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朱穎副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進行一級內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。2021年03月18日
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張是門脈高壓癥常見嚴重并發(fā)癥，可引起消化道大出血，危及患者生命，因此需早期診斷和治療。該病患者多伴肝硬化、布加氏綜合征等基礎(chǔ)疾病，胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)食管部出現(xiàn)一條或多條靜脈呈藍紫樣迂曲或穿出改變，而胃底可呈現(xiàn)靜脈瘤團改變，如果兩者形成交通支，則出血幾率更大，建議患者早期進行一級內(nèi)鏡下干預(yù)治療。如果患者突發(fā)消化道大出血，建議家屬不要慌張，立刻將其送往醫(yī)院，途中盡量保持頭低腳高，同時將頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物進入氣管引起誤吸，臨床可采用氨基乙酸止血、降低門脈壓或內(nèi)鏡下止血等治療。2021年03月18日1098
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 胃竇血管擴張癥，是一種局限于胃竇部的原因不明的后天獲得性少見病變，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上消化道出血及缺鐵性貧血,約占非食管靜脈曲張消化道出血病因的4%。該病1953年由 Rider 等最早提出。1978, Van Vliet等對此進行了系統(tǒng)的研究。1984年Jabbari 等根據(jù)其內(nèi)鏡表現(xiàn)形象地稱為“西瓜胃”。內(nèi)鏡下分為條狀和點狀兩種類型: 條狀型胃鏡下表現(xiàn)為紅色條狀擴張的血管自幽門向胃竇部呈輻射狀排列，條狀隆起表面為連續(xù)排列的鮮紅色或深紅色圓形或卵圓形紅斑，其邊界清晰，條紋間黏膜多正常，以活檢鉗壓迫紅斑后褪色，酷似西瓜的條紋，該型稱為西瓜胃更合適; 點狀型表現(xiàn)為胃竇彌漫分布的紅色斑點，呈彌散蜂巢樣改變，故稱蜂窩胃。內(nèi)鏡超聲下表現(xiàn)為粘膜和粘膜下組織呈海綿狀增生，固有肌層則正常。典型的病理特征是胃黏膜血管擴張和微血栓形成、梭形細胞增生和纖維透明樣變性。一般的說，西瓜胃局限于胃腔，特別是胃竇，少數(shù)位于胃腸道其他部位，如賁門、空腸等。常見于老年女性，常合并慢性病，如肝硬化(30%)、自身免疫性疾病如雷諾和指端硬化（60%）。其它如干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性腎功能不全，骨髓移植以及心臟疾病等。其發(fā)病機制尚不明確，可能與機械應(yīng)力、體液和自身免疫因素以及血流動力學改變有關(guān)。該病容易誤診為糜爛性胃炎、出血性胃炎和門靜脈高壓性胃病等。對于有門脈高壓的患者，鑒別的最主要特點為部位，門脈高壓性胃病主要累計胃底和胃體，胃鏡下表現(xiàn)為馬賽克樣改變、紅點樣損傷、櫻桃紅斑等。對于西瓜胃的治療首先應(yīng)該針對基礎(chǔ)病。比如，Karium 等觀察了肝移植對西瓜胃的影響，發(fā)現(xiàn)移植術(shù)后大部分患者貧血改善，超過半數(shù)內(nèi)鏡下血管擴張消失?；A(chǔ)病積極治療貧血或出血不能改善的，考慮藥物、內(nèi)鏡和手術(shù)治療。內(nèi)鏡是首先治療手段。藥物治療大多基于小案例和單個中心經(jīng)驗。如雌激素治療有一定的效果，但權(quán)衡獲益和長期使用所帶來的不良反應(yīng)，不推薦使用。諸如糖皮質(zhì)激素、氨甲環(huán)酸、環(huán)磷酰胺、奧曲肽等缺乏共識，可以短期使用，不推薦作為治療的主要手段。 內(nèi)鏡治療盡管缺乏統(tǒng)一的共識，考慮到安全性、可行性和花費等因素，首選氬氣治療（APC)。有中心推薦推薦選擇氬氣流率0.8 升/分-2.5升/分，功率選擇 40W-100W，平均治療次數(shù) 2.5 次。APC 治療比較安全，但個別病例也會出現(xiàn)胃出口梗阻和增生性息肉等并發(fā)癥。其它內(nèi)鏡治療如：Nd: YAG激光治療，效果好，但容易引起潰瘍、幽門狹窄、增生性息肉和穿孔，且花費大。近期的一些觀察發(fā)現(xiàn)，射頻治療很有前途，尤其是對于那些套扎和氬氣治療效果不滿意的，可以考慮嘗試。Hsu等比較了近期的一些案例的內(nèi)鏡止血成功率，分別是：冷凍治療(50-71%),激光(60-100%),氬氣(30-100%),套扎(65-95%),射頻(67-86%)，其中，只有激光治療出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥。具體選擇應(yīng)該根據(jù)中心的條件、醫(yī)生經(jīng)驗和患者的具體情況來決定。(gastric antral vascular ectasia，GAVE;watermelon stomach honeycomb stomach) 參考文獻：1.劉愛玲,李曉青,伍東升等.慢性腎衰竭合并胃竇血管擴張癥 1 例并文獻復(fù)習.胃腸病學,2018,23(1):62-64.2.Diagnosis and management of gastric antral vascular ectasia.World J Gastrointest Endosc, 2013,5(1):6-13.3.Outcome of gastric antral vascular ectasia and related anemia afterorthotopic liver transplantation.World J Hepatol,2020,12(11): 1067-1075.4.Insights into the management of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach).Ther Adv Gastroenterol,2018,11:1-9.5.Radiofrequency ablation for patients with refractory symptomatic anaemia secondary to gastric antral vascular ectasia.United European Gastroenterology Journal,2019,7(2):217-224.2021年02月22日1360
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彭利軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院青島醫(yī)院 消化內(nèi)科 專家簡介：彭利軍，醫(yī)學博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院，師從于著名消化病專家王吉耀教授，現(xiàn)為臨沂市人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師，主診醫(yī)師，門靜脈高壓內(nèi)鏡介入微創(chuàng)治療專業(yè)組組長，碩士研究生導師，奧地利維也納多瑙醫(yī)院訪問學者。山東省醫(yī)學會消化學分會青年學組委員，山東省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學青委會委員，臨沂市消化學會委員，臨沂市抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學分會委員。擅長肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血、膽管結(jié)石膽管梗阻、胃腸息肉早期癌變等的內(nèi)鏡下診治，對重癥胰腺炎、消化道出血有豐富的診療經(jīng)驗，在肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的急救止血和內(nèi)鏡治療方面成績顯著。主持省自然科學基金、省醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展計劃、市科技發(fā)展計劃，參加國家自然科學基金。以第一作者在SCI收錄期刊（Cochrane Database Syst Rev，J Dig Dis，Tissue Antigens，Genet Test Mol Biomarkers，Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，Medicine）、中華肝臟病雜志、中華消化雜志等發(fā)表10余篇專業(yè)論文。“內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的循證醫(yī)學評價”獲臨沂市科技進步二等獎。我國有超過7000萬的肝硬化患者，在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化等。肝硬化有很多并發(fā)癥，其中有一個最嚴重的叫做:食管胃靜脈曲張破裂出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便等，很多人可能因為去醫(yī)院不及時而丟掉了性命。什么是肝硬化、食管胃靜脈曲張破裂出血？肝硬化臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。肝硬化的肝臟里面會有大量的纖維組織的增生，導致血液在里面流通不暢，這就會造成血液淤積在門靜脈里，從而引起門靜脈高壓，表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進和腹水等，其中最為嚴重的是食管和胃連接處的靜脈擴張，一旦破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命。