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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者3歲幼兒因先天性白內(nèi)障就診。術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)淚道堵塞，并有粘性分泌物，淚道炎癥是所有內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，成人兒童均是如此。歷史上曾經(jīng)有非常慘痛的教訓(xùn)！首先嘗試全麻下淚道置管術(shù)，然而拔管后最終未能成功?？紤]到白內(nèi)障導(dǎo)致弱視需要盡早治療，和家長充分溝通后，采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。以下視頻為術(shù)中淚囊切開瞬間，膿液溢出手術(shù)方法步驟與成人類似，而兒童手術(shù)的特點(diǎn)在于：1、鼻腔操作空間有限；2、術(shù)后哭鬧概率大，增加出血概率；3、一旦出血，因?yàn)榕浜显?，填塞很難操作，有可能當(dāng)天就需要全麻下再次止血；4、同樣是配合原因，術(shù)后清理鼻腔幾乎不可能；5、術(shù)后的置管可能出現(xiàn)脫出、脫落、找尋不見、有時不得不全麻下進(jìn)行檢查調(diào)整；6、吻合口再次堵塞的概率大，這一點(diǎn)在兒童白內(nèi)障、青光眼、眼底病變的手術(shù)中都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同于成人眼疾的表現(xiàn)；7、專業(yè)書籍提及四歲前淚囊鼻腔吻合術(shù)因?yàn)槿コ糠止潜?，可能影響眶骨發(fā)育；8、諸多無法完全預(yù)計(jì)的突發(fā)問題……9、本例患兒上淚小點(diǎn)缺失，置管只能外置，增加了意外脫落的可能！（此問題因?yàn)樾虏牧铣霈F(xiàn)，目前已經(jīng)解決）以上所有變數(shù)均在手術(shù)前兩次電話咨詢中達(dá)成共識！這也是為什么在這個年齡段來就診的兒童淚道阻塞，1、首先考慮淚道置管，工作近30年的經(jīng)驗(yàn)表明可以達(dá)到接近90%的成功率。2、如果置管不成功，以下情況需要盡早DCR術(shù)，否則可以盡量年長些完成治療。A、需要內(nèi)眼手術(shù)者：白內(nèi)障、青光眼、眼底疾病等；B、急性感染發(fā)作后；C、淚囊囊腫形成者；孩子雙眼先后完成白內(nèi)障，家長不時通過付費(fèi)網(wǎng)絡(luò)咨詢醫(yī)生各種事項(xiàng)，簡單問一句要緊么？沒事吧？正常嗎？醫(yī)生其實(shí)是無法回答的！孩子雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見白大褂就哭泣，根本無法靠近，然而卻能神奇地不去拉拽置管！家長術(shù)前就覺得孩子可以做到，也是神奇！五個月后復(fù)診，視力明顯提高一側(cè)置管脫落，一側(cè)留置，安排門診拔管，雙側(cè)均不流淚，無法提供內(nèi)鏡下吻合口情況，只能臨床判斷手術(shù)成功！手術(shù)、術(shù)后護(hù)理每一步都是完美的，而最關(guān)鍵的是：家長無條件地接受一切變數(shù)，甚至多次全麻的可能（淚道手術(shù)2次，白內(nèi)障兩次，為了避免感染安全起見分次進(jìn)行），所有的擔(dān)心均沒有發(fā)生，醫(yī)患共同面對疾病，而不是對方，才有了完美結(jié)果當(dāng)時的底線是：淚道通暢后，做了白內(nèi)障提高視力再說；就算不通暢，我們也盡力了；就算今后再堵，大了我們再做，袁醫(yī)生還有十年左右退休！沒有家長的義無反顧，在目前的醫(yī)療大環(huán)境下，醫(yī)護(hù)怎敢勇挑重?fù)?dān)，當(dāng)時的原話是：50個成人淚道手術(shù)不如這一個操心！歷經(jīng)2023一年內(nèi)四次全麻、五次進(jìn)手術(shù)室的經(jīng)歷，才有2024新年的喜悅！祝孩子好運(yùn)！2024年02月12日
