肝硬化是一種嚴重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，晚期肝硬化的病人常伴有門靜脈高壓及脾功能亢進，肝硬化門靜脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂出血輕則黑便、便血，重則大吐血，內科保守治療不能有效控制出血，嚴重的大出血直接危及患者生命，是臨床治療難點。 醫(yī)生面臨的問題： 1、急性大出血，如何緊急有效止血？ 2、如何提前干預將關口前移，將出血后治療轉變?yōu)槌鲅爸委?，進行預防？ 什么是雙介入治療（PTVE+PSE）？ 1、選擇性胃冠狀靜脈栓塞治療（PTVE）緊急止血。 短期止血效果較好。 但是會因為阻塞了門脈高壓分流道--胃冠狀靜脈，導致不同程度的門脈壓力增高，新的側支循環(huán)形成并發(fā)展為曲張靜脈，遠期食管胃底靜脈再次破裂風險高。 2、 脾動脈栓塞術（PSE）有效降低門脈壓力。 正常人門靜脈血流約20-30％來自脾臟，但引起門脈高壓的血流量有60-70％來源于脾臟， 脾動脈栓塞術（PSE）使脾靜脈血流量減少1/3～1/2，能有效的控制門脈血流量，門靜脈高壓得到改善，食管胃底靜脈曲張可得到緩解控制，從而降低上消化道出血的風險。 PSE逐步取代了脾切除術成為治療脾功能亢進的新方法。PSE是一種介入微創(chuàng)治療，其療效確切肯定，病人痛苦小、費用低，風險低。脾動脈被栓塞后，腹腔干動脈的血流進行了重新分配，進入脾臟的血流大部分被迫進入了肝動脈，這樣既解決了肝內動脈血流灌注不足及肝臟自身營養(yǎng)血供的問題，同時脾靜脈血流減少，門靜脈壓力明顯降低，有時可降低70%左右。因此，肝功能的恢復、降低門脈壓力、腹水消失（一般3-6個月）、脾亢的改善才成為可能。 優(yōu)化方案： 單獨PTVE術后門脈壓力較術前明顯升高，而PSE能有效降低因PTVE導致的門脈壓力增高。所以采用PTVE與PSE同時進行，尤其作為提前干預措施治療門脈高壓及可能引起的消化道大出血較為科學。 但門脈高壓并消化道急性出血的患者往往病情危重、均為肝功能分級較差且均伴失血性休克，PTVE術后無法耐受部分脾栓塞。 優(yōu)化方案是對于明確門脈高壓引起的急性消化道出血后，先急診行PTVE，然后給予患者補充血容量、白蛋白、護肝及利尿等對癥處理5-7天，患者失血性休克得以糾正，腹水及肝功能恢復并規(guī)避了大量失血后導致的肝性腦病，患者病情緩解后再行PSE。 結論： 急診行胃冠狀靜脈栓塞PTVE有效止血，術后5-7天序貫脾動脈栓塞PSE降低PTVE引起門脈高壓并長期緩解脾功能亢進，二者聯(lián)合有效控制再出血。臨床實踐證明取得了與TIPSS相仿的中遠期臨床治療效果，為患者帶來了切實的獲益。

近期一位中年男性，既往有肝硬化病史，并長期飲酒。幾天前在家突發(fā)上腹部疼痛，并出現(xiàn)大量黑便和嘔血，急診入院后急查血常規(guī)示：紅細胞：2.43 10*9/L、血紅蛋白：79g/L、紅細胞壓積：0.240L/L，在院期間患者仍間斷消化道出血，生命體征極其不穩(wěn)定。 （術前CTA示食管胃底靜脈重度曲張） 與家屬積極溝通后，急診行“經(jīng)頸靜脈門體分流術（TIPS）”手術，造影顯示門靜脈像“火山爆發(fā)”一樣往外噴血，如果不急診手術治療，我們不敢想象，這個病人當天會不會因為消化道大出血，來不及搶救而出現(xiàn)意外。最終在家屬積極配合、醫(yī)生精湛技術的結合下，使病人轉危為安，康復出院！ （門靜脈造影示食管胃底重度曲張并造影劑外漏） （栓塞食管胃底曲張靜脈并人工分流道支架置入） 肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂出血發(fā)病急、來勢猛、可迅速引起失血性休克，死亡率高達30%-50%，首次出血幸存者，再出血發(fā)生率高達70%，5年內存活率小于30%。經(jīng)頸靜脈門體分流術（TIPS）是針對治療門脈高壓設計的腔內治療方式，TIPS手術成功率為95%，TIPS手術控制食管胃底靜脈曲張引起的大出血有效率高達98%。