食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴重的并發(fā)癥，是常見的消化道出血的原因，患者死亡率高。靜脈曲張破裂出血往往出血量大，病情變化快，如果出血得不到及時控制，將因大量出血致休克而死亡，因此病情兇險，是多數(shù)肝硬化患者的主要的死亡原因。一旦發(fā)生靜脈曲張破裂出血，1年之內(nèi)再出血可達60%-80%。食管胃底靜脈曲張破裂出血該如何治療？胃鏡是診治食管胃靜脈曲張破裂出血等消化道出血疾病的首選重要手段。首先，胃鏡檢查可以很直觀地看到食管胃底的情況，可以明確食管胃底有沒有靜脈曲張以及全面評估和判斷食管胃靜脈曲張的分型和嚴重程度；其次，如果內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張且有出血點或者出血風險高的話，可以胃鏡直視下予以套扎治療、組織膠精準注射、硬化劑精準注射等措施，達到即刻止血和消除靜脈曲張的目的，預(yù)防再出血。特別是急診內(nèi)鏡止血，可以最大程度的挽救患者生命。內(nèi)鏡治療術(shù)后要注意些什么？休息對康復(fù)非常重要，術(shù)后臥床休息24小時，1周內(nèi)休息為主，2周內(nèi)輕便活動，避免劇烈活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽和搬運重物，以免腹壓增高。飲食也很關(guān)鍵，術(shù)后72小時內(nèi)禁食任何食物和水，然后吃溫凉流食直至第7天，逐步過度到半流質(zhì)和軟食。少量多餐，細嚼慢咽不過飽，避免堅硬、粗糙、高纖維飲食，避免造成套扎圈過早脫落而引起創(chuàng)面出血。部分行曲張靜脈套扎術(shù)患者會出現(xiàn)胸痛，常發(fā)生于術(shù)后2-3天，持續(xù)2-3天后自行緩解，一般不需特殊處理。有行內(nèi)鏡下治療的患者均應(yīng)定期復(fù)查。經(jīng)首次治療，1～2 周進行內(nèi)鏡復(fù)查，根據(jù)曲張靜脈情況可行第 2、3 次內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失后，一般每隔 6～12 個月復(fù)查一次。肝病患者怎樣預(yù)防消化道出血的發(fā)生？ 預(yù)防本病首先要重視病毒性肝炎等肝病的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健等也是預(yù)防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進行全面體檢及有關(guān)實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。胃鏡檢查是上消化道靜脈曲張和出血診斷的金標準，按照我國門脈高壓食管胃靜脈曲張的治療規(guī)范要求，診斷肝硬化的患者建議常規(guī)進行胃鏡檢查，如果無靜脈曲張，建議2-3年進行胃鏡復(fù)查；如果有輕度的靜脈曲張，無紅色征，建議1-2年進行胃鏡復(fù)查；如果發(fā)現(xiàn)有中到重度靜脈曲張，或者有明顯的紅色征，提示近期出血的風險較大，建議使用藥物或者胃鏡下的治療，以預(yù)防出血的發(fā)生。 健康就是幸福，祝您早日康復(fù)！2021年02月07日1452
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張鷹副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心 普通外科診療中心 對門脈高壓癥來說最為危險的事莫過于嘔血、黑便，其本質(zhì)原因就是食道胃底曲張的靜脈破裂出血。因為門脈高壓癥患者門脈壓力顯著增高，且因血小板降低、肝硬化重等因素導致凝血功能差，所以一旦食道胃底曲張靜脈破裂出血，其出血速度快、出血量大，而且不容易止血。這類患者如果沒有及時送醫(yī)院救治，或者醫(yī)院救治能力有限而不能有限的止住血，部分患者可能會直接死于失血性休克。對于這類患者，一旦出血，最有效的保命手段就是及時去醫(yī)院就診。很多門脈高壓患者出血后經(jīng)過相關(guān)治療出血停止后，醫(yī)生會對符合手術(shù)條件的患者建議行脾（部分）切除斷流術(shù)降低出血風險、解決脾大脾亢。通過脾全切或者脾部分切除解決脾大脾亢，這個一目了然，咱就不說了。咱就說說為什么脾（部分）切除斷流術(shù)能夠降低食道胃底曲張靜脈再次破裂出血的風險。我們知道，門脈高壓癥患者之所以形成食道胃底靜脈曲張，是因為門脈系統(tǒng)的分流血管經(jīng)過食道胃底的分流支匯入腔靜脈系統(tǒng)，這些分流支因為高的門脈壓力、大量的分流血流通過而形成曲張，一旦破裂就導致嘔血、黑便。脾（部分）切斷流術(shù)能夠降低食管胃底曲張靜脈破裂出血的原理來源兩個方面，一方面因為切除脾臟或者部分脾臟，導致脾靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的血流大大減少，從而降低部分門脈系統(tǒng)壓力，達到降低出血風險的目的。另一方面通過外科手術(shù)的方式，在術(shù)中找到門靜脈分流入腔靜脈系統(tǒng)的分支，給予離斷。離斷后這些曲張的分支血管因為沒有分流血流通過，血管癟了，曲張緩解了，從而達到降低食道胃底曲張靜脈破裂出血的風險。2020年09月20日3654
