B-RTO術(shù)的全稱是球囊封堵逆行胃靜脈曲張栓塞術(shù)。導(dǎo)管自患者的股靜脈中置入，通過體內(nèi)的靜脈系統(tǒng)到達(dá)胃底曲張靜脈，放射介入醫(yī)師在胃底曲張靜脈內(nèi)灌注硬化劑（通常為1%聚桂醇），從而達(dá)到栓塞曲張靜脈的效果。 對(duì)于符合特定血管條件的患者，B-RTO可以快速、微創(chuàng)、有效地消除胃底曲張靜脈，防止曲張靜脈破裂出血。 B-RTO當(dāng)日，患者禁食禁水。手術(shù)過程是在X線引導(dǎo)下、患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，不需要胃鏡的輔助。手術(shù)時(shí)間因人而異，患者在手術(shù)過程中沒有明顯痛苦。 術(shù)后，患者帶球囊導(dǎo)管回病房，請(qǐng)記住置入球囊導(dǎo)管的腿不要彎曲、活動(dòng)，以免體內(nèi)的球囊導(dǎo)管脫出，影響療效或造成不必要的并發(fā)癥。 第二天，患者將回到手術(shù)室，再次造影以確認(rèn)療效，并拔除球囊導(dǎo)管。腿上的穿刺點(diǎn)需使用沙袋壓迫6-8小時(shí)，防止穿刺點(diǎn)出血。 術(shù)后，患者可逐漸恢復(fù)飲食。B-RTO術(shù)是針對(duì)性治療特殊胃底靜脈曲張的技術(shù)。對(duì)于合并食管-賁門靜脈曲張的，通常需要另外接受內(nèi)鏡治療。術(shù)后1~2個(gè)月復(fù)查胃鏡及腹部增強(qiáng)CT，了解療效。對(duì)于肝硬化原因明確的患者，加強(qiáng)病因治療（如：長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒）可以盡可能地減緩肝硬化的進(jìn)展速度、減少肝硬化各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的擴(kuò)展，可以分為兩種類型。 最常見的是1型靜脈曲張（GOV1），沿著胃小彎延伸。它們被認(rèn)為是食管靜脈曲張的的延伸，治療方法也和食管靜脈曲張相似。 2型（GOV2）胃靜脈曲張沿著胃底延伸，更加迂曲和婉長(zhǎng)。 孤立性胃靜脈曲張（IGV）發(fā)生在沒有食管靜脈曲張的情況下，也可以分為兩種類型。 1型（IGV1）位于胃底，往往是迂曲復(fù)雜的。 2型（IGV）位于胃體，胃竇或者是幽門周圍。 IGV1胃底靜脈曲張的發(fā)生需要排除脾靜脈血栓形成。故提前門脈CTA等評(píng)估十分重要。

食管胃底靜脈曲張包含了食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張, 是肝硬化門靜脈高壓癥的最常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化的病人和家屬最為擔(dān)心的嚴(yán)重并發(fā)癥。因?yàn)槿绻彻芪傅嘴o脈曲張沒有得到及時(shí)的預(yù)防和治療，一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，后果通常都很嚴(yán)重。這種出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。所以，如何有效的治療食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和救治出血和再出血是肝硬化患者和醫(yī)學(xué)專家們都十分關(guān)注的問題。近些年來，隨著胃鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展, 胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，而且方法也多種多樣，療效顯著可靠，成為食管胃底靜脈曲張的重要治療方法。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法有哪些？（1）經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)內(nèi)鏡下硬化劑治療，是通過向曲張靜脈內(nèi)或者是曲張靜脈旁注入硬化劑，就會(huì)引起曲張的靜脈凝固性壞死及血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng), 隨后還會(huì)引起病變周圍組織的炎癥及瘢痕形成, 讓曲張的靜脈消失。這種方法主要是用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時(shí)也可以使用這種治療。（2）內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療，是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈, 使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死, 之后黏膜脫落形成瘢痕, 讓曲張靜脈消失。這種方法是食管靜脈曲張的首選治療方法，但是能不能用在胃底靜脈曲張出血治療還沒有結(jié)論。（3）內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 胃鏡下注射組織黏合劑治療與胃鏡下注射硬化劑治療的原理是較為類似的。組織粘合劑，又叫做組織膠，是一種能夠迅速固化的水樣物質(zhì)，可以簡(jiǎn)單理解為一種膠水。組織膠在被注入到靜脈后會(huì)與血液中的陰離子接觸, 在幾秒內(nèi)就會(huì)迅速聚集、固化, 然后使血管閉塞, 控制靜脈曲張出血, 進(jìn)而達(dá)到止血的療效。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級(jí)預(yù)防, 是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。（4）聯(lián)合治療和序貫治療方法 雖然上面講到的三種方法對(duì)食管胃底靜脈曲張有肯定的療效，但是卻存在著各自的不足之處。比如說，內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張的時(shí)候, 因?yàn)槲傅嘴o脈側(cè)支循環(huán)豐富, 硬化劑很快隨血液稀釋, 不容易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時(shí), 由于套扎器直徑小, 很難將血管完全套扎, 套扎環(huán)易對(duì)血管形成切割, 導(dǎo)致致死性的大出血。