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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過程中要減少進(jìn)出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點(diǎn)一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達(dá)到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點(diǎn)二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險(xiǎn)。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機(jī)會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進(jìn)入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點(diǎn)在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點(diǎn)在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點(diǎn)三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補(bǔ)充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進(jìn)入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴(kuò)大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進(jìn)行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進(jìn)行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點(diǎn)四人工晶體植入時機(jī)如何選擇？人工晶體植入的時機(jī)以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計(jì)劃的進(jìn)程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機(jī)會，進(jìn)而增加植片失功的風(fēng)險(xiǎn)。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機(jī)需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進(jìn)行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機(jī)。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點(diǎn)，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機(jī)進(jìn)行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向?yàn)槭中g(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點(diǎn)人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項(xiàng)目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實(shí)用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日122
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侯立杰主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 視光診療中心 先天性白內(nèi)障在兒童眼病中比較常見，而且處理起來比較棘手。它不但要求手術(shù)醫(yī)生需要高超技術(shù)與豐富經(jīng)驗(yàn)，而且不同于其它類型白內(nèi)障，還需要術(shù)后進(jìn)一步視覺康復(fù)，這個治療過程比較漫長，需要家長與醫(yī)院及時溝通，反復(fù)檢查與診治，可以說這是一項(xiàng)工程。先讓我們認(rèn)識一下眼睛，它如同一照相機(jī)，其中角膜，晶體與玻璃體就是相當(dāng)于照相機(jī)鏡頭，瞳孔相當(dāng)于光圈，眼底就是膠卷底片。