食管胃底靜脈曲張包含了食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張, 是肝硬化門靜脈高壓癥的最常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化的病人和家屬最為擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥。因為如果食管胃底靜脈曲張沒有得到及時的預(yù)防和治療，一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，后果通常都很嚴(yán)重。這種出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。所以，如何有效的治療食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和救治出血和再出血是肝硬化患者和醫(yī)學(xué)專家們都十分關(guān)注的問題。近些年來，隨著胃鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展, 胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，而且方法也多種多樣，療效顯著可靠，成為食管胃底靜脈曲張的重要治療方法。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法有哪些？（1）經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)內(nèi)鏡下硬化劑治療，是通過向曲張靜脈內(nèi)或者是曲張靜脈旁注入硬化劑，就會引起曲張的靜脈凝固性壞死及血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng), 隨后還會引起病變周圍組織的炎癥及瘢痕形成, 讓曲張的靜脈消失。這種方法主要是用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時也可以使用這種治療。（2）內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療，是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈, 使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死, 之后黏膜脫落形成瘢痕, 讓曲張靜脈消失。這種方法是食管靜脈曲張的首選治療方法，但是能不能用在胃底靜脈曲張出血治療還沒有結(jié)論。（3）內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 胃鏡下注射組織黏合劑治療與胃鏡下注射硬化劑治療的原理是較為類似的。組織粘合劑，又叫做組織膠，是一種能夠迅速固化的水樣物質(zhì)，可以簡單理解為一種膠水。組織膠在被注入到靜脈后會與血液中的陰離子接觸, 在幾秒內(nèi)就會迅速聚集、固化, 然后使血管閉塞, 控制靜脈曲張出血, 進(jìn)而達(dá)到止血的療效。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級預(yù)防, 是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。（4）聯(lián)合治療和序貫治療方法 雖然上面講到的三種方法對食管胃底靜脈曲張有肯定的療效，但是卻存在著各自的不足之處。比如說，內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張的時候, 因為胃底靜脈側(cè)支循環(huán)豐富, 硬化劑很快隨血液稀釋, 不容易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時, 由于套扎器直徑小, 很難將血管完全套扎, 套扎環(huán)易對血管形成切割, 導(dǎo)致致死性的大出血。因此，無論哪一種方法，都難以單獨解決食管胃靜脈曲張破裂出血。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)的聯(lián)合治療也是現(xiàn)在公認(rèn)的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法。例如，食管靜脈曲張?zhí)自委熀笤傩蜇炗不瘎┳⑸渲委熅途哂泻苊黠@的優(yōu)勢, 通過食管靜脈曲張?zhí)自委熓紫劝l(fā)揮并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢,。在此基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步通過硬化劑注射治療消除食管旁曲張靜脈及交通靜脈進(jìn)而提高曲張靜脈消失率, 減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。通過多種多樣的內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合治療和序貫治療，可以取長補短，彌補不足，改善治療效果，減少并發(fā)癥。（5）不斷出現(xiàn)的新穎內(nèi)鏡下治療方法 除了以上介紹的幾種治療方法外, 目前很多醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法。例如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉, 之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠, 目的是防治組織膠隨血流進(jìn)入其他組織和器官形成異位栓塞。