因此，無論哪一種方法，都難以單獨(dú)解決食管胃靜脈曲張破裂出血。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)的聯(lián)合治療也是現(xiàn)在公認(rèn)的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法。例如，食管靜脈曲張?zhí)自委熀笤傩蜇炗不瘎┳⑸渲委熅途哂泻苊黠@的優(yōu)勢(shì), 通過食管靜脈曲張?zhí)自委熓紫劝l(fā)揮并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢(shì),。在此基礎(chǔ)上, 進(jìn)一步通過硬化劑注射治療消除食管旁曲張靜脈及交通靜脈進(jìn)而提高曲張靜脈消失率, 減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。通過多種多樣的內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合治療和序貫治療，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)不足，改善治療效果，減少并發(fā)癥。（5）不斷出現(xiàn)的新穎內(nèi)鏡下治療方法 除了以上介紹的幾種治療方法外, 目前很多醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法。例如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉, 之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠, 目的是防治組織膠隨血流進(jìn)入其他組織和器官形成異位栓塞。另外還有通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射硬化劑和組織膠治療，增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等。這些新方法對(duì)食管胃底靜脈曲張的治療都是有效果的，但是細(xì)節(jié)之處還在探索當(dāng)中，更多的有效可靠的新方法也在不斷的研發(fā)中。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療效果如何？除了內(nèi)鏡治療，食管胃底靜脈曲張的治療方法還有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS 、外科手術(shù)治療等。單純藥物治療患者比較容易接受, 但曲張靜脈不能短期內(nèi)閉塞消失, 治療需要的時(shí)間長(zhǎng), 一旦停藥再出血發(fā)生率很高。曲張靜脈在門靜脈壓過高情況下出血時(shí)通常較為兇險(xiǎn), 如果伴有凝血功能障礙和肝功能低下時(shí), 極易發(fā)生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管壓迫止血再出血率也很高, 而且患者治療痛苦大, 并發(fā)癥也多。TIPS微創(chuàng)手術(shù)雖然效果好，但是費(fèi)用昂貴、需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作、設(shè)備要求高、外科等后備支持, 所以在基層醫(yī)院TIPS很難推廣展開。還有普外科分流或斷流手術(shù)主要用于藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血，手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥和后遺癥又多?？梢?，這些治療方法都存在明顯的局限性。而內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張，不但治療方式多種多樣，而且治療效果顯著，可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血, 且操作簡(jiǎn)單、安全性高。正因如此，內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張治療中已經(jīng)占據(jù)了重要地位，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，舊的方法在不斷的改進(jìn)，新的方法在不斷的探索，再聯(lián)合其他的治療方法，相信治療效果將會(huì)更上一層樓。

六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時(shí)間賽跑，多學(xué)科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史；因?yàn)殚L(zhǎng)期痛風(fēng)發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委?。多次因嘔血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學(xué)科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動(dòng)多學(xué)科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團(tuán)兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見胃底血管曲張非常嚴(yán)重，無法行硬化劑注射治療。考慮仍有可能再次出血，請(qǐng)介入科會(huì)診，擬在導(dǎo)管室DSA引導(dǎo)下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時(shí)患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線?