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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 為什么我吃了骨化三醇，維生素D越補越低？張阿姨3月前體檢發(fā)現(xiàn)維生素D不足（25(OH)D僅15ng/mL），聽鄰居介紹開始服用骨化三醇（活性維生素D）。然而，三個月后復查，她的25(OH)D不升反降到了12ng/mL。這讓她十分困惑：“為什么補了藥，指標反而更差了？”?這并非個例。許多患者在補充活性維生素D時，都遇到過類似問題。問題究竟出在哪里？背后的代謝機制和補D誤區(qū)值得深入探究。為什么補充后維生素D儲備更低？1.維生素D的“儲蓄”與“消費”：兩步轉化機制1)普通維生素D（包括D2和D3）主要通過以下途徑獲?。宏柟夂铣桑浩つw暴露于紫外線B（UVB）后，可將膽固醇轉化為維生素D3（占人體需求的80%以上）。食物攝入：D3（動物來源）：三文魚、沙丁魚、蛋黃、強化牛奶；D2（植物來源）：蘑菇（經(jīng)紫外線照射）、強化谷物。2)代謝的“兩步走”過程維生素D在體內(nèi)的代謝如同“儲蓄”和“消費”的理財過程：第一步：存入“儲蓄賬戶”（肝臟轉化）普通維生素D（D2/D3）進入肝臟后，被轉化為25(OH)D（儲存形式），相當于將錢存入銀行。25(OH)D半衰期長（2-3周），是衡量維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的核心指標。第二步：取出“活期現(xiàn)金”（腎臟活化）當身體需要時，25(OH)D在腎臟中進一步轉化為1,25(OH)?D（骨化三醇），即活性形式，相當于從賬戶中取出現(xiàn)金用于日常消費。骨化三醇半衰期短（4-6小時），直接調控鈣磷吸收和骨骼健康。除了骨骼作用外，維生素D在肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤發(fā)生、妊娠和胎兒發(fā)育等多方面也發(fā)揮著重要的影響。2.?檢測指標的“障眼法”?我們常規(guī)檢測的是25(OH)D，而非活性的骨化三醇。補活性D后，活性形式（1,25(OH)?D）可能升高，但25(OH)D因負反饋機制下降，導致檢測值“降低”。??單純補充骨化三醇的三大隱患1.抑制自身維生素D代謝通路，維生素D儲備“只出不進”?骨化三醇直接補充活性形式，繞過了肝臟和腎臟的轉化步驟，會通過負反饋機制抑制1α-羥化酶（腎臟中活化25(OH)D的關鍵酶）和25-羥化酶（肝臟中活化普通維生素D的酶），導致體內(nèi)25(OH)D（儲存型維生素D）水平進一步下降，長期抑制下，25(OH)D儲備持續(xù)減少，機體失去應對鈣磷需求變化的緩沖能力，可能加重維生素D缺乏狀態(tài)。2.高鈣血癥風險飆升?活性D強力快速促進腸道鈣吸收，易引發(fā)血鈣升高，導致惡心乏力、腎結石，甚至血管鈣化。?3.半衰期短導致血藥濃度波動大、療效不穩(wěn)定骨化三醇的半衰期僅為5-8小時，遠短于普通維生素D（23-38天）。這種短半衰期會導致血藥濃度波動，療效不穩(wěn)定。濃度低谷期可能無法持續(xù)促進鈣吸收，導致骨代謝調節(jié)不均衡；高峰期則可能因活性D過量而增加高鈣血癥風險。補充維生素D的三大“開源”途徑1.曬太陽——最天然的免費D源-?怎么做：每周3次，裸露四肢曬10-30分鐘（避開10:00-14:00強紫外線時段）。-?注意：隔著玻璃、涂防曬霜會阻擋紫外線B（UVB），曬了等于白曬！2.吃對食物——輔助補充高D食物：只有少數(shù)食物含有維生素D（見下表）。非強化食品中天然維生素D主要存在于多脂魚、魚肝油和蛋黃中。強化食品如配方奶粉、維生素A/D強化牛奶等則是人類獲取維生素D的另一個重要來源。常見食物中維生素D含量注意維生素D標示：1ugVD=40IUVD小提醒：單靠飲食很難補夠，普通人群通過飲食攝入的維生素D多在100～200IU/天3.補充劑：1)補什么：·?