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王華副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會(huì)導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴(yán)重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)，死亡率高達(dá)80%。我科近日便收治了一位這樣高風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者?；颊吣行裕?8歲，長期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復(fù)嘔血、便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復(fù)出血，1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療，可是1個(gè)月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見圖1，經(jīng)多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復(fù)嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術(shù)，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患?，患者仍然多次大出血，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時(shí)，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關(guān)頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動(dòng)過緩。最后在臨時(shí)起搏器的支持下推進(jìn)了復(fù)合手術(shù)室。術(shù)中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導(dǎo)絲、穿刺針均無法穿過，由于裸支架的干擾，也無法開通平行通道，見圖2。在這緊急關(guān)頭手術(shù)醫(yī)生決定從腹側(cè)入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端穿刺置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲嘗試開通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴(kuò)張、胃冠狀靜脈迂曲擴(kuò)張，肝內(nèi)支架閉塞，見圖3、4。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合，經(jīng)過多次超選未能進(jìn)入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長鞘管支撐，微導(dǎo)絲反復(fù)碾磨、鉆探才進(jìn)入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導(dǎo)絲艱難行走至支架肝靜脈端時(shí)再度被阻擋，無法突破，最后使用穿刺針突破進(jìn)入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內(nèi)支架開通后，沿導(dǎo)絲行原支架球囊擴(kuò)張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時(shí)行擴(kuò)張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經(jīng)過6小時(shí)的奮戰(zhàn)，終于達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術(shù)是于肝內(nèi)在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進(jìn)行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達(dá)95%，TIPS對復(fù)發(fā)性活動(dòng)性靜脈曲張出血的止血效果達(dá)70%-90%。TIPS手術(shù)是目前介入治療中技術(shù)含量最高、手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，TIPS術(shù)后肝內(nèi)支架閉塞的再開通更時(shí)難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術(shù)力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。2024年02月18日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦因門靜脈高壓所致，門靜脈壓力升高會(huì)導(dǎo)致門靜脈的重要分支血管向其余部位分流，以緩解門靜脈壓力。食管胃底外面的冠狀靜脈屬于門靜脈分支系統(tǒng)，當(dāng)其壓力上升，可通過食管和胃壁的交通血管，向食管和胃內(nèi)側(cè)分流，引起內(nèi)壁的血管擴(kuò)張?jiān)龃?，壓力上升，表現(xiàn)為靜脈曲張，直徑可能超過1厘米甚至2厘米。因這些血管裸露在表面，很容易自發(fā)破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃鏡篩查靜脈曲張，如果有明顯食管胃底靜脈曲張，可使用普萘洛爾或卡維地洛降低門靜脈壓力，可有效預(yù)防出血。如果靜脈曲張嚴(yán)重，也可同時(shí)加上胃鏡下治療如曲張靜脈套扎等。如果已經(jīng)發(fā)生出血，可考慮內(nèi)鏡下治療如套扎曲張靜脈或硬化劑注射（類似在水壩外側(cè)堵漏，往往需要多次），加上藥物降低門靜脈壓力。亦可以行分流（手術(shù)分流門靜脈，降低其壓力，類似大禹治水，疏而不堵，但難度大，風(fēng)險(xiǎn)大，容易發(fā)生并發(fā)癥）或斷流（從食管胃外側(cè)斬?cái)嗲鷱堨o脈，類似從水壩內(nèi)側(cè)加固，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較小，效果比內(nèi)鏡下治療更徹底和持久）手術(shù)。肝硬化并發(fā)癥屬于肝硬化很嚴(yán)重、失代償?shù)谋憩F(xiàn)，根治需行肝移植，但風(fēng)險(xiǎn)最大，代價(jià)也最大。肝硬化的治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還包括針對病因和肝癌的篩查。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療方式和風(fēng)險(xiǎn)請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月28日503