；颊吣壳盁o轉(zhuǎn)運(yùn)條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實(shí)施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺(tái)上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽(yáng)主任到ICU急會(huì)診，考慮患者出血前肝臟儲(chǔ)備功能尚可，能達(dá)到肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B級(jí)，如果積極輸血、補(bǔ)液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽(yáng)主任向陳叔的家人詳細(xì)告知病情，簡(jiǎn)潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，告知患者隨時(shí)可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠(chéng)的付出和努力，表現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計(jì)出血達(dá)3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。通過二個(gè)多小時(shí)的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成?；颊呓K于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科進(jìn)一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學(xué)的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會(huì)有搶救失??；醫(yī)生的決策永遠(yuǎn)不可能完美無缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就會(huì)迎“難”而上；為患者贏得一線生機(jī)。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學(xué)科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對(duì)醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點(diǎn)燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當(dāng)門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會(huì)引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進(jìn)入肝臟前就直接經(jīng)交通支進(jìn)入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴(kuò)張、脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等。最為嚴(yán)重的是食管和胃連接處的靜脈擴(kuò)張，一旦破裂就會(huì)引起嚴(yán)重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴(kuò)張，壓力非常高，稍有不慎就會(huì)大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴(yán)重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時(shí)，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時(shí)復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時(shí)29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)搶救，會(huì)即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈。6.手術(shù)野仔細(xì)縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進(jìn)、既往有過消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢(shì)：一是通過腹壁四個(gè)戳孔進(jìn)行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號(hào)室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河?xùn)|路2號(hào)。

從肝炎開始，到肝硬化、門靜脈高壓，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，一般需要20年的時(shí)間。早期的病人是不需要外科干預(yù)的，只有當(dāng)病人出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血時(shí)，才需要外科干預(yù)。有以下幾種選擇，第一種選擇是內(nèi)鏡治療，包括套扎治療以及硬化劑治療，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、及時(shí)有效，缺點(diǎn)是需要反復(fù)治療；第二種選擇是TIPS，是一種介入分流操作，優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、有效，缺點(diǎn)是有效時(shí)間不夠長(zhǎng)；第三個(gè)選擇是賁門周圍血管離斷術(shù)，這個(gè)手術(shù)方式包含脾切除，這種方式同時(shí)處理食管胃曲張血管，以及脾亢，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，還是有一定的復(fù)發(fā)率；第四個(gè)選擇是肝移植，這是一種根本性的治療方式，缺點(diǎn)是花費(fèi)較大。在其中，只有肝移植是標(biāo)本兼治，其他的三種方式是治標(biāo)不治本，因此，如果打算做肝移植，就不需要做脾切除及斷流手術(shù)，可以做內(nèi)鏡治療或TIPS暫時(shí)控制癥狀，等待合適的供體。