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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 16歲來自哈爾濱的少女，正是花樣年紀，2周前開始高熱，一周前我院急診收入，診斷感染性心內(nèi)膜炎，選擇敏感抗生素，不能控制，每日體溫近40℃，超聲提示二尖瓣贅生物直徑超過3cm，并伴有二尖瓣葉嚴重毀損！今天全胸腔鏡下急診手術(shù)，受累瓣葉包括幾乎P3全部、C2及部分A3，相應(yīng)瓣下腱索及乳頭肌也受損！費勁心計，各種縫縫補補最終成功完成了二尖瓣修復(fù)！衷心祝愿這位美少女能夠順利康復(fù)！但愿她依然能有未來健康正常的好時光！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科也愿意竭盡全力，用我們國內(nèi)最頂級的全胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)服務(wù)中國的心臟病患者！2024年01月12日
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年8月10日下午三點多，突然一個以前的病人家屬給我打電話，他父親已發(fā)熱一個星期了，晚上沒法躺平，在省中醫(yī)院查出有感染性心內(nèi)膜，主動脈瓣上大量贅生物，主動脈瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全。贅生物有隨時掉下來致腦梗的危險。管床醫(yī)生讓他緊急轉(zhuǎn)院。當她把心臟彩超微信傳給我時，我也認識到病情的危險性，緊急安排床位，通知組員和手術(shù)室提前做好急診手術(shù)的準備。半小時后病人被120車送到我們醫(yī)院急診室，簡單問診后收入重癥監(jiān)護室做術(shù)前準備。床邊心臟彩超示主動脈瓣上大量贅生物附著，隨著心臟跳動在心臟里擺動，隨時有掉下來的風(fēng)險。我們在做術(shù)前準備，手術(shù)室麻醉師和護士做各種手術(shù)準備。入院后半小時病人被接入手術(shù)室。術(shù)中見主動脈上大量贅生物附著，主動脈瓣嚴重失功，主動脈瓣重度關(guān)閉不全。切除感染的主動脈瓣，反復(fù)生理鹽水沖洗術(shù)野，行主動脈瓣生物瓣置換，三尖瓣成形。四小時后手術(shù)順利結(jié)束，解除了病人的危險。術(shù)后病人恢復(fù)順利，今天是術(shù)后第一天，病人已拔除氣管插管，下床活動了。感染性心內(nèi)膜患者在臨床上相對常見，如果瓣膜嚴重失功，患者急性心衰，贅生物較大，抗生素控制不佳，應(yīng)該急診或亞急診行手術(shù)，清除贅生物，修復(fù)或置換損壞的瓣膜，讓病人及時脫離生命危險，也減少了抗生素大量長期使用帶來的副作用。2022年08月11日367
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范祥明主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 心臟外科 有的家長說，我們家就是那么小的一個室間科缺損，怎么就得了細菌性心內(nèi)膜炎了呢？我們知道細菌性心內(nèi)膜炎啊，是因為心臟的內(nèi)膜、瓣膜或者是血管的內(nèi)膜發(fā)生了炎癥。 這些內(nèi)膜呢，由于長期受到血流的沖擊，會造成內(nèi)膜的增厚，或者是心腔或者血管里面有異常的血流。 比如像時間和缺損異常分流，可以導(dǎo)致局部由血小板或者纖維素一樣的東西聚集，形成一個贅生，那么血液當中啊，有些致病型呢，會在這個贅生物當中生長繁殖，最后呢，導(dǎo)致病人出現(xiàn)一個敗血癥，臨床呢，會表現(xiàn)為高熱、寒脹，貧血，肝臟腫大等等，甚至有些功能不強，有時候呢，還會出現(xiàn)一些個栓塞，比如像皮膚上的一個出血點啦，肺栓塞了等等，如果抗生素治療無效的話呢，只能外科手術(shù)切除這個贅生物或者是囊腫，同時呢，糾正心臟里邊的畸形，或者是更換病變的瓣膜，這個手術(shù)風(fēng)險非常大。 理論上講，心列性心臟病患者，心臟膜炎的患病的風(fēng)險要比正常人群要高十倍，所以這也是為什么我們外科醫(yī)生呢，都建議那些個心天性心臟病的孩子，呃，外科手術(shù)啊，要需要積極一些，以免因為一個小的時間科確診，導(dǎo)致孩子心內(nèi)膜炎的發(fā)生。2021年10月28日725
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於其賓副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 人的心臟有四組瓣膜，分別是二尖瓣/主動脈瓣/三尖瓣/肺動脈瓣，二尖瓣和主動脈瓣屬于左心系統(tǒng)，三尖瓣和肺動脈瓣屬于右心系統(tǒng)。發(fā)生病變需要手術(shù)的瓣膜疾病中，二尖瓣和主動脈瓣較為多見。 心臟瓣膜結(jié)構(gòu)示意圖1.心臟瓣膜疾病的主要病因有哪些？在心臟瓣膜病手術(shù)中，最常見的病因有：風(fēng)濕性心臟瓣膜病，先天性心臟瓣膜畸形，老年性退行形變，感染性心內(nèi)膜炎。2.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該選擇成形（修復(fù)）還是換瓣？原則上盡量選擇成形修復(fù)，畢竟更換人工瓣膜對病人的生活影響較大。術(shù)式的選擇要根據(jù)具體病情決定，總的來說，風(fēng)心病病人的二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)一般需要換瓣，三尖瓣一瓣可以成形。二尖瓣脫垂病人一般首選成形，尤其是后葉脫垂手術(shù)成功率高，遠期效果好。主動脈瓣病變，通常需要換瓣，單個瓣葉脫垂的也可嘗試成形。主動脈瓣病變合并根部（升主動脈）擴張的需要同時做主動脈根部或升主動脈替換。 二尖瓣后葉脫垂的成形，楔形切除病變的后葉P2區(qū)，縫合切緣，植入成形環(huán)。在二尖瓣成形手術(shù)中的經(jīng)典術(shù)式，效果非常確切。3.機械瓣和生物瓣如何選擇機械瓣和生物瓣各有優(yōu)勢和劣勢。機械瓣經(jīng)久耐用，不會磨損或衰敗硬化，但需要終生服用華法林抗凝，以防止血栓形成；生物瓣只需要抗凝半年，但使用壽命是有限的，最終會出現(xiàn)壞損，需要再次手術(shù)更換。總的來說，年輕病人首選機械瓣，老年病人首選生物瓣。年輕女性計劃術(shù)后生育的可以先更換生物瓣，以避免懷孕和生產(chǎn)過程的風(fēng)險。以后生物瓣壞損后再考慮更換機械瓣。 機械瓣和生物瓣（二尖瓣） 二尖瓣置換示意圖（機械瓣或生物瓣）4瓣膜成形術(shù)后是否需要服用華法林抗凝如果是植入了瓣膜成形環(huán)，需要口服華法林抗凝半年。5瓣膜成形或生物瓣置換術(shù)后合并房顫的病人需要長期服用華法林嗎？是的。術(shù)后半年繼續(xù)口服華法林主要是針對房顫，預(yù)防血栓形成。6瓣膜術(shù)后口服華法林需要注意哪些事項？最主要一點，根據(jù)血液INR值調(diào)整華法林劑量，盡量使INR保持在1.8—2.5之間（三尖瓣置換機械瓣術(shù)后的適當提高），INR值過高需要減量，過低則加量。根據(jù)病情和醫(yī)生建議，定期檢查血INR值。飲食習(xí)慣盡量保持穩(wěn)定，食物中維生素K的攝入量會影響華法林的作用。影響凝血，或?qū)θA法林有協(xié)同或?qū)棺饔玫乃幬锉M量避免使用。口服華法林期間懷孕，生產(chǎn)，拔牙，手術(shù)等會增加風(fēng)險，應(yīng)權(quán)衡利弊制定合理方案。感謝您關(guān)注我的網(wǎng)站！本文系於其賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月05日13513
