心衰是一種由不同病因復(fù)雜的臨床綜合征，其癥狀和體征均由心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能損害所致，且被利鈉肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客觀證據(jù)所證實(shí)。美國心臟協(xié)會(huì)及心衰協(xié)會(huì)2022指南仍然將心力衰竭分為4期，強(qiáng)調(diào)了疾病的發(fā)展和進(jìn)展過程。A期（心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)期）只有危險(xiǎn)因素，除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、肥胖、代謝綜合征外，增加了各種因素導(dǎo)致的心肌損害人群，如應(yīng)用了損害心肌的藥物包括抗腫瘤藥物和放射治療以及存在心力衰竭遺傳風(fēng)險(xiǎn)等；B期（心力衰竭前期）是指出現(xiàn)了心臟結(jié)構(gòu)性改變，但并無心力衰竭的癥狀和體征，其認(rèn)定范圍有所擴(kuò)大，除有結(jié)構(gòu)性心臟病外，還包括兩類患者，一是侵入性或非侵入性（如心臟超聲）檢查，證實(shí)存在充盈壓明顯增高，二是有危險(xiǎn)因素并合并心力衰竭的生物學(xué)標(biāo)志物B型利鈉肽或心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的升高，并無其它原因可解釋；C期（心力衰竭癥狀期）為存在心力衰竭癥狀體征，并可明確診斷為心力衰竭；D期（晚期心力衰竭）應(yīng)酌情在晚期患者中選擇采用心臟移植、植入心室輔助裝置等。對于滿足通用定義條件的C或D心衰患者,仍基于左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF)進(jìn)行分類。如下HFrEF(射血分?jǐn)?shù)降低型心衰)LVEF≤40%2.HFmrEF（射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心衰）：LVEF在41%～49%，伴左室充盈壓增加3.HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留型心衰）：LVEF≥50%并伴左室充盈壓增加4.HFimpEF（射血分?jǐn)?shù)改善型心衰）：既往LVEF≤40%，經(jīng)治療后提升至>40%。GDMT-指南指導(dǎo)的藥物治療（新四聯(lián)）：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑(SGLT2i)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNi）/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEi）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。A期：健康的生活方式，注重控制血壓（目標(biāo)血壓<130/80mmHg）,對于已確診的CVD或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的2型糖尿病患者，應(yīng)使用SGLT2i來預(yù)防因心力衰竭住院（1，A）。B期：在A期治療基礎(chǔ)上，對于LVEF≤40%的B期心力衰竭患者，應(yīng)使用ACEi類藥物預(yù)防心力衰竭癥狀的發(fā)展（1，A）；不能耐受ACEi的患者或存在禁忌證者，使用ARB類藥物。這兩類藥物均有助于舒張血管，降低血壓。有心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征病史者，推薦使用他汀類藥物（1，A）。C期：1.非藥物處理：接受專業(yè)治療及護(hù)理，以促進(jìn)GDMT的實(shí)施，降低因心力衰竭再住院的風(fēng)險(xiǎn)，并提高生存率（1，A）。2.利尿、減輕充血：對于有液體潴留的心力衰竭患者，推薦使用利尿劑來緩解充血，改善癥狀，防止心力衰竭惡化，使用利尿劑的治療目標(biāo)是消除液體潴留的臨床證據(jù)，使用可能維持血容量正常的最低劑量。3.HFrEF藥物治療（GDMT）：3.1ARNi、ACEi或ARB作為一線治療，對于NYHAII或III慢性HFrEF患者且可耐受ACEi或ARB應(yīng)該更換為ARNi（間隔36h）3.2B受體阻滯劑，推薦使用3種被證明可降低死亡率的β受體阻滯劑中的1種（如比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸緩釋美托洛爾）以降低死亡率和住院率（1，A）。