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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 為什么我吃了骨化三醇，維生素D越補(bǔ)越低？張阿姨3月前體檢發(fā)現(xiàn)維生素D不足（25(OH)D僅15ng/mL），聽鄰居介紹開始服用骨化三醇（活性維生素D）。然而，三個(gè)月后復(fù)查，她的25(OH)D不升反降到了12ng/mL。這讓她十分困惑：“為什么補(bǔ)了藥，指標(biāo)反而更差了？”?這并非個(gè)例。許多患者在補(bǔ)充活性維生素D時(shí)，都遇到過類似問題。問題究竟出在哪里？背后的代謝機(jī)制和補(bǔ)D誤區(qū)值得深入探究。為什么補(bǔ)充后維生素D儲備更低？1.維生素D的“儲蓄”與“消費(fèi)”：兩步轉(zhuǎn)化機(jī)制1)普通維生素D（包括D2和D3）主要通過以下途徑獲?。宏柟夂铣桑浩つw暴露于紫外線B（UVB）后，可將膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D3（占人體需求的80%以上）。食物攝入：D3（動(dòng)物來源）：三文魚、沙丁魚、蛋黃、強(qiáng)化牛奶；D2（植物來源）：蘑菇（經(jīng)紫外線照射）、強(qiáng)化谷物。2)代謝的“兩步走”過程維生素D在體內(nèi)的代謝如同“儲蓄”和“消費(fèi)”的理財(cái)過程：第一步：存入“儲蓄賬戶”（肝臟轉(zhuǎn)化）普通維生素D（D2/D3）進(jìn)入肝臟后，被轉(zhuǎn)化為25(OH)D（儲存形式），相當(dāng)于將錢存入銀行。25(OH)D半衰期長（2-3周），是衡量維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的核心指標(biāo)。第二步：取出“活期現(xiàn)金”（腎臟活化）當(dāng)身體需要時(shí)，25(OH)D在腎臟中進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為1,25(OH)?D（骨化三醇），即活性形式，相當(dāng)于從賬戶中取出現(xiàn)金用于日常消費(fèi)。骨化三醇半衰期短（4-6小時(shí)），直接調(diào)控鈣磷吸收和骨骼健康。除了骨骼作用外，維生素D在肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤發(fā)生、妊娠和胎兒發(fā)育等多方面也發(fā)揮著重要的影響。2.?檢測指標(biāo)的“障眼法”?我們常規(guī)檢測的是25(OH)D，而非活性的骨化三醇。補(bǔ)活性D后，活性形式（1,25(OH)?D）可能升高，但25(OH)D因負(fù)反饋機(jī)制下降，導(dǎo)致檢測值“降低”。??單純補(bǔ)充骨化三醇的三大隱患1.抑制自身維生素D代謝通路，維生素D儲備“只出不進(jìn)”?骨化三醇直接補(bǔ)充活性形式，繞過了肝臟和腎臟的轉(zhuǎn)化步驟，會通過負(fù)反饋機(jī)制抑制1α-羥化酶（腎臟中活化25(OH)D的關(guān)鍵酶）和25-羥化酶（肝臟中活化普通維生素D的酶），導(dǎo)致體內(nèi)25(OH)D（儲存型維生素D）水平進(jìn)一步下降，長期抑制下，25(OH)D儲備持續(xù)減少，機(jī)體失去應(yīng)對鈣磷需求變化的緩沖能力，可能加重維生素D缺乏狀態(tài)。2.高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)飆升?活性D強(qiáng)力快速促進(jìn)腸道鈣吸收，易引發(fā)血鈣升高，導(dǎo)致惡心乏力、腎結(jié)石，甚至血管鈣化。?3.半衰期短導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)大、療效不穩(wěn)定骨化三醇的半衰期僅為5-8小時(shí)，遠(yuǎn)短于普通維生素D（23-38天）。這種短半衰期會導(dǎo)致血藥濃度波動(dòng)，療效不穩(wěn)定。濃度低谷期可能無法持續(xù)促進(jìn)鈣吸收，導(dǎo)致骨代謝調(diào)節(jié)不均衡；高峰期則可能因活性D過量而增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充維生素D的三大“開源”途徑1.曬太陽——最天然的免費(fèi)D源-?怎么做：每周3次，裸露四肢曬10-30分鐘（避開10:00-14:00強(qiáng)紫外線時(shí)段）。-?注意：隔著玻璃、涂防曬霜會阻擋紫外線B（UVB），曬了等于白曬！2.吃對食物——輔助補(bǔ)充高D食物：只有少數(shù)食物含有維生素D（見下表）。非強(qiáng)化食品中天然維生素D主要存在于多脂魚、魚肝油和蛋黃中。強(qiáng)化食品如配方奶粉、維生素A/D強(qiáng)化牛奶等則是人類獲取維生素D的另一個(gè)重要來源。常見食物中維生素D含量注意維生素D標(biāo)示：1ugVD=40IUVD小提醒：單靠飲食很難補(bǔ)夠，普通人群通過飲食攝入的維生素D多在100～200IU/天3.補(bǔ)充劑：1)補(bǔ)什么：·?對維生素D不足/缺乏的防治，建議用“普通維生素D”（D2或D3制劑）。有研究表明，維生素D3可能比維生素D2的半衰期更長且維生素D3使維生素D水平更快恢復(fù)正常，因此建議優(yōu)先使用維生素D3。不推薦活性維生素D或其類似物（如阿爾法骨化醇、骨化三醇等）用于防治維生素D缺乏?！らg歇肌注劑量與口服劑量對于提高血清25(OH)D濃度作用大致相似或者更有效，但升高速度比口服慢，因此推薦每日維生素D口服補(bǔ)充的方法。當(dāng)存在腸道吸收不良或依從性較差等特殊情況下，可考慮采取肌肉注射途徑補(bǔ)充維生素D。2)何時(shí)補(bǔ)：維生素D是脂溶性的，吸收和轉(zhuǎn)化維生素D的過程需要脂肪的幫助，因此飯后服用可能是最好的選擇，但隨餐或空腹均可服用。3)補(bǔ)多少：·?中華營養(yǎng)學(xué)會健康管理分會2023年頒布的《維生素D營養(yǎng)狀況評價(jià)及改善專家共識》中推薦，成人維生素D的推薦量600-800IU/天；·?中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2018年頒布的《維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識》中，推薦對維生素D缺乏高危成年人群，如有跌倒史或脆性骨折史的老年人、孕婦、缺乏日照人群等維生素D攝入的推薦劑量1500-2000IU/天；對維生素D缺乏（<20ng/mL（50nmol/l））的成年人，建議用維生素D2或D36000IU/d或50000IU/周，用8周以使血清25OHD水平達(dá)30ng/ml（75nmol/l）以上，繼而以1500~2000IU/d維持。一句話總結(jié)科學(xué)補(bǔ)D做法：普通人缺D時(shí)，優(yōu)先補(bǔ)“存款”（普通D3/D2），而不是直接補(bǔ)“零花錢”（活性D），否則儲蓄賬戶會越來越空！來源北大醫(yī)院內(nèi)分泌科06月23日
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