-
王華副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會導致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經歷治療失敗，需要反復內鏡干預，死亡率高達80%。我科近日便收治了一位這樣高風險的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者。患者男性，68歲，長期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復嘔血、便血，當地醫(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復出血，1年前于當地醫(yī)院行經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）治療，可是1個月不到，再次出血，檢查發(fā)現TIPS支架堵塞，見圖1，經多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復嘔血、便血，多次行內鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患眩颊呷匀欢啻未蟪鲅?，甚至出現休克，此次入住我科時，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動過緩。最后在臨時起搏器的支持下推進了復合手術室。術中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導絲、穿刺針均無法穿過，由于裸支架的干擾，也無法開通平行通道，見圖2。在這緊急關頭手術醫(yī)生決定從腹側入路，經腹部小切口，腸系膜上靜脈遠端穿刺置入導管、導絲嘗試開通肝內支架。經腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴張、胃冠狀靜脈迂曲擴張，肝內支架閉塞，見圖3、4。導管、導絲配合，經過多次超選未能進入閉塞的肝內支架。后選擇長鞘管支撐，微導絲反復碾磨、鉆探才進入肝內支架內，微導絲艱難行走至支架肝靜脈端時再度被阻擋，無法突破，最后使用穿刺針突破進入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內支架開通后，沿導絲行原支架球囊擴張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時行擴張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經過6小時的奮戰(zhàn)，終于達到預期目標，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術是于肝內在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達95%，TIPS對復發(fā)性活動性靜脈曲張出血的止血效果達70%-90%。TIPS手術是目前介入治療中技術含量最高、手術難度最大的手術之一，TIPS術后肝內支架閉塞的再開通更時難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。2024年02月18日
243
0
1
-
孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，亦因門靜脈高壓所致，門靜脈壓力升高會導致門靜脈的重要分支血管向其余部位分流，以緩解門靜脈壓力。食管胃底外面的冠狀靜脈屬于門靜脈分支系統(tǒng)，當其壓力上升，可通過食管和胃壁的交通血管，向食管和胃內側分流，引起內壁的血管擴張增粗，壓力上升，表現為靜脈曲張，直徑可能超過1厘米甚至2厘米。因這些血管裸露在表面，很容易自發(fā)破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃鏡篩查靜脈曲張，如果有明顯食管胃底靜脈曲張，可使用普萘洛爾或卡維地洛降低門靜脈壓力，可有效預防出血。如果靜脈曲張嚴重，也可同時加上胃鏡下治療如曲張靜脈套扎等。如果已經發(fā)生出血，可考慮內鏡下治療如套扎曲張靜脈或硬化劑注射（類似在水壩外側堵漏，往往需要多次），加上藥物降低門靜脈壓力。