另外還有通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射硬化劑和組織膠治療，增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等。這些新方法對食管胃底靜脈曲張的治療都是有效果的，但是細(xì)節(jié)之處還在探索當(dāng)中，更多的有效可靠的新方法也在不斷的研發(fā)中。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療效果如何？除了內(nèi)鏡治療，食管胃底靜脈曲張的治療方法還有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS 、外科手術(shù)治療等。單純藥物治療患者比較容易接受, 但曲張靜脈不能短期內(nèi)閉塞消失, 治療需要的時間長, 一旦停藥再出血發(fā)生率很高。曲張靜脈在門靜脈壓過高情況下出血時通常較為兇險, 如果伴有凝血功能障礙和肝功能低下時, 極易發(fā)生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管壓迫止血再出血率也很高, 而且患者治療痛苦大, 并發(fā)癥也多。TIPS微創(chuàng)手術(shù)雖然效果好，但是費用昂貴、需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作、設(shè)備要求高、外科等后備支持, 所以在基層醫(yī)院TIPS很難推廣展開。還有普外科分流或斷流手術(shù)主要用于藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血，手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥和后遺癥又多。可見，這些治療方法都存在明顯的局限性。而內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張，不但治療方式多種多樣，而且治療效果顯著，可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血, 且操作簡單、安全性高。正因如此，內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張治療中已經(jīng)占據(jù)了重要地位，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，舊的方法在不斷的改進(jìn)，新的方法在不斷的探索，再聯(lián)合其他的治療方法，相信治療效果將會更上一層樓。

六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時間賽跑，多學(xué)科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史；因為長期痛風(fēng)發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委?。多次因嘔血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學(xué)科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動多學(xué)科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團(tuán)兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見胃底血管曲張非常嚴(yán)重，無法行硬化劑注射治療?？紤]仍有可能再次出血，請介入科會診，擬在導(dǎo)管室DSA引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線?；颊吣壳盁o轉(zhuǎn)運條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽主任到ICU急會診，考慮患者出血前肝臟儲備功能尚可，能達(dá)到肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)B級，如果積極輸血、補液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽主任向陳叔的家人詳細(xì)告知病情，簡潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風(fēng)險，告知患者隨時可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠的付出和努力，表現(xiàn)出了對醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計出血達(dá)3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時29X10^9/L。通過二個多小時的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成?；颊呓K于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科進(jìn)一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學(xué)的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會有搶救失?。会t(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險，醫(yī)生就會迎“難”而上；為患者贏得一線生機(jī)。