對維生素D不足/缺乏的防治，建議用“普通維生素D”（D2或D3制劑）。有研究表明，維生素D3可能比維生素D2的半衰期更長且維生素D3使維生素D水平更快恢復正常，因此建議優(yōu)先使用維生素D3。不推薦活性維生素D或其類似物（如阿爾法骨化醇、骨化三醇等）用于防治維生素D缺乏?！らg歇肌注劑量與口服劑量對于提高血清25(OH)D濃度作用大致相似或者更有效，但升高速度比口服慢，因此推薦每日維生素D口服補充的方法。當存在腸道吸收不良或依從性較差等特殊情況下，可考慮采取肌肉注射途徑補充維生素D。2)何時補：維生素D是脂溶性的，吸收和轉化維生素D的過程需要脂肪的幫助，因此飯后服用可能是最好的選擇，但隨餐或空腹均可服用。3)補多少：·?中華營養(yǎng)學會健康管理分會2023年頒布的《維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識》中推薦，成人維生素D的推薦量600-800IU/天；·?中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會2018年頒布的《維生素D及其類似物的臨床應用共識》中，推薦對維生素D缺乏高危成年人群，如有跌倒史或脆性骨折史的老年人、孕婦、缺乏日照人群等維生素D攝入的推薦劑量1500-2000IU/天；對維生素D缺乏（<20ng/mL（50nmol/l））的成年人，建議用維生素D2或D36000IU/d或50000IU/周，用8周以使血清25OHD水平達30ng/ml（75nmol/l）以上，繼而以1500~2000IU/d維持。一句話總結科學補D做法：普通人缺D時，優(yōu)先補“存款”（普通D3/D2），而不是直接補“零花錢”（活性D），否則儲蓄賬戶會越來越空！來源北大醫(yī)院內(nèi)分泌科06月23日
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何巧花主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 最近經(jīng)常遇到大家拿著貴貴的維生素C和維生素E，問我能不能吃，我回答能吃的時侯也感嘆“智商稅”就是這么交的。 維生素C，維生素E的確是我們?nèi)梭w中比較重要的一種維生素，對于維持膠原蛋白的合成、清除自由基、抗氧化以及延緩衰老方面有著很重要的生理作用。 目前維C和維生素E的價格從幾元到上百元不等，樣式也五花八門。2塊錢的維C和E和百十元維C和維E，區(qū)別到底在那？ 2元左右的維C和維E，口感會差些。而經(jīng)特殊工藝加工、添加了不同輔料的維C和維E，口味多元化，能滿足不同人群需求。但在含量相同的前提下，兩者在功效上確實沒有差別。但所謂的“天然維生素”的保健品來說，雖然賣的很貴，但它們的含量不見得得到保證，而且有些產(chǎn)品的質量也得不到強有力的保障，只是讓我們多交了一點所謂的“智商稅”罷了。2019年12月16日2490
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黃麗娜副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 維生素E的15種新用途1.祛斑美白、鎖水防皺這也是大家最熟悉的，由于它的抗氧化作用，能夠消除自由基，抑制酪氨酸酶活性，于是成為了大多女性祛斑美白、鎖水防皺路上的好幫手。用法：VE+薰衣草純露=祛痘淡痘印VE+珍珠粉+化妝水=美白補水VE+乳液或身體乳=保濕VE+蘆薈膠+洋甘菊純露=曬后修復2.治療口腔潰瘍當患病時人的機體抵抗力會下降，口腔內(nèi)的細菌很容易繁殖, 會引起口腔的局部炎癥形成潰瘍, 甚至可導致全身嚴重感染。維生素E可提高機體免疫力，促進機體的能量代謝，增強細胞活力, 并改善潰瘍局部血液循環(huán)，從而促進潰瘍的愈合。用法：清潔口腔后, 用針尖將3 -4 粒維生素E膠丸刺破，油劑擠至3 -4個含慶大霉素注射液的棉球上, 用彎止血鉗夾取棉球涂于口腔內(nèi)各處的潰瘍面上。3.