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吳巍副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 B-RTO術(shù)的全稱是球囊封堵逆行胃靜脈曲張栓塞術(shù)。導管自患者的股靜脈中置入，通過體內(nèi)的靜脈系統(tǒng)到達胃底曲張靜脈，放射介入醫(yī)師在胃底曲張靜脈內(nèi)灌注硬化劑（通常為1%聚桂醇），從而達到栓塞曲張靜脈的效果。 對于符合特定血管條件的患者，B-RTO可以快速、微創(chuàng)、有效地消除胃底曲張靜脈，防止曲張靜脈破裂出血。 B-RTO當日，患者禁食禁水。手術(shù)過程是在X線引導下、患者清醒狀態(tài)下進行，不需要胃鏡的輔助。手術(shù)時間因人而異，患者在手術(shù)過程中沒有明顯痛苦。 術(shù)后，患者帶球囊導管回病房，請記住置入球囊導管的腿不要彎曲、活動，以免體內(nèi)的球囊導管脫出，影響療效或造成不必要的并發(fā)癥。 第二天，患者將回到手術(shù)室，再次造影以確認療效，并拔除球囊導管。腿上的穿刺點需使用沙袋壓迫6-8小時，防止穿刺點出血。 術(shù)后，患者可逐漸恢復(fù)飲食。B-RTO術(shù)是針對性治療特殊胃底靜脈曲張的技術(shù)。對于合并食管-賁門靜脈曲張的，通常需要另外接受內(nèi)鏡治療。術(shù)后1~2個月復(fù)查胃鏡及腹部增強CT，了解療效。對于肝硬化原因明確的患者，加強病因治療（如：長期堅持抗病毒）可以盡可能地減緩肝硬化的進展速度、減少肝硬化各種并發(fā)癥的發(fā)生風險。2020年03月19日3381
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 消化內(nèi)科 食管胃底靜脈曲張包含了食管靜脈曲張以及胃底靜脈曲張, 是肝硬化門靜脈高壓癥的最常見的并發(fā)癥之一，也是肝硬化的病人和家屬最為擔心的嚴重并發(fā)癥。因為如果食管胃底靜脈曲張沒有得到及時的預(yù)防和治療，一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，后果通常都很嚴重。這種出血常常起病急、出血量大、死亡率高，保守治療效果不理想、易反復(fù)出血, 外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)后復(fù)發(fā)及圍手術(shù)期死亡率高。所以，如何有效的治療食管胃底靜脈曲張，預(yù)防和救治出血和再出血是肝硬化患者和醫(yī)學專家們都十分關(guān)注的問題。近些年來，隨著胃鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展, 胃鏡在肝硬化食管胃底靜脈曲張的治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，而且方法也多種多樣，療效顯著可靠，成為食管胃底靜脈曲張的重要治療方法。內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張的方法有哪些？（1）經(jīng)胃鏡注射硬化劑術(shù)內(nèi)鏡下硬化劑治療，是通過向曲張靜脈內(nèi)或者是曲張靜脈旁注入硬化劑，就會引起曲張的靜脈凝固性壞死及血栓形成并立即發(fā)生止血反應(yīng), 隨后還會引起病變周圍組織的炎癥及瘢痕形成, 讓曲張的靜脈消失。這種方法主要是用于食管靜脈曲張的治療。但在急性胃底靜脈噴射狀出血、胃底曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出、曲張靜脈周圍有糜爛或潰瘍時也可以使用這種治療。（2）內(nèi)鏡下套扎治療 內(nèi)鏡下套扎治療，是在內(nèi)鏡下用橡皮圈勒緊曲張的靜脈, 使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死, 之后黏膜脫落形成瘢痕, 讓曲張靜脈消失。這種方法是食管靜脈曲張的首選治療方法，但是能不能用在胃底靜脈曲張出血治療還沒有結(jié)論。（3）內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞治療 胃鏡下注射組織黏合劑治療與胃鏡下注射硬化劑治療的原理是較為類似的。組織粘合劑，又叫做組織膠，是一種能夠迅速固化的水樣物質(zhì)，可以簡單理解為一種膠水。組織膠在被注入到靜脈后會與血液中的陰離子接觸, 在幾秒內(nèi)就會迅速聚集、固化, 然后使血管閉塞, 控制靜脈曲張出血, 進而達到止血的療效。