如果以上選擇不考慮，則可以考慮賁門周圍血管離斷術(shù)，道理也很好理解，內(nèi)鏡治療一次只能處理少數(shù)幾根血管，外科手術(shù)可以處理全部的曲張血管。本文系陳祖兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強(qiáng) 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個(gè)小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過球囊擴(kuò)張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流道。TIPS是一個(gè)微創(chuàng)介入手術(shù)，國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開展了，已經(jīng)是一個(gè)較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開展。 醫(yī)生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個(gè)人工分流通道，門靜脈血流就是通過這個(gè)通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對(duì)于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補(bǔ)充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個(gè)月。《共識(shí)意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無效，取決于患者對(duì)治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 a、TIPS只是建立了一個(gè)泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝硬化原發(fā)病沒有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過性的意識(shí)、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

老趙患了多年的肝炎，但未予重視，身體狀況越來越差，醫(yī)生說他已轉(zhuǎn)為嚴(yán)重的肝硬化。隨著病情的惡化，先是出現(xiàn)腹水，大腹便便，行動(dòng)困難；后來竟然連續(xù)出現(xiàn)嘔血！特別是最近這一次，嘔血量大，來勢(shì)洶涌，消化內(nèi)科醫(yī)生動(dòng)用了許多辦法，仍然控制不住。老趙差一點(diǎn)就要“向閻王爺報(bào)到”了，好在消化內(nèi)科緊急求助于介入科，連夜配合搶救，終于得以成功。肝硬化竟然這么兇險(xiǎn)？患肝硬化的人實(shí)在是太常見了，多數(shù)是由慢性肝炎轉(zhuǎn)變而來，酗酒等原因也可引起。肝硬化這種病變會(huì)改變肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，使門靜脈血液不能得到順暢回流，于是壓力越來越高，很容易引起食道、胃底靜脈增粗迂曲（稱為曲張），而這些曲張的靜脈壁又很薄，在食物摩擦或靜脈自身的高壓作用下即可發(fā)生破裂，從而出現(xiàn)大量嘔血，有時(shí)可能是洶涌而出，非常兇險(xiǎn)。什么是門靜脈？門靜脈（也可簡(jiǎn)稱為門脈）是非常特殊的靜脈，與全身其他部位的靜脈都不同。它收集來自于胃腸道、脾、胰等腹部器官的靜脈血，匯合形成“門靜脈”后并不直接回流到心臟，而是進(jìn)入肝臟，再一次由粗到細(xì)逐級(jí)分支，與肝動(dòng)脈一起進(jìn)入肝竇毛細(xì)血管網(wǎng)，起到將由胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送到肝臟進(jìn)行代謝的作用，門靜脈的血液與肝動(dòng)脈來的血液最后再由肝靜脈統(tǒng)一收集回到右心房。肝硬化為什么會(huì)形成門靜脈高壓？因?yàn)殚T靜脈是由毛細(xì)血管再到毛細(xì)血管，相當(dāng)于多了一道“關(guān)卡”。當(dāng)發(fā)生肝硬化時(shí)，肝的組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)混亂，門靜脈血液進(jìn)入肝的通路受阻，血流淤積，門脈不堪重負(fù)，壓力增高，就形成了“門脈高壓癥”。肝硬化引起門靜脈高壓時(shí)，除了有上述的食道、胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)外，胃腸道血流瘀積還會(huì)引起胃腸水腫并出現(xiàn)腹水；脾臟也會(huì)淤血腫大，出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)；此外還可能出現(xiàn)腹部青筋畢露、嚴(yán)重的貧血等等。食道、胃底靜脈曲張破裂出血怎么治？如果是少量出血，一般不會(huì)出現(xiàn)嘔血。而出現(xiàn)嘔血癥狀，則說明出血量大。這時(shí)，藥物治療往往無效，急診的胃鏡檢查常常成為首選。因?yàn)樗诙鄶?shù)情況下能夠查明出血的原因和部位，然后可以進(jìn)行鉗夾、套扎、局部硬化等止血處理。外科手術(shù)處理常常需要剖開腹部，切除脾臟，再在門靜脈和腔靜脈之間通過吻合或搭橋，建立一條通道，讓門靜脈內(nèi)的血液通過這條捷徑不經(jīng)肝臟而直接回流到心臟，從而降低門脈壓力。然而，由于操作復(fù)雜、損傷較大，不良反應(yīng)多，能耐受這種手術(shù)、取得滿意療效的患者不多。介入醫(yī)生有什么高招呢？介入醫(yī)生的高招就是為老趙緊急開了個(gè)“體內(nèi)的都江堰工程”——做了一個(gè)被稱為“TIPS”的介入分流手術(shù)。得益于介入技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，介入醫(yī)生在患者完全清醒的狀態(tài)下就可以輕松地完成介入分流術(shù)，將部分門靜脈血液通過肝內(nèi)開通的這條“捷徑”直接回流，其降低門脈壓力的效果非?？煽?，而且免除了大創(chuàng)傷，患者的耐受性大為提高。什么是TIPS？