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肖斌副主任醫(yī)師 中國貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見病因，也是肝硬化門靜脈高壓較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的最常用方式，在治療之前首先需做常規(guī)胃鏡檢查，了解、評估食管、胃十二指腸的情況，評估完成后行手術(shù)治療。手術(shù)方式為通過內(nèi)鏡把曲張的靜脈套扎或是注射硬化劑、組織膠。術(shù)后注意事項(xiàng)為：1.術(shù)后需要注意保持情緒穩(wěn)定,絕對臥床休息72小時(shí),床頭可適當(dāng)抬高，一周后可適當(dāng)下床活動(dòng)，一個(gè)月后可外出活動(dòng)。2.術(shù)后需要禁食48-72個(gè)小時(shí)，無出血者可以引用涼開水,逐步進(jìn)食米湯、粥爛面條等易消化的無渣飲食。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食粗糙、辛辣、粗纖維食物，戒煙酒。3.出院后患者需要保持良好的心態(tài)，生活要有規(guī)律，做好自身飲食管理，注意觀察排便情況，例如發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等情況需要及時(shí)就診。4.1-2月后需要復(fù)查胃鏡評估治療效果。2023年06月30日617
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 門脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流是門脈高壓癥的一種少見類型，病人表現(xiàn)為胃底孤立的曲張靜脈團(tuán)，一旦破裂出血，出血量大，救治不及時(shí)可危及生命。胃底孤立性的靜脈曲張一般合并有胃腎分流，這就導(dǎo)致了這類患者一旦發(fā)生胃底曲張靜脈破裂出血，不能用常規(guī)的內(nèi)鏡下組織膠栓塞劑止血治療，因?yàn)榇嬖诘奈改I分流很可能會(huì)導(dǎo)致異位栓塞，最常見的就是肺栓塞，一旦發(fā)生，死亡率極高。對于這類患者，內(nèi)鏡下止血治療存在相對禁忌。這類患者如果出血，能否做TIPS治療呢，理論上是可以的。TIPS治療后在肝內(nèi)建立了一個(gè)人工的門腔分流通道，對于降低門脈壓力有一定的作用。但是卻不能改變胃底孤立性靜脈曲張的血流模式，對于胃底孤立性胃靜脈曲張沒有直接的治療作用。而且TIPS建立的肝內(nèi)門腔分流通道大大增加了肝性腦病的幾率。球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)（BRTO：Ballon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration），可作為合并胃腎分流的胃底孤立性靜脈曲張患者的一種治療方式，但是也存在栓塞劑異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生異位栓塞，后果嚴(yán)重。所以，對于門脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流的患者，常規(guī)的內(nèi)鏡下治療、TIPS治療、BRTO治療都不是最好的選擇。腹腔鏡下的胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術(shù)是一種徹底的根治胃底孤立性靜脈曲張的手術(shù)術(shù)式，其基本原理就是在腹腔鏡下離斷胃底孤立靜脈曲張的來源血管（門靜脈分支的屬支，胃冠狀靜脈分支最常見）、去路血管（胃腎分流血管），胃底孤立性靜脈曲張血管團(tuán)的來龍去脈都被離斷之后，沒有了血流，血管自然就消失不見了。而且是通過腹腔鏡下手術(shù)，腹壁僅僅只有4-5個(gè)直徑0.5cm至1.0cm的切口，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)極快。腹壁切口愈合后留下很小的瘢痕，不仔細(xì)看，可能都看不出來。該術(shù)式針對門脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流，兼顧有效性與微創(chuàng)性。相較于內(nèi)鏡下治療、TIPS、BRTO治療不會(huì)有異位栓塞、肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。是這類患者一種優(yōu)選的治療手段。下面展示的一位接受腹腔鏡下胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術(shù)患者的資料：患者術(shù)前胃鏡可見胃底明顯的孤立性的曲張血管團(tuán)。上腹部+下腹部CTA+CTP:可見胃底孤立性曲張靜脈團(tuán)合并有胃腎分流。腹腔鏡下手術(shù)后第6天復(fù)查上腹部+下腹部CTA+CTP可見胃底孤立性曲張靜脈團(tuán)、胃腎分流消失。手術(shù)效果立竿見影，患者術(shù)后1周出院！2023年06月01日275
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溫哲主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 啊，這個(gè)家長有的家長在問啊，他是請問溫主任做完熱手術(shù)以后，術(shù)后一年復(fù)查。 食管胃底靜脈曲張已完全消失，以后還會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？ 嗯。 這個(gè)問題也挺挺好的啊，嗯，我想肯定好多家長都會(huì)關(guān)心這個(gè)問題啊，呃，我們手術(shù)一有一年做一個(gè)常規(guī)檢查，如果是他靜脈曲張完全消失了，其實(shí)是非常非常好的消息啊。 呃，說明他已經(jīng)完全恢復(fù)了啊，會(huì)不會(huì)再復(fù)發(fā)呢？一般來說是不會(huì)復(fù)發(fā)的啊。 那個(gè)因?yàn)檫@個(gè)血管一旦形成，一旦那個(gè)那個(gè)通了。 這個(gè)術(shù)后一年了啊，這個(gè)血管已經(jīng)非常通暢。 保持也非常好。 嗯。 他假如說要復(fù)發(fā)的話，一般會(huì)說明這個(gè)血管出了什么問題啊。 嗯，或者因?yàn)椤? 外傷或者什么其他原因啊。 但基本上和這個(gè)手術(shù)啊是沒什么關(guān)系的啊。 如果說你說復(fù)發(fā)，它復(fù)發(fā)，它出現(xiàn)再次出現(xiàn)。 我想它這個(gè)發(fā)生率呢，應(yīng)該和正常人的發(fā)生門靜脈反應(yīng)變性，如果是不是先天的啊，它后來繼發(fā)的有什么因素，這個(gè)發(fā)病率應(yīng)該一樣的啊，因?yàn)槟阋坏? 手術(shù)有一年啊，然后也完全恢復(fù)正常了，然后再出現(xiàn)問題，這個(gè)這個(gè)發(fā)生率和正常人其實(shí)應(yīng)該是一樣的，也就是幾幾率非常低啊，對吧，你正常人能出現(xiàn)沒辦法變性的這個(gè)機(jī)會(huì)大不大，2023年05月31日107