目前臨床常用組織膠粘合劑多為氰基丙烯酸酯、N-丁基-2-氰丙烯酸鹽。內(nèi)鏡下組織膠黏合劑注射作為胃底靜脈曲張出血的一線治療和二級預(yù)防, 是目前治療胃底靜脈曲張的首選方法。（4）聯(lián)合治療和序貫治療方法 雖然上面講到的三種方法對食管胃底靜脈曲張有肯定的療效，但是卻存在著各自的不足之處。比如說，內(nèi)鏡下硬化劑治療胃底靜脈曲張的時候, 因為胃底靜脈側(cè)支循環(huán)豐富, 硬化劑很快隨血液稀釋, 不容易止血。內(nèi)鏡下套扎治療胃底靜脈曲張時, 由于套扎器直徑小, 很難將血管完全套扎, 套扎環(huán)易對血管形成切割, 導致致死性的大出血。因此，無論哪一種方法，都難以單獨解決食管胃靜脈曲張破裂出血。胃鏡下的套扎術(shù)、注射硬化劑術(shù)及注射組織膠術(shù)的聯(lián)合治療也是現(xiàn)在公認的防治食管胃底曲張靜脈出血的最有效的方法。例如，食管靜脈曲張?zhí)自委熀笤傩蜇炗不瘎┳⑸渲委熅途哂泻苊黠@的優(yōu)勢, 通過食管靜脈曲張?zhí)自委熓紫劝l(fā)揮并發(fā)癥少、安全性高的優(yōu)勢,。在此基礎(chǔ)上, 進一步通過硬化劑注射治療消除食管旁曲張靜脈及交通靜脈進而提高曲張靜脈消失率, 減少食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率。通過多種多樣的內(nèi)鏡治療方法聯(lián)合治療和序貫治療，可以取長補短，彌補不足，改善治療效果，減少并發(fā)癥。（5）不斷出現(xiàn)的新穎內(nèi)鏡下治療方法 除了以上介紹的幾種治療方法外, 目前很多醫(yī)者正在探尋一些較為新穎的方法。例如增加內(nèi)鏡下金屬鈦夾幫助止血方法，我們可以在靜脈流向的入口和出口處使用鈦夾局部夾閉, 之后再在金屬鈦夾夾閉之間靜脈局部注射組織膠, 目的是防治組織膠隨血流進入其他組織和器官形成異位栓塞。另外還有通過超聲內(nèi)鏡引導下精準注射硬化劑和組織膠治療，增加胃鏡下局部噴灑應(yīng)用各種止血藥物等。這些新方法對食管胃底靜脈曲張的治療都是有效果的，但是細節(jié)之處還在探索當中，更多的有效可靠的新方法也在不斷的研發(fā)中。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療效果如何？除了內(nèi)鏡治療，食管胃底靜脈曲張的治療方法還有藥物治療、三腔二囊管壓迫止血、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS 、外科手術(shù)治療等。單純藥物治療患者比較容易接受, 但曲張靜脈不能短期內(nèi)閉塞消失, 治療需要的時間長, 一旦停藥再出血發(fā)生率很高。曲張靜脈在門靜脈壓過高情況下出血時通常較為兇險, 如果伴有凝血功能障礙和肝功能低下時, 極易發(fā)生失血性休克甚至死亡。三腔二囊管壓迫止血再出血率也很高, 而且患者治療痛苦大, 并發(fā)癥也多。TIPS微創(chuàng)手術(shù)雖然效果好，但是費用昂貴、需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作、設(shè)備要求高、外科等后備支持, 所以在基層醫(yī)院TIPS很難推廣展開。還有普外科分流或斷流手術(shù)主要用于藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血，手術(shù)治療創(chuàng)傷大, 并發(fā)癥和后遺癥又多?？梢?，這些治療方法都存在明顯的局限性。而內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張，不但治療方式多種多樣，而且治療效果顯著，可以明顯減輕肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張程度、減少出血, 且操作簡單、安全性高。正因如此，內(nèi)鏡治療在食管胃底靜脈曲張治療中已經(jīng)占據(jù)了重要地位，而且隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，舊的方法在不斷的改進，新的方法在不斷的探索，再聯(lián)合其他的治療方法，相信治療效果將會更上一層樓。2019年08月15日4924
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龔獨輝副主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院 普外（疝、肝膽）兒外科 六旬患者消化道大出血命懸一線，一波三折，醫(yī)生與時間賽跑，多學科診療模式拯救患者生命！ 煙酒不離的陳叔60歲，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢進、高血壓病、痛風性關(guān)節(jié)炎病史；因為長期痛風發(fā)作，需經(jīng)?？