晶狀體的度數(shù)高達(dá)1300度，去掉它會引起1300度遠(yuǎn)視，而且他的功能很多，其中包括調(diào)節(jié)功能，也就是看近距離的時候，它會變凸，自動調(diào)焦直到你看清該物體為止人的眼睛里有一個對看清外界物體非常重要的元件，相當(dāng)于照相機(jī)的調(diào)焦鏡頭，當(dāng)這個鏡頭在胎兒發(fā)育過程中產(chǎn)生不同程度的渾濁，就會產(chǎn)生先天性白內(nèi)障由于先天性白內(nèi)障的表現(xiàn)比較復(fù)雜，混濁位置、視力及眼球發(fā)育問題的存在，手術(shù)時機(jī)需要慎重選擇。3歲以下的兒童，通常無法主觀判斷視力，需通過檢查白內(nèi)障的形態(tài)、患兒能不能注視、對外界環(huán)境的反應(yīng)、以及一些客觀的視覺功能檢查（如視覺電生理檢查）來作綜合判斷，從而決定是否手術(shù)弱視也叫做懶惰眼，就是光刺激量不夠造成弱視。單眼弱視也會引起斜視。當(dāng)混濁的晶狀體被拿掉之后，還需要考慮在適當(dāng)?shù)臅r候選擇植入一個人工晶狀體.是不是覺得白內(nèi)障就治療好了，可以高枕無憂了呢，顯然不是！小朋友的視力發(fā)育過程可以持續(xù)到6～8歲，但重要時期是0～3歲，在此期間發(fā)生任何阻擋光線進(jìn)入眼睛的問題，都可能會干擾視力的發(fā)育，如先天性白內(nèi)障。另外，注視能力的建立大約產(chǎn)生于出生后半年左右，如果此期間注視能力得不到很好的發(fā)育，則可能產(chǎn)生眼球震顫，這也會影響視力的發(fā)育，且治療 非常困難。所以手術(shù)后仍需要后續(xù)的關(guān)注，隨訪視力變化。屈光矯正以及近附加 對白內(nèi)障術(shù)后的小朋友，需要進(jìn)行規(guī)范的驗(yàn)光配鏡，矯正殘余的度數(shù)，若沒有植入人工晶狀體，則嚴(yán)格驗(yàn)光配鏡尤為必要。人眼晶狀體是可以自動快速調(diào)焦的，確保我們不管看近處還是看遠(yuǎn)處，都非常的清晰，但是當(dāng)晶狀體被摘除后，由于無法自動調(diào)焦，會產(chǎn)生看近處不清楚的現(xiàn)象，這就需要看近處給予一定的度數(shù)補(bǔ)償，最常用且方便的方法是給兒童配一付雙光鏡，上方用于看遠(yuǎn)處，下方的鏡片用于看近處，這樣就可以保證看遠(yuǎn)看近都同時清晰。若小朋友的弱視已經(jīng)產(chǎn)生，那么弱視治療一定要及時跟上，否則白白浪費(fèi)了手術(shù)效果。對于弱視治療，驗(yàn)光配鏡配合弱視訓(xùn)練，并定期隨訪，觀察治療效果，以便及時調(diào)整治療方案。對于單眼性的弱視，除上述兩項(xiàng)外，還有一個非常重要的步驟，那就是遮蓋治療，家長需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議，把小朋友視力好的眼睛遮蓋起來，促進(jìn)弱視眼的視力發(fā)育。弱視治療更需要父愛如山，母愛如海。家長問題及回答一：我的孩子右眼眼軸21.68，左眼21.76，眼軸這么長，是否會影響以后的視力？是否會導(dǎo)致高度近視？如何預(yù)防和改善呢？ 答：對于一歲半的孩子而言，眼軸偏長，趨于近視化，到時裝人工晶體時候，考慮此因素，但仍然會近視化。增加戶外運(yùn)動，減少近距離工作孩子驗(yàn)光后，雙眼均為1600度遠(yuǎn)視，這個度數(shù)如何確定是否準(zhǔn)確？如何甄別雙眼是否存在視差呢？ 答：需要反復(fù)視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光才能明確。你可以交替遮蓋左右眼，視孩子的行為而確定雙眼視力差異如何確定孩子是否存在斜視、眼顫？包括平時如何觀察孩子的眼位和瞳孔？ 答：需要經(jīng)過醫(yī)生正規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)斜視與眼球震顫。平時主要觀察孩子有沒有經(jīng)常發(fā)呆或走神，歪頭，瞇著一眼雙眼弱視的孩子日常如何進(jìn)行訓(xùn)練呢？是否需要輪流遮蓋以及每天遮蓋多久合適？ 答：第一堅(jiān)持戴鏡，第二如果雙眼視力不一致或單眼斜視，要堅(jiān)決遮蓋好眼，遮蓋時間要聽從醫(yī)師的安排。不主張交替遮蓋。我的孩子在做弱視訓(xùn)練后，總用手去揉眼，有時喊眼疼痛，如何緩減眼痛？ 答：因?yàn)楹⒆幽挲g小，淚腺未成熟，弱視訓(xùn)練 容易導(dǎo)致眼干，可以用點(diǎn)海露等不含防腐劑眼藥水或者旁邊放置加濕器。家長問題及回答二：是不是一周歲以內(nèi)的孩子過矯200度？一歲之后就不用過矯了? 答：根據(jù)孩子視力發(fā)育過程，先發(fā)育近距離視力然后發(fā)育遠(yuǎn)視力，白內(nèi)障術(shù)后孩子失去了近調(diào)節(jié)功能。