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2022年08月19日837
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 普通外科診療中心 中年男性，酒精性肝硬化病史，因反復(fù)黑便入院，入院行胃鏡檢查示胃底孤立性靜脈曲張，上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底曲張靜脈團(tuán)、胃腎分流；脾臟增大；肝硬化。血常規(guī)是血色素低，白細(xì)胞、血小板正常。肝功、凝血功能可。心肺功能可。診斷：門脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流；酒精性肝硬化。 對于胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，一旦出現(xiàn)胃底曲張靜脈破裂出血，治療方式特別有限。這類患者由于存在胃腎分流，對于胃底孤立性曲張靜脈，不能行內(nèi)鏡下組織膠治療。因?yàn)榻M織膠可能會(huì)通過胃腎分流通道進(jìn)去腔靜脈系統(tǒng)，容易發(fā)生異位栓塞。最容易出現(xiàn)的異位栓塞是肺栓塞，一旦發(fā)生后果特別嚴(yán)重，數(shù)分鐘內(nèi)可以死亡。這類患者也不太適合行TIPS治療，因?yàn)門IPS治療的本質(zhì)為肝內(nèi)的門體靜脈分流術(shù)，這種患者再在肝內(nèi)建立一條分流通道，對于原本存在的胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的治療效果非常有效，效果不好，而且大大增加了肝性腦病的發(fā)生幾率。這類患者一旦發(fā)生急性出血，基本都是保守治療，如果出血能停止，患者不至于有生命危險(xiǎn)。如果出血止不住，急性出血期患者有可能直接因?yàn)槌鲅劳觥? 胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，最為有效的治療方式是通過手術(shù)離斷胃底孤立性靜脈曲張的“來龍和去脈”。胃底孤立性靜脈曲張的“來龍”一般來源于門靜脈系統(tǒng)的分支，“去脈”一般是通過胃腎分流從左腎靜脈進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)。術(shù)中只要找到切斷其“來龍”，阻斷去“去脈”，術(shù)后胃底靜脈曲張立馬消失，手術(shù)效果立竿見影。 該患者術(shù)中行胃底孤立性曲張靜脈離斷術(shù)、胃腎分流離斷術(shù)，術(shù)后4日復(fù)查上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底孤立性靜脈曲張消失、胃腎分流通道消失。該患者由于脾臟增大程度不多，沒有明顯的脾功能亢進(jìn)，術(shù)中沒有行脾切除。該患者手術(shù)方案完全依賴于患者的解剖基礎(chǔ)，非常個(gè)性化，手術(shù)效果非常好。 胃鏡報(bào)告2021年08月09日1508
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復(fù)的嘔血、黑便，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經(jīng)保守治療出血停止，但仍反復(fù)出血。在家人的陪同下來到西安交通大學(xué)大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經(jīng)過充分的術(shù)前討論、完善的術(shù)前準(zhǔn)備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見食管多條藍(lán)紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實(shí)施了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療，經(jīng)過治療，老趙的病情轉(zhuǎn)危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國是肝病大國，尤其是病毒性肝炎相關(guān)肝硬化的人群數(shù)量巨大，因此EVB的治療是我國肝病臨床診治中的重要問題。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術(shù)在治療食管靜脈曲張中是一種簡便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過反復(fù)多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細(xì)，降低再出血率，從而降低死亡率。 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)適應(yīng)癥1、食道靜脈曲張出血經(jīng)藥物止血無效者； 2、食道靜脈曲張反復(fù)出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術(shù)者； 3、擇期預(yù)防消化道出血者。 術(shù)后注意事項(xiàng)1、避免暴飲暴食 恢復(fù)期的患者在飲食上不宜過量，特別是過量食用粗糙的食物可機(jī)械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導(dǎo)致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產(chǎn)物乙醇對肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強(qiáng)烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應(yīng)少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進(jìn)食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進(jìn)食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時(shí)間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個(gè)方面：①預(yù)防首次出血，即一級預(yù)防；②控制急性EVB；③預(yù)防再次出血，即二級預(yù)防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡述如下。 