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郝麗軍主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。瓣膜為最常受累部位，但感染可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜。而動靜脈瘺、動脈瘺（如動脈導(dǎo)管未閉）或主動脈狹窄處的感染雖屬于動脈內(nèi)膜炎，但臨床與病理均類似于感染性心內(nèi)膜炎。 引起心內(nèi)膜感染的因素有： 1.病原體侵入血流 引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜。 2.心瓣膜異常 有利于病原微生物的寄居繁殖。 3.防御機制的抑制 腫瘤患者使用細胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑。臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān)，病原微生物包括各種細菌、真菌等。傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過及病理變化均有所不同。急性感染性心內(nèi)膜炎是由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強的化膿菌引起，其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當機體抵抗力降低時（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來正常的心內(nèi)膜上，多單獨侵犯主動脈瓣，或侵犯二尖瓣。亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，其次為先天性血管病。 臨床表現(xiàn) 1.疾病分類及表現(xiàn) 根據(jù)病程、有無全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)常將感染性心內(nèi)膜炎分為急性和亞急性，但兩者有相當大的重疊性。 （1）急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常的心臟。病原菌通常是高毒力的細菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥癥狀明顯，常是全身嚴重感染的一部分，病程多急驟兇險，易掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床癥狀。 （2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱及體重減輕等非特異性癥狀。少數(shù)以并發(fā)癥形式起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進行險加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎和手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。 （3）病史部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。 2.常見癥狀特征 （1）感染癥狀發(fā)熱是心內(nèi)膜炎最常見的癥狀。幾乎所有的患者都有過不同程度的發(fā)熱、熱型不規(guī)則、熱程較長，個別患者無發(fā)熱。此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進展較慢。 （2）心臟體征80%～85%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。 （3）栓塞癥狀視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見散在的小瘀點，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即Osler結(jié)節(jié)；內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時脾大很顯著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指、趾，但無發(fā)紺。 同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。 檢查 1.血液檢查 血常規(guī)檢查,為進行性貧血，多為正細胞性貧血與白細胞計數(shù)增多、中性粒細胞升高。血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性。當合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴重心衰或缺氧造成紅細胞計數(shù)增多癥時，血清球蛋白常增多，甚至清蛋白、球蛋白比例倒置。免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性。 2.血培養(yǎng) 血細菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率，若血培養(yǎng)陽性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗。 3.尿液檢查 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。 4.心電圖 由于心肌可以同時存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。房顫提示房室瓣反流。完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束支阻滯、左前或左后分支阻滯均有報道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。 