3.3醛固酮受體拮抗劑，有腎功能不全或高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者需要密切監(jiān)測，腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≤30mL/（min·1.73m2）或血清鉀≥5.0mEq/L是MRA啟動(dòng)的禁忌證。3.4鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑對于有癥狀的慢性心力衰竭rEF患者，無論是否存在2型糖尿病均推薦用SGLT2i降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（1，A）。3.5肼屈嗪和硝酸異山梨酯：在不能接受一線藥物如ACEi或ARB的HFrEF患者中它們可能有助于降低無法耐受ACEI或ARB的癥狀性心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率。3.6伊伐布雷定：對于NYHAⅡ～Ⅲ級癥狀的慢性HFrEF（LVEF≤35%），并正在接受GDMT（包括最大耐受劑量的β受體阻滯劑）的患者，且靜息心率為竇性心律≥70bpm，伊伐布雷定可有助于減少心力衰竭住院和CVD死亡（2a，B-R）。3.7可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（solubleguanylylcyclase，sGC）刺激劑：在選定的HFrEF和最近心力衰竭惡化的高?；颊咧?，口服sGC（維利西呱）被認(rèn)為可減少心力衰竭住院和心血管死亡（2b，B-R）?？诜S利西呱可直接結(jié)合并刺激sGC，增加環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）生成。cGMP在心力衰竭患者中具有多種潛在有益作用，包括血管舒張、內(nèi)皮功能改善以及纖維化和心臟重塑減少。3.8對于有NYHAⅡ～Ⅳ級癥狀的心力衰竭患者，補(bǔ)充omega-3多不飽和脂肪酸可能是合理的輔助治療，以降低死亡率和減少心血管住院治療（2b，BR）。4．HFrEF的器械和介入治療ICD（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）：在非缺血性擴(kuò)張型心肌病或缺血性心臟病至少40天后GDMT治療后LVEF≤35%和NYHAⅡ～Ⅲ級患者，且預(yù)期壽命>1年，ICD治療推薦一級預(yù)防猝死及降低總死亡率（1，A）。CRT（心臟再同步化治療）：對于LVEF≤35%、竇性心律、左束支阻滯（QRS持續(xù)時(shí)間≥150ms）、GDMT治療后NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級或動(dòng)態(tài)Ⅳ級癥狀的患者，CRT可降低總死亡率，減少住院治療，改善癥狀和生活質(zhì)量（1，B-R）。在ICD和CRT植入前應(yīng)優(yōu)化GDMT，以評估LVEF是否改善。?5.C期HFrEF外科相關(guān)推薦5.1冠心病血運(yùn)重建：選定的心力衰竭患者、LVEF降低（LVEF≤35%）和合適冠狀動(dòng)脈解剖的患者，手術(shù)血運(yùn)重建聯(lián)合GDMT有利于改善癥狀、心血管住院和長期全因死亡率（1，B-R），推薦級別由2013年指南的2級提高到1級。5.2心臟瓣膜?。篏DMT適用于所有HFrEF患者，無論是否存在VHD。對于心力衰竭患者，心臟瓣膜?。╲alvularheartdisease，VHD）應(yīng)按照VHD的臨床實(shí)踐指南以多學(xué)科的方式進(jìn)行管理，以防止心力衰竭惡化和不良臨床結(jié)局（1，B-R）。對于慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流（mitralregurgitation，MR）的HFrEF患者，推薦在對與左室功能障礙相關(guān)的繼發(fā)性MR進(jìn)行任何干預(yù)前優(yōu)化GDMT（1，C-LD）。5.2.1二尖瓣反流：指南強(qiáng)調(diào)在二尖瓣干預(yù)前優(yōu)化GDMT和重新評估MR非常重要。盡管進(jìn)行了GDMT，但仍存在持續(xù)性重度繼發(fā)性慢性嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣反流的患者可能從手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管修復(fù)中受益，這取決于臨床情境。