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劉宗志副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 在臨床上，胸腺瘤有哪些癥狀呢?下面，我們就來(lái)看看胸腺瘤有什么癥狀。 像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周?chē)鞴俚膲浩群湍[瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無(wú)臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無(wú)特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對(duì)癥處理，未做進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時(shí)久，部分病人行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無(wú)各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無(wú)力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。2019年10月26日
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2019年08月07日10337
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陳勇主治醫(yī)師 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療CardiothoracicSurgery5天前引言—胸腺是一個(gè)前縱隔器官，出生時(shí)重12-15g，青春期左右達(dá)到其最大重量40g，此后逐漸退化并持續(xù)一種萎縮狀態(tài)至老年。胸腺由外皮層構(gòu)成，主要包括上皮細(xì)胞、退化的角化上皮細(xì)胞(Hassall's小體)、肌樣細(xì)胞和胸腺淋巴細(xì)胞(“胸腺細(xì)胞”)，以及B淋巴細(xì)胞(形成罕見(jiàn)的生發(fā)中心)。胸腺主要參與淋巴細(xì)胞的加工與成熟，而一旦淋巴細(xì)胞釋放到循環(huán)中便成為T(mén)淋巴細(xì)胞。在成年人中，胸腺腫瘤是起源于胸腺的最常見(jiàn)腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。胸腺瘤在縱隔腫瘤中約占20%。大多數(shù)胸腺瘤患者為40-60歲，并且稍微以男性患者為主。盡管沒(méi)有已知的危險(xiǎn)因素，但胸腺腫瘤與重癥肌無(wú)力和其他副腫瘤綜合征有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。本專(zhuān)題將總結(jié)胸腺瘤和胸腺癌的臨床表現(xiàn)和治療。前縱隔腫塊患者的初始處理方法將單獨(dú)討論。病理學(xué)—根據(jù)胸腺腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)廣泛使用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。胸腺瘤和胸腺癌的病理學(xué)將在別處詳細(xì)討論，并且其病理學(xué)與腫瘤的生物學(xué)行為以及預(yù)后有關(guān) 。原發(fā)性胸腺腫瘤的亞型，以及它們?cè)谝豁?xiàng)納入超過(guò)2100例原發(fā)性胸腺腫瘤病例的回顧性研究中的相對(duì)發(fā)生率可以總結(jié)如下：●A型(髓質(zhì)型胸腺瘤)由組織學(xué)上非惡性的梭形細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞組成(9%)?！馎B型(混合型胸腺瘤)由兩部分組成，一部分類(lèi)似于A型胸腺瘤，另外一部分為圓形細(xì)胞并主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(24%)?！馚1型(皮質(zhì)為主型胸腺瘤)由含空泡狀核和小核仁的上皮細(xì)胞及豐富的淋巴細(xì)胞群組成(13%)。●B2型(皮質(zhì)型胸腺瘤)是一種淋巴細(xì)胞為主型胸腺瘤，其內(nèi)可見(jiàn)散在的有空泡狀核的圓形細(xì)胞(24%)●B3型(分化良好的胸腺癌)主要由輕微異型性的多邊形或圓形上皮細(xì)胞構(gòu)成(15%)?！馛型(胸腺癌)由高度異型性細(xì)胞組成，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征與胸腺器官不同，而與其他器官中所見(jiàn)的癌類(lèi)似。盡管其基質(zhì)可見(jiàn)許多淋巴細(xì)胞，但它們是B細(xì)胞和成熟T細(xì)胞。胸腺癌缺乏胸腺瘤中存在的不成熟T淋巴細(xì)胞(15%)。組織學(xué)分類(lèi)可能較為困難，尤其是根據(jù)量相對(duì)有限的活檢組織進(jìn)行分類(lèi)時(shí)。此外，根據(jù)活檢無(wú)法確定胸腺瘤是否具有侵襲性。分期—胸腺腫瘤(包括胸腺瘤和胸腺癌)的分期依賴(lài)于原發(fā)腫瘤的范圍以及是否存在對(duì)毗鄰結(jié)構(gòu)的侵犯和/或播散。Masaoka分期系統(tǒng)被廣泛用于胸腺瘤和胸腺癌的分期：●Ⅰ期：肉眼觀察和鏡下觀察均包膜完整●ⅡA期：鏡下可見(jiàn)超出包膜侵襲●ⅡB期：肉眼可見(jiàn)侵犯周?chē)窘M織，或肉眼可見(jiàn)與縱隔胸膜或心包粘連但未侵穿這些結(jié)構(gòu)●ⅢA期：肉眼可見(jiàn)侵犯心包或肺，但無(wú)大血管侵犯●ⅢB期：肉眼可見(jiàn)侵犯心包或肺，并有大血管侵犯●ⅣA期：胸膜或心包播散●ⅣB期：淋巴源性或血源性轉(zhuǎn)移數(shù)項(xiàng)大型病例系列研究表明，使用Masaoka系統(tǒng)分期與生存率密切相關(guān)：●Ⅰ期5年總體生存率為94%-100%●Ⅱ期5年總體生存率為86%-95%●Ⅲ期5年總體生存率為56%-69%●Ⅳ期5年總體生存率為11%-50%臨床表現(xiàn)—胸腺瘤或胸腺癌通常以下列3種主要方式被發(fā)現(xiàn)：作為無(wú)癥狀患者行胸部影像學(xué)檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，由于局部(胸部)癥狀及其后續(xù)評(píng)估，或在副腫瘤綜合征的評(píng)估期間。