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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 食管癌是主要癌癥之一。在我國，由于的不良的飲食習慣，環(huán)境以及遺傳等多因素作用，食管癌成了我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國就有37.5萬的人因食管癌去世。 手術是治療食管癌最主要的手段之一。對于身患食管癌的病人，他們最關心的問題也許就是：（1）食管癌能治好嗎？（2）食管癌手術后可以活多久？那食管癌究竟能不能治好呢？ 食管癌能不能治好取決于多方面的因素，而最主要的就是病人食管癌的分期，通常發(fā)現(xiàn)越早，分期越好。 早期食管癌如果被發(fā)現(xiàn)并經過手術治療，超過一半的病人是可能治愈的。但對于一些發(fā)現(xiàn)食管癌時就有淋巴結轉移或者腫瘤外侵明顯的病人，分期就不太好了，哪怕手術當時非常成功，大多數(shù)可能也會再復發(fā)或者出現(xiàn)轉移，這就是說已經出現(xiàn)癌細胞轉移或者局部外侵的病人治愈率是相對較低的。手術后的食管癌病人能活多久？ 早期食管癌患者經手術治療，超過一半的病人可以活5年甚至更久，是可能被治愈的。但是，對于一些中晚期食管癌的病人，手術只能延長生存期，效果因人而異。目前，食管癌手術病人總的5年生存率大概在40-50%左右。相對晚期的食管癌病人術后生存期大約2-3年左右，有的甚至更短。 因此，食管癌手術病人能活多久，還是看病人的分期。做完手術，病理化驗結果為早期是可能治好的。但是，中晚期食管癌病人，治好的可能性相對較小?？偟膩碚f，食管癌手術對大部分病人以能延長壽命為主要目標。 最后，還是提醒有抽煙，喝酒，喜歡吃腌制品和熱燙食物的朋友需要定期檢查胃腸鏡。如果發(fā)現(xiàn)身體有任何不適，及時就醫(yī)。對于食管癌來說，早發(fā)現(xiàn)，早治療，療效還是比較滿意的。2021年07月27日
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤防治院 放療科 @食管腺樣囊性癌是占食管惡性腫瘤的0.1%。@發(fā)病的中位年齡6 5歲，男性發(fā)病率明顯高于女性，病變多位于食管中段，其次下段，上段最少。@內鏡檢查常顯示為蕈傘樣或息肉樣腫物，病變早期常粘膜光滑。大部分手術標本顯示浸潤深度為粘膜下層，也從一方面印證了該病起源于粘膜下小涎腺。@活檢誤診率很高，病理可表現(xiàn)為篩狀型、管狀型和實質型三種不同的生長方式。篩狀型最常見。腺樣囊性癌的免疫組織化指標為CK、p63、Vim、SMA、鈣結合蛋白、S-100蛋白和G F A P。@淋巴結轉移率較鱗癌明顯低，但肺轉移率高，其次是骨轉移，但值得注意的是有些肺轉移患者經積極治療仍有長期生存的可能。@大部分報道其預后較腺癌及鱗癌較好，但是比唾液腺的腺樣囊性癌預后差，5年生存率35%，10-15年內大約80-90%死于該病。影響預后的主要因素有：組織學類型實質型、病期晚及切緣陽性等。@治療以手術治療為首選，術后輔助治療價值不明確。對于切緣陽性患者術后放療有一定作用?；煼矫娴慕涷炤^少，部分報道認為以多柔比星為基礎的聯(lián)合化療對唾液腺腺樣囊性癌有較好療效，還有作者報道采用多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿+順鉑聯(lián)合化療治療1例食管腺樣囊性癌，得到完全緩解。2020年09月07日2156