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個人生命垂危之時，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴(kuò)張，壓力非常高，稍有不慎就會大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴(yán)重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時搶救，會即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動靜脈。6.手術(shù)野仔細(xì)縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進(jìn)、既往有過消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢：一是通過腹壁四個戳孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號。

從肝炎開始，到肝硬化、門靜脈高壓，是一個漫長的過程，一般需要20年的時間。早期的病人是不需要外科干預(yù)的，只有當(dāng)病人出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血時，才需要外科干預(yù)。有以下幾種選擇，第一種選擇是內(nèi)鏡治療，包括套扎治療以及硬化劑治療，優(yōu)點是微創(chuàng)、及時有效，缺點是需要反復(fù)治療；第二種選擇是TIPS，是一種介入分流操作，優(yōu)點是微創(chuàng)、有效，缺點是有效時間不夠長；第三個選擇是賁門周圍血管離斷術(shù)，這個手術(shù)方式包含脾切除，這種方式同時處理食管胃曲張血管，以及脾亢，缺點是創(chuàng)傷大，還是有一定的復(fù)發(fā)率；第四個選擇是肝移植，這是一種根本性的治療方式，缺點是花費較大。在其中，只有肝移植是標(biāo)本兼治，其他的三種方式是治標(biāo)不治本，因此，如果打算做肝移植，就不需要做脾切除及斷流手術(shù)，可以做內(nèi)鏡治療或TIPS暫時控制癥狀，等待合適的供體。如果以上選擇不考慮，則可以考慮賁門周圍血管離斷術(shù)，道理也很好理解，內(nèi)鏡治療一次只能處理少數(shù)幾根血管，外科手術(shù)可以處理全部的曲張血管。本文系陳祖兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過球囊擴(kuò)張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個分流道。TIPS是一個微創(chuàng)介入手術(shù)，國內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開展了，已經(jīng)是一個較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生才能開展。 醫(yī)生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個人工分流通道，門靜脈血流就是通過這個通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個月?！豆沧R意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無效，取決于患者對治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項。 a、TIPS只是建立了一個泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險，對肝硬化原發(fā)病沒有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過性的意識、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

老趙患了多年的肝炎，但未予重視，身體狀況越來越差，醫(yī)生說他已轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的肝硬化。隨著病情的惡化，先是出現(xiàn)腹水，大腹便便，行動困難；后來竟然連續(xù)出現(xiàn)嘔血！特別是最近這一次，嘔血量大，來勢洶涌，消化內(nèi)科醫(yī)生動用了許多辦法，仍然控制不住。老趙差一點就要“向閻王爺報到”了，好在消化內(nèi)科緊急求助于介入科，連夜配合搶救，終于得以成功。肝硬化竟然這么兇險？患肝硬化的人實在是太常見了，多數(shù)是由慢性肝炎轉(zhuǎn)變而來，酗酒等原因也可引起。肝硬化這種病變會改變肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，使門靜脈血液不能得到順暢回流，于是壓力越來越高，很容易引起食道、胃底靜脈增粗迂曲（稱為曲張），而這些曲張的靜脈壁又很薄，在食物摩擦或靜脈自身的高壓作用下即可發(fā)生破裂，從而出現(xiàn)大量嘔血，有時可能是洶涌而出，非常兇險。什么是門靜脈？門靜脈（也可簡稱為門脈）是非常特殊的靜脈，與全身其他部位的靜脈都不同。它收集來自于胃腸道、脾、胰等腹部器官的靜脈血，匯合形成“門靜脈”后并不直接回流到心臟，而是進(jìn)入肝臟，再一次由粗到細(xì)逐級分支，與肝動脈一起進(jìn)入肝竇毛細(xì)血管網(wǎng)，起到將由胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)送到肝臟進(jìn)行代謝的作用，門靜脈的血液與肝動脈來的血液最后再由肝靜脈統(tǒng)一收集回到右心房。