因此一定想辦法讓孩子（3歲以內(nèi)）盡量看清近距離范圍。一般是1歲以內(nèi)遠(yuǎn)視過矯200度，2歲以內(nèi)遠(yuǎn)視過矯150度，3歲以后考慮配戴雙光鏡兼顧看清遠(yuǎn)與近距離物體。草帽鏡片或者樹脂鏡片會不會產(chǎn)生棱鏡效果？怎樣避免呢？ 答：如果瞳距與眼鏡光心距離不一致會產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，戴鏡會不適感或重影。盡量在正規(guī)眼鏡加工店驗(yàn)配看帶有比較亮并且閃爍的燈光的玩具會不會引起近視？ 答：目前沒有科學(xué)依據(jù)。但強(qiáng)冷光長時間照射會引起眼睛眼底功能變化。術(shù)后第一次配2200度的眼鏡，現(xiàn)在術(shù)后快九個月了降到1700度，降的多不多？是不是降的太快說明眼軸變長了？ 答：降度數(shù)與眼軸生長有關(guān)，成人一公式是長1mm相當(dāng)于300度家長問題及回答三：您好，侯主任，孩子十個月發(fā)現(xiàn)左眼白內(nèi)障，種種原因拖到兩歲半多手術(shù)，術(shù)前一直堅(jiān)持散瞳遮蓋，基本上每天復(fù)方托吡卡胺散瞳，大約六小時，其中手術(shù)前三個月，聽從北大弱視醫(yī)生的建議，增加了串珠描圖等近距離精細(xì)訓(xùn)練，加大了遮蓋力度，導(dǎo)致患眼眼軸三個月長了1.2，摘白裝晶一起手術(shù)，術(shù)后一個月配鏡，驗(yàn)光結(jié)果好眼平光，患眼球鏡+225，柱鏡+75，軸位90，視力0.05，主要遮蓋，自然發(fā)育，其中加入了徐廣第教授的一些理論方法，兩年后，也就是現(xiàn)在，視力雙眼都是0.8，有部分同視融合功能，患眼屈光球鏡+200，柱鏡+75，軸位90，眼軸相比兩年前基本沒有變化，甚至短了一點(diǎn)，現(xiàn)在的情況是，孩子患眼還是會有外斜情況，融合功能不穩(wěn)定，我想知道下一步孩子應(yīng)該怎么做，鞏固融合功能，建立三級視，畢竟患眼沒有調(diào)節(jié)能力，雙眼集合與輻輳如何同步，如何讓患眼能跟上好眼的看清被視物的能力？ 答：由于孩子白內(nèi)障術(shù)后喪失了調(diào)節(jié)力功能，會影響近集合功能，再者先前單眼視力低下，上述因素都會造成外斜視。目前主要治療是根據(jù)斜視角度大小而選擇治療方案（包括斜視手術(shù)），如果小朋友斜視角度小，則可保守治療（包括脫抑制等）2021年07月28日805
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梁天蔚主任醫(yī)師 北京京都兒童醫(yī)院 兒童青光眼白內(nèi)障眼底病 一問兒童白內(nèi)障術(shù)后為啥要配眼鏡？因?yàn)樵蹅兲焐难劬锏木w沒有了，無晶體眼缺少一個晶體，而人工晶體也不能像自己的晶體那樣能夠變形來調(diào)節(jié)看遠(yuǎn)看近的焦點(diǎn)，要靠眼鏡來幫忙調(diào)節(jié)。二問怎么配眼鏡？無晶體眼：一般驗(yàn)光是一個高度的遠(yuǎn)視眼鏡代替自己的晶體的度數(shù)。此時一般寶寶是因?yàn)楸容^小，所以沒有一期植入人工晶體。理論上需要二副眼鏡，一副看遠(yuǎn)（就是驗(yàn)光度數(shù)），一副看近（在看遠(yuǎn)度數(shù)的基礎(chǔ)上加上+300度）。但是由于寶寶比較小，來回?fù)Q二副眼鏡比較麻煩，而且這時候的寶寶主要以看近為主（看近促進(jìn)視覺的發(fā)育），再者寶寶生長快，每三個月可能就會換一副眼鏡，而此時這個高度數(shù)的眼鏡價格也很不一般，考慮到這三個因素我們一般優(yōu)先配看近的眼鏡。以后隨著年齡的增長減少附加的度數(shù)，達(dá)到中距離清楚，方便寶寶活動。再大一點(diǎn)有閱讀和上課需求的時候就要配成二副眼鏡啦。人工晶體眼：人工晶體眼本身不能調(diào)節(jié)。我們植入時設(shè)計(jì)的度數(shù)一般是按照看遠(yuǎn)清楚設(shè)計(jì)的，那看近就需要戴+300度的眼鏡。但是由于孩子本身的原因（檢查時配合不到位，眼球震顫）導(dǎo)致一定程度的計(jì)算誤差，術(shù)后還會有一定的屈光度（遠(yuǎn)視、近視、散光），這時候需要配二副眼鏡：一副看遠(yuǎn)（就是驗(yàn)光度數(shù)），一副看近（在看遠(yuǎn)度數(shù)的基礎(chǔ)上加上+300度），為了方便可以配成雙光鏡（就上半部分看遠(yuǎn)，下半部分看近的鏡片）。很多孩子看遠(yuǎn)視力也還行，就會不愿意戴看遠(yuǎn)眼鏡，但是看近時會喜歡戴看近的眼鏡。而且隨著年齡的增長，會發(fā)生近視飄移，此時又會表現(xiàn)為看遠(yuǎn)喜歡戴眼鏡，看近不需要戴眼鏡的狀態(tài)。也有的孩子有殘余的調(diào)節(jié)力，一副眼鏡就能滿足生活和學(xué)習(xí)的需要。三問兒童為啥不用多焦點(diǎn)人工晶體？因?yàn)閮和€在生長，眼軸還在增加。即使植入多焦點(diǎn)人工晶體，也會隨著眼軸的增加，近點(diǎn)前移，慢慢的就沒有多焦點(diǎn)的作用啦。而且兒童術(shù)后后發(fā)障，人工晶體移位的發(fā)生率較高，也會使多焦點(diǎn)的作用發(fā)揮不出來。2021年02月18日2753