胸部表現(xiàn)—胸腺瘤通常局限于胸腺及其周?chē)鞴?。前縱隔腫塊引起的胸部癥狀與腫瘤大小以及其對(duì)鄰近器官的影響有關(guān)(如胸痛、呼吸急促、咳嗽、膈神經(jīng)麻痹)。一些患者可表現(xiàn)出上腔靜脈綜合征。胸膜腔積液或心包積液是播散性疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)，可引起胸部癥狀。極罕見(jiàn)的情況下，胸部胸腺惡性腫瘤可引起全身癥狀。胸腺癌往往比胸腺瘤更具侵襲性，大多數(shù)這類(lèi)患者存在縱隔結(jié)構(gòu)侵襲的證據(jù)。許多這類(lèi)患者表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、膈神經(jīng)麻痹或上腔靜脈綜合征。就診時(shí)，胸外轉(zhuǎn)移見(jiàn)于不到7%的患者，最常轉(zhuǎn)移的部位是腎臟、胸外淋巴結(jié)、肝臟、腦、腎上腺、甲狀腺和骨。放射影像學(xué)上，胸腺癌常常含壞死、囊性或鈣化區(qū)域。與胸腺瘤相比，腫瘤的輪廓往往不規(guī)則，而前者往往較光滑。也已有關(guān)于胸腺瘤和胸腺癌兩者在MRI信號(hào)模式及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography, PET)表現(xiàn)上存在明顯差異的描述。分化較好的胸腺瘤在PET掃描上常常為陰性，胸腺癌則為高度陽(yáng)性。副腫瘤性疾病—胸腺瘤與多種副腫瘤性疾病有關(guān)，其中最常見(jiàn)的是重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力見(jiàn)于大約30%-40%的病例，而其他副腫瘤綜合征相對(duì)罕見(jiàn)。重癥肌無(wú)力—重癥肌無(wú)力是一種自身免疫干擾隨意肌的乙酰膽堿受體所致的神經(jīng)肌肉接頭疾病。癥狀可以包括復(fù)視、上瞼下垂、吞咽困難、無(wú)力和疲乏。重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制和臨床特征將在別處討論?？啥噙_(dá)一半的胸腺瘤患者有符合重癥肌無(wú)力的癥狀。重癥肌無(wú)力常見(jiàn)于各型胸腺瘤，但在胸腺癌患者中罕見(jiàn)。發(fā)病沒(méi)有男女偏好。合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者的疾病階段通常不如無(wú)重癥肌無(wú)力的胸腺瘤患者晚，可能是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉癥狀可使得更早做出診斷。對(duì)于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者，胸腺切除通常能減輕重癥肌無(wú)力，但部分癥狀在大多數(shù)患者中持續(xù)存在。其他神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征—胸腺瘤還與許多其他累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)或肌肉的副腫瘤綜合征相關(guān)。這些將在別處討論。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血—純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是由自身免疫介導(dǎo)的骨髓中紅細(xì)胞前體增殖力低下所致疾病。這種副腫瘤性疾病發(fā)生在5%-15%的胸腺瘤患者中，并且更常見(jiàn)于年齡較大的女性。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血通常見(jiàn)于有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤。盡管較早期的報(bào)道表明胸腺切除術(shù)可以使多達(dá)40%的病例骨髓正常化，但較近期的觀察結(jié)果提示，單純手術(shù)切除后骨髓緩解不常見(jiàn)。盡管如此，如果發(fā)現(xiàn)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，通常還是會(huì)手術(shù)切除胸腺瘤。免疫缺陷—低丙種球蛋白血癥和純白細(xì)胞再生障礙出現(xiàn)在不到5%的胸腺瘤患者中，最常見(jiàn)于年齡較大的女性。然而，多達(dá)10%的獲得性低丙種球蛋白血癥患者伴有胸腺瘤(Good綜合征)，通常為梭形細(xì)胞組織學(xué)?；颊咄ǔＳ蟹磸?fù)感染、腹瀉和淋巴結(jié)腫大。在一項(xiàng)納入51例病例的回顧性研究中，19例患者存在反復(fù)竇肺感染，12例假絲酵母菌病(包括1例假絲酵母菌菌血癥)，7例菌血癥(包括2例彎曲桿菌屬感染)，12例巨細(xì)胞病毒感染(只有5例存在臨床表現(xiàn))，6例腹瀉，以及各種其他感染(包括3例卡氏肺孢子菌肺炎)。胸腺切除術(shù)不能可靠地使免疫球蛋白水平恢復(fù)正常。胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征—已有數(shù)項(xiàng)病例報(bào)告描述了一種與移植物抗宿主病類(lèi)似的胸腺瘤相關(guān)性多器官自身免疫綜合征(thymoma-associated multiorgan autoimmunity, TAMA)?；颊弑憩F(xiàn)為麻疹樣皮疹、慢性腹瀉及肝酶異常等的不同組合。皮膚或腸黏膜的組織病理學(xué)與移植物抗宿主病中所見(jiàn)的類(lèi)似。初始評(píng)估—疑似胸腺瘤患者的初始評(píng)估應(yīng)該包括胸部影像學(xué)檢查(CT和/或MRI)，這樣能確定有無(wú)前縱隔腫塊并初步判斷這類(lèi)腫塊能否切除。鑒別診斷的關(guān)鍵部分包括胸骨后甲狀腺腫、淋巴瘤和縱隔生殖細(xì)胞腫瘤。