肝硬化為什么會形成門靜脈高壓？因為門靜脈是由毛細(xì)血管再到毛細(xì)血管，相當(dāng)于多了一道“關(guān)卡”。當(dāng)發(fā)生肝硬化時，肝的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)混亂，門靜脈血液進(jìn)入肝的通路受阻，血流淤積，門脈不堪重負(fù)，壓力增高，就形成了“門脈高壓癥”。肝硬化引起門靜脈高壓時，除了有上述的食道、胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險外，胃腸道血流瘀積還會引起胃腸水腫并出現(xiàn)腹水；脾臟也會淤血腫大，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)；此外還可能出現(xiàn)腹部青筋畢露、嚴(yán)重的貧血等等。食道、胃底靜脈曲張破裂出血怎么治？如果是少量出血，一般不會出現(xiàn)嘔血。而出現(xiàn)嘔血癥狀，則說明出血量大。這時，藥物治療往往無效，急診的胃鏡檢查常常成為首選。因為它在多數(shù)情況下能夠查明出血的原因和部位，然后可以進(jìn)行鉗夾、套扎、局部硬化等止血處理。外科手術(shù)處理常常需要剖開腹部，切除脾臟，再在門靜脈和腔靜脈之間通過吻合或搭橋，建立一條通道，讓門靜脈內(nèi)的血液通過這條捷徑不經(jīng)肝臟而直接回流到心臟，從而降低門脈壓力。然而，由于操作復(fù)雜、損傷較大，不良反應(yīng)多，能耐受這種手術(shù)、取得滿意療效的患者不多。介入醫(yī)生有什么高招呢？介入醫(yī)生的高招就是為老趙緊急開了個“體內(nèi)的都江堰工程”——做了一個被稱為“TIPS”的介入分流手術(shù)。得益于介入技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，介入醫(yī)生在患者完全清醒的狀態(tài)下就可以輕松地完成介入分流術(shù)，將部分門靜脈血液通過肝內(nèi)開通的這條“捷徑”直接回流，其降低門脈壓力的效果非?？煽?，而且免除了大創(chuàng)傷，患者的耐受性大為提高。什么是TIPS？TIPS是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的簡稱，翻譯成中文就是“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”。TIPS的原理其實是借鑒了外科的方式，即在門靜脈和體靜脈（肝靜脈、下腔靜脈等）建立分流道，從而降低門靜脈因為在肝內(nèi)回流受阻而明顯增高的壓力。具體做法是，經(jīng)患者的頸靜脈穿刺，順著血管將專門設(shè)計的器械插入肝靜脈，再從肝靜脈向肝內(nèi)門靜脈穿刺，然后用金屬支架將這條在肝內(nèi)建立的穿刺道支撐起來，從而在門靜脈和肝靜脈之間建立起一條人工的分流通路。TIPS需要全麻開刀嗎？TIPS是由介入醫(yī)生借助一些專用的器械如導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)支架等，從患者的頸部入手，以血管作通路實施遠(yuǎn)距離的操作。所以無須開刀，且絕大多數(shù)病例在局部麻醉下即可完成。只有個別患者因過于緊張等原因而難以配合的時候，才考慮實施全身麻醉。為什么TIPS被稱為“都江堰”工程？眾所周知，都江堰是李冰父子組織修建的宏大水利工程，兩千多年后的今天仍然在發(fā)揮重要作用，其分水泄洪的設(shè)計非常巧妙，令人贊嘆，已列為“世界文化遺產(chǎn)”。TIPS的設(shè)計也非常巧妙，在肝內(nèi)建起血液分流道，起到良好的分流“泄洪”作用，所以其被稱為“體內(nèi)的都江堰工程”確實是非常形象的。TIPS術(shù)后患者有什么收益？TIPS術(shù)后，門靜脈高壓及其所造成的一系列問題即可“迎刃而解”。對于已經(jīng)存在的食道、胃底靜脈曲張，通過TIPS建立的通路也很容易對其進(jìn)行栓塞，從而徹底解除可能再次出血的隱患。需要指出的是，TIPS的操作步驟說起來似乎很簡單，但實際上集多種介入技術(shù)于一體，技術(shù)難度大，風(fēng)險高，涉及到的臨床問題復(fù)雜，是介入放射學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展高峰之一，只宜在大型醫(yī)院由有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生進(jìn)行，切不可盲目引進(jìn)開展。同時，也不是所有的肝硬化門脈高壓癥病人都適宜用TIPS進(jìn)行治療，比如說存在肝腎功能衰竭、心功能不全、反復(fù)肝性腦病以及肝癌位于分流通道等等，切不可隨意擴(kuò)大化。請查看我在個人微信公眾號上的文章：嘔血不止命懸線，趕緊開通“都江堰”！

門脈高壓癥上消化道出血風(fēng)險最大危機(jī)生命的莫過于食管和胃底靜脈曲張出血。這兩個部位出血兇猛，出血量大，如果搶救不及時隨時都會有生命危險。早在十幾年前，我們就開始著手研究食管靜脈曲張出血的治療問題。首先開展了食管靜脈曲張?zhí)自委煵㈤_展了一系列臨床、基礎(chǔ)研究，治療效果大大改善，出血死亡率大大降低。對于有些套扎治療后復(fù)發(fā)的問題我們又開展了深入研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)的根源與食管下段壁內(nèi)穿靜脈和食管表面小血管的增生有關(guān)，基于以上理論，我們開展了防止食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的全新的治療方法-----激光誘導(dǎo)食管粘膜纖維化預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的動物和臨床實驗。