EVB的一級預(yù)防 一級預(yù)防主要包括藥物預(yù)防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內(nèi)鏡預(yù)防。 →無食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無出血風(fēng)險(xiǎn)：不主張使用NSSB進(jìn)行預(yù)防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高（Child-Pugh分級為B級、C級或紅色征陽性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，首選NSSB預(yù)防，若患者對NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問題，則可選擇內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進(jìn)行一級預(yù)防；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可選擇NSSB或EVL進(jìn)行一級預(yù)防，二者的預(yù)防效果相當(dāng)。 不推薦使用內(nèi)鏡下硬化劑治療、外科手術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）進(jìn)行EVB的一級預(yù)防。NSSB聯(lián)合EVL進(jìn)行一級預(yù)防并未展現(xiàn)出優(yōu)勢且副作用更為突出，因此不推薦二者聯(lián)合用于EVB的一級預(yù)防。 目前主張使用NSSB進(jìn)行胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應(yīng)包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征，考慮ICU條件下進(jìn)行治療。對于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進(jìn)行治療和觀察。在維護(hù)好生命體征的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行藥物、內(nèi)鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)藥物的早期應(yīng)用，包括： ①質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類藥物。對于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量靜脈用藥-標(biāo)準(zhǔn)劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應(yīng)用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少EVL后產(chǎn)生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，針對肝硬化EVB患者，在內(nèi)鏡檢查前及時(shí)應(yīng)用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對EVB的控制率、再出血率等方面實(shí)際效果相當(dāng)，均可作為一線治療方法。同時(shí)，降低門脈壓力壓力的藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可顯著提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關(guān)病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)早期實(shí)施內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應(yīng)證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應(yīng)證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時(shí)可作為另一治療選擇以供選擇。對于難治性靜脈曲張出血，且無法采用其他治療措施時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內(nèi)鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對于存在高風(fēng)險(xiǎn)治療失敗的患者（Child-Pugh評分＜14的C級患者；Child-Pugh為B級合并活動(dòng)性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強(qiáng)調(diào)應(yīng)早期行TIPS治療。 外科手術(shù)僅作為藥物和內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無證據(jù)支持外科手術(shù)可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級預(yù)防 與一級預(yù)防相似，EVB的二級預(yù)防也包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進(jìn)行二級預(yù)防。 未接受一級預(yù)防的患者，可選擇NSSB或內(nèi)鏡單獨(dú)治療或二者聯(lián)合治療進(jìn)行二級預(yù)防。對于已接受NSSB進(jìn)行一級預(yù)防應(yīng)答不佳或用藥不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療。TIPS、外科手術(shù)可作為Child-Pugh分級為A/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架。