亦可以行分流（手術分流門靜脈，降低其壓力，類似大禹治水，疏而不堵，但難度大，風險大，容易發(fā)生并發(fā)癥）或斷流（從食管胃外側斬斷曲張靜脈，類似從水壩內側加固，手術風險相對較小，效果比內鏡下治療更徹底和持久）手術。肝硬化并發(fā)癥屬于肝硬化很嚴重、失代償的表現，根治需行肝移植，但風險最大，代價也最大。肝硬化的治療是一個復雜的系統(tǒng)工程，還包括針對病因和肝癌的篩查。每個患者均有特殊性，具體治療方式和風險請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。2023年09月28日486
0
0
-
肖斌副主任醫(yī)師 中國貴航集團三0二醫(yī)院 消化內科 食管胃靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見病因，也是肝硬化門靜脈高壓較嚴重的并發(fā)癥之一。食管胃靜脈曲張內鏡下治療是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的最常用方式，在治療之前首先需做常規(guī)胃鏡檢查，了解、評估食管、胃十二指腸的情況，評估完成后行手術治療。手術方式為通過內鏡把曲張的靜脈套扎或是注射硬化劑、組織膠。術后注意事項為：1.術后需要注意保持情緒穩(wěn)定,絕對臥床休息72小時,床頭可適當抬高，一周后可適當下床活動，一個月后可外出活動。2.術后需要禁食48-72個小時，無出血者可以引用涼開水,逐步進食米湯、粥爛面條等易消化的無渣飲食。進食時細嚼慢咽，避免進食粗糙、辛辣、粗纖維食物，戒煙酒。3.出院后患者需要保持良好的心態(tài)，生活要有規(guī)律，做好自身飲食管理，注意觀察排便情況，例如發(fā)現嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等情況需要及時就診。4.1-2月后需要復查胃鏡評估治療效果。2023年06月30日600
0
4
-
張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 門脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流是門脈高壓癥的一種少見類型，病人表現為胃底孤立的曲張靜脈團，一旦破裂出血，出血量大，救治不及時可危及生命。胃底孤立性的靜脈曲張一般合并有胃腎分流，這就導致了這類患者一旦發(fā)生胃底曲張靜脈破裂出血，不能用常規(guī)的內鏡下組織膠栓塞劑止血治療，因為存在的胃腎分流很可能會導致異位栓塞，最常見的就是肺栓塞，一旦發(fā)生，死亡率極高。對于這類患者，內鏡下止血治療存在相對禁忌。這類患者如果出血，能否做TIPS治療呢，理論上是可以的。TIPS治療后在肝內建立了一個人工的門腔分流通道，對于降低門脈壓力有一定的作用。但是卻不能改變胃底孤立性靜脈曲張的血流模式，對于胃底孤立性胃靜脈曲張沒有直接的治療作用。而且TIPS建立的肝內門腔分流通道大大增加了肝性腦病的幾率。球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術（BRTO：Ballon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration），可作為合并胃腎分流的胃底孤立性靜脈曲張患者的一種治療方式，但是也存在栓塞劑異位栓塞的風險，一旦發(fā)生異位栓塞，后果嚴重。所以，對于門脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流的患者，常規(guī)的內鏡下治療、TIPS治療、BRTO治療都不是最好的選擇。腹腔鏡下的胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術是一種徹底的根治胃底孤立性靜脈曲張的手術術式，其基本原理就是在腹腔鏡下離斷胃底孤立靜脈曲張的來源血管（門靜脈分支的屬支，胃冠狀靜脈分支最常見）、去路血管（胃腎分流血管），胃底孤立性靜脈曲張血管團的來龍去脈都被離斷之后，沒有了血流，血管自然就消失不見了。而且是通過腹腔鏡下手術，腹壁僅僅只有4-5個直徑0.5cm至1.0cm的切口，由于手術創(chuàng)傷小，術后恢復極快。