食管胃底靜脈曲張發(fā)病機制：門靜脈高壓導致門-體側循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管黏膜下靜脈開放。靜脈曲張不僅存在于食管和胃，小腸和結直腸也同樣存在，所以有“全消化道靜脈曲張”的概念 目前，關于食管-胃底靜脈曲張破裂出血原因有兩種學說： 1.侵蝕學說：靜脈曲張破裂是由于外來創(chuàng)傷因素損傷了薄而脆的靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、進食粗糙食物是常見的原因。 2.爆破學說：靜脈曲張破裂主要原因是曲張靜脈內流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導致靜脈曲張破裂。 食管靜脈破裂出血的決定原因： 第一，門靜脈壓力。破裂出血的危險性增加門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。 第二，側支循環(huán)的阻力。大小側支循環(huán)的阻力決定靜脈曲張壓力，曲張靜脈＞6mm時，破裂出血的危險性增加。 第三，腹內壓增加。腹內壓增加可以引起門脈和側支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。 第四，靜脈壁的厚度。曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血機率越大。 當前門靜脈高壓癥的防治手段主要有： 1.藥物：非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素及其類似物、特利加壓素。 2.內鏡治療：目前是首選的方法，主要有套扎術、硬化劑注射、組織粘合劑注射等。 3.介入治療：主要是經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），但技術要求高。 4.外科手術：如分流術、斷流術、肝移植等。 內鏡治療是目前食管胃底靜脈曲張治療的主要方法，常用的方法主要有：1.內鏡下曲張靜脈硬化術（EIS）、2.內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）、3.內鏡下組織膠注射治療術（EVHT）。 各方法簡介及并發(fā)癥防治 內鏡下曲張靜脈硬化術（EIS） 原理：硬化劑注入靜脈內損傷血管內皮，局部形成無菌性炎癥，白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化導致曲張靜脈閉塞。主要方法有血管內注射和血管旁注射。 并發(fā)癥及防治： 1.食管潰瘍、穿孔：術中注意硬化劑的劑量及進針深度和角度。 2.菌血癥：加強無菌概念，書中進針前內鏡孔道沖洗及術后抗生素預防。 3.術后再次出血：與硬化劑劑量和注射針直徑有關， 術前正確評作用： 1.即時作用：通過套扎術可及時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失，達到止血和減少再出血的目的。 2.延期作用：被結扎的靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除靜脈曲張。 套扎術注意事項： 1.部位選擇：在齒狀線上1cm-5cm以上。 2.靜脈選擇：直徑小于1cm的靜脈。 3.方式選擇：螺旋式、多環(huán)式套扎。 4.附件選擇：足夠負壓吸引。 5.時間選擇：2周后復查，必要時再次套扎。 防治并發(fā)癥： 1.關鍵因素：預防術中及術后脫落期出血是EVL成功的關鍵之一。 2.術中注意：每條靜脈套扎1-2點即可，如有紅色征、糜爛應避開，并在遠端套扎。 3.一般治療：術后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免過度勞累或劇烈活動。 4.術后觀察：EVL治療2周內11.2％出血，往往為致死性。 ▎內鏡下組織膠注射治療術（EVHT） 作用機制：組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質，靜脈注射后與血液接觸及發(fā)生聚合反應和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 并發(fā)癥及防治： 1.排膠出血：注射是給予足量的組織膠以充分閉塞血管。 2.敗血癥：注意無菌操作，預防性抗感染治療。醫(yī)師需要警惕的是，過強的抑制胃酸分泌，會削弱胃酸對細菌的殺滅作用。 3.異位栓塞：術前CT評估分流道；球囊或鈦夾堵塞后內鏡治療；使用聚桂醇聯(lián)合治療降低異位栓塞風險。 內鏡下食管胃底靜脈曲張的規(guī)范化治療是患者生存的保證。通過內鏡治療食管胃底靜脈曲張，操作醫(yī)師要“膽大、心細、耐心、臨危不懼”。這有這樣，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。