因此，術(shù)前評(píng)估可能包括生殖細(xì)胞腫瘤標(biāo)志物(β-HCG和甲胎蛋白)、甲狀腺功能測(cè)定以及肺功能測(cè)定。有前縱隔腫塊的患者的評(píng)估將單獨(dú)討論。治療—由于胸腺瘤和胸腺癌非常罕見(jiàn)，目前尚無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)提供關(guān)于這些腫瘤患者治療的明確指導(dǎo)意見(jiàn)。根據(jù)回顧性病例系列研究的數(shù)據(jù)，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)[5]和安大略癌癥處理項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)布了治療指南。胸腺瘤或胸腺癌的確診需要組織診斷：●對(duì)于被認(rèn)為存在胸腺瘤且適合完全切除的患者，治療的第1步是手術(shù)切除，這樣能明確地建立診斷?！駥?duì)于被認(rèn)為腫瘤不適合完全切除的患者或由于年齡或共存疾病禁忌手術(shù)的腫瘤患者，治療前需要使用空芯針穿刺活檢或開(kāi)放活檢進(jìn)行組織診斷。初始治療基于臨床評(píng)估。對(duì)于進(jìn)行了切除術(shù)的患者，需要對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查來(lái)明確分期和確定術(shù)后是否需要治療。對(duì)于疾病較晚期的患者，手術(shù)前可使用新輔助化療來(lái)增加完全手術(shù)切除的可能性。外科治療局限性病變—對(duì)于初始評(píng)估表明適合切除術(shù)的患者，嘗試完全切除是治療的第1步。手術(shù)前，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行重癥肌無(wú)力證據(jù)的評(píng)估，如果存在相關(guān)體征或癥狀，手術(shù)前患者應(yīng)接受相應(yīng)的內(nèi)科治療。外科治療應(yīng)該包括完全切除胸腺。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)胸骨正中切口的開(kāi)放性手術(shù)方法。微創(chuàng)(胸腔鏡或機(jī)器人)方法不推薦，除非是具有這些技術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療中心。能否完全切除胸腺瘤或胸腺癌由腫瘤的范圍決定，包括腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和/或與之粘連的程度。遠(yuǎn)期存活的可能性取決于手術(shù)切除的完整性。為了實(shí)現(xiàn)組織學(xué)切緣陰性的完全切除，有時(shí)需要切除心包以及伴隨的肺實(shí)質(zhì)。炎性纖維性反應(yīng)可以類(lèi)似于腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤可能僅僅與鄰近結(jié)構(gòu)粘連而無(wú)侵犯。在這種情況下，外科醫(yī)生應(yīng)該在切除標(biāo)本上識(shí)別粘連的部位，以便病理科醫(yī)生能從相應(yīng)部位切片時(shí)謹(jǐn)慎處理。外科醫(yī)生常常面臨腫瘤沿一側(cè)或雙側(cè)膈神經(jīng)擴(kuò)展的困境，如果分離左、右側(cè)膈神經(jīng)會(huì)有損害呼吸功能的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者都應(yīng)該在術(shù)前進(jìn)行肺功能檢查，以便估計(jì)分離膈神經(jīng)后呼吸功能損害的程度。如果可行，推薦切除一側(cè)受累的膈神經(jīng)，隨后將另一側(cè)膈神經(jīng)與周?chē)哪[瘤分離開(kāi)，以此來(lái)減少術(shù)后呼吸功能受損。然而，如果患者有重癥肌無(wú)力，即使切除一側(cè)膈神經(jīng)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題。日本一項(xiàng)納入1320例患者的多中心回顧性研究闡明了手術(shù)的結(jié)果?？傮w上，88%的患者接受了完全切除，依據(jù)分期情況可能聯(lián)合了放療(radiotherapy, RT)或化療。5年總生存率隨分期的增高逐漸下降(Ⅰ期：100%、Ⅱ期：95%、Ⅲ期：89%、ⅣA期：71%和ⅣB期：53%)。數(shù)項(xiàng)研究表明，如果手術(shù)完全切除能夠?qū)崿F(xiàn)鏡下切緣陰性(R0)，即使那些診斷時(shí)為Ⅲ期疾病的患者也能獲得接近更早期疾病患者的臨床結(jié)局，這強(qiáng)調(diào)了手術(shù)完全切除對(duì)胸腺惡性腫瘤治療至關(guān)重要。術(shù)后的治療基于切除標(biāo)本病理檢查后的分期。Ⅰ期—完全切除了無(wú)包膜浸潤(rùn)的胸腺瘤的患者后續(xù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)后無(wú)需RT或化療來(lái)輔助治療。這類(lèi)患者應(yīng)該每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查(CT/MRI)來(lái)隨訪以排除復(fù)發(fā)。Ⅱ期—Ⅱ期疾病定義為鏡下(ⅡA)或肉眼可見(jiàn)(ⅡB)侵穿腫瘤包膜。后續(xù)治療取決于切除的范圍和有無(wú)其他高危因素：●進(jìn)行了完全切除且切緣陰性(R0)的患者：根據(jù)存在ⅡB期疾病、切緣較窄、WHO分級(jí)為B型腫瘤或腫瘤與心包粘連而被認(rèn)為復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，應(yīng)該考慮術(shù)后RT。ⅡA期疾病且無(wú)其他高危因素的患者通常不需要任何術(shù)后治療?！駥?duì)于手術(shù)切除標(biāo)本顯示鏡下(R1)或肉眼可見(jiàn)(R2)殘余病變證據(jù)的患者，需要術(shù)后輔助RT。對(duì)于胸腺癌患者，雖然證據(jù)較弱，但可能要在RT基礎(chǔ)上補(bǔ)充全身化療?？赡芸汕谐募膊?Ⅲ期和ⅣA期)—腫瘤侵犯至心包或肺、伴或不伴大血管侵犯的患者存在Ⅲ期疾病。