加長睫毛用法：準備一粒維生素E，擠破一點點沾取在睫毛刷上，眼睛看著下方輕輕地從睫毛根部刷出來，每天可以堅持使用，7天后就可見效。4.預防和緩解老年偏癱患者皮膚瘙癢對于偏癱的老年患者來說，由于無法自主活動，肢體及其本身疾病的病理生理、代謝特點，機體內(nèi)固有水分和細胞中的水分都會逐漸減少，從而出現(xiàn)慢性生理性失水現(xiàn)象，更容易引起皮膚干燥。維生素E作為一種脂溶性維生素，可以被皮膚所吸收，改變其原有的異常狀態(tài)，促進正常代謝，幫助皮膚恢復健康。用法：每日早晚各１次維生素Ｅ乳膏，用藥劑量以均勻涂抹為宜，以拇指指腹由內(nèi)向外做環(huán)形按摩撫觸，至有微熱感，以既不損傷皮膚又能使干燥處變?yōu)槿彳洸⒏挥袕椥詾榧?。按摩時要注意保暖，不得用于皮膚破潰處。5.治療老年性陰道炎維生素E的水解產(chǎn)物為生育酚，是一種具有良好的抗氧化性的物質，應用于在婦科疾病治療中能夠幫助清除自由基，并且還能夠預防組織再灌注性損傷。用法：將甲硝唑片和維生素E膠囊置于陰道內(nèi)，甲硝唑片每次使用0.2g，維生素E每次使用10mg，每月連續(xù)治療7d，治療3個月。6.提高高齡男性生育能力許多研究表明，補充維生素E不僅能夠提高精子活力，還能夠增加精子濃度和正常精子所占的百分比。尤其是對高齡的男性來說，維生素E可降低由于高齡化引起的精子細胞DNA的損傷，并能夠改善精子的轉運功能，從而提高大齡男性的生育能力。用法：備孕-女方懷孕，100mg/d7.調節(jié)女性不孕不育，預防流產(chǎn)維生素E不僅能夠增強女性卵巢的生理機能，促進各階段卵泡發(fā)育，還能改善黃體發(fā)育，延緩黃體的萎縮和退化，提高孕酮水平。用法：備孕-孕中晚期（因人而異），100mg/g，一般臨床上常采用聯(lián)合輔酶Q10和維生素E的治療方案。8.治療乳腺增生采用維生素E加九味消癖湯可有效治療乳腺增生。因為維生素E可以增強女性激素的代謝, 促性腺激素分泌增加, 促使黃體酮的生成，從而達到增加黃體酮和卵巢功能的目的。用法：維生素E口服，每日3次 , 每次2粒，加自擬消癖湯。消癖湯：玫瑰花、貝母、夏枯草、栝蔞、路路通各15g , 佛手、牡蠣、昆布各10g , 水煎服，每日1劑，30d一療程 , 共治療3個療程。9.提高兒童哮喘臨床治療效果研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療哮喘的同時，每日補充維生素E能夠提高兒童哮喘的臨床效果。這是因為哮喘的本質是氣道慢性炎癥，當哮喘急性發(fā)作時，血清維生素E水平會普遍降低，這時適當?shù)慕o予口服抗氧化劑維生素E，可有效降低氣道高反應性，減輕呼吸道炎癥。用法：維生素 E 軟膠囊，50mg/次，口服，1次/d，治療6個月。10.有效調節(jié)反復呼吸道感染兒童體內(nèi)炎癥水平文獻報道，在治療反復呼吸道感染的患兒過程中，除給予抗感染基礎治療外，服用維生素E組的患兒，不僅可有效改善其臨床癥狀，還能有效調節(jié)患兒體內(nèi)免疫細胞因子水平（IL-2水平明顯升高，IL-12水平明顯下降）。用法：給予患者維生素E膠囊3mg，隔日1次，3個月為1個療程。11.防治早產(chǎn)兒溶血性貧血服用維生素E后早產(chǎn)兒血象可迅速改善 , 大小不等和異形紅細胞可消失 , 血紅蛋白濃度顯著增高 , 血中網(wǎng)織紅細胞數(shù)降低 。用法：每日服用維生素E200-800mg 。12.佐治新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，這兩者均可使局部血液循環(huán)淤滯，引起缺氧和代謝性酸中毒, 導致毛細血管通透性增加出現(xiàn)水腫。外用維生素E按摩能通過物理作用提高局部溫度, 改善局部血液循環(huán) ,消除硬腫與水腫。用法：常規(guī)治療基礎上加維生素E外用，在保持皮膚清潔的前提下，將口服劑型維生素E膠囊涂于硬腫部位，以拇指、食指指腹由內(nèi)向外做環(huán)行按摩, 每次10-20min , 每日6-8 次, 夜間可延長間歇時間 , 注意保暖。