腹壁切口愈合后留下很小的瘢痕，不仔細看，可能都看不出來。該術式針對門脈高壓癥合并孤立性胃靜脈曲張、胃腎分流，兼顧有效性與微創(chuàng)性。相較于內鏡下治療、TIPS、BRTO治療不會有異位栓塞、肝性腦病的風險。是這類患者一種優(yōu)選的治療手段。下面展示的一位接受腹腔鏡下胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流離斷術患者的資料：患者術前胃鏡可見胃底明顯的孤立性的曲張血管團。上腹部+下腹部CTA+CTP:可見胃底孤立性曲張靜脈團合并有胃腎分流。腹腔鏡下手術后第6天復查上腹部+下腹部CTA+CTP可見胃底孤立性曲張靜脈團、胃腎分流消失。手術效果立竿見影，患者術后1周出院！2023年06月01日257
0
0
-
2022年08月19日831
0
3
-
張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 中年男性，酒精性肝硬化病史，因反復黑便入院，入院行胃鏡檢查示胃底孤立性靜脈曲張，上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底曲張靜脈團、胃腎分流；脾臟增大；肝硬化。血常規(guī)是血色素低，白細胞、血小板正常。肝功、凝血功能可。心肺功能可。診斷：門脈高壓癥合并胃底孤立性靜脈曲張、胃腎分流；酒精性肝硬化。 對于胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，一旦出現胃底曲張靜脈破裂出血，治療方式特別有限。這類患者由于存在胃腎分流，對于胃底孤立性曲張靜脈，不能行內鏡下組織膠治療。因為組織膠可能會通過胃腎分流通道進去腔靜脈系統(tǒng)，容易發(fā)生異位栓塞。最容易出現的異位栓塞是肺栓塞，一旦發(fā)生后果特別嚴重，數分鐘內可以死亡。這類患者也不太適合行TIPS治療，因為TIPS治療的本質為肝內的門體靜脈分流術，這種患者再在肝內建立一條分流通道，對于原本存在的胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的治療效果非常有效，效果不好，而且大大增加了肝性腦病的發(fā)生幾率。這類患者一旦發(fā)生急性出血，基本都是保守治療，如果出血能停止，患者不至于有生命危險。如果出血止不住，急性出血期患者有可能直接因為出血死亡。 胃底孤立性靜脈曲張合并胃腎分流的患者，最為有效的治療方式是通過手術離斷胃底孤立性靜脈曲張的“來龍和去脈”。胃底孤立性靜脈曲張的“來龍”一般來源于門靜脈系統(tǒng)的分支，“去脈”一般是通過胃腎分流從左腎靜脈進入腔靜脈系統(tǒng)。術中只要找到切斷其“來龍”，阻斷去“去脈”，術后胃底靜脈曲張立馬消失，手術效果立竿見影。 該患者術中行胃底孤立性曲張靜脈離斷術、胃腎分流離斷術，術后4日復查上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底孤立性靜脈曲張消失、胃腎分流通道消失。該患者由于脾臟增大程度不多，沒有明顯的脾功能亢進，術中沒有行脾切除。該患者手術方案完全依賴于患者的解剖基礎，非常個性化，手術效果非常好。 胃鏡報告2021年08月09日1502
1
0
-
張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內科 老趙患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反復的嘔血、黑便，在當地醫(yī)院診斷為肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血，每次經保守治療出血停止，但仍反復出血。在家人的陪同下來到西安交通大學大學附屬胸科醫(yī)院消化中心，消化中心張蓉副主任在了解了老趙的病史后，經過充分的術前討論、完善的術前準備，張蓉副主任為患者行急診胃鏡檢查，內鏡下可見食管多條藍紫色串珠樣曲張靜脈，紅征（+），為他實施了食管靜脈曲張?zhí)自g治療，經過治療，老趙的病情轉危為安。 食管胃靜脈曲張的治療食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，屬于臨床常見的危急重癥。