因此，當(dāng)考慮二尖瓣干預(yù)時(shí)，與多學(xué)科心血管團(tuán)隊(duì)（包括具有心力衰竭專業(yè)知識的心臟病專家）進(jìn)行以患者為中心的溝通至關(guān)重要5.2.2主動(dòng)脈瓣狹窄：在癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，經(jīng)導(dǎo)管和外科主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)可改善生存率、癥狀和左心室功能，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的選擇是基于共同決策、適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)受益特征評估。目前正在評價(jià)GDMT在非重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并HFrEF的患者中是否受益5.2.3三尖瓣反流：繼發(fā)性三尖瓣反流的嚴(yán)重程度可能是動(dòng)態(tài)變化的，取決于右心室功能和肺動(dòng)脈高壓，治療需要關(guān)注基礎(chǔ)病因，如肺動(dòng)脈高壓、右心室衰竭和HFrEF。外科干預(yù)可能對難治性三尖瓣反流患者有幫助。6.HFmrEF、HFimpEF及HFpEF治療推薦6.1HFmrEF：在HFmrEF患者中，SGLT2i可有利于降低心力衰竭住院率和CVD死亡率（2a，B-R）。HFmrEF患者應(yīng)重復(fù)評價(jià)LVEF，以確定其疾病過程軌跡。需要進(jìn)一步的前瞻性研究來明確HFmrEF患者的治療推薦。6.2HFimpEF：對于治療后的HFimpEF患者，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT，以防止心力衰竭和左心室功能障礙復(fù)發(fā)，即使是對那些可能成為無癥狀的患者（1，BR）。治療后癥狀緩解以及心臟功能和生物標(biāo)志物的改善并不能反映完全和持續(xù)的恢復(fù)，而是反映需要維持治療的緩解。6.3HFpEF：HFpEF（LVEF≥50%）非常普遍，占所有心力衰竭患者的50%，且與顯著的死亡率相關(guān)。HFpEF作為一種異質(zhì)性疾病，由合并癥（包括高血壓、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性腎臟病）和特定原因（如心臟淀粉樣變性）引起。目前，推薦的管理方法一般為使用利尿劑減輕充血并改善癥狀，識別和治療特定原因，如淀粉樣變性，以及管理合并癥，如高血壓、冠心病和心房顫動(dòng)。??D期：1.藥物治療：盡管應(yīng)用最大程度的GDMT，一部分慢性心力衰竭患者仍將繼續(xù)進(jìn)展并出現(xiàn)重度癥狀，對于晚期心力衰竭和低鈉血癥患者，限制液體對減少充血性癥狀的益處不確定（2b，CLD）。在重度左心室收縮功能障礙、表現(xiàn)為低血壓和心臟指數(shù)顯著降低的住院患者中，短期、連續(xù)靜脈正性肌力藥物支持可能是維持全身灌注和保持終末器官功能的合理方法。但是應(yīng)定期評估正性肌力藥物支持的持續(xù)需求和停藥的可能性。2.外科相關(guān)治療推薦：患有NYHAⅣ級癥狀的晚期HFrEF患者當(dāng)被依賴于持續(xù)靜脈注射肌力藥物或臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持時(shí)，左心室輔助裝置植入可有效改善功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存（1，A），推薦級別由2a升至1級。心臟移植對于部分進(jìn)行過GDMT的晚期心力衰竭患者，心臟移植可以改善生存率和生活質(zhì)量（1，C-LD），心臟移植具有中等經(jīng)濟(jì)價(jià)值。高血壓、缺血性心臟病、糖尿病、貧血、慢性腎臟病、病態(tài)肥胖、虛弱和營養(yǎng)不良是心力衰竭患者最常見的合并癥。對于HFrEF合并缺鐵伴或不伴貧血的患者，靜脈補(bǔ)鐵對改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是合理的（2a，B-R）。在心力衰竭和2型糖尿病患者中，推薦使用SGLT2i來治療高血糖，并降低與心力衰竭相關(guān)的死亡率（1，A）。CHA2DS2-VASc評分為≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心力衰竭合并房顫患者應(yīng)接受抗凝治療（1，A），在符合條件的患者中推薦直接口服抗凝劑而非華法林（1，A）。1.針對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）新納入了鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）。2.SGLT2i用于治療射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭（HFmrEF）的推薦級別為Ⅱa；在該人群中，ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受體阻滯劑的推薦級別稍弱，為Ⅱb。