诜雇此幬镏委煛６啻我驀I血、血便在本區(qū)多家醫(yī)院治療，今年3月再次因嘔血在區(qū)內(nèi)一家二甲醫(yī)院ICU住院治療，但仍大量出血不止，遂轉(zhuǎn)到番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院重癥醫(yī)學科，診斷考慮：1.上消化道大出血：食管胃底靜脈曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代償期、脾亢4.高血壓病等。 入住重癥醫(yī)學科后，立即按肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血給予積極內(nèi)科止血及穩(wěn)定生命體征等治療，但仍持續(xù)便血并出現(xiàn)嘔血癥狀。在中心ICU主任的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下；啟動多學科診療模式（MDT）。消化內(nèi)科急診在床邊行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃底靜脈重度曲張并出血（IGV1），內(nèi)鏡下以鈦夾于曲張血管團兩端夾閉，并以套裝器套扎止血，隨后繼續(xù)積極內(nèi)科保守治療，患者出血停止，生命體征趨于平穩(wěn)，血色素上升。內(nèi)鏡下可見胃底血管曲張非常嚴重，無法行硬化劑注射治療?？紤]仍有可能再次出血，請介入科會診，擬在導管室DSA引導下行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPPS)。然而，在短暫的等待期間，患者再次出現(xiàn)反復(fù)大量嘔血，血壓下降，血紅蛋白進行性下降，生命體征不平穩(wěn)，馬上予氣管插管呼吸機輔助呼吸預(yù)防患者誤吸，并嘗試以三腔二囊管壓迫止血；此時患者病情急轉(zhuǎn)直下，可謂是命懸一線。患者目前無轉(zhuǎn)運條件，內(nèi)鏡治療不能解決、TIPPS手術(shù)難實施。能否急診手術(shù)？手術(shù)怎樣止血？如何保障手術(shù)安全？病人死在手術(shù)臺上怎么辦？送回家吧？……肝膽外科聶向陽主任到ICU急會診，考慮患者出血前肝臟儲備功能尚可，能達到肝功能Child-Pugh分級標準B級，如果積極輸血、補液糾正休克，創(chuàng)造手術(shù)條件，可以急診行賁門周圍血管離斷術(shù)手術(shù)止血。聶向陽主任向陳叔的家人詳細告知病情，簡潔扼要地講解了急診手術(shù)的必要性，以及可能面臨的風險，告知患者隨時可能死亡。陳叔的家人看到的醫(yī)務(wù)人員真誠的付出和努力，表現(xiàn)出了對醫(yī)生的充分信任和理解，同意急診手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者胃腔內(nèi)充滿血凝塊，累計出血達3000ml；血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時29X10^9/L。通過二個多小時的浴血奮戰(zhàn)，在麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生的共同努力下，手術(shù)順利完成。患者終于轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)后出血停止，術(shù)后經(jīng)過重癥醫(yī)學科、肝膽外科進一步治療；患者病情逐步好轉(zhuǎn)，并于近日順利出院。醫(yī)學的不確定性太多，生命復(fù)雜，病情多變，有搶救成功，也會有搶救失敗；醫(yī)生的決策永遠不可能完美無缺。如果患者給予醫(yī)生理解和信任，愿意跟醫(yī)生共擔風險，醫(yī)生就會迎“難”而上；為患者贏得一線生機。陳叔之所以能順利康復(fù)出院，是何賢紀念醫(yī)院重癥醫(yī)學科、消化內(nèi)科、腫瘤介入科、肝膽外科、麻醉科、輸血科等多學科緊張有序、通力協(xié)作共同努力的結(jié)果。更重要的是，患者家屬對醫(yī)生的充分理解和信任。作為醫(yī)生，我們都希望為患者解除病痛。當一個人生命垂危之時，最希望他活下來的，除了親人，就是醫(yī)生。醫(yī)患互信，才能點燃重生的希望！門靜脈高壓:是一組由門靜脈壓力持久增高引起的癥候群。大多數(shù)由肝硬化引起，少數(shù)繼發(fā)于門靜脈主干或肝靜脈梗阻以及原因不明的其他因素。當門靜脈血不能順利通過肝臟回流入下腔靜脈就會引起門靜脈壓力增高。表現(xiàn)為門-體靜脈間交通支開放，大量門靜脈血在未進入肝臟前就直接經(jīng)交通支進入體循環(huán)，從而出現(xiàn)腹壁和食管靜脈擴張、脾臟腫大和脾功能亢進、肝功能失代償和腹水等。最為嚴重的是食管和胃連接處的靜脈擴張，一旦破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血危及生命。圖一、肝硬化門脈高壓，門-體靜脈間交通支開放示意圖。圖二、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者食管和胃連接處周圍的靜脈明顯擴張，壓力非常高，稍有不慎就會大量出血。