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、胸導管的解剖關系 乳糜池是一個位于第12胸椎和第2腰椎之間的由左、右腰干和腸干組成的結構。胸導管是人體中最長、最粗的淋巴管，收集了全身近3/4的淋巴液，從乳糜池延續(xù)至左靜脈角，全長36～45ｃｍ，管徑為2～5ｍｍ。進食時，充盈的乳糜液使胸導管呈乳白色；禁食時，由于導管內乳糜液少，胸導管的顏色與周圍組織相似，呈淡白色。胸導管根據(jù)解剖位置分頸、胸、腹3個部分。腹部從腹主動脈右側出發(fā)，通過膈肌主動脈裂孔進入后縱隔，一直到達胸部，在降主動脈與奇靜脈間上行，于第４～５胸椎平面到達胸椎的左側部位，在通過主動脈弓后，沿著食管左側上行，在左鎖骨下動脈內側緣上行至左頸部，最后呈弓狀進入左靜脈角。高太虎等研究發(fā)現(xiàn)，胸導管在第8胸椎水平以下多以單干的形式存在，但變異較多，起始部出現(xiàn)雙干的概率為17％，這可能會導致低位結扎胸導管后仍會發(fā)生乳糜胸。胸導管與奇靜脈、肋間靜脈及腰靜脈等的側支吻合較多，又與鄰近的淋巴結、淋巴管形成豐富交通，此結構保證了低位結扎胸導管后不會出現(xiàn)嚴重的淋巴液淤積。在解剖上，中、上段食管與胸導管的關系較下段食管與胸導管的關系更密切，所以，臨床上食管癌手術損傷胸導管下段的概率比損傷中、上段的概率小。 2、胸導管的生理特點 胸導管是一個肌性管，其管壁組織雖然分為3層，但其管壁的分層不如靜脈壁清楚。內皮細胞、薄層結締組織以及不明顯的內彈性膜共同組成內膜。有研究發(fā)現(xiàn)，人類在40歲以前胸導管有較大彈性，但40歲以后其管壁出現(xiàn)退行性變，管壁逐漸變薄、變脆。在第６胸椎以上的胸導管有瓣膜，注入左靜脈角處的胸導管有成對的瓣膜，其作用是防止靜脈血的返流。胸導管有自發(fā)性和節(jié)律性收縮的功能，通過每隔10～15ｓ的收縮將管內的乳糜液注入左鎖骨下靜脈。食管的蠕動、胸導管內的瓣膜系統(tǒng)與呼吸引起的壓力波動以及膈肌腳收縮共同促進乳糜液的向心流動。由于胸導管壁層缺乏肌層，其損失后的愈合不能依靠受損胸導管自身的收縮，而主要依靠損傷處周圍的胸膜腔逐漸粘連而使之閉合。因此，食管癌術后乳糜胸的治療常采用胸腔內粘連劑注射法。門靜脈系統(tǒng)主要吸收小于10個碳原子的輕鏈脂肪酸，腸內淋巴管主要以分子團的形式吸收長鏈脂肪酸。從進食開始到脂肪出現(xiàn)于靜脈血中的時間不到１ｈ，吸收的高峰在進食后６ｈ。因此，在發(fā)生乳糜胸后需用中鏈脂肪酸為患者提供營養(yǎng)支持。 3、食管癌術后乳糜胸的形成分析 食管癌術后乳糜胸的形成原因較多，其主要原因在于胸導管管壁薄，且位于主動脈弓后上方，與食管外纖維膜緊貼，游離此處食管時容易將其損傷。同時由于食管癌晚期具有外侵的傾向，容易出現(xiàn)腫瘤向后方浸潤，術中分離困難。對胸導管的變異研究發(fā)現(xiàn)，變異率可達到近40％，其中，胸導管在膈肌水平出現(xiàn)雙管及多管的近20％。目前，由于臨床手術適應證的擴大以及淋巴清掃范圍的擴大，其損傷概率也大幅增加。對患者采用電刀進行手術，可致小淋巴管及其側支受到損害，銳性分離過多或分離組織較多則更易導致其側支的損傷。有研究指出，食管癌手術前的禁食可導致胸導管內液體流速降低，胸導管的顏色呈淡白色，導致其在手術中不易被發(fā)現(xiàn)。同時有研究發(fā)現(xiàn)，術前的放、化療可能導致食管周圍組織出現(xiàn)嚴重粘連，增加其損傷概率。 4、食管癌術后乳糜胸治療方案的選擇 目前，盡管食管癌術后乳糜胸的診斷標準得到統(tǒng)一，但對其治療方案的選擇卻存在嚴重的分歧。有學者認為，只要對食管癌術后乳糜胸的處理及時、恰當，保守治療具有很好的療效，這可有效降低手術概率，減少再次損傷的發(fā)生。有人卻認為卻認為保守治療及手術治療食管癌術后乳糜胸應根據(jù)患者的不同情況而采取不同的治療方案。 