Ⅲ期疾病患者應(yīng)該考慮多學(xué)科治療，可能包括新輔助化療或輔助化療或術(shù)后放化療。新輔助化療前，有必要根據(jù)穿刺活檢做出組織診斷。只要可能，都應(yīng)對(duì)Ⅲ期疾病患者考慮手術(shù)，在最初時(shí)或新輔助治療后。手術(shù)的目標(biāo)是完全切除腫瘤且切緣陰性。由于存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，完全切除后應(yīng)進(jìn)行輔助RT。如果手術(shù)時(shí)(最初或新輔助化療后)無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全切除，應(yīng)該最大程度地減瘤然后行術(shù)后RT。由于可能損傷呼吸功能，應(yīng)該避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除。新輔助化療常用于提高完全切除的機(jī)率。尚不確定新輔助化療的最佳時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間及藥物。新輔助化療后患者應(yīng)該再次接受評(píng)估以確定其病變是否應(yīng)答充分被認(rèn)為可切除。如果病變可切除，患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，可能要聯(lián)合術(shù)后RT。如果仍認(rèn)為病變不可切除，可考慮RT和附加化療。復(fù)發(fā)性疾病—胸腺瘤復(fù)發(fā)可能延遲至初始治療后許多年才出現(xiàn)。因此初次治療后至少需要隨訪10年。例如，在一項(xiàng)納入126例接受了胸腺瘤完全切除的患者的病例系列研究中，最終有24例復(fù)發(fā)。至復(fù)發(fā)的時(shí)間為4-175個(gè)月(平均68個(gè)月)。復(fù)發(fā)的初始部位是胸膜、局部或遠(yuǎn)處，分別有22例、6例和5例。對(duì)于經(jīng)仔細(xì)挑選的局限性病變(特別是胸膜“點(diǎn)狀”轉(zhuǎn)移)患者，手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶可延長(zhǎng)生存期。一項(xiàng)納入395例患者的病例系列研究闡明了手術(shù)治療復(fù)發(fā)的可能作用，其中有67例患者腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中有22例(33%)進(jìn)行了再次切除手術(shù)。二次手術(shù)后的生存率存在差異，取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)，WHO分型為B1型、B2型和B3型的5年生存率分別為100%、56%和60%。疾病不能手術(shù)的患者—對(duì)于因年齡或共存疾病而不適合手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期患者，如果患者總體狀況允許，可考慮RT或RT聯(lián)合化療。不可切除的病變(Ⅲ期和Ⅳ期)—對(duì)于有極廣泛胸膜和/或心包轉(zhuǎn)移的患者及技術(shù)上無(wú)法切除病灶的患者，全身化療可能有益。放療—RT用于胸腺瘤或胸腺癌患者作為手術(shù)切除后的輔助治療，并且對(duì)于不適合手術(shù)的患者可用作確定性治療。除了可能對(duì)長(zhǎng)期疾病控制有作用外，RT還能提供重要的癥狀緩解。術(shù)后RT—雖然一些報(bào)道表明在完全切除侵襲性胸腺瘤的患者中行術(shù)后RT存在獲益，但現(xiàn)有的來(lái)自回顧性病例系列研究的證據(jù)表明，輔助RT對(duì)于完全切除了病灶的Ⅰ期和Ⅱ期患者并不能提高生存率。對(duì)于完全切除病灶的Ⅲ期患者，RT的作用尚不確定，小型病例系列研究提示能降低復(fù)發(fā)率。由于這種情況下的資料有限，ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該就診于放射腫瘤科醫(yī)師處討論治療選擇。用于輔助治療的放射劑量存在差異?？偟膩?lái)說(shuō)，對(duì)于作為輔助治療或因切緣較窄而接受RT的患者，在總共5周內(nèi)給予瘤床和鄰近的縱隔45-50Gy，每日1.8-2.0Gy。如果部分切除后存在鏡下或肉眼可見(jiàn)的殘余病變，可能需要稍微更高的照射劑量。潛在的RT相關(guān)毒性包括食管炎、肺炎和肺纖維化、心包炎，以及非常罕見(jiàn)的情況下出現(xiàn)放射性脊髓炎。遲發(fā)的RT后遺癥包括肺部高劑量照射區(qū)的放射性肺纖維化；如果放射野涵蓋了大量心臟組織，有較小的縮窄性心包炎風(fēng)險(xiǎn)；加速冠狀動(dòng)脈疾病的進(jìn)展并增加心臟事件(如心肌梗死)；以及可能增加放射野第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在年輕患者和胸腺腫瘤治療后預(yù)期有幾十年生存期的患者中，尤其要注意后兩種后遺癥。利用現(xiàn)代的三維治療計(jì)劃，部分這些毒性可被最小化；根據(jù)需要照射的范圍，部分毒性無(wú)法避免。隨著照射計(jì)劃和照射輸送方式的進(jìn)步，安全給予更高的劑量成為可能。不可切除的病變—一些患者的腫瘤局部侵犯并被認(rèn)為不可切除，所以不適合最初手術(shù)。對(duì)這些患者可能會(huì)考慮新輔助化療或可能考慮新輔助放化療。更罕見(jiàn)的情況下，患者由于存在腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其總體健康狀況無(wú)法接受切除，將不適合手術(shù)。對(duì)于肉眼可見(jiàn)殘余病變的患者及接受不可切除性病變治療的患者，通常給予總劑量60Gy或以上。對(duì)于這兩類(lèi)患者，可考慮單獨(dú)化療、單獨(dú)放療或兩者聯(lián)合，以期控制病情(因?yàn)樾叵倭瞿軌驅(qū)煞N治療都反應(yīng)良好)和緩解癥狀(如果存在癥狀)。如果胸膜是胸腺瘤的唯一轉(zhuǎn)移部位，積極的多學(xué)科治療仍然可行并且可能實(shí)現(xiàn)疾病的長(zhǎng)期控制。