圖三、手術(shù)前胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食道及胃內(nèi)大量血凝塊。圖四、胃鏡下予以止血夾鉗夾、以及套扎止血；因胃底血管曲張嚴重，壓力極高，稍有不慎，血管就直飆血，內(nèi)鏡止血未能完全成功。此時，外科手術(shù)是唯一的救命手段！圖五、患者上消化道大出血時復(fù)查的血常規(guī)結(jié)果，血紅蛋白一度低至32g/l，血小板最低時29X10^9/L。圖六、賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖。圖七、患者術(shù)后康復(fù)出院。肝硬化門脈高壓所引起的上消化道大出血一旦發(fā)生，如得不到及時搶救，會即刻發(fā)生休克，極快造成肝性腦病發(fā)生和其他臟器組織不可逆損害。 賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓引起的上消化道大出血的首選手術(shù)。斷流術(shù)是用手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的。 手術(shù)大體步驟：1.首先切除脾臟；2.切斷結(jié)扎冠狀靜脈的胃支；3.切斷結(jié)扎冠狀靜脈食管支和高位食管支；4.離斷結(jié)扎左膈下靜脈；5.于胰腺上緣分離結(jié)扎胃左動靜脈。6.手術(shù)野仔細縫扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手術(shù)適應(yīng)癥為：肝硬化、門靜脈高壓癥，重度食道靜脈曲張及重度脾臟功能亢進、既往有過消化道大出血病史或存在消化道大出血傾向者。 南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院肝膽外科已成功完成多例“全腹腔鏡下脾臟切除及賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)后患者恢復(fù)良好。腹腔鏡手術(shù)較常規(guī)施行的經(jīng)左肋緣下大切口手術(shù)，具有明顯優(yōu)勢：一是通過腹壁四個戳孔進行腹腔內(nèi)手術(shù)操作，大大減少了手術(shù)中的創(chuàng)傷、出血及術(shù)后病人的疼痛，加快了患者術(shù)后康復(fù)；二是利用腹腔鏡良好的視野，通過熟練的腔鏡下手術(shù)技巧，減少了胰漏、出血等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了患者的安全。 相關(guān)肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝膽外科門診咨詢。 就診科室：南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院肝膽、疝外科（外科門診一號室） 地址：廣州市番禺區(qū)市橋街清河東路2號。2019年05月18日2651
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陳祖兵副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 肝膽外科 從肝炎開始，到肝硬化、門靜脈高壓，是一個漫長的過程，一般需要20年的時間。早期的病人是不需要外科干預(yù)的，只有當病人出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血時，才需要外科干預(yù)。有以下幾種選擇，第一種選擇是內(nèi)鏡治療，包括套扎治療以及硬化劑治療，優(yōu)點是微創(chuàng)、及時有效，缺點是需要反復(fù)治療；第二種選擇是TIPS，是一種介入分流操作，優(yōu)點是微創(chuàng)、有效，缺點是有效時間不夠長；第三個選擇是賁門周圍血管離斷術(shù)，這個手術(shù)方式包含脾切除，這種方式同時處理食管胃曲張血管，以及脾亢，缺點是創(chuàng)傷大，還是有一定的復(fù)發(fā)率；第四個選擇是肝移植，這是一種根本性的治療方式，缺點是花費較大。在其中，只有肝移植是標本兼治，其他的三種方式是治標不治本，因此，如果打算做肝移植，就不需要做脾切除及斷流手術(shù)，可以做內(nèi)鏡治療或TIPS暫時控制癥狀，等待合適的供體。如果以上選擇不考慮，則可以考慮賁門周圍血管離斷術(shù)，道理也很好理解，內(nèi)鏡治療一次只能處理少數(shù)幾根血管，外科手術(shù)可以處理全部的曲張血管。本文系陳祖兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月03日3630
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2018年05月12日9402
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