4.1保守治療方案的分析 保守治療的主要目的是使損傷部位的胸膜組織增加粘連的機會。其中，劉會寧等認為胸導管的暢通引流在保守治療中尤其重要，提出對于已經去除胸腔引流管的患者若出現(xiàn)乳糜胸，應在Ｘ線定位下重新放置胸腔閉式引流管，以保證充分引流，促進肺復張。孫宏濤等指出，肺的復張有助于增強胸導管周圍胸膜的黏附能力，同時在保守治療過程中要注意對引流物的檢測，尤其對于水、電解質的檢測，為保守治療失敗的患者選擇手術時機提供參考。潘文標等研究表明對乳糜胸患者行營養(yǎng)支持治療可有效緩解患者由于短期禁食而導致的低蛋白血癥、貧血以及水、電解質及酸堿平衡紊亂。胃腸外靜脈高營養(yǎng)可為患者提供足夠的能量以及維持患者正常的正氮平衡，提高免疫力、減少胃腸道分泌物，從而減少乳糜液的產生，對術后不能進食的患者療效較好，而對術后能夠進食的患者，按照高蛋白、高熱量原則進食，以降低乳糜液的產生。有研究發(fā)現(xiàn)中鏈脂肪酸可不經過腸道和淋巴系統(tǒng)而直接吸收進入門靜脈系統(tǒng)，故采用中鏈三酰甘油作為患者主要的脂肪來源，不僅可以滿足能量供應，而且還可以降低胸導管內淋巴液的流量，從而為傷口的愈合提供有利條件。對患者采用生長抑素治療，可抑制乳糜分泌，降低胸導管壓力，促進其愈合。也有學者指出，用藥物進行治療可使胸膜產生無菌性化學炎癥，從而增加其粘連能力。 4.2手術治療方案的分析 1953年采用胸導管結扎的方法成功治愈乳糜胸，顯著降低了患者的病死率。雖然現(xiàn)階段各種手術方案對手術時機的選擇不同，但大部分學者認為，當患者基本身體狀況良好，乳糜量低于800ｍＬ／ｄ時，應選擇保守治療；當進行保守治療１周后仍無明顯療效或乳糜量高于1500ｍＬ／ｄ時，應立即進行手術治療，以免因并發(fā)癥或器官功能的進一步降低而影響預后。目前主要手術方式包括胸導管的直接結扎術、胸膜切除術、胸腹腔分流術以及胸導管的大塊結扎術。其中，大塊結扎胸導管是將患者胸導管、奇靜脈及相關組織進行結扎，包括低位結扎及直接結扎，低位結扎是指當患者不適合做胸部切口時，對其選用腹部切口徑路進行結扎。由于胸導管具有較好的瓣膜系統(tǒng)，通過低位結扎，即使不處理漏口也不會發(fā)生乳糜倒流。直接結扎是指直接通過胸部切口徑路探明漏口而進行結扎，通過淋巴管造影確定淋巴管漏口，但由于該操作復張設備要求高，國內運用較少。在患者術前進行200～350ｍＬ的牛奶灌胃可對尋找漏口有較好的幫助?？蛇x用纖維蛋白凝膠或者欽夾對漏口進行夾閉。但對于再次手術的入路有較大的分歧。隨著胸腔鏡的使用，胸腔鏡下低位結扎胸導管取得較好的臨床療效，而且由于其具有微創(chuàng)、低死亡率、相對較少的并發(fā)癥等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于乳糜胸的治療。2020年04月09日6339
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 有一部分食管癌、賁門癌患者在外科手術治療后，開始恢復腸內營養(yǎng)或者經口進食時候常常出現(xiàn)腹瀉癥狀。 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胸外科周曉醫(yī)生為大家科普一下病因及治療： （一）病因 食管癌、賁門癌患者出現(xiàn)腹瀉，可能與腫瘤分泌的5-羥色胺等活性物質引起胃腸道功能紊亂、消化液分泌失調，以及手術時切斷迷走神經引起腸道運動異常（發(fā)生強烈動、收縮），胃內容物滯留使細菌繁殖有關。另外，放化療的副作用，如放療引起的腸黏膜受損和某些抗代謝化療藥對腸壁有毒性作用，增加腸管鐫動，也可引起腫瘤患者腹瀉。 （二）治療 1.