TIPS是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的簡(jiǎn)稱，翻譯成中文就是“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)”。TIPS的原理其實(shí)是借鑒了外科的方式，即在門靜脈和體靜脈（肝靜脈、下腔靜脈等）建立分流道，從而降低門靜脈因?yàn)樵诟蝺?nèi)回流受阻而明顯增高的壓力。具體做法是，經(jīng)患者的頸靜脈穿刺，順著血管將專門設(shè)計(jì)的器械插入肝靜脈，再?gòu)母戊o脈向肝內(nèi)門靜脈穿刺，然后用金屬支架將這條在肝內(nèi)建立的穿刺道支撐起來，從而在門靜脈和肝靜脈之間建立起一條人工的分流通路。TIPS需要全麻開刀嗎？TIPS是由介入醫(yī)生借助一些專用的器械如導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)支架等，從患者的頸部入手，以血管作通路實(shí)施遠(yuǎn)距離的操作。所以無須開刀，且絕大多數(shù)病例在局部麻醉下即可完成。只有個(gè)別患者因過于緊張等原因而難以配合的時(shí)候，才考慮實(shí)施全身麻醉。為什么TIPS被稱為“都江堰”工程？眾所周知，都江堰是李冰父子組織修建的宏大水利工程，兩千多年后的今天仍然在發(fā)揮重要作用，其分水泄洪的設(shè)計(jì)非常巧妙，令人贊嘆，已列為“世界文化遺產(chǎn)”。TIPS的設(shè)計(jì)也非常巧妙，在肝內(nèi)建起血液分流道，起到良好的分流“泄洪”作用，所以其被稱為“體內(nèi)的都江堰工程”確實(shí)是非常形象的。TIPS術(shù)后患者有什么收益？TIPS術(shù)后，門靜脈高壓及其所造成的一系列問題即可“迎刃而解”。對(duì)于已經(jīng)存在的食道、胃底靜脈曲張，通過TIPS建立的通路也很容易對(duì)其進(jìn)行栓塞，從而徹底解除可能再次出血的隱患。需要指出的是，TIPS的操作步驟說起來似乎很簡(jiǎn)單，但實(shí)際上集多種介入技術(shù)于一體，技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及到的臨床問題復(fù)雜，是介入放射學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展高峰之一，只宜在大型醫(yī)院由有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生進(jìn)行，切不可盲目引進(jìn)開展。同時(shí)，也不是所有的肝硬化門脈高壓癥病人都適宜用TIPS進(jìn)行治療，比如說存在肝腎功能衰竭、心功能不全、反復(fù)肝性腦病以及肝癌位于分流通道等等，切不可隨意擴(kuò)大化。請(qǐng)查看我在個(gè)人微信公眾號(hào)上的文章：嘔血不止命懸線，趕緊開通“都江堰”！

門脈高壓癥上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)最大危機(jī)生命的莫過于食管和胃底靜脈曲張出血。這兩個(gè)部位出血兇猛，出血量大，如果搶救不及時(shí)隨時(shí)都會(huì)有生命危險(xiǎn)。早在十幾年前，我們就開始著手研究食管靜脈曲張出血的治療問題。首先開展了食管靜脈曲張?zhí)自委煵㈤_展了一系列臨床、基礎(chǔ)研究，治療效果大大改善，出血死亡率大大降低。對(duì)于有些套扎治療后復(fù)發(fā)的問題我們又開展了深入研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)的根源與食管下段壁內(nèi)穿靜脈和食管表面小血管的增生有關(guān)，基于以上理論，我們開展了防止食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的全新的治療方法-----激光誘導(dǎo)食管粘膜纖維化預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)的動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過近幾年的追蹤研究，該方法預(yù)防食管靜脈曲張復(fù)發(fā)效果令人滿意，尤其是長(zhǎng)期效果更加突出。因此，可以說，食管靜脈曲張的治療基本已經(jīng)解決了?，F(xiàn)在最為困難的就是胃底靜脈曲張。早在5年前，我們就著手研究胃底靜脈曲張的研究，首先也進(jìn)行過胃底靜脈曲張的套扎治療和手術(shù)治療，但效果不滿意，主要問題是復(fù)發(fā)出血，或者病情重不能耐受手術(shù)。近兩三年我們開展了胃底曲張靜脈團(tuán)組織膠（硬化劑）注射治療使曲張靜脈血管團(tuán)硬化出血停止，止血效果好。但也有極少一部分病人出現(xiàn)肺栓塞并發(fā)癥。我們通過三維影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，部分胃底靜脈曲張患者存在較大的胃--腎分流通道，組織膠注射時(shí)可以經(jīng)此通道進(jìn)入下腔靜脈、肺動(dòng)脈而致肺栓塞。我們已嘗試，在DSA監(jiān)測(cè)下經(jīng)導(dǎo)管注入鋼絲圈行胃--腎分流通道封堵，再進(jìn)行胃底曲張靜脈硬化治療。目前我們已完成了5例，沒有發(fā)現(xiàn)異位栓塞的并發(fā)癥。當(dāng)然還有其它的封堵辦法，我們也在探索中。

食管、胃靜脈曲張出血對(duì)肝硬化病人來說是一個(gè)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性大出血的死亡率非常高，出血停止后的再出血率也非常高。積極預(yù)防大出血顯得尤其重要。1 低鹽細(xì)軟飲食，避免生硬、刺激性食管，戒煙酒，積極治療咳嗽，便秘，輕微鍛煉或體力勞動(dòng)；2 定期消化門診檢查，必要時(shí)復(fù)查胃鏡，了解曲張靜脈的變化和數(shù)量；3 乙型肝炎肝硬化病人及時(shí)了解病毒是否復(fù)制，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極抗病毒治療；4 若曲張靜脈達(dá)到了需要內(nèi)鏡下治療的程度，要服從醫(yī)生的建議，住院治療；內(nèi)鏡下的治療因病情而異，方法有內(nèi)鏡下硬化劑注射，曲張靜脈套扎治療，胃底靜脈組織膠注射治療等等。5 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下檢查和治療的不適和反應(yīng)越來越小，沒有必要對(duì)此感到恐懼。