EVB多為各種原因所致的肝硬化繼而造成門脈系統(tǒng)壓力升高所致。由于我國是肝病大國，尤其是病毒性肝炎相關肝硬化的人群數量巨大，因此EVB的治療是我國肝病臨床診治中的重要問題。 內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎術在治療食管靜脈曲張中是一種簡便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等優(yōu)點，是預防和治療食管靜脈曲張的一種有效方法。通過反復多次套扎可使曲張靜脈消除或明顯變細，降低再出血率，從而降低死亡率。 內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g適應癥1、食道靜脈曲張出血經藥物止血無效者； 2、食道靜脈曲張反復出血，全身狀況差，不能 耐受外科手術者； 3、擇期預防消化道出血者。 術后注意事項1、避免暴飲暴食 恢復期的患者在飲食上不宜過量，特別是過量食用粗糙的食物可機械性損傷食管靜脈和胃底靜脈而導致出血。 2、避免飲酒 食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的并發(fā)癥之一，而酒精中間的代謝產物乙醇對肝臟有直接損害作用，飲酒可加重肝臟的損傷，誘發(fā)出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有強烈的刺激作用，因此在日常生活中，蔥、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均應少食。 4、限制鈉鹽的攝入 囑患者進食清淡易消化的飲食，每日食物中食鹽含量以不超過5g為宜。 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的進食環(huán)境，從而提高患者的食欲 科普時間EVB（食管胃靜脈曲張破裂出血）的治療主要包括以下四個方面：①預防首次出血，即一級預防；②控制急性EVB；③預防再次出血，即二級預防；④積極改善肝臟功能，即病因治療。分做簡述如下。 EVB的一級預防 一級預防主要包括藥物預防（非選擇性β受體阻滯劑，NSSB）和內鏡預防。 →無食管靜脈曲張以及輕度食管靜脈曲張但無出血風險：不主張使用NSSB進行預防。 →輕度食管靜脈曲張但出血風險相對較高（Child-Pugh分級為B級、C級或紅色征陽性）:推薦使用NSSB。 →中到重度食管靜脈曲張者：若出血風險較低，首選NSSB預防，若患者對NSSB存在不耐受、有用藥禁忌或用藥依從性差等問題，則可選擇內鏡下曲張靜脈套扎（EVL）進行一級預防；若出血風險高，可選擇NSSB或EVL進行一級預防，二者的預防效果相當。 不推薦使用內鏡下硬化劑治療、外科手術及經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）進行EVB的一級預防。NSSB聯合EVL進行一級預防并未展現出優(yōu)勢且副作用更為突出，因此不推薦二者聯合用于EVB的一級預防。 目前主張使用NSSB進行胃靜脈曲張出血的一級預防。 急性EVB的控制 急性EVB的處理與急性上消化出血的一般處理原則相同。急性EVB大出血的處理應包括糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關并發(fā)癥、有效控制出血、監(jiān)護生命體征，考慮ICU條件下進行治療。對于急性EVB少量出血，生命體征穩(wěn)定的患者，可于普通病房進行治療和觀察。在維護好生命體征的基礎上，可進行藥物、內鏡、外科、介入等方面的治療。 在保證急性EVB患者血流動力學及生命體征穩(wěn)定的基礎上，強調藥物的早期應用，包括： ①質子泵抑制劑（PPI）類藥物。對于急性EVB大出血的患者，推薦按照“大劑量靜脈用藥-標準劑量靜脈用藥-標準劑量口服用藥”的序貫治療策略。一般情況下，PPI為40~80 mg/d，靜脈滴注，對于難控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持續(xù)靜脈給藥。早期PPI的應用不僅有效提高了出血的控制率，降低再出血風險，同時也可減少EVL后產生的局部潰瘍等并發(fā)癥。 ②降低門脈壓力藥物。