對于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)治療過程，不但要“治標(biāo)”，更要“治本”，而“治本”就要求對導(dǎo)致肝硬化的原發(fā)病進(jìn)行針對性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應(yīng)重視對原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭實(shí)現(xiàn)肝纖維化和肝硬化的逆轉(zhuǎn)。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長安區(qū)航天大道與65國道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師。空軍軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，原唐都醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關(guān)胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡及多種內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如 1.內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）3.內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE） 4.內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)（EFR） 5.內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER） 6. 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT）7.內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（ESVD）8、透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)（CAES）9、消化道支架植入術(shù)等。 學(xué)術(shù)任職：陜西省保健協(xié)會(huì)早癌篩查委員會(huì)消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)早癌學(xué)組委員、陜西省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)消化病預(yù)防專業(yè)委員會(huì)委員、陜西省國際交流促進(jìn)會(huì)消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協(xié)會(huì)第一屆腫瘤人工智能與機(jī)器人診療專業(yè)委員會(huì)委員。2021年07月27日1418
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徐愛民主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 肝硬化是一種嚴(yán)重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，晚期肝硬化的病人常伴有門靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)，肝硬化門靜脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂出血輕則黑便、便血，重則大吐血，內(nèi)科保守治療不能有效控制出血，嚴(yán)重的大出血直接危及患者生命，是臨床治療難點(diǎn)。 醫(yī)生面臨的問題： 1、急性大出血，如何緊急有效止血？ 2、如何提前干預(yù)將關(guān)口前移，將出血后治療轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅爸委煟M(jìn)行預(yù)防？ 什么是雙介入治療（PTVE+PSE）？ 1、選擇性胃冠狀靜脈栓塞治療（PTVE）緊急止血。 短期止血效果較好。 但是會(huì)因?yàn)樽枞碎T脈高壓分流道--胃冠狀靜脈，導(dǎo)致不同程度的門脈壓力增高，新的側(cè)支循環(huán)形成并發(fā)展為曲張靜脈，遠(yuǎn)期食管胃底靜脈再次破裂風(fēng)險(xiǎn)高。 2、 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）有效降低門脈壓力。 正常人門靜脈血流約20-30％來自脾臟，但引起門脈高壓的血流量有60-70％來源于脾臟， 脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）使脾靜脈血流量減少1/3～1/2，能有效的控制門脈血流量，門靜脈高壓得到改善，食管胃底靜脈曲張可得到緩解控制，從而降低上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。 PSE逐步取代了脾切除術(shù)成為治療脾功能亢進(jìn)的新方法。PSE是一種介入微創(chuàng)治療，其療效確切肯定，病人痛苦小、費(fèi)用低，風(fēng)險(xiǎn)低。脾動(dòng)脈被栓塞后，腹腔干動(dòng)脈的血流進(jìn)行了重新分配，進(jìn)入脾臟的血流大部分被迫進(jìn)入了肝動(dòng)脈，這樣既解決了肝內(nèi)動(dòng)脈血流灌注不足及肝臟自身營養(yǎng)血供的問題，同時(shí)脾靜脈血流減少，門靜脈壓力明顯降低，有時(shí)可降低70%左右。因此，肝功能的恢復(fù)、降低門脈壓力、腹水消失（一般3-6個(gè)月）、脾亢的改善才成為可能。 優(yōu)化方案： 單獨(dú)PTVE術(shù)后門脈壓力較術(shù)前明顯升高，而PSE能有效降低因PTVE導(dǎo)致的門脈壓力增高。所以采用PTVE與PSE同時(shí)進(jìn)行，尤其作為提前干預(yù)措施治療門脈高壓及可能引起的消化道大出血較為科學(xué)。 但門脈高壓并消化道急性出血的患者往往病情危重、均為肝功能分級較差且均伴失血性休克，PTVE術(shù)后無法耐受部分脾栓塞。 優(yōu)化方案是對于明確門脈高壓引起的急性消化道出血后，先急診行PTVE，然后給予患者補(bǔ)充血容量、白蛋白、護(hù)肝及利尿等對癥處理5-7天，患者失血性休克得以糾正，腹水及肝功能恢復(fù)并規(guī)避了大量失血后導(dǎo)致的肝性腦病，患者病情緩解后再行PSE。 結(jié)論： 急診行胃冠狀靜脈栓塞PTVE有效止血，術(shù)后5-7天序貫脾動(dòng)脈栓塞PSE降低PTVE引起門脈高壓并長期緩解脾功能亢進(jìn)，二者聯(lián)合有效控制再出血。臨床實(shí)踐證明取得了與TIPSS相仿的中遠(yuǎn)期臨床治療效果，為患者帶來了切實(shí)的獲益。2021年06月08日1928