13.治療小兒腎病綜合征研究發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征與增強的氧化應激有關，而維生素E具有抗氧化活性, 能阻止不飽和脂肪酸的過氧化反應, 減少過氧化脂質的生成。在常規(guī)治療下給予維生素E，可提高病情緩解率, 降低復發(fā)率，患兒的水腫消退時間、血尿生化指標和氧化應激指標具有顯著臨床意義。用法：給予維生素E膠囊50mg/次 , 每日3次口服 , 并常規(guī)予以強的松1.5mg/ (kg ·d) -2.0mg/ (kg ·d)口服及利尿、抗凝等治療。14.輔助治療過敏性紫癜過敏性紫癜是一種血管炎，它會引起皮膚的侵犯與細小毛細血管的過敏，大多與感染、藥物以及過敏等產(chǎn)生的免疫復合物有關系。而維生素E可通過調節(jié)免疫細胞的細胞因子、趨化因子以及活性氧的水平，起到輔助治療過敏性紫癜的臨床效果。用法：常規(guī)基礎上口服維生素E，可按 2-5mg /( kg· d) ,每天2次口服。15.腦保護作用維生素E是一種天然抗氧化劑, 它具有清除自由基和穩(wěn)定細胞膜的作用。已有大量的基礎研究顯示，在腦缺血時自由基清除劑能使自由基的毒性減弱或消失, 縮小梗死面積, 減輕神經(jīng)元損傷, 起到腦保護作用。最后要注意的是，維生素E需避光保存、餐后服用，而且每日不宜過多服用，以免出現(xiàn)不良反應。注：以上僅作同行分析，臨床使用請遵醫(yī)囑。參考文獻：[1]遲曉麗. 維生素E與甲硝唑聯(lián)合治療老年性陰道炎的效果觀察[J]. 實用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2018,5(09):36.[2]徐芝蘭,郭王秀婷,劉潔薇,趙冬梅,趙塔娜,李麗,王影,鄒艷紅,王麗敏. 維生素E在兒科領域中的應用[J]. 微量元素與健康研究,2018,35(05):79-80.[3]孫迪,王楠楠,張科,李焱風,白強民,張春和. 維生素E在男性不育癥治療中的臨床應用研究進展[J]. 中國性科學,2018,27(07):12-14.[4]趙婷,李永強,李賀曉,候紅穎,孫文靜. 維生素E對反復呼吸道感染患兒體內(nèi)炎癥水平的影響[J]. 中國婦幼保健,2018,33(15):3469-3471.[5]張智宏,程歡. 維生素E乳膏在老年偏癱患者皮膚護理中的效果分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志,2018,40(05):165-166.[6]吳美麗. 維生素E輔治過敏性紫癜的臨床療效及對炎癥因子的影響[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘,2019,19(40):153-159.[7]饒紅霞.維生素E臨床新用途[J].中國藥事,2009,23(7):713-714.- END -2019年06月26日5930
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李介民主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 兒童保健科 在眾多的維生素中，維生素D的意義非同尋常。人們通常關注的是影響了人體鈣磷代謝——兒童佝僂??；然而，撩開它的神秘面紗，是廣泛的生理和病理作用：影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長等，為維持人體健康、細胞生長和發(fā)育必不可少的物質。一.維生素D的作用機制維生素D不是直接作用于靶器官，而是通過與維生素D受體(VDR)結合而發(fā)揮作用的。VDR的配體為1, 25-(OH)2-D3，受與配體相結合形成激素-受體復合物，再與細胞核的維生素D反應元件相結合，激活或抑制含有維生素D反應元件的基因，從而發(fā)揮其生物學作用，故有維生素D內(nèi)分泌系統(tǒng)之稱。