主要包括血管加壓素及其類似物（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。目前已有充分的臨床循證醫(yī)學證據表明，針對肝硬化EVB患者，在內鏡檢查前及時應用降低門靜脈壓力的藥物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同藥物在對EVB的控制率、再出血率等方面實際效果相當，均可作為一線治療方法。同時，降低門脈壓力壓力的藥物聯合內鏡治療，可顯著提高內鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。 ③抗生素?？股乜山档虴VB再出血率及出血相關病死率，可作為肝硬化急性EVB出血的輔助治療。常規(guī)首選頭孢三代類抗生素，若存在過敏，則可選擇喹諾酮類抗生素。 對于藥物治療失敗者或在患者生命體征平穩(wěn)后，應早期實施內鏡治療。內鏡下治療主要包括EVL、硬化劑注射治療（EIS）、鉗夾法或組織黏合劑注射治療。 EVL的適應證包括：急性食管靜脈曲張出血；外科手術等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲張靜脈適用。 EIS的適應證與EVL基本一致，且在不適宜行EVL時可作為另一治療選擇以供選擇。對于難治性靜脈曲張出血，且無法采用其他治療措施時，內鏡下覆膜食管支架可作為挽救治療的手段，具有一定的效果。 TIPS可作為藥物、內鏡治療失敗患者的挽救治療措施。此外，對于存在高風險治療失敗的患者（Child-Pugh評分＜14的C級患者；Child-Pugh為B級合并活動性出血；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內鏡下治療效果不佳；終末期肝病等待肝移植期間發(fā)生出血等），強調應早期行TIPS治療。 外科手術僅作為藥物和內鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而且目前尚無證據支持外科手術可作為TIPS治療失敗的挽救治療。 EVB的二級預防 與一級預防相似，EVB的二級預防也包括藥物、內鏡、介入、外科手術等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后，均需要進行二級預防。 未接受一級預防的患者，可選擇NSSB或內鏡單獨治療或二者聯合治療進行二級預防。對于已接受NSSB進行一級預防應答不佳或用藥不能耐受者，可改為內鏡治療。TIPS、外科手術可作為Child-Pugh分級為A/B級患者藥物或內鏡治療失敗的挽救治療，TIPS應使用聚四氟乙烯覆膜支架。對于肝硬化合并頑固性腹水者，禁用NSSB。 原發(fā)病的治療 EVB的治療是一個綜合性的系統(tǒng)治療過程，不但要“治標”，更要“治本”，而“治本”就要求對導致肝硬化的原發(fā)病進行針對性治療。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病等，應重視對原發(fā)疾病的治療（如抗病毒、緩解膽汁淤積、減輕肝臟炎癥等），防止代償期肝硬化進展為失代償期，降低失代償期肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生率，力爭實現肝纖維化和肝硬化的逆轉。 西安市胸科醫(yī)院 陜西省西安市長安區(qū)航天大道與65國道交叉口東330米 張蓉 副主任 西安交通大學附屬胸科醫(yī)院消化中心副主任，副主任醫(yī)師?？哲娷娽t(yī)大學醫(yī)學碩士，原唐都醫(yī)院消化內科副主任醫(yī)師。 擅長：消化系統(tǒng)常見疾病診治，包括消化道早癌的診斷與治療、炎癥性腸病、功能性胃腸病、HP感染與相關胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 臨床能力：熟練掌握胃鏡、腸鏡、超聲內鏡、膠囊內鏡及多種內鏡下治療技術，如 1.內鏡下粘膜切除術（EMR）2.內鏡粘膜下剝離術（ESD）3.內鏡粘膜下挖除術（ESE） 4.內鏡胃壁全層切除術（EFR） 5.內鏡經粘膜下隧道腫瘤切除術（STER） 6. 內鏡逆行性闌尾炎治療術（ERAT）7.內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術（ESVD）8、透明帽輔助內鏡下硬化術（CAES）9、消化道支架植入術等。 學術任職：陜西省保健協會早癌篩查委員會消化專業(yè)秘書兼委員、 陜西省抗癌協會腫瘤內鏡專業(yè)委員會早癌學組委員、陜西省預防醫(yī)學會消化病預防專業(yè)委員會委員、陜西省國際交流促進會消化專業(yè)委員，陜西省抗癌協會第一屆腫瘤人工智能與機器人診療專業(yè)委員會委員。2021年07月27日1412