5.超聲心動圖 超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對決定是否做換瓣手術(shù)具有參考價值。該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。 6.CT檢查 對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做CT，了解病變的部位范圍。 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。 治療 1.抗生素的應(yīng)用 抗生素的應(yīng)用是治療心內(nèi)膜炎最重要的措施。選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴／煶桃嘁銐蜷L，力求治愈，一般為4～6周。對臨床高度懷疑本病，而血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，可憑經(jīng)驗按腸球菌及金黃色葡萄球菌感染，選用大劑量青霉素和氨基糖甙類藥物治療2周，同時作血培養(yǎng)和血清學(xué)檢查，除外真菌、支原體、立克次體引起的感染。若無效，改用其他殺菌劑藥物，如萬古霉素和頭孢菌素。感染心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)時，應(yīng)再治療，且療程宜適當延長。 2.手術(shù)治療 下述情況需考慮手術(shù)治療： （1）瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。 （2）人工瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。 （3）并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。 （4）先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術(shù)應(yīng)在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。 本文系郝麗軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年09月16日3029
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李新民主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用及以及有創(chuàng)性檢查的廣泛開展，先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎病例數(shù)顯著增多。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合判斷確診。感染性心內(nèi)膜炎診斷依據(jù)：具有發(fā)熱、白細胞顯著增高、皮膚出血點、脾大等某些臨床表現(xiàn)伴下列一項者：①血培養(yǎng)陽性；②超聲心動圖檢查；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)贅生物。絕大數(shù)病人入院前已經(jīng)過抗炎治療。治療原則：病人術(shù)前均行3次以上血培養(yǎng)，術(shù)中贅生物全部細菌培養(yǎng)。手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)、心臟停跳下進行。心肌保護采用溫血誘導(dǎo)，術(shù)中間斷冷血補充灌注，終末溫血復(fù)蘇方法。手術(shù)首先糾正基礎(chǔ)原發(fā)心臟畸形，包括主動脈瓣下狹窄剔除、室間隔缺損修補、動脈導(dǎo)管結(jié)扎等，然后根據(jù)病變累及范圍行瓣膜置換或成形術(shù)。手術(shù)時均仔細清除贅生物和炎性破壞病變組織，然后應(yīng)用10％碘伏涂擦患處，再應(yīng)用敏感抗生素溶液浸泡人工瓣膜。術(shù)后大劑量敏感抗生素應(yīng)用4周～8周。目前治療顯示病人中，主動脈瓣感染大約為50％左右，二尖瓣感染占25％左右，雙瓣感染幾率為15％左右；術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽性率僅為10％-15%，術(shù)前血培養(yǎng)及術(shù)中贅生物細菌培養(yǎng)總陽性率20％-25%。感染細菌主要以鏈球菌為主，其次為葡萄球菌。這些菌種對萬古霉素＋阿米卡星的總體敏感率為100％。手術(shù)包括瓣膜成形、瓣膜置換。治療效果非常滿意。近年來，感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率逐年升高。且基礎(chǔ)病因中風(fēng)濕性心臟病的所占比例逐漸下降，而先天性心臟病比例卻逐年增加，可能與抗生素的非正規(guī)應(yīng)用、細菌耐藥性增強以及有創(chuàng)性檢查的廣泛開展有關(guān)。由于抗生素的廣泛使用，感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床表現(xiàn)多不典型，血培養(yǎng)的陽性率不高，給早期診斷和治療帶來困難，但血培養(yǎng)陰性并不能排除本病，心臟彩超對感染性心內(nèi)膜炎的診治有重要意義。即使術(shù)前檢查血培養(yǎng)陽性率不足20％，術(shù)中贅生物血培養(yǎng)陽性率不足15％，但術(shù)前心臟超聲檢查陽性率高達85以上％。所以，凡有先天性心臟病，并出現(xiàn)不明原因發(fā)熱持續(xù)2周以上，伴白細胞明顯升高，均應(yīng)高度懷疑合并感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，應(yīng)視心功能變化的狀態(tài)，而應(yīng)用抗生素治療時間只能作為一個參考因素。我們認為一旦合并感染性心內(nèi)膜炎的診斷確定，特別是出現(xiàn)中度以上的瓣膜返流，為避免心功能的進一步惡化以及IE相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早決定手術(shù)治療，而不必等待長時間的抗炎治療。只有在原發(fā)病消除、感染灶徹底清除后，抗炎治療才更為有效。超聲心動圖顯示主動脈瓣和/或二尖瓣贅生物伴嚴重關(guān)閉不全，即使感染控制不佳也考慮施行急診手術(shù)，徹底切除感染瓣膜，行瓣膜替換手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療3個月，均治愈。2015年01月04日3949
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