同樣，對(duì)于初始手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的病例，采取包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療即可行又值得這樣做，尤其是對(duì)于惡性胸腺瘤。對(duì)于腫瘤局部區(qū)域擴(kuò)展的病例，積極的手術(shù)治療選擇從胸膜切除術(shù)到胸膜外全肺切除術(shù)不等。這種積極的方法能否使胸腺癌患者的無(wú)病生存期延長(zhǎng)存在更多的爭(zhēng)議，部分取決于初始治療后無(wú)病間期的長(zhǎng)短。需要進(jìn)一步研究來(lái)確定該方法是否有價(jià)值。國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG)和其他組織正在進(jìn)行國(guó)際努力來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化胸腺腫瘤的治療定義和報(bào)告指南，以便能更多的了解各種治療(包括RT的不同劑量和形式)的作用。全身性治療—胸腺瘤是對(duì)化療敏感的惡性腫瘤?；熞延糜谛螺o助治療情況下以及用于晚期疾病的姑息治療。新輔助化療—對(duì)于有腫瘤局部侵犯或者有巨大腫塊的患者，立即手術(shù)切除在技術(shù)上可能行不通。聯(lián)合化療之后行根治性切除加或不加術(shù)后輔助RT或化療能為延長(zhǎng)無(wú)病生存期提供最好的機(jī)會(huì)。胸腺瘤是對(duì)化療敏感的惡性腫瘤。已有多種化療方案用于新輔助治療，其中大多數(shù)都以順鉑為基礎(chǔ)。報(bào)道的新輔助化療帶來(lái)的應(yīng)答率為70%-100%，誘導(dǎo)化療后的可切除率為36%-69%不等。新輔助化療后行手術(shù)的潛在價(jià)值在兩項(xiàng)單機(jī)構(gòu)病例系列研究中有所闡明：●一項(xiàng)報(bào)告納入了23例具有局部進(jìn)展的不可切除性疾病的患者，他們接受了3個(gè)療程的順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺(PAC)和潑尼松化療，客觀緩解率為77%(3例完全緩解，14例部分緩解)。在嘗試切除的21例患者中，4例獲得了病理學(xué)完全緩解或手術(shù)標(biāo)本中腫瘤壞死超過(guò)80%。切除后給予術(shù)后RT(50-60gy)和輔助化療(3個(gè)周期的相同化療)，19例患者完成了整個(gè)治療過(guò)程。7年無(wú)病生存率和總生存率分別是77%和79%?！裨诹硪豁?xiàng)納入了18例Masaoka分期為ⅣA期胸腺瘤患者的單機(jī)構(gòu)病例系列研究中，新輔助化療(大多數(shù)病例使用PAC方案)后進(jìn)行了手術(shù)。12例(67%)可行完全切除。4例患者由于廣泛的胸膜受累需要胸膜外全肺切除術(shù)和術(shù)后RT。中位隨訪32個(gè)月時(shí)，8例患者無(wú)病，7例帶病存活，3例因病死亡。診斷后，4例患者存活了9年或更久。至少一項(xiàng)病例系列研究表明誘導(dǎo)化療后行RT可在不行手術(shù)切除的情況下提供類(lèi)似的長(zhǎng)期獲益。在美國(guó)的一項(xiàng)協(xié)作組試驗(yàn)中，26例不可切除的局部進(jìn)展期疾病患者接受了2-4個(gè)周期的PAC化療，隨后對(duì)病情穩(wěn)定或化療取得客觀緩解的患者進(jìn)行了原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的RT(54Gy)。治療耐受良好，70%的患者經(jīng)誘導(dǎo)化療獲得客觀緩解。距離治療失敗的中位時(shí)間和中位生存期都是93個(gè)月，并且5年時(shí)有53%的患者仍存活。雖然這些結(jié)果與新輔助化療之后切除加或不加術(shù)后RT獲得的結(jié)果相當(dāng)，但仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。姑息性化療—化療是不可切除性或轉(zhuǎn)移性胸腺瘤或胸腺癌患者的首要姑息治療方式。胸腺瘤轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在胸腔內(nèi)(胸膜、肺、心包)，而胸腺癌轉(zhuǎn)移則可能發(fā)生在遠(yuǎn)處(肝臟、骨、腦部、腹部)以及胸腔。因?yàn)樵摬『币?jiàn)，尚未進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)治療的選擇。以下為目前已發(fā)表結(jié)果的代表：●在美國(guó)的一項(xiàng)協(xié)作組研究中，29例轉(zhuǎn)移性或進(jìn)展性胸腺瘤患者接受了CAP方案(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別為50%和10%，中位生存期為38個(gè)月?！駳W洲癌癥研究和治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)的一項(xiàng)研究中，16例晚期胸腺瘤患者接受了每3周一次的依托泊苷加順鉑化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是56%和31%，中位無(wú)進(jìn)展生存期和總體生存期分別是2.2年和4.3年?！裨诹硪豁?xiàng)病例系列研究中，37例晚期疾病患者接受了ADOC(順鉑、多柔比星、長(zhǎng)春新堿加環(huán)磷酰胺)方案化療?？傮w緩解率和完全緩解率分別是92%和43%，中位生存期是15個(gè)月?；煼桨浮韵率菑V泛用于治療胸腺惡性腫瘤的一線化療方案舉例[5]：●CAP(順鉑、多柔比星加環(huán)磷酰胺)：第1日靜脈給予順鉑50mg/m2、多柔比星50mg/m2及環(huán)磷酰胺500mg/m2，每3周重復(fù)一次●CAP加潑尼松：順鉑(第1-3日靜脈給予30mg/m2)，多柔比星[第1-3日持續(xù)輸注20mg/(m2·d)]，環(huán)磷酰胺(第1日靜脈給予500mg/m2)，以及在第1-5日給予潑尼松100mg/d，每3周一次●ADOC：順鉑(第1日靜脈給予50mg/m2)，多柔比星(第1日靜脈給予40mg/m2)，長(zhǎng)春新堿(第3日靜脈給予0.6mg/m2)，以及環(huán)磷酰胺(第4日靜脈給予700mg/m2)，每3周重復(fù)一次●PE：順鉑(第1日靜脈給予60mg/m2)及依托泊苷(第1-3日靜脈給予120mg/m2)，每3周重復(fù)一次●VIP：依托泊苷(第1-4日靜脈給予75mg/m2)，異環(huán)磷酰胺(第1-4日靜脈給予1.2g/m2)，以及順鉑(第1-4日靜脈給予20mg/m2)，每3周重復(fù)一次●卡鉑(AUC 6)及紫杉醇(225mg/m2，靜脈給予)每3周一次一般而言，胸腺癌的緩解率要低于胸腺瘤，已發(fā)表的病例系列研究?jī)H納入了很少的胸腺癌患者。