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2012年04月14日
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林朝勝主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 心血管內(nèi)科 患者：病情描述：我學(xué)業(yè)還未完成，現(xiàn)在睡覺呼吸短促 胸悶 有的時候刺痛 ，做心電圖“心肌缺血”我想知道到底怎么回事！ 怎么辦。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科林朝勝： 你年齡很輕，不可能心肌缺血。心肌缺血是冠脈病理性狹窄造成心肌供血不足，常見原因是動脈硬化，而動脈硬化是中老年人發(fā)生的病變。 現(xiàn)在很多青年人出現(xiàn)胸悶痛癥狀，心電圖有異常，如早搏或類似缺血的st改變。 常見原因是感染、緊張、壓力、睡眠不足等因素造成的心肌損傷，治療主要是防止這些因素的影響，做到好好休息，充足睡眠，情緒放松，防治感染。對癥用治療早搏和胸痛的藥物，還要用些果糖、輔酶類心肌營養(yǎng)藥。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《中年人要關(guān)注預(yù)防亞健康》《有病應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院診斷治療》2012年03月02日14185
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來永強(qiáng)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是最常見遺傳性心臟病，發(fā)病率約為0.1%-0.2%，其中散發(fā)病例約占總病例數(shù)的45 %。肥厚性心肌病是國內(nèi)甚至全球危害較大的心臟病之一，非對稱性肥厚性心肌病占70％,基底部肥厚性心肌病占15- 20 %，中心性肥厚性心肌病占8-10 %，心尖部肥厚性心肌病占 2 % ，年死亡率3－5％。有研究報道,目前我國肥厚性心肌病患者約有200萬人，并且每年都有上升的趨勢圖一：肥厚型梗阻性心肌病的病理分型。肥厚型梗阻性心肌病可在任何年齡呈現(xiàn)癥狀，最多見的發(fā)病年齡為20歲前后。經(jīng)心導(dǎo)管檢查明確診斷的病例，在10歲以下僅10％呈現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，50歲以上則增加到70％。有的病例病情可多年穩(wěn)定或持續(xù)發(fā)展日趨嚴(yán)重。發(fā)生心房顫動后常呈現(xiàn)充血性心力衰竭或體循環(huán)栓塞。呈現(xiàn)臨床癥狀和心律失常未經(jīng)手術(shù)治療的病例中，約15％于5年后死亡，25％于10年后死亡。大多數(shù)病人突然死亡，僅少數(shù)病例死于心力衰竭或感染性心內(nèi)膜炎。無明顯癥狀HOCM 患者,具有良好的臨床過程, 并可達(dá)正常人的壽命, 無需治療干預(yù)。對僅有輕度癥狀的患者可予以藥物控制。對少數(shù)中、重度癥狀的患者, 在藥物治療無效時則需考慮其他干預(yù)方式如手術(shù)、化學(xué)消融或雙腔起搏治療等, 以達(dá)到減輕流出道梗阻、緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的目的。肥厚型心肌病的治療包括：1.藥物治療：主要包括β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。2.內(nèi)科治療：心室間隔心肌射頻消融術(shù),起搏器治療。3.外科治療。肥厚型梗阻性心肌病的外科治療的手術(shù)指征：1．有明顯的臨床癥狀且藥物治療無效。2.不適合做室間隔消融術(shù)或消融手術(shù)失敗。3.有明顯癥狀且左室流出道靜息或激發(fā)壓差≥50mmHg。4.無明顯臨床癥狀或有輕微臨床癥狀，但左室流出道壓差≥75mmHg。1961年Morrow首次報道報道部分切除肥厚的心室間隔肌肉組織減輕左室流出道梗阻，術(shù)后患者的臨床癥狀明顯改善、左室流出道壓力差下降、運(yùn)動應(yīng)激反應(yīng)改善,從此Morrow術(shù)作為經(jīng)典的手術(shù)切除方式被廣泛應(yīng)用。它主要適用于藥物治療無效、癥狀明顯、左室流出道壓差在靜息或應(yīng)激時大于50mmHg伴室間隔極厚者。術(shù)中可以同時解決一些其他的心臟病變?nèi)缧氖抑胁抗Ｗ韬投獍暄b置的異常等。自從這項(xiàng)技術(shù)被應(yīng)用于臨床以來。已有2000余例患者進(jìn)行了該治療。在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心。該手術(shù)的病死率< 1%(當(dāng)然對于那些有伴發(fā)疾病的老年人, 病死率會更高些)。左心室流出道梗阻和二尖瓣反流的癥狀明顯改善。許多患者可以進(jìn)行正常的日常活動。并且有90% 的患者術(shù)后不再有勞力性呼吸困難、心肌缺血和暈厥等癥狀。根據(jù)目前對HOCM梗阻機(jī)制的認(rèn)識,手術(shù)若只切除主動脈瓣下,即使擴(kuò)大左室流出道也仍不足以對SAM的消除,因?yàn)楫惓Ｆ蜓魅匀淮嬖?而且還有形成室間隔穿孔的高風(fēng)險。同時為了解決乳頭肌與前壁的異常連接,使二尖瓣向后方移位到達(dá)相對正常的后位,遠(yuǎn)離流出道和異常血流推動力,可進(jìn)行乳頭肌分離術(shù)以確保乳頭肌后移。在選擇性患者有大的帆葉狀瓣膜,經(jīng)上述兩步后仍還可能遺留SAM現(xiàn)象,此時應(yīng)折疊二尖瓣前葉。Cooley認(rèn)為折疊后可減少瓣葉大小及瓣葉的異常受力,并減少腱索和瓣葉松弛。二尖瓣置換雖然能消除SAM現(xiàn)象,但增加了人工瓣膜相關(guān)并發(fā)癥。對于二尖瓣結(jié)構(gòu)異常如脫垂、鈣化等可以采取二尖瓣置換。