0
3
-
徐愛民主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 肝硬化是一種嚴重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，晚期肝硬化的病人常伴有門靜脈高壓及脾功能亢進，肝硬化門靜脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂出血輕則黑便、便血，重則大吐血，內科保守治療不能有效控制出血，嚴重的大出血直接危及患者生命，是臨床治療難點。 醫(yī)生面臨的問題： 1、急性大出血，如何緊急有效止血？ 2、如何提前干預將關口前移，將出血后治療轉變?yōu)槌鲅爸委?，進行預防？ 什么是雙介入治療（PTVE+PSE）？ 1、選擇性胃冠狀靜脈栓塞治療（PTVE）緊急止血。 短期止血效果較好。 但是會因為阻塞了門脈高壓分流道--胃冠狀靜脈，導致不同程度的門脈壓力增高，新的側支循環(huán)形成并發(fā)展為曲張靜脈，遠期食管胃底靜脈再次破裂風險高。 2、 脾動脈栓塞術（PSE）有效降低門脈壓力。 正常人門靜脈血流約20-30％來自脾臟，但引起門脈高壓的血流量有60-70％來源于脾臟， 脾動脈栓塞術（PSE）使脾靜脈血流量減少1/3～1/2，能有效的控制門脈血流量，門靜脈高壓得到改善，食管胃底靜脈曲張可得到緩解控制，從而降低上消化道出血的風險。 PSE逐步取代了脾切除術成為治療脾功能亢進的新方法。PSE是一種介入微創(chuàng)治療，其療效確切肯定，病人痛苦小、費用低，風險低。脾動脈被栓塞后，腹腔干動脈的血流進行了重新分配，進入脾臟的血流大部分被迫進入了肝動脈，這樣既解決了肝內動脈血流灌注不足及肝臟自身營養(yǎng)血供的問題，同時脾靜脈血流減少，門靜脈壓力明顯降低，有時可降低70%左右。因此，肝功能的恢復、降低門脈壓力、腹水消失（一般3-6個月）、脾亢的改善才成為可能。 優(yōu)化方案： 單獨PTVE術后門脈壓力較術前明顯升高，而PSE能有效降低因PTVE導致的門脈壓力增高。所以采用PTVE與PSE同時進行，尤其作為提前干預措施治療門脈高壓及可能引起的消化道大出血較為科學。 但門脈高壓并消化道急性出血的患者往往病情危重、均為肝功能分級較差且均伴失血性休克，PTVE術后無法耐受部分脾栓塞。 優(yōu)化方案是對于明確門脈高壓引起的急性消化道出血后，先急診行PTVE，然后給予患者補充血容量、白蛋白、護肝及利尿等對癥處理5-7天，患者失血性休克得以糾正，腹水及肝功能恢復并規(guī)避了大量失血后導致的肝性腦病，患者病情緩解后再行PSE。 結論： 急診行胃冠狀靜脈栓塞PTVE有效止血，術后5-7天序貫脾動脈栓塞PSE降低PTVE引起門脈高壓并長期緩解脾功能亢進，二者聯合有效控制再出血。臨床實踐證明取得了與TIPSS相仿的中遠期臨床治療效果，為患者帶來了切實的獲益。2021年06月08日1919
0
1
-
溫紅旭副主任醫(yī)師 臺州市中心醫(yī)院 消化內科 食管胃底靜脈曲張發(fā)病機制：門靜脈高壓導致門-體側循環(huán)建立開放，即門靜脈系的胃左、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的胃底和食管黏膜下靜脈開放。靜脈曲張不僅存在于食管和胃，小腸和結直腸也同樣存在，所以有“全消化道靜脈曲張”的概念 目前，關于食管-胃底靜脈曲張破裂出血原因有兩種學說： 1.侵蝕學說：靜脈曲張破裂是由于外來創(chuàng)傷因素損傷了薄而脆的靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍、進食粗糙食物是常見的原因。 2.爆破學說：靜脈曲張破裂主要原因是曲張靜脈內流體靜力壓升高、血流增多和隨之而致的曲張靜脈擴大，使管壁越變越薄，導致靜脈曲張破裂。 