝酸鹽的食物，如咸菜、酸菜、腌制類肉。如果吃東西時(shí)有異物感，要及時(shí)到醫(yī)院檢查，若檢查出食管癌，務(wù)必盡快治療，否則等病情進(jìn)入中晚期，痛苦只增不減，到頭來受罪的還是自己！2022年08月08日716
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 這是迄今為止第一項(xiàng)也是規(guī)模最大的一項(xiàng)比較放化療（CRT）和手術(shù)治療T1bN0M0期食管鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）患者的前瞻性研究。該研究共納入368例T1bN0M0期ESCC患者，得出了放化療不劣于手術(shù)治療的結(jié)論。T1bN0M0是指腫瘤侵犯食管黏膜下層，但沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。研究在日本進(jìn)行，始于2006年12月，2013年5月入組結(jié)束，進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，一共368名患者。放療劑量為60Gy/30次；化療方案為氟尿嘧啶和順鉑。手術(shù)組5年無進(jìn)展生存率為81.7%（藏藍(lán)色曲線），放化療組為71.6%（紅色曲線），如下圖所示手術(shù)組5年總生存率為86.5%（藏藍(lán)色曲線），放化療組為85.5%（紅色曲線），如下圖所示放化療組有87.5%的患者腫瘤細(xì)胞完全消失。在該項(xiàng)研究沒有根據(jù)黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行分層，但的確證實(shí)了放化療在早期食管鱗癌的價(jià)值，盡管5年無進(jìn)展生存率放化療組略低，但總生存兩組曲線交織在一起，說明放化療可達(dá)到手術(shù)的效果。而放化療一方面患者不需要經(jīng)歷手術(shù)的痛苦，另一方面完整的保留器官功能，為患者提供新的治療選擇。但當(dāng)前在指南里，能進(jìn)行手術(shù)的患者首選的推薦還是手術(shù)治療。Parallel-GroupControlledTrialofSurgeryVersusChemoradiotherapyinPatientsWithStageIEsophagealSquamousCellCarcinoma.Gastroenterology.2021Dec;161(6):1878-1886.2022年08月07日381
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食道癌相關(guān)科普號(hào)
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