用于二線治療的藥物有很多種，包括：依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、培美曲塞、奧曲肽、5-氟尿嘧啶加亞葉酸、吉西他濱和紫杉醇。舒尼替尼—至少有3項(xiàng)報(bào)告最初表明舒尼替尼對(duì)晚期胸腺癌患者有活性?；谶@些報(bào)告，已進(jìn)行了一項(xiàng)納入24例胸腺癌患者和16例胸腺瘤患者的多中心Ⅱ期研究。在接受了至少一次以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療后，所有患者疾病進(jìn)展。在23例可評(píng)估的胸腺癌患者中，有6例(26%)部分緩解，15例(65%)病情穩(wěn)定。中位無(wú)進(jìn)展生存期為7個(gè)月，中位總體生存期為16個(gè)月，對(duì)晚期胸腺瘤患者的治療活性并不那么明顯，16例患者中有1例(6%)部分緩解。哺乳動(dòng)物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)抑制劑—已表明在經(jīng)含鉑類(lèi)藥物的全身化療后疾病進(jìn)展的部分患者中，免疫抑制劑他克莫司和西羅莫司存在活性。對(duì)使用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案治療后疾病進(jìn)展的患者使用依維莫司的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)正在進(jìn)行中(NCT02049047)。預(yù)后—胸腺瘤通常生長(zhǎng)緩慢，存在侵犯是一種重要的不良預(yù)后標(biāo)志。胸腺癌更具有侵襲性并且預(yù)后更差。影響預(yù)后的兩項(xiàng)主要因素為疾病分期和腫瘤是否能完全切除。腫瘤組織學(xué)的預(yù)后價(jià)值更具爭(zhēng)議性，主要是因?yàn)閃HO腫瘤組織學(xué)分型的可重復(fù)性存在困難。一般而言，包膜完整的腫瘤(WHO分型A型和AB型)對(duì)應(yīng)于Ⅰ期或Ⅱ期疾病。相比之下，WHO分型為B1、B2和B3的腫瘤及胸腺癌(C型)更常侵犯鄰近器官或?yàn)椴ド⑿约膊?Ⅲ和Ⅳ期)。疾病分期與腫瘤組織學(xué)之間的關(guān)系，以及它們共同對(duì)預(yù)后的影響在一項(xiàng)納入228例患者的德國(guó)病例系列研究中有所闡述[16]。該研究中的患者人群包括：●WHO分型為A型和AB型—93%的患者為Ⅰ期或Ⅱ期疾病，其中有88%的患者僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B1型—僅納入了13例患者，他們?nèi)繛棰衿诨颌蚱诩膊?，?例之外其余均僅接受了手術(shù)治療?！馱HO分型B2型–B2型胸腺瘤患者中，48%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，91%采用了手術(shù)加RT和/或化療?！馱HO分型為B3型-該組患者中，50%存在Ⅲ期或Ⅳ期疾病，只有7例(25%)僅接受了手術(shù)治療?！?1例被診斷為胸腺癌(C型胸腺瘤)，其中7例為Ⅲ期或Ⅳ期疾病。治療后中位隨訪5年，該病例系列研究中的患者結(jié)局受到初始切除范圍的顯著影響：●Ⅰ期(包膜完整無(wú)包膜侵犯)和Ⅱ期(鏡下侵犯包膜或周?chē)M織)疾病患者的總體預(yù)后非常好。在接受完整手術(shù)切除的110例患者中觀察到3例(3%)復(fù)發(fā)，雖然Ⅱ期疾病患者的預(yù)后很好，但在部分患者中觀察到手術(shù)10年后有腫瘤相關(guān)死亡?！?2例Ⅲ期疾病(肉眼可見(jiàn)侵犯其他縱隔器官)患者完全切除后預(yù)后較差，并且有6例患者(27%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于只有不完全手術(shù)切除可行的患者，37例中有23例(62%)發(fā)生了腫瘤復(fù)發(fā)?！駥?duì)于Ⅲ期疾病患者，5年后生存率似乎達(dá)到平臺(tái)期，10年生存率為83%。而Ⅳ期疾病患者死亡持續(xù)增加，10年生存率為47%?！馎型、AB型或B1型患者中無(wú)腫瘤相關(guān)死亡。●在B2型、B3型或胸腺癌患者中，腫瘤引起的死亡率分別為9%、19%和17%。類(lèi)似的結(jié)果見(jiàn)于其他大型病例系列研究。例如，一項(xiàng)納入了178例在1988-2000年間接受治療的患者的意大利病例系列研究中，A型、AB型、B1型、B2型和B3型胸腺瘤的10年無(wú)病生存率分別為95%、90%、85%、71%和40%。第二原發(fā)癌—胸腺瘤患者具有發(fā)生第二惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)在17%-28%的胸腺切除術(shù)后的患者中有所報(bào)道。一項(xiàng)病例系列研究納入了849例經(jīng)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)數(shù)據(jù)庫(kù)識(shí)別的胸腺瘤病例，發(fā)現(xiàn)B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤、胃腸道癌癥和軟組織肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(SIR分別為4.7、1.8和11.1，與一般人群中預(yù)期病例數(shù)量相比)。治療后監(jiān)測(cè)—雖然沒(méi)有臨床試驗(yàn)提供監(jiān)測(cè)的獲益證據(jù)，但鑒于早期干預(yù)可能更有效或至少更可行，需要每年進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查來(lái)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。