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趙陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 眼科 最近我的診室來了個7歲小女孩，名字叫小朔，因?yàn)橛悬c(diǎn)害羞，在診室還不太愛說話，溝通基本上全靠點(diǎn)頭和搖頭。我粗略算了一下，和她聊上個2分鐘，她基本得點(diǎn)個十幾次頭，特別乖巧可愛。趙小刀手術(shù)日志01先天性白內(nèi)障，必須手術(shù)了小女孩媽媽帶著孩子從老家到北京找我。原來孩子是先天性白內(nèi)障，最近幾年發(fā)展得愈發(fā)嚴(yán)重，左眼都看不見了，必須進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)楹⒆幽挲g太小，原本應(yīng)該進(jìn)行全麻手術(shù)，但沒想到術(shù)前全麻會診因?yàn)橐恍┨厥馇闆r，沒有通過，麻醉科醫(yī)生說：最近不能進(jìn)行全麻。這種情況其實(shí)還挺常見的，我和家長商量，就再等兩周吧，到時候再重新預(yù)約麻醉科會診和手術(shù)。孩子?jì)寢寘s面露難色，一方面因?yàn)槔霞液苓h(yuǎn)，來回一趟很不容易，如果在北京多住兩周，又要增加很多額外支出，而且孩子視力越來越差，實(shí)在不想等了。027歲小女孩，能局麻手術(shù)嗎?媽媽問我：能不能局麻手術(shù)?其實(shí)做白內(nèi)障手術(shù)，一般就是點(diǎn)一兩滴眼藥水，又叫表面麻醉。兒童表麻對我們來說，也不稀奇，我做過很多10多歲的孩子，最小做過9歲的表麻白內(nèi)障手術(shù)，只要孩子聽話懂事，兩三分鐘的手術(shù)，年紀(jì)較大的孩子還是可以忍受和配合的。但小朔還只有7歲，這么小的年齡，我們以前可從未想過做眼藥水麻醉的白內(nèi)障手術(shù)。我理所當(dāng)然地拒絕了孩子?jì)寢專瑳]想到媽媽卻懇求我說：我的孩子可以局麻手術(shù)。我有些詫異，我告知家長，局麻手術(shù)，萬一孩子不配合可就麻煩了。家長卻說，孩子特別聽話，特別堅(jiān)強(qiáng)，肯定能配合好。這下我有點(diǎn)感興趣了，我跟媽媽說，你說了不算，我采訪一下小姑娘吧，如果經(jīng)我評估真的可以，那咱們可以試試。03有趣的采訪，愛點(diǎn)頭的女孩這一溝通，我發(fā)現(xiàn)小女孩真是特別乖巧聽話。我問她，害不害怕。她搖頭。我問她做局麻，也就是不麻醉，只點(diǎn)個眼藥水，需要躺在那一動不動，能做到么?她點(diǎn)頭。我告訴她，會有個特別特別亮的光照著眼睛，需要堅(jiān)持個三五分鐘，能行嗎?她還是點(diǎn)頭。家長告訴我，孩子平常在家特別勇敢，很聽話，肯定可以的。術(shù)前，小姑娘一直點(diǎn)頭，說"我可以"這下我真心佩服這個小女孩了，因?yàn)槲遗畠阂彩?歲，如果她站在這，有個醫(yī)生說要給她眼睛做手術(shù)，估計(jì)她的哭聲整個長安街都能聽見。因?yàn)楹⒆酉矚g點(diǎn)頭搖頭，我還是特別叮囑了一下，點(diǎn)頭搖頭也算動，手術(shù)中千萬不要點(diǎn)頭或者搖頭，可以喊，可以叫，有什么不舒服都可以告訴我。04實(shí)戰(zhàn)演練，確保萬無一失光口頭答應(yīng)我，我還是不放心，為了確保萬無一失，我決定做個實(shí)戰(zhàn)演習(xí)。我?guī)」媚飦淼介T診手術(shù)室，模擬了一下手術(shù)場景，顯微鏡刺眼的燈光下，這個7歲孩子，聽話的令人心疼，她的配合程度讓我再也沒有理由拒絕她的表麻手術(shù)了。術(shù)前的實(shí)戰(zhàn)演習(xí)好，一切準(zhǔn)備就緒，那就表麻做!經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，我也信心滿滿了。手術(shù)前，在等候間里，一群爺爺奶奶中間，這個7歲小姑娘的身影是那么的與眾不同。手術(shù)時，小姑娘還是有些緊張，護(hù)士們握著她的小手輕聲安慰、鼓勵她，大家都非常佩服她的勇敢。