腹瀉時應少量多餐，進食纖維素少的食物，以減少大便的體積，避免攝取刺激、過冷以及含纖維素多、易產氣的食物。開始時應僅服液體使腸道休息，逐步增加無渣或少渣食物，再過渡至少渣軟食至正常飲食。 2.可采用口服補液鹽，并適當補充鉀，可選擇蔬菜湯、橘子汁等含鉀量高的食物，必需時可使用元素飲食。 3.對大多數(shù)非感染性的分泌型腹患者可用阿片類制劑、苯乙呱啶、洛哌丁胺（易蒙停）等止藥物，和制腸動，增加腸道水電解質吸收；同時可使用黏膜保護劑，如蒙脫石散劑（思密達）。 4.嚴重腹瀉應用鞣酸蛋白、藥用碳等收斂吸附劑和奧曲肽等抑制腸液分泌的藥物治療。 5.微生態(tài)制劑如麗珠腸樂等可調節(jié)腸道菌群，減輕腹污癥狀。 6.腫瘤晚期，由于免疫功能低下，易致腸道感染性腹瀉，此時除了使用止劑外，還應根據(jù)大便培養(yǎng)結果選用適當?shù)目股刂委? 7.同時注意補液，防止脫水、電解質紊亂及酸堿失衡。2020年02月23日2576
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蔡林森主治醫(yī)師 鄭州市中醫(yī)院 乳腺外科 食管癌的治療 隨著醫(yī)療技術的日益提高，食管癌的分期越來越提前，手術治療也越來越多。早期可以在內鏡下治療。目前是一以手術為主的，結合放化療，靶向治療，免疫治療等的綜合治療。現(xiàn)在手術治療的方式有開放和腔鏡治療。隨著腔鏡技術的提高，這種方式越來越被大家接受。甚至現(xiàn)在還有達芬奇機器人手術方式。 關于手術，現(xiàn)在大多數(shù)都是食管癌切除食管胃頸部吻合＋淋巴結清掃。但是吻合后的路徑有所不同，一部分在食管床的位置就是原來食管走形的為止把胃提到脖子，另外一個就是在胸骨后打個隧道把胃提到脖子。這兩方式各有利弊，因為目前國內大部分是鱗癌，而且分期相對較晚，對化療相對不敏感，所以后期需要放療治療。因為胃對放療不良反應大，所以在食管床走的話，手術相對來說較胸骨后安全，創(chuàng)傷小，時間短，術后并發(fā)癥相對少，更多人能夠耐受，但可能影響后續(xù)放療治療。但是從胸骨后走創(chuàng)面太大，食管床能夠全量放療，但很多人不能耐受手術，胸闊不穩(wěn)定性增加，并發(fā)癥增多，而且術后出現(xiàn)頸部吻合口瘺的概率也增大。所有具體情況根據(jù)病人病情選擇。 對于化療，幾十年的探究沒有大的變化，還是以含鉑類為主的二聯(lián)用藥，日本的有含鉑三藥治療，說是效果明顯，但是不良反應很重，相當人耐受不了。放療就是照射。目前有共識，而靶向治療和免疫治療，目前正在如火如荼的進行。 剛才說了，食管癌的治療是一個綜合治療，不是說手術完了就沒事了，還需要后期的健康宣教和隨訪。對于食管癌病人術后進食是一大難題，什么時候進食，不同醫(yī)院和不同醫(yī)生有不同看法。一般都是術后5－7天開始，要是吻合口瘺就延遲。首先是留置胃管這段時間，一般都在5－7天（瘺的除外）這個時間段一般都在醫(yī)院，很好處理，因為現(xiàn)在醫(yī)院都有營養(yǎng)科，營養(yǎng)科根據(jù)每個人的實際情況，配備營養(yǎng)液。然后是拔胃管后第一周，一般要是純流質飲食。不帶任何食物殘渣的，甜咸不限，牛奶，肉湯，米湯，面湯，菜湯等等掌握原則，小口慢咽，少食多餐，一定要掌握這個原則，因為這段一般都出院了，沒有醫(yī)生監(jiān)督，不少人就是這個時候把吻合口撐壞了，出現(xiàn)瘺。再就是拔胃管后第2－4周，這個時候可以進食半流食，但總得原則還是要記住。拔胃管后第5周開始就能正常進食了。 以后進食的總體原則，少食多餐，小口慢咽，吃七分飽，飯后跑跑。因為手術把迷走神經切斷了，而且胃體積縮小進入胸腔了，所以很多人吃飽了會出現(xiàn)消化不良，胸部憋的難受，心慌，胸悶氣短等情況。 