尚不清楚采用CT掃描還是胸部X線來(lái)監(jiān)測(cè)更好-CT能檢出更小的病灶，特別是在縱隔或胸膜，但具有輻射暴露更大的風(fēng)險(xiǎn)。這需要與患者討論，包括使用這些方法使患者遭受輻射暴露的潛在遠(yuǎn)期效應(yīng)。最初可使用CT掃描，隨后過(guò)渡至胸部X線攝影?？偨Y(jié)與推薦●胸腺瘤和胸腺癌是起自前縱隔的罕見(jiàn)腫瘤。胸腺瘤可能是在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的偶然診斷，患者可能由于胸部腫塊的存在或由于副腫瘤現(xiàn)象(如重癥肌無(wú)力)而出現(xiàn)癥狀?！裥叵倭龌蛐叵侔┗颊叩念A(yù)后取決于疾病的分期、腫瘤能否完全切除及組織學(xué)類(lèi)型?！裰灰夹g(shù)層面可行，完全手術(shù)切除是所有胸腺瘤患者最初分期及治療的方法。對(duì)于Masaoka分期為Ⅰ期(包膜完整)的胸腺瘤患者，鑒于其良好的預(yù)后及輔助治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，我們推薦不予以術(shù)后放療(RT)或輔助化療(Grade 1B)。對(duì)于已進(jìn)行了病灶完全切除的Masaoka Ⅱ期胸腺瘤患者，我們推薦對(duì)沒(méi)有高危病理特征的患者不予以輔助放療(RT)(Grade 1B)。ⅡB期患者或有其他高危特征的患者應(yīng)該至放射腫瘤醫(yī)師處討論治療的選擇?！駥?duì)于已進(jìn)行不完全切除或切緣陽(yáng)性的Ⅱ期或Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后放療(RT)治療殘余病變(Grade 1B)?！駥?duì)于完全切除了腫瘤的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤患者，我們推薦術(shù)后輔助放療(RT)以降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(Grade 1B)。●對(duì)于最初腫瘤無(wú)法切除(Masaoka Ⅲ期或ⅣA期)的患者，我們推薦新輔助化療作為初始治療(Grade 1B)。如果化療的反應(yīng)足以允許手術(shù)并且患者的總體狀況允許，我們建議手術(shù)切除后進(jìn)行輔助放療(RT)(Grade 2B)。對(duì)于手術(shù)在技術(shù)層面行不通或是禁忌的患者，放療(RT)或RT聯(lián)合化療是一種選擇?！駥?duì)于通過(guò)手術(shù)或聯(lián)合療法獲得完全緩解的患者，需要長(zhǎng)期隨訪，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)晚期復(fù)發(fā)。在無(wú)播散性疾病的情況下，我們推薦孤立性復(fù)發(fā)應(yīng)采取以治愈為目的治療方法(如手術(shù)切除加或不加術(shù)后輔助治療)而不是單獨(dú)進(jìn)行全身治療(Grade 1B)?！駥?duì)于疾病復(fù)發(fā)無(wú)法手術(shù)或存在播散性轉(zhuǎn)移的患者，我們建議以順鉑為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行全身化療(Grade 2B)。只要可能，都應(yīng)鼓勵(lì)患者參與正式的臨床試驗(yàn)。2018年10月15日5119
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于濤主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 在日常的工作中，我經(jīng)常會(huì)遇到患者或家屬詢(xún)問(wèn)一些有關(guān)胸腺瘤的問(wèn)題，他們的困惑有很多相同的地方，我把它們加以整理，寫(xiě)出來(lái)，希望能給患者帶來(lái)幫助。問(wèn)：胸腺瘤是什么？答：簡(jiǎn)單講就是胸腺上長(zhǎng)了一個(gè)腫物，醫(yī)學(xué)上我們叫它瘤。多見(jiàn)于成年人。問(wèn)：胸腺在身體什么部位？有什么作用？答：胸腺位于人體正中胸骨的后方，大家自己用手摸自己的頸部，在正中間脖子的最下面會(huì)摸到一個(gè)骨性的半圓弧狀的邊緣，它就是胸骨的上緣，胸腺就在這個(gè)上緣下邊胸骨的后方。胸腺是人體的免疫器官，但在18歲左右它就會(huì)逐漸退化萎縮，完成了它的光榮使命，變成了沒(méi)有功能的脂肪組織。問(wèn)：我為什么長(zhǎng)了這個(gè)腫瘤？它是怎么形成的？答：經(jīng)常有病人很無(wú)辜的問(wèn)，為什么別人沒(méi)得，而我就得了這個(gè)病了呢？很遺憾，實(shí)際情況是目前胸腺瘤的病因是不清楚的，形成的機(jī)制也是不清楚的，我覺(jué)得既然得了這個(gè)病，您也不必糾結(jié)原因了，需要做的就是和醫(yī)生一起正視它，配合醫(yī)生用最好的方法治愈它。問(wèn)：胸腺瘤有什么癥狀呢？答：主要分三大類(lèi)1.胸腺瘤相當(dāng)多的病人是沒(méi)有癥狀的，很多人是查體或因其他疾病做檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的。2.還有一部分病人有重癥肌無(wú)力的癥狀，這組癥狀表現(xiàn)較多，有四肢無(wú)力、咬東西無(wú)力、眼皮下垂、看東西雙影、呼吸困難等等，具體如想了解，可以看一下我網(wǎng)站上的相關(guān)文章，有詳細(xì)的描述。3.腫瘤較大引起的壓迫癥狀，簡(jiǎn)單講就是腫瘤擠壓了它附近的正常組織或器官引起的不適，如面部及上肢的浮腫、咳嗽、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳血等。問(wèn)：胸腺瘤和重癥肌無(wú)力是什么關(guān)系？怎么有人得了重癥肌無(wú)力就沒(méi)有胸腺瘤呢？答：重癥肌無(wú)力和胸腺瘤是伴隨的疾病，但又不總是一起出現(xiàn)，胸腺瘤的患者大約有30%-70%伴有重癥肌無(wú)力，而重癥肌無(wú)力的患者中大約有10%-30%伴有胸腺瘤，它們是你中有我，我中有你的關(guān)系。