小姑娘手術(shù)中配合得也很好，短短幾分鐘過后，手術(shù)就有驚無險(xiǎn)的順利結(jié)束了。術(shù)后復(fù)查術(shù)后第一天復(fù)查，我看了一下，小姑娘的切口、前房、晶體一切都好。孩子?jì)寢屝睦锏囊粔K大石頭，也總算放了下來。術(shù)后一周復(fù)查時，看著孩子開心的笑臉，我心里很自豪，衷心祝愿這個勇敢、堅(jiān)強(qiáng)的孩子，“寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來”。這一關(guān)，我們又闖了過去，也破了最小表麻白內(nèi)障手術(shù)的記錄。其實(shí)我們平時經(jīng)常遇到一些配合有難度的老年患者，甚至有老年癡呆的患者，術(shù)中配合都很差，甚至有的還抗拒手術(shù)，因?yàn)槟隁q大，全身病多，很多人都無法通過全麻會診，我們就跟家屬一起，“連哄帶騙”的“按麻”做手術(shù)。這種難以配合又不能全麻的手術(shù)，說白了成功要素就是兩個字——快和穩(wěn)。必須快，連哄帶騙的按麻，最多堅(jiān)持3分鐘，而且患者術(shù)中可能會突然做出某些危險(xiǎn)動作，醫(yī)生需要有極快的反應(yīng)，撤出器械，避免損傷?？斓耐瑫r，還必須非常穩(wěn)，這種手術(shù)沒有退路，不允許出現(xiàn)任何術(shù)中并發(fā)癥，也不能讓患者感覺到疼痛，所以只有對自己手術(shù)無比自信的醫(yī)生才敢接這種瓷器活。夾持劈核技術(shù)就是快和穩(wěn)的保障，所以我經(jīng)常接收到這種患者的轉(zhuǎn)診，雖然手術(shù)難度高，但目前來看手術(shù)都很成功，術(shù)后效果也都不錯。高難度手術(shù)做多了，也就不覺得有多難了。2020年09月18日1457
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熊瑛主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 近年來小兒白內(nèi)障的發(fā)病率在不斷增長，其實(shí)這主要是與患兒的身體染色體與遺傳有關(guān)系。如果女性懷孕的前三個月出現(xiàn)麻疹，水痘等，就很容易誘發(fā)胎兒出生后有白內(nèi)障的情況。當(dāng)然如果一旦確認(rèn)病癥，就應(yīng)該積極配合醫(yī)生的治療，一般來說這個疾病都是可以達(dá)到很好治愈的。 孩子如果出現(xiàn)白內(nèi)障的話，通常是在2-3歲左右治療，這是一個很好的治療時機(jī)。如果延誤了治療時機(jī)，那么就很難讓孩子的視力得到更好的恢復(fù)。因此家長不要小視這個疾病，一定要把握治療時間。如果是在3歲以后發(fā)現(xiàn)，不論是什么時間，都要做好及時救治工作。 手術(shù)治療小兒白內(nèi)障是目前效果最好的方法，手術(shù)治療可以有效去除眼睛中的病變部位，從而緩解白內(nèi)障的發(fā)展，且兒童應(yīng)該在術(shù)后多注意休息，如果眼部有不適應(yīng)該要及時的去醫(yī)院堅(jiān)持，做好復(fù)查工作，可以保證這個疾病痊愈。2019年12月20日1329
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湯文權(quán)副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 導(dǎo)語：本文致力于兒童眼保健 視覺的形成需要人的眼睛、視神經(jīng)和視覺中樞完美的協(xié)調(diào)，不管哪個部位出了問題都會出現(xiàn)視力不好。 人的眼睛如同一架精密的照相機(jī)，當(dāng)這部“照相機(jī)”不能正常成像時，視物就不會清晰，"照相機(jī)"每個部件損壞甚至不匹配都會影響圖片質(zhì)量。 因此視力不好-常見的原因有：屈光不正、眼部結(jié)構(gòu)異常、視神經(jīng)病變、顱腦病變等。 1、屈光不正:近視、遠(yuǎn)視、散光。（1）如何確診：散瞳驗(yàn)光是金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合角膜曲率、A超、眼底照相。 三種常用的散瞳驗(yàn)光比較 （2）如何治療: 18歲之前，屈光不正一般需要借助眼鏡（角膜接觸鏡、框架眼鏡等）幫助獲得清晰視力。 or 如果屈光不正沒有給予及時佩戴眼鏡，部分孩子視力發(fā)育受到影響而形成弱視（詳見我的弱視篇），重度弱視將會給今后的生活帶來嚴(yán)重的影響。 18歲之后，屈光不正（且沒有弱視！