或若前室間隔厚度<18mm, McIntosh等也推薦使用二尖瓣置換。圖二：手術(shù)切除肥厚的室間隔組織。對于HOCM合并二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)異常并不少見,如果未識別或未處理這種畸形會導(dǎo)致死亡或梗阻緩解不完全。二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)異?？捎幸韵聨追N類型: ①乳頭肌異常:乳頭肌直接連接到二尖瓣前葉或乳頭肌融合到室間隔或左室游離壁,以及附屬乳頭肌。②異常腱索。③二尖瓣葉與室間隔融合。④嚴(yán)重肥厚乳頭肌或肌束致中室腔梗阻。根據(jù)以上畸形的解剖特點(diǎn)要施以相應(yīng)的必要處理。通過擴(kuò)大間隔切除范圍處理異常乳頭肌直接連接到前葉和與室間隔融合;肥厚乳頭肌或肌肉束導(dǎo)致中室腔梗阻者需要在乳頭肌基底周圍進(jìn)行額外切除;所有乳頭肌融合區(qū)域均要分離;有異常腱索或二尖瓣纖維附著于室間隔或游離壁者需要分離或切除,但如果附著于二尖瓣游離緣者要保留以免二尖瓣關(guān)閉不全。在手術(shù)操作過程中良好的術(shù)中顯露是關(guān)鍵,往往需要完成經(jīng)典切除后才能使畸形得以暴露。歐美約3000例梗阻型患者接受Morrow手術(shù)，隨訪40年的結(jié)果證明，95％以上接受手術(shù)的梗阻型病例效果良好。雖不是根治方法，但目前專家共識—－手術(shù)為治療肥厚型心肌病的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率<1％，手術(shù)后能獲得立即、永久的臨床癥狀改善、左室流出道壓力差下降、運(yùn)動應(yīng)激反應(yīng)改善，手術(shù)組患者基本與正常人群壽命相同，好于目前任何其他梗阻的治療方法。< p="">圖三：行室間隔切除的患者10年生存率與非梗阻型肥厚性心肌病類似，明顯優(yōu)于有梗阻且未接受室間隔切除的肥厚性心肌病患者。圖四：接受室間隔切除的兒童肥厚型梗阻性心肌病患者預(yù)后明顯優(yōu)于未接受室間隔切除的兒童患者。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后存在明顯的左室流出道梗阻, 其主要原因是肥厚肌肉切除不徹底。近來我們采用的改良Morrow術(shù)為肥厚型梗阻性心肌病患者進(jìn)行外科治療取得極為滿意的效果。我們在經(jīng)典Morrow手術(shù)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大室間隔的切除范圍: 自主動脈右冠瓣右無交界左側(cè)5mm直到二尖瓣前葉附著部位，切除范圍由經(jīng)典的2～3cm擴(kuò)大達(dá)到5～6cm。向下切除范圍由經(jīng)典的單純室間隔基底部擴(kuò)大到心尖部。同時根據(jù)二尖瓣的結(jié)構(gòu)情況，進(jìn)行二尖瓣前乳頭肌松解，二尖瓣前葉橫向折疊成形、“緣對緣”二尖瓣成形或瓣膜替換。術(shù)中即行經(jīng)食道心臟超聲檢查，評估左室流出道疏通情況和二尖瓣功能，并直接測量左室流出道壓差，保證手術(shù)療效滿意。自2008年我們采用改良Morrow手術(shù)為30例肥厚型梗阻性心肌病患者進(jìn)行治療，并與同期采用傳統(tǒng)Morrow手術(shù)的16例患者進(jìn)行比較。采用改良Morrow手術(shù)組在術(shù)后左室流出道流速及左室流出道壓差均優(yōu)于傳統(tǒng)Morrow手術(shù)組．采用改良Morrow手術(shù)無圍術(shù)期死亡及完全房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生．其解除左室流出道梗阻的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)Morrow術(shù)。 傳統(tǒng)Morrow術(shù) 改良Morrow術(shù)圖五：采用傳統(tǒng)Morrow術(shù)和改良Morrow術(shù)，手術(shù)前后左室流出道流速的變化． 傳統(tǒng)Morrow術(shù) 改良Morrow術(shù)圖六：采用傳統(tǒng)Morrow術(shù)和改良Morrow術(shù)，手術(shù)前后左室流出道壓差的變化． 傳統(tǒng)Morrow術(shù) 改良Morrow術(shù)圖六：傳統(tǒng)Morrow術(shù)和改良Morrow術(shù)，手術(shù)前后左室流出道壓差降低的變化．2011年08月19日18678
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姚桂華主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 心內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 發(fā)病時間2010年3月19日咳嗽晚上不能平躺入睡，就診醫(yī)院武漢同濟(jì)醫(yī)院 不錯 得到幫助山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心血管內(nèi)科姚桂華：如果是確診的擴(kuò)張型心肌病，需要長期正規(guī)治療，并定期門診復(fù)診調(diào)整藥物劑量（如B-受體阻滯劑和ACEI，需加至最大耐受量或靶劑量），最好固定一位心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師就診，保證治療的連續(xù)性和長期性，切忌癥狀好轉(zhuǎn)就自行停藥。否則，需要從頭開始治療，貽誤了病情。一定要有良好的心態(tài)和堅強(qiáng)的毅力。2011年08月11日5218
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心肌病相關(guān)科普號
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