每個(gè)人的情況是不一樣的，但往往是有重癥肌無(wú)力的病人因有癥狀而較早發(fā)現(xiàn)胸腺瘤。問(wèn)：胸腺瘤是良性的還是惡性的，是癌嗎？答：用醫(yī)學(xué)描述，胸腺瘤是良性的，但有相當(dāng)一部分有潛在的惡性，具有惡性腫瘤的生物學(xué)特征，但又和癌不完全相同。這么講恐怕您不太明白，通俗地說(shuō)，胸腺瘤雖然是良性的，但有一部分病人在治療后是可以復(fù)發(fā)的，但治愈的幾率比癌要高很多，復(fù)發(fā)的幾率比癌要低很多?？赡苣€是不太明白，那您可以這么簡(jiǎn)單理解，胸腺瘤是介于良性和癌之間的一種疾病，惡性度要比癌低很多。問(wèn)：發(fā)現(xiàn)胸腺瘤后需要做什么檢查？答：胸部CT多數(shù)情況下能夠幫助診斷，最好做增強(qiáng)CT，如有肌無(wú)力的癥狀，還需做肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢查，當(dāng)然，如準(zhǔn)備做手術(shù)還需做術(shù)前的相關(guān)檢查。有一少部分病人，腫瘤較大，與淋巴瘤難以鑒別，這時(shí)就需要做穿刺或胸腔鏡的活檢。問(wèn)：胸腺瘤如何治療？是必須手術(shù)嗎？可以用藥物治療嗎？答：胸腺瘤原則上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，都需要手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理的結(jié)果，一部分患者還需要做預(yù)防復(fù)發(fā)的放療?；熌壳白饔貌皇呛苊鞔_，大多數(shù)病人是不需要的。同時(shí)如患者有重癥肌無(wú)力的癥狀，還需同時(shí)進(jìn)行溴吡斯的明等的藥物治療，在這里需要提醒患者注意的是，如果有肌無(wú)力的癥狀，即使手術(shù)切除胸腺瘤后，也一定在神經(jīng)內(nèi)科大夫指導(dǎo)下，堅(jiān)持長(zhǎng)期的治療，切不可在手術(shù)后，自行停藥。問(wèn)：我發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，但瘤子不大，我也沒(méi)有任何癥狀，是否可以不管它呢？答：當(dāng)然、絕對(duì)不可以。因?yàn)槟[瘤一定是在生長(zhǎng)的，隨著瘤體的增大，各種癥狀或早或晚都要出現(xiàn)，包括肌無(wú)力的癥狀。既然發(fā)現(xiàn)了它，千萬(wàn)不要存在僥幸心理，晚做不如早做，疾病一定不是躲好的，是治療好的。問(wèn)：手術(shù)如何做？可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？費(fèi)用是多少？答：我科胸腺瘤患者，除極少數(shù)惡性胸腺瘤侵及大血管外，均已采用微創(chuàng)胸腔鏡的方法進(jìn)行手術(shù)，在患者側(cè)胸壁打2-3個(gè)1-1.5厘米的小孔進(jìn)行包括胸腺瘤的胸腺切除加縱膈脂肪清掃。費(fèi)用要看患者是否伴有重癥肌無(wú)力及癥狀的輕重，看病不像咱們平常買(mǎi)東西費(fèi)用是可以很清楚的，針對(duì)每個(gè)病人的費(fèi)用可能會(huì)有很大的不同，我只能說(shuō)大概3-5萬(wàn)，您能理解吧。問(wèn)：手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？術(shù)后病人恢復(fù)的快嗎？有后遺癥嗎？答：任何手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)，但微創(chuàng)手術(shù)給患者帶來(lái)巨大的利益，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。手術(shù)時(shí)間1-2小時(shí)，術(shù)后一旦拔管，病人就可下地活動(dòng)及正常飲食。術(shù)后5-7天就可以出院。但這里我還是建議患者去有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院接受治療，因?yàn)楹芏噌t(yī)院這種手術(shù)并不成熟，只能做開(kāi)胸手術(shù)，有些醫(yī)院能夠做胸腔鏡，但這種手術(shù)的關(guān)鍵，不但要切除腫瘤，還要做全胸腺的切除及徹底的清除縱膈（就是胸腺附近）的脂肪組織，才能最大限度的保證胸腺瘤不復(fù)發(fā)。問(wèn)：我聽(tīng)說(shuō)微創(chuàng)手術(shù)切不干凈，只有開(kāi)放能做干凈，是這樣嗎？答：目前的微創(chuàng)技術(shù)已十分成熟，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生通過(guò)胸腔鏡完全可以做到徹底地切除，包括胸腺及脂肪的清掃，目前在胸外科專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是首選術(shù)式。當(dāng)然開(kāi)放手術(shù)也可以做到，但要做胸部正中切口，把胸骨切開(kāi)，損傷相對(duì)要大的多。問(wèn)：如何就診呢？答：同仁醫(yī)院為三甲綜合醫(yī)院，針對(duì)各型重癥肌無(wú)力及胸腺瘤，由胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、檢驗(yàn)科、放射科組成完善的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，有大量的患者來(lái)我院就診，使我們具有了極為先進(jìn)的治療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，胸外科胸腺手術(shù)的手術(shù)量在北京據(jù)第一位。我每周二全天門(mén)診，可以直接到我院掛號(hào)就診；如號(hào)不好掛，也可在好大夫網(wǎng)站上預(yù)約我的門(mén)診；或通過(guò)網(wǎng)站和我溝通聯(lián)系后，直接到門(mén)診找我加號(hào)；如為外地患者，一定把已經(jīng)做好的檢查帶來(lái)，以免延長(zhǎng)就診時(shí)間。2016年12月13日31016
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