最后就是吻合口瘺的進食要求了，現(xiàn)在幾乎都是頸部吻合，胸內吻合的很少了。所以就以頸部吻合瘺為例子說明。頸部血供豐富，愈合快，而且頸部食管距離體表較近，所以有瘺了就能很早發(fā)現(xiàn)，這時候醫(yī)生一般會適當擴創(chuàng)，充分引流。只要膿液，消化液引流出來，不進入縱膈就沒有多大問題。所以這時候就會問能不能吃飯呢，這個問題其實就要看自己的情況了，前面說的適當清創(chuàng)充分引流，為什么適當清創(chuàng)因為吻合口淺，充分擴創(chuàng)以后容易把接口損傷，所以這個地方要適當擴創(chuàng)，引流要充分。只要引流充分了，就可以進食了。進食這時候就要有要求了，那就是按好只要能把吻合口壓住，平常不往外滲東西，進食后不往外流食物，這就沒有問題。按住以后只要不滲，很快就能長住了，但是按壓這個活需要家人和自己的配合。在說話，變換體位，咳嗽，吃飯喝水以及用勁的時候都要按好。2020年02月17日1741
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 【預后轉歸】 食管癌的自然病程分為始發(fā)期、發(fā)展期、外顯期及終末期，在外顯期有報告未經治療的病例自癥狀開始至死亡平均生存期為9.4～9.7個月，而終末期不治療患者很快死亡，平均生存期約3個月。 食管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為90%、50%、35.8%、16.9%。局部淋巴結轉移陰性者5年生存率39.3%，陽性者10%。根治性或姑息性切除：前者5年生存率為33.7%，后者18.7%。早期浸潤癌也可發(fā)生轉移，因此早期癌也應按腫瘤外科原則進行徹底、廣泛切除。中晚期癌遠期死亡原因主要為癌轉移 （60.3%），其次為復發(fā) （29.1%），84.1%的患者死于術后前3年以內。 【護理要點】 1、預防 （1）改良土壤，增加植被，改善作物結構，管理好飲用水，防止水流污染，減少水中亞硝酸鹽含量。 （2）改善不良飲食習慣，戒煙酒，應避免燙食，吃飯?zhí)?，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等，避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米等。 （3）及時治療與食管癌發(fā)生有關的疾病，如食管炎、白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和齲齒、食管潰瘍等。 （4）加強營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜，聯(lián)合應用肝油、干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥等癌前病變有一定的治療作用。 （5）加強鍛煉，增強體質，保持樂觀情緒。 2、護理 （1）食管癌患者每餐進食后，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內積存的食物和黏液，預防食管黏膜損傷和水腫。 （2）食管癌患者的飲食宜清淡、易消化食物，避免進食刺激性食品，如生蒜、辣椒、胡椒等。需戒煙酒。 （3）注意精神心理調整，幫助患者克服悲觀、緊張、恐懼心理，關心幫助患者，使之樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心和勇氣，積極配合治療。2019年12月12日1801
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