3.對于HFpEF新增了關(guān)于SGLT2i（Ⅱa）、MRA（Ⅱb）和ARNI（Ⅱb）的推薦。既往關(guān)于高血壓治療（Ⅰ）、心房顫動(dòng)治療（Ⅱa）、ARB應(yīng)用（Ⅱa）和避免常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑（Ⅲ）。4.射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）是指先前患有HFrEF，現(xiàn)在LVEF>40%的患者。此類患者應(yīng)繼續(xù)HFrEF的治療。5.對于HFmrEF及HFpEF患者，盡管臨床癥狀與體征是診斷心衰的關(guān)鍵，但因其特異性較差，需要有自發(fā)或可誘發(fā)的左心室充盈壓升高的證據(jù)以確診心力衰竭。6.一級預(yù)防對于有心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)（A期）或心力衰竭前期（B期）的患者至關(guān)重要。7.針對合并缺鐵、貧血、高血壓、睡眠障礙、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病和惡性腫瘤的心力衰竭患者給出了治療推薦。

心力衰竭是21世紀(jì)心血管病的最后戰(zhàn)場，≥25歲人群心衰患病率1.1%，估計(jì)總數(shù)1210萬，每年新發(fā)人數(shù)近300萬，并且隨著高血壓、糖尿病等疾病以及相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行，未來將面對更為龐大的心力衰竭患者群。根據(jù)2022中國心衰中心年度報(bào)告顯示，心衰患者平均每年住院3.3次，人均每年住院費(fèi)近3萬元，人均每年門診費(fèi)超過6000元，心衰給患者家庭和社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

懷疑心衰患者初次就診需要完善的檢查大致可以分為兩類：1.明確心衰診斷的檢查。首選心臟彩超和利鈉肽檢查，少數(shù)患者需要通過心導(dǎo)管檢查。心臟彩超可以了解有無心臟的結(jié)構(gòu)和功能異常及其程度。利鈉肽檢測有助于協(xié)助心衰診斷，評估疾病嚴(yán)重程度以及治療反應(yīng)等。2.了解心衰病因的檢查。心衰常見病因包括高血壓，冠心病，瓣膜病，心肌病等。高血壓的診斷結(jié)合病史或動(dòng)態(tài)血壓檢查確定。冠心病的診斷結(jié)合既往心肌梗死病史或冠脈支架病史可以確定。無相關(guān)病史，可疑冠心病，但癥狀不典型的可以首選門診做冠脈增強(qiáng)CT檢查（通過上臂靜脈注射碘造影劑成像）篩查。如果冠脈增強(qiáng)CT檢查結(jié)果正常，鈣化，輕度狹窄（狹窄＜50%）可以除外冠心??；如果冠脈主要分支中重度狹窄，需要住院進(jìn)一步行冠脈造影檢查（目前通常通過上臂手腕處的橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行，部分通過上臂肘關(guān)節(jié)處的肱動(dòng)脈穿刺或下肢大腿的股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行）。對于癥狀典型的患者，也可以直接住院行冠脈造影檢查。對于部分冠脈輕中度狹窄，不確定是否造成缺血時(shí)可以行心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肌核素顯像。對于心肌病等的診斷，心臟彩超為常規(guī)首選檢查，多數(shù)需要進(jìn)一步行心臟磁共振檢查評估。對于心臟瓣膜病的診斷一般首選心臟彩超，部分需要心臟CT協(xié)助。對于心律失常的診斷，除了標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，通常也需要至少24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖檢查。除了上述檢查，初次就診懷疑心衰的患者，還需要完善血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，血糖，甲狀腺功能，尿蛋白，甚至鐵代謝等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，可以了解全身臟器功能，評估病人的一般狀況，協(xié)助了解心衰的合并癥等?？傊?，對于懷疑心衰初次就診患者，需要根據(jù)患者的病史及臨床表現(xiàn)等，開展相關(guān)檢查和化驗(yàn)，明確心衰診斷及合并癥診斷，評估病情嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后等。