經(jīng)過近幾年的追蹤研究，該方法預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)效果令人滿意，尤其是長期效果更加突出。因此，可以說，食管靜脈曲張的治療基本已經(jīng)解決了?，F(xiàn)在最為困難的就是胃底靜脈曲張。早在5年前，我們就著手研究胃底靜脈曲張的研究，首先也進(jìn)行過胃底靜脈曲張的套扎治療和手術(shù)治療，但效果不滿意，主要問題是復(fù)發(fā)出血，或者病情重不能耐受手術(shù)。近兩三年我們開展了胃底曲張靜脈團(tuán)組織膠（硬化劑）注射治療使曲張靜脈血管團(tuán)硬化出血停止，止血效果好。但也有極少一部分病人出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥。我們通過三維影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，部分胃底靜脈曲張患者存在較大的胃--腎分流通道，組織膠注射時可以經(jīng)此通道進(jìn)入下腔靜脈、肺動脈而致肺栓塞。我們已嘗試，在DSA監(jiān)測下經(jīng)導(dǎo)管注入鋼絲圈行胃--腎分流通道封堵，再進(jìn)行胃底曲張靜脈硬化治療。目前我們已完成了5例，沒有發(fā)現(xiàn)異位栓塞的并發(fā)癥。當(dāng)然還有其它的封堵辦法，我們也在探索中。

食管、胃靜脈曲張出血對肝硬化病人來說是一個極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動；2 定期消化門診檢查，必要時復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來越小，沒有必要對此感到恐懼。

大部分肝硬化病人都會有食管胃底靜脈曲張，如果平時不注意防護(hù)，很容易破裂致上消化道大出血，危機(jī)生命。那么如何防止食管胃底靜脈曲張加重、出血哪？主要做好以下幾點：1 一旦確診肝硬化，應(yīng)及時做胃鏡，判斷食管胃底靜脈曲張情況，且每年至少復(fù)查一次。2.治療病因：控制病因，不使肝硬化繼續(xù)發(fā)展是預(yù)防肝硬化消化道出血的關(guān)鍵。乙肝肝硬化一定抗病毒治療，最好用強力口服抗病毒藥保證病毒持續(xù)陰性，不使肝硬化加重；丙肝肝硬化在穩(wěn)定期也要盡可能使用干擾素利巴韋林抗病毒治療，勿使病情發(fā)展到失代償期而無藥可用；酒精肝硬化一定有戒酒方可。3.日常生活防護(hù)：1）少吃鹽：體內(nèi)鹽量多會使血中水分增多，從而門脈壓力增大，出血和腹水機(jī)會增大。2）少量多餐、進(jìn)食易消化高蛋白食物：每次7分飽、食物易消化可是胃腸蠕動減輕，胃腸道血流流向肝臟減少使門脈壓力下降，減少出血風(fēng)險。3）晚飯最好半流質(zhì)飲食，并在食后2小時后睡覺。4）不可持續(xù)過重的體力活動和情緒激動，尤其不可抬扛重物。5）避免便秘。6）感覺乏力、心慌、出虛汗或大便發(fā)黑及時看醫(yī)生檢查。4.藥物預(yù)防：對于胃鏡檢查有中重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征的患者，要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下長期服用普洛萘爾。5.胃鏡預(yù)防：對有重度食管胃底靜脈曲張或有紅色征且不能口服普洛萘爾的患者，可胃鏡套扎、硬化或組織膠治療；如近期肝損加重或伴有明顯的門脈高壓胃病者可介入預(yù)防。6一般不考慮手術(shù)預(yù)防，除非脾功能亢進(jìn)明顯已影響日常生活或影響其他病情的治療。總之，肝硬化患者預(yù)防上消化道出血原則：胃鏡密切觀察，日常生活防護(hù)，控制原發(fā)疾病，長期口服普萘洛爾，重者胃鏡介入，謹(jǐn)慎手術(shù)預(yù)防。

1．食管胃靜脈曲張分級（型）： 日本、歐美及我國有關(guān)食管靜脈曲張的分級標(biāo)準(zhǔn)不同，本共識推薦我國的分型方法。 按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。 胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。 食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。 孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。2.食管胃靜脈曲張的自然史 食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門靜脈高壓。國外研究顯示，肝臟功能儲備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此，理論上長期用藥持續(xù)降低門靜脈壓力，可降低門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防與治療方法。 食管胃靜脈曲張可見于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Child-PughA級患者發(fā)生率約40％，而Child-Pugh C級患者發(fā)生率升至85％。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。 靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測因子為曲張靜脈的直徑，肝功能Child-Pugh分級和紅色征。 單次出血發(fā)作6周內(nèi)的病死率可達(dá)20％~40%左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。