沒有弱視！沒有弱視?。┛梢酝ㄟ^手術(shù)獲得清晰視力，但是手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，可喜的是隨著科學(xué)的進(jìn)步，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥正逐步降低。 因此，屈光不正需要早期治療預(yù)防弱視的發(fā)生，為18歲后行屈光手術(shù)創(chuàng)造條件。 2、眼球結(jié)構(gòu)異常如白內(nèi)障、角膜病變、青光眼、眼底視網(wǎng)膜病等; （1）如何確診:需要專業(yè)的眼科醫(yī)生，通過病史、檢查綜合診斷，常規(guī)檢查有視力、眼壓、眼底檢查、OCT、B超等。 （2）如何治療：需要專業(yè)的眼科醫(yī)生綜合治療。包括藥物、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)等。 白內(nèi)障 視網(wǎng)膜腫瘤 3、視神經(jīng)病變視神經(jīng)是眼球和大腦視覺中樞的紐帶，是視覺信息傳遞的通道。 （1）如何確診：VEP是金標(biāo)準(zhǔn)。 （2）如何治療：需要明確病因，盡早治療。 4、顱腦病變視覺中樞位于大腦的后部，顱腦的病變會對視覺中樞造成直接或間接的影響。 （1）如何確診：需要專業(yè)的眼科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生綜合診斷，有時不一定能100%確診。 （2）如何治療：需要專業(yè)的眼科醫(yī)生綜合治療。包括藥物、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)等。 顱內(nèi)腫瘤 很多時候，由于家長的忽視，部分孩子視力不好未能及時被發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)行為異常，往往處于病程的晚期，治療效果不好 - - - - - 因此，建議兒童 "眼球發(fā)育黃金期"（0-6歲）的常規(guī)眼部檢查（視力、屈光、A超、眼底），對于防治低視力起到關(guān)鍵性作用。2019年11月21日3711
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王琪副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 眼科 術(shù)前檢查先天性白內(nèi)障多伴有眼部其他異常。因此需詳細(xì)評估眼部情況。患兒多不合作，檢查前需口服鎮(zhèn)靜類藥物睡眠后檢查。 顯微鏡下檢查眼前部情況，排除角膜、前房、虹膜及瞳孔發(fā)育異常。 B超排出眼后段異常 A超測量排除小眼球。先天性白內(nèi)障多伴有小眼球。 對于1.5歲的患兒要進(jìn)行人工晶體度數(shù)測量。 手術(shù)流程1.手術(shù)年齡 一般建議出生后3個月左右。手術(shù)年齡越小，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，這與嬰兒眼球組織發(fā)育不完善有關(guān) 2.手術(shù)方式 小于1.5歲患兒一般單純行白內(nèi)障摘除+后囊切開+前部玻璃體切割。 大于1.5歲患兒除上述手術(shù)外可同時植入人工晶體。 大于8歲的患兒可以不進(jìn)行前部玻璃體切割術(shù)。 后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切割術(shù)是兒童白內(nèi)障手術(shù)與成人白內(nèi)障手術(shù)最大的不同。由于孩子組織還在發(fā)育階段，增殖能力特別強(qiáng)，顧保留的囊袋100%發(fā)生混濁。故而術(shù)后3個月散瞳后家長能看到環(huán)形白色混濁。而囊袋是必須保留的，用于支撐固定人工晶體。故需要把后囊切開圓形空洞，并把其后的全部玻璃體切除，以保持瞳孔區(qū)的透明。但仍然極少部分患兒發(fā)生瞳孔區(qū)的混濁，需再次手術(shù)切除。 術(shù)后復(fù)診1.拆線 無論何種手術(shù)，刀口均需縫合，因?yàn)榛純航悄ぜ办柲そM織柔軟，不能自己閉合。如果長期留存縫線，黑眼珠會發(fā)生白色瘢痕。故我更推薦術(shù)后1～2周再次全麻后拆除縫線。 2.戴鏡 對未植入人工晶體的患兒，摘除白內(nèi)障后會有2000度左右的遠(yuǎn)視，需要佩戴很輕的眼睛減少對鼻梁的壓迫。 植入人工晶體后一般也會保留遠(yuǎn)視，因?yàn)楹⒆訒蚪暦较虬l(fā)展。而且人工晶體沒有看遠(yuǎn)看近變焦的能力，需要佩戴雙光或漸進(jìn)變焦眼鏡。