食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進行一級內鏡下干預治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內鏡下止血等治療。

食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進行一級內鏡下干預治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內鏡下止血等治療。

胃竇血管擴張癥，是一種局限于胃竇部的原因不明的后天獲得性少見病變，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的上消化道出血及缺鐵性貧血,約占非食管靜脈曲張消化道出血病因的4%。該病1953年由 Rider 等最早提出。1978, Van Vliet等對此進行了系統(tǒng)的研究。1984年Jabbari 等根據(jù)其內鏡表現(xiàn)形象地稱為“西瓜胃”。內鏡下分為條狀和點狀兩種類型: 條狀型胃鏡下表現(xiàn)為紅色條狀擴張的血管自幽門向胃竇部呈輻射狀排列，條狀隆起表面為連續(xù)排列的鮮紅色或深紅色圓形或卵圓形紅斑，其邊界清晰，條紋間黏膜多正常，以活檢鉗壓迫紅斑后褪色，酷似西瓜的條紋，該型稱為西瓜胃更合適; 點狀型表現(xiàn)為胃竇彌漫分布的紅色斑點，呈彌散蜂巢樣改變，故稱蜂窩胃。內鏡超聲下表現(xiàn)為粘膜和粘膜下組織呈海綿狀增生，固有肌層則正常。典型的病理特征是胃黏膜血管擴張和微血栓形成、梭形細胞增生和纖維透明樣變性。一般的說，西瓜胃局限于胃腔，特別是胃竇，少數(shù)位于胃腸道其他部位，如賁門、空腸等。常見于老年女性，常合并慢性病，如肝硬化(30%)、自身免疫性疾病如雷諾和指端硬化（60%）。其它如干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎功能不全，骨髓移植以及心臟疾病等。其發(fā)病機制尚不明確，可能與機械應力、體液和自身免疫因素以及血流動力學改變有關。該病容易誤診為糜爛性胃炎、出血性胃炎和門靜脈高壓性胃病等。對于有門脈高壓的患者，鑒別的最主要特點為部位，門脈高壓性胃病主要累計胃底和胃體，胃鏡下表現(xiàn)為馬賽克樣改變、紅點樣損傷、櫻桃紅斑等。對于西瓜胃的治療首先應該針對基礎病。比如，Karium 等觀察了肝移植對西瓜胃的影響，發(fā)現(xiàn)移植術后大部分患者貧血改善，超過半數(shù)內鏡下血管擴張消失。基礎病積極治療貧血或出血不能改善的，考慮藥物、內鏡和手術治療。內鏡是首先治療手段。藥物治療大多基于小案例和單個中心經(jīng)驗。如雌激素治療有一定的效果，但權衡獲益和長期使用所帶來的不良反應，不推薦使用。諸如糖皮質激素、氨甲環(huán)酸、環(huán)磷酰胺、奧曲肽等缺乏共識，可以短期使用，不推薦作為治療的主要手段。 內鏡治療盡管缺乏統(tǒng)一的共識，考慮到安全性、可行性和花費等因素，首選氬氣治療（APC)。有中心推薦推薦選擇氬氣流率0.8 升/分-2.5升/分，功率選擇 40W-100W，平均治療次數(shù) 2.5 次。APC 治療比較安全，但個別病例也會出現(xiàn)胃出口梗阻和增生性息肉等并發(fā)癥。其它內鏡治療如：Nd: YAG激光治療，效果好，但容易引起潰瘍、幽門狹窄、增生性息肉和穿孔，且花費大。近期的一些觀察發(fā)現(xiàn)，射頻治療很有前途，尤其是對于那些套扎和氬氣治療效果不滿意的，可以考慮嘗試。Hsu等比較了近期的一些案例的內鏡止血成功率，分別是：冷凍治療(50-71%),激光(60-100%),氬氣(30-100%),套扎(65-95%),射頻(67-86%)，其中，只有激光治療出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥。具體選擇應該根據(jù)中心的條件、醫(yī)生經(jīng)驗和患者的具體情況來決定。(gastric antral vascular ectasia，GAVE;watermelon stomach honeycomb stomach) 參考文獻：1.劉愛玲,李曉青,伍東升等.慢性腎衰竭合并胃竇血管擴張癥 1 例并文獻復習.胃腸病學,2018,23(1):62-64.2.Diagnosis and management of gastric antral vascular ectasia.World J Gastrointest Endosc, 2013,5(1):6-13.3.Outcome of gastric antral vascular ectasia and related anemia afterorthotopic liver transplantation.World J Hepatol,2020,12(11): 1067-1075.4.Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach).Ther Adv Gastroenterol,2018,11:1-9.5.Radiofrequency ablation for patients with refractory symptomatic anaemia secondary to gastric antral vascular ectasia.United European Gastroenterology Journal,2019,7(2):217-224.

專家簡介：彭利軍，醫(yī)學博士，畢業(yè)于復旦大學附屬中山醫(yī)院，師從于著名消化病專家王吉耀教授，現(xiàn)為臨沂市人民醫(yī)院消化內科副主任醫(yī)師，主診醫(yī)師，門靜脈高壓內鏡介入微創(chuàng)治療專業(yè)組組長，碩士研究生導師，奧地利維也納多瑙醫(yī)院訪問學者。山東省醫(yī)學會消化學分會青年學組委員，山東省抗癌協(xié)會腫瘤內鏡學青委會委員，臨沂市消化學會委員，臨沂市抗癌協(xié)會腫瘤內鏡學分會委員。擅長肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血、膽管結石膽管梗阻、胃腸息肉早期癌變等的內鏡下診治，對重癥胰腺炎、消化道出血有豐富的診療經(jīng)驗，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的急救止血和內鏡治療方面成績顯著。主持省自然科學基金、省醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計劃、市科技發(fā)展計劃，參加國家自然科學基金。以第一作者在SCI收錄期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中華肝臟病雜志、中華消化雜志等發(fā)表10余篇專業(yè)論文?！皟如R黏膜下剝離術治療早期胃癌的循證醫(yī)學評價”獲臨沂市科技進步二等獎。我國有超過7000萬的肝硬化患者，在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化等。肝硬化有很多并發(fā)癥，其中有一個最嚴重的叫做:食管胃靜脈曲張破裂出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，很多人可能因為去醫(yī)院不及時而丟掉了性命。什么是肝硬化、食管胃靜脈曲張破裂出血？肝硬化臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化的肝臟里面會有大量的纖維組織的增生，導致血液在里面流通不暢，這就會造成血液淤積在門靜脈里，從而引起門靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進和腹水等，其中最為嚴重的是食管和胃連接處的靜脈擴張，一旦破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命。食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴重的并發(fā)癥，是常見的消化道出血的原因，患者死亡率高。靜脈曲張破裂出血往往出血量大，病情變化快，如果出血得不到及時控制，將因大量出血致休克而死亡，因此病情兇險，是多數(shù)肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦發(fā)生靜脈曲張破裂出血，1年之內再出血可達60%-80%。食管胃底靜脈曲張破裂出血該如何治療？胃鏡是診治食管胃靜脈曲張破裂出血等消化道出血疾病的首選重要手段。首先，胃鏡檢查可以很直觀地看到食管胃底的情況，可以明確食管胃底有沒有靜脈曲張以及全面評估和判斷食管胃靜脈曲張的分型和嚴重程度；其次，如果內鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且有出血點或者出血風險高的話，可以胃鏡直視下予以套扎治療、組織膠精準注射、硬化劑精準注射等措施，達到即刻止血和消除靜脈曲張的目的，預防再出血。特別是急診內鏡止血，可以最大程度的挽救患者生命。內鏡治療術后要注意些什么？