維生素D不僅僅是一種營養(yǎng)素、維生素,而且是一種激素,與許多人類疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關。二.維生素Ｄ缺乏的相關疾?。惫切约膊∝E病：維生素D缺乏與佝僂病是兩個不同的概念,維生素D缺乏系指體內(nèi)維生素D含量不足；佝僂病是指由于維生素D缺乏導致鈣磷代謝紊亂所造成的以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜頎I養(yǎng)代謝性疾病。在出現(xiàn)佝僂病典型臨床表現(xiàn)之前,患兒可出現(xiàn)長達數(shù)月的維生素D缺乏。２ 非骨性疾?。ǎ保?呼吸系統(tǒng)疾病 維生素Ｄ是一種免疫調節(jié)激素，主要是對自身免疫的調節(jié)。維生素Ｄ缺乏時機體各種生化反應功能降低，使細胞、體液免疫功能均下降，導致各種感染，尤其是反復呼吸道感染。（２） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究發(fā)現(xiàn)維生素Ｄ受體能在多個不同組織和細胞中表達，產(chǎn)生多種細胞功能?？捎绊懘竽X的發(fā)育，主要通過對細胞分化、細胞因子的調控、神經(jīng)遞質的合成、神經(jīng)營養(yǎng)因子和蛋白質的的表達、細胞內(nèi)鈣信號、抗氧化活性的影響而起作用，這些過程中的任何功能障礙都可能對大腦的發(fā)育不利。其缺乏作為神經(jīng)精神疾病的生物危險因素，可導致如精神分裂癥、自閉癥等發(fā)生。（３） 內(nèi)分泌疾病在糖尿病患者中維生素Ｄ在胰島Ｂ細胞功能障礙、外周組織對胰島素的抵抗、長期炎癥刺激中扮演了重要的角色。維生素Ｄ能夠增加胰島素的分泌，降低胰島素的抵抗，和提高外周組織對胰島素的敏感性，對預防Ⅱ型糖尿病的發(fā)生也起到了預防的作用。（４） 其它維生素Ｄ可影響心肌收縮功能、調節(jié)激素（如甲狀旁腺激素）分泌、影響鈉細胞外基質重建、減少左室肥大、炎癥細胞調控、降低凝乳酶－血管緊張素－醛固酮的活性等。維生素Ｄ缺乏可導致嬰幼兒心肌病，尤以擴張型心肌病多見；并可導致嬰兒致命性心力衰竭。三.維生素D的檢測1,25(OH)2D,是最有活性的維生素D代謝產(chǎn)物，是一個非常有力的類固醇激素，充足的血清25(OH)D 水平必需達到充足生理學上的維生素D活性。但判斷維生素D不足、缺乏、充足和毒性的指示，是檢測血清25(OH)D的濃度，而不是血清1,25(OH)2D的濃度。四.維生素D缺乏的易發(fā)人群兒童、孕婦及乳母、肥胖人群、深色膚色人群、吸收不良綜合征患者、歷經(jīng)減肥手術的人群、骨質疏松患者、骨質軟化患者、易跌倒或骨折人群、慢性腎臟病患者、肝功能衰竭患者、服用抗癲癇藥及糖皮質激素或艾滋病藥物的人群、服用抗真菌藥物的人群、肉芽腫形成疾病患者（如結核病或結節(jié)?。?。五.維生素D的來源除強化食品外，天然食物中維生素Ｄ含量很低。相對而言動物性食品如海魚和魚卵、動物肝臟、蛋黃、奶油和奶酪中較多；瘦肉、奶、堅果中含量甚微；谷物、蔬菜、水果基本不含維生素Ｄ；皮膚的光照（紫外線）合成是人類維生素Ｄ的主要來源，但產(chǎn)生維生素Ｄ的量與日照時間、波長、暴露皮膚的面積、大氣污染、塵埃等有關。六.維生素D缺乏的預防與治療1.預防：新生兒生后一般2周開始補充維生素D 400IU/天至2歲；純母乳喂養(yǎng)生后數(shù)日內(nèi)開始補充400IU/天至2歲；早產(chǎn)兒頭3個月800~1000IU/天，此后400IU/天至2歲；孕婦最后3個月至少補充400IU/天。2.治療：維生素D的治療劑量依病況而異，差別很大，須遵照醫(yī)囑執(zhí)行。本文系李介民醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年09月24日4884
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