隨著孩子年齡變化，屈光度變化就需要更換眼鏡。 3.弱視治療 先天性白內(nèi)障導(dǎo)致光線不能落到視網(wǎng)膜上，導(dǎo)致相應(yīng)大腦皮質(zhì)發(fā)育落后，所以手術(shù)僅僅是第一步，更重要的是后續(xù)弱視治療。戴鏡聯(lián)合遮蓋是最重要的方法。 4.術(shù)后視力影響因素 A.手術(shù)年齡：越大，大腦發(fā)育的越成熟，視皮質(zhì)改變的余地越小，長大后視力預(yù)后越差。 B.混濁程度。致密混濁完全阻擋了視網(wǎng)膜成像，視力預(yù)后差。 C.眼球震顫是術(shù)后視力預(yù)后不好的表現(xiàn)。 D.單眼或雙眼 E.眼球結(jié)構(gòu)發(fā)育是否正常，特別是眼軸大小、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的發(fā)育是否正常 F.術(shù)后青光眼并發(fā)癥是災(zāi)難性的，可致盲 G，家長對治療的配合程度，特別是遮蓋在單眼患兒很困難，不要放棄。 總之術(shù)后視力影響因素很多，而且是以年計(jì)算的漫長的發(fā)育和治療過程，不是做完手術(shù)就萬事大吉的。 隨訪時間 本文系王琪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月03日5422
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吳倩主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 患者：4，5個月時發(fā)現(xiàn)右眼中有個亮點(diǎn)化驗(yàn)、9個月時在本地醫(yī)院檢查說是先天性白內(nèi)障沒有治療我想問問做手術(shù)的最佳時機(jī)，植入晶體能同時進(jìn)行嗎/北京兒童醫(yī)院眼科吳倩：先天性白內(nèi)障如果發(fā)生在視區(qū)影響孩子的視力應(yīng)該早期手術(shù)摘除，一般三歲后可同時植入人工晶體，早期可作摘除后配戴眼鏡，以防形成弱視。本文系吳倩醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年02月11日4353
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 先天性白內(nèi)障手術(shù)后患兒患重度弱視的常見原因有多種，最常見的原因是術(shù)后忽視弱視治療。有的家長存在錯誤的認(rèn)識，認(rèn)為兒童白內(nèi)障與老年性白內(nèi)障相同，白內(nèi)障摘除之后，孩子視力自然就能恢復(fù)正常水平。他們非常及時地把孩子帶到醫(yī)院，在出生后幾個月內(nèi)做了白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)非常成功。幾歲之后，患兒到了能夠表達(dá)視力的年齡，也就是孩子會查視力表了，這時家長才發(fā)現(xiàn)孩子視力非常低下。臨床上經(jīng)常見到這類患兒，進(jìn)入學(xué)齡期，才發(fā)現(xiàn)視力不好，據(jù)病史記載，幼年曾經(jīng)做過白內(nèi)障摘除術(shù)。手術(shù)后既沒有矯正遠(yuǎn)視，更沒有沒有治療弱視，視力仍然不足0.1，這時候再開始治療弱視。為時已晚。矯正屈光不正是治療弱視的關(guān)鍵。先天性白內(nèi)障手術(shù)一周之后，即可以配鏡。如果是單眼白內(nèi)障手術(shù)后無晶狀體，應(yīng)該配隱形眼鏡，和美國超薄高度遠(yuǎn)視壓貼遠(yuǎn)視鏡；如果兩只眼皆為白內(nèi)障術(shù)后無晶狀體，可以配框架眼鏡，也可以配角膜接觸鏡和美國超薄高度遠(yuǎn)視壓貼遠(yuǎn)視鏡如果白內(nèi)障摘除之后；手術(shù)當(dāng)時做了人工晶體狀值入，手術(shù)后還要?dú)埩粢欢ǘ葦?shù)的屈光不正，還是應(yīng)該給孩子驗(yàn)光，然后可以根據(jù)殘余屈光不正的度數(shù)，配上合適的眼鏡。白內(nèi)障摘除之后，弱視治療原則、具體治療方法與普通弱視相同，唯一的區(qū)別是治療難度要比普通弱視大得多。兒童白內(nèi)障術(shù)后視力康復(fù)是一個綜合性的治療，需要醫(yī)生和家長的配合。本文系于剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年06月11日5236
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