休息對康復非常重要，術后臥床休息24小時，1周內休息為主，2周內輕便活動，避免劇烈活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽和搬運重物，以免腹壓增高。飲食也很關鍵，術后72小時內禁食任何食物和水，然后吃溫凉流食直至第7天，逐步過度到半流質和軟食。少量多餐，細嚼慢咽不過飽，避免堅硬、粗糙、高纖維飲食，避免造成套扎圈過早脫落而引起創(chuàng)面出血。部分行曲張靜脈套扎術患者會出現(xiàn)胸痛，常發(fā)生于術后2-3天，持續(xù)2-3天后自行緩解，一般不需特殊處理。有行內鏡下治療的患者均應定期復查。經(jīng)首次治療，1～2 周進行內鏡復查，根據(jù)曲張靜脈情況可行第 2、3 次內鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失后，一般每隔 6～12 個月復查一次。肝病患者怎樣預防消化道出血的發(fā)生？ 預防本病首先要重視病毒性肝炎等肝病的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健等也是預防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面體檢及有關實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃鏡檢查是上消化道靜脈曲張和出血診斷的金標準，按照我國門脈高壓食管胃靜脈曲張的治療規(guī)范要求，診斷肝硬化的患者建議常規(guī)進行胃鏡檢查，如果無靜脈曲張，建議2-3年進行胃鏡復查；如果有輕度的靜脈曲張，無紅色征，建議1-2年進行胃鏡復查；如果發(fā)現(xiàn)有中到重度靜脈曲張，或者有明顯的紅色征，提示近期出血的風險較大，建議使用藥物或者胃鏡下的治療，以預防出血的發(fā)生。 健康就是幸福，祝您早日康復！

對門脈高壓癥來說最為危險的事莫過于嘔血、黑便，其本質原因就是食道胃底曲張的靜脈破裂出血。因為門脈高壓癥患者門脈壓力顯著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素導致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲張靜脈破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。這類患者如果沒有及時送醫(yī)院救治，或者醫(yī)院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能會直接死于失血性休克。對于這類患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及時去醫(yī)院就診。很多門脈高壓患者出血后經(jīng)過相關治療出血停止后，醫(yī)生會對符合手術條件的患者建議行脾（部分）切除斷流術降低出血風險、解決脾大脾亢。通過脾全切或者脾部分切除解決脾大脾亢，這個一目了然，咱就不說了。咱就說說為什么脾（部分）切除斷流術能夠降低食道胃底曲張靜脈再次破裂出血的風險。我們知道，門脈高壓癥患者之所以形成食道胃底靜脈曲張，是因為門脈系統(tǒng)的分流血管經(jīng)過食道胃底的分流支匯入腔靜脈系統(tǒng)，這些分流支因為高的門脈壓力、大量的分流血流通過而形成曲張，一旦破裂就導致嘔血、黑便。脾（部分）切斷流術能夠降低食管胃底曲張靜脈破裂出血的原理來源兩個方面，一方面因為切除脾臟或者部分脾臟，導致脾靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的血流大大減少，從而降低部分門脈系統(tǒng)壓力，達到降低出血風險的目的。另一方面通過外科手術的方式，在術中找到門靜脈分流入腔靜脈系統(tǒng)的分支，給予離斷。離斷后這些曲張的分支血管因為沒有分流血流通過，血管癟了，曲張緩解了，從而達到降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風險。

肝硬化患者如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有食道胃底靜脈曲張，尤其是重度靜脈曲張，合并紅色征的，曲張靜脈破裂出血的風險極大。飲食上要特別注意，忌硬食、刺激性食物，忌烈酒，避免誘發(fā)食道胃底曲張靜脈破裂出血。對于食道胃底靜脈曲張輕度、中度患者，飲食上要求不像重度曲張患者這么嚴格，但是最好忌過硬、刺激性強的食物及飲料。每年定期復查胃鏡查看食道胃底靜脈曲張進展情況，依據(jù)胃鏡結果采取相應的應對方式。