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溫紅旭副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張發(fā)病機(jī)制：門靜脈高壓導(dǎo)致門-體側(cè)循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管黏膜下靜脈開放。靜脈曲張不僅存在于食管和胃，小腸和結(jié)直腸也同樣存在，所以有“全消化道靜脈曲張”的概念 目前，關(guān)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血原因有兩種學(xué)說： 1.侵蝕學(xué)說：靜脈曲張破裂是由于外來創(chuàng)傷因素?fù)p傷了薄而脆的靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、進(jìn)食粗糙食物是常見的原因。 2.爆破學(xué)說：靜脈曲張破裂主要原因是曲張靜脈內(nèi)流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴(kuò)大，使管壁越變越薄，導(dǎo)致靜脈曲張破裂。 食管靜脈破裂出血的決定原因： 第一，門靜脈壓力。破裂出血的危險(xiǎn)性增加門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。 第二，側(cè)支循環(huán)的阻力。大小側(cè)支循環(huán)的阻力決定靜脈曲張壓力，曲張靜脈＞6mm時(shí)，破裂出血的危險(xiǎn)性增加。 第三，腹內(nèi)壓增加。腹內(nèi)壓增加可以引起門脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，血流量擴(kuò)張，出血危險(xiǎn)性增加。 第四，靜脈壁的厚度。曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血機(jī)率越大。 當(dāng)前門靜脈高壓癥的防治手段主要有： 1.藥物：非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素及其類似物、特利加壓素。 2.內(nèi)鏡治療：目前是首選的方法，主要有套扎術(shù)、硬化劑注射、組織粘合劑注射等。 3.介入治療：主要是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），但技術(shù)要求高。 4.外科手術(shù)：如分流術(shù)、斷流術(shù)、肝移植等。 內(nèi)鏡治療是目前食管胃底靜脈曲張治療的主要方法，常用的方法主要有：1.內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術(shù)（EIS）、2.內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）、3.內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（EVHT）。 各方法簡介及并發(fā)癥防治 內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化術(shù)（EIS） 原理：硬化劑注入靜脈內(nèi)損傷血管內(nèi)皮，局部形成無菌性炎癥，白細(xì)胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機(jī)化導(dǎo)致曲張靜脈閉塞。主要方法有血管內(nèi)注射和血管旁注射。 并發(fā)癥及防治： 1.食管潰瘍、穿孔：術(shù)中注意硬化劑的劑量及進(jìn)針深度和角度。 2.菌血癥：加強(qiáng)無菌概念，書中進(jìn)針前內(nèi)鏡孔道沖洗及術(shù)后抗生素預(yù)防。 3.術(shù)后再次出血：與硬化劑劑量和注射針直徑有關(guān)， 術(shù)前正確評作用： 1.即時(shí)作用：通過套扎術(shù)可及時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失，達(dá)到止血和減少再出血的目的。 2.延期作用：被結(jié)扎的靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除靜脈曲張。 套扎術(shù)注意事項(xiàng)： 1.部位選擇：在齒狀線上1cm-5cm以上。 2.靜脈選擇：直徑小于1cm的靜脈。 3.方式選擇：螺旋式、多環(huán)式套扎。 4.附件選擇：足夠負(fù)壓吸引。 5.時(shí)間選擇：2周后復(fù)查，必要時(shí)再次套扎。 防治并發(fā)癥： 1.關(guān)鍵因素：預(yù)防術(shù)中及術(shù)后脫落期出血是EVL成功的關(guān)鍵之一。 2.術(shù)中注意：每條靜脈套扎1-2點(diǎn)即可，如有紅色征、糜爛應(yīng)避開，并在遠(yuǎn)端套扎。 3.一般治療：術(shù)后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免過度勞累或劇烈活動(dòng)。 4.術(shù)后觀察：EVL治療2周內(nèi)11.2％出血，往往為致死性。 ▎內(nèi)鏡下組織膠注射治療術(shù)（EVHT） 作用機(jī)制：組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸及發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 并發(fā)癥及防治： 1.排膠出血：注射是給予足量的組織膠以充分閉塞血管。 2.敗血癥：注意無菌操作，預(yù)防性抗感染治療。醫(yī)師需要警惕的是，過強(qiáng)的抑制胃酸分泌，會(huì)削弱胃酸對細(xì)菌的殺滅作用。 3.異位栓塞：術(shù)前CT評估分流道；球囊或鈦夾堵塞后內(nèi)鏡治療；使用聚桂醇聯(lián)合治療降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。 內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張的規(guī)范化治療是患者生存的保證。通過內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張，操作醫(yī)師要“膽大、心細(xì)、耐心、臨危不懼”。這有這樣，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。2021年03月20日4231
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