食管靜脈破裂出血的決定原因： 第一，門靜脈壓力。破裂出血的危險性增加門靜脈壓力升高的幅度是曲張靜脈出血與否的決定因素。 第二，側支循環(huán)的阻力。大小側支循環(huán)的阻力決定靜脈曲張壓力，曲張靜脈＞6mm時，破裂出血的危險性增加。 第三，腹內壓增加。腹內壓增加可以引起門脈和側支循環(huán)血流增加，血流量擴張，出血危險性增加。 第四，靜脈壁的厚度。曲張靜脈壁的厚度在破裂中起重要作用，曲張靜脈壁越薄，出血機率越大。 當前門靜脈高壓癥的防治手段主要有： 1.藥物：非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素及其類似物、特利加壓素。 2.內鏡治療：目前是首選的方法，主要有套扎術、硬化劑注射、組織粘合劑注射等。 3.介入治療：主要是經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS），但技術要求高。 4.外科手術：如分流術、斷流術、肝移植等。 內鏡治療是目前食管胃底靜脈曲張治療的主要方法，常用的方法主要有：1.內鏡下曲張靜脈硬化術（EIS）、2.內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）、3.內鏡下組織膠注射治療術（EVHT）。 各方法簡介及并發(fā)癥防治 內鏡下曲張靜脈硬化術（EIS） 原理：硬化劑注入靜脈內損傷血管內皮，局部形成無菌性炎癥，白細胞浸潤，形成血栓性靜脈炎，血栓機化導致曲張靜脈閉塞。主要方法有血管內注射和血管旁注射。 并發(fā)癥及防治： 1.食管潰瘍、穿孔：術中注意硬化劑的劑量及進針深度和角度。 2.菌血癥：加強無菌概念，書中進針前內鏡孔道沖洗及術后抗生素預防。 3.術后再次出血：與硬化劑劑量和注射針直徑有關， 術前正確評作用： 1.即時作用：通過套扎術可及時阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失，達到止血和減少再出血的目的。 2.延期作用：被結扎的靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動性曲張靜脈出血，并可快速消除靜脈曲張。 套扎術注意事項： 1.部位選擇：在齒狀線上1cm-5cm以上。 2.靜脈選擇：直徑小于1cm的靜脈。 3.方式選擇：螺旋式、多環(huán)式套扎。 4.附件選擇：足夠負壓吸引。 5.時間選擇：2周后復查，必要時再次套扎。 防治并發(fā)癥： 1.關鍵因素：預防術中及術后脫落期出血是EVL成功的關鍵之一。 2.術中注意：每條靜脈套扎1-2點即可，如有紅色征、糜爛應避開，并在遠端套扎。 3.一般治療：術后需禁食1天，7-10天禁止食用生冷、辛辣等刺激性食物，注意休息，避免過度勞累或劇烈活動。 4.術后觀察：EVL治療2周內11.2％出血，往往為致死性。 ▎內鏡下組織膠注射治療術（EVHT） 作用機制：組織粘合劑是一種快速固化的水樣物質，靜脈注射后與血液接觸及發(fā)生聚合反應和硬化，能有效閉塞血管和控制曲張靜脈出血。 并發(fā)癥及防治： 1.排膠出血：注射是給予足量的組織膠以充分閉塞血管。 2.敗血癥：注意無菌操作，預防性抗感染治療。醫(yī)師需要警惕的是，過強的抑制胃酸分泌，會削弱胃酸對細菌的殺滅作用。 3.異位栓塞：術前CT評估分流道；球囊或鈦夾堵塞后內鏡治療；使用聚桂醇聯合治療降低異位栓塞風險。 內鏡下食管胃底靜脈曲張的規(guī)范化治療是患者生存的保證。通過內鏡治療食管胃底靜脈曲張，操作醫(yī)師要“膽大、心細、耐心、臨危不懼”。這有這樣，才能利用自身所能，挽救患者的生命，提高患者的生存率。2021年03月20日4220
0
2
-
2021年03月18日1028
0
0
相關科普號
尹有寬醫(yī)生的科普號
尹有寬 主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
感染病科
1.8萬粉絲531萬閱讀
龔獨輝醫(yī)生的科普號
龔獨輝 副主任醫(yī)師
廣州市番禺區(qū)婦幼保健院
普外（疝、肝膽）兒外科
22粉絲4.5萬閱讀
鄧振忠醫(yī)生的科普號
鄧振忠 主治醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院
腫瘤科
3078粉絲44.5萬閱讀