心力衰竭，簡稱心衰，不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種臨床綜合征，是由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常導(dǎo)致心室充盈（舒張功能）或射血能力（收縮功能）受損，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和（或）體征，如呼吸困難、水腫，通常伴有利鈉肽水平升高，和（或）安靜或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下影像學(xué)檢查提示心源性的肺部或全身淤血，或者血流動(dòng)力學(xué)檢查提示心室充盈壓升高的客觀證據(jù)。心衰的診斷包括三個(gè)方面：（1）具有心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，這是診斷心衰的前提條件；如果沒有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，即使有呼吸困難或水腫表現(xiàn)或伴有利鈉肽水平升高，也不考慮心衰。（2）具有心衰的癥狀或體征，這是診斷心衰的必要條件；如果沒有心衰癥狀或體征，即使有心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，只能考慮心衰前期，但不能診斷心衰。（3）通常伴有利鈉肽水平升高，包括B型利鈉肽（或稱腦型利鈉肽或鈉尿肽）及其前體，這是協(xié)助診斷心衰的指標(biāo)。通常利鈉肽水平不升高或在正常范圍內(nèi)可以除外心衰，利鈉肽水平升高提示心衰可能，但需要除外其他引起利鈉肽水平升高的非心衰因素。有時(shí)患者具有心衰的危險(xiǎn)因素，有可疑的心衰癥狀或體征，但是常規(guī)心臟影像學(xué)檢查無明顯異常，利鈉肽升高不明顯，不能明確診斷心衰時(shí)，需要進(jìn)一步完善客觀檢查明確存在心室充盈壓升高，才能診斷心衰，這種情況臨床比較少見，但診斷比較困難?？傊?，心衰的診斷需要結(jié)合心衰危險(xiǎn)因素、心臟結(jié)構(gòu)或功能改變、心衰癥狀或體征、以及心臟標(biāo)志物或客觀檢查等綜合判斷，才能正確診斷心衰。不能單獨(dú)根據(jù)可疑的呼吸困難或水腫表現(xiàn)，或者單獨(dú)依據(jù)利鈉肽水平升高，或者單獨(dú)依據(jù)心臟彩超提示心臟結(jié)構(gòu)或功能異常就診斷心衰。

心衰發(fā)生會(huì)導(dǎo)致肺部淤血，更容易被肺炎、支氣管炎等呼吸道感染盯上；部分長期臥床的患者，還容易形成下肢靜脈血栓，血栓一旦脫落就可能引發(fā)肺栓塞；由于心衰患者腎功能不全、經(jīng)常使用利尿劑等，可能會(huì)出現(xiàn)心源性猝死。心衰是一種進(jìn)行性疾病，不積極防治的話，患者的死亡率也會(huì)很高，發(fā)生心衰時(shí)會(huì)有以下表現(xiàn)：1、心情低落、難以入眠。心衰來臨，心臟為大腦供血變少，就可能引發(fā)腦供血不足，大腦就會(huì)出現(xiàn)輕度缺氧現(xiàn)象，人體交感神經(jīng)變得興奮，就會(huì)導(dǎo)致難以入眠。同時(shí)，大腦輕度缺氧還會(huì)影響多巴胺的分泌，導(dǎo)致患者心情低落，抑郁風(fēng)險(xiǎn)更高。2、體力變差、氣短。心衰來臨，心臟功能變差，人就會(huì)有氣短、乏力、體力變差等癥狀出現(xiàn)，且鍛煉也無法改善這種乏力癥狀，建議最好及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。3、脖子處爆青筋。心衰來臨時(shí)，心臟往外泵血的能力下降，留存的血液變多，血液的回流就會(huì)受到影響，頸靜脈血液無法回流就可能導(dǎo)致頸部青筋明顯。4、渾身發(fā)冷。心衰來臨，血液無法供給到四肢末梢，就會(huì)有渾身發(fā)冷、手腳冰涼等癥狀出現(xiàn)。5、咳嗽不止、呼吸困難。心衰來臨時(shí)，肺部血液無法回流，就可能引發(fā)肺淤血，甚至出現(xiàn)肺水腫，影響到肺部氣體交換功能，從而引起呼吸困難、咳嗽不止癥狀。

1.病理性原因所致，擴(kuò)張型心肌病等原發(fā)性心肌損害和異常，冠心病、心肌梗死、心律失常、高血壓、心臟瓣膜病等心血管疾??；還有肥胖、甲亢、代謝綜合征、糖尿病等非心血管疾病，都可能會(huì)導(dǎo)致心衰，一旦確診一定要積極治療；2.藥物所致，一些抗抑郁藥、抗腫瘤藥物、非甾體類抗炎藥等，都會(huì)誘發(fā)或加重心衰；3.不良習(xí)慣所致，長期酗酒等不良習(xí)慣，也會(huì)導(dǎo)致心衰。4.心衰高發(fā)于患有心臟疾病基礎(chǔ)的老年人以及其他基礎(chǔ)疾病的人群，尤其是冠心病、類風(fēng)濕性心臟病、甲亢、糖尿病等疾病，隨著疾病的進(jìn)展都可能導(dǎo)致心臟功能損傷，引發(fā)心力衰竭。