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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 近一段時間越來越多的晚期胸腺瘤患者通過我們應用糖皮質(zhì)激素治療有效的患者了解到此治療方案，向我咨詢，希望得到治療。我也非常希望為廣大患者服務。但由于此治療方案有其適應癥和局限性，另外，對一些患者也有一定副作用，我希望大家能到我門診，仔細檢查，詳細解釋利弊，進行正規(guī)治療。尤其是一些醫(yī)生通過我的患者知道了我們的研究成果，盲目在患者中應用，已有很多患者出現(xiàn)了問題。大家要知道，胸腺瘤本身是少見腫瘤，這種進展期比較晚的胸腺瘤就更少了，多數(shù)大型三甲級醫(yī)院很少見到。一直以來，北京同仁醫(yī)院胸外科每年手術治療的胸腺腫瘤患者例數(shù)居全國首位，不僅是胸腔鏡微創(chuàng)手術治療的患者多，而且很多來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例比較常見。全國多數(shù)疑難胸腺腫瘤患者聚集到我們北京同仁醫(yī)院胸外科，渴望得到有效治療。確實，絕大部分疑難胸腺腫瘤在我科得到了滿意治療。為了更好治療來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例，我們北京同仁醫(yī)院胸外科花費大量精力和人力進行疑難胸腺腫瘤圍手術期的研究，其中包括應用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤。下面我將我們今年發(fā)表在《中華胸心血管外科雜志》的該項研究論文精簡后發(fā)布出來，使大家有所了解。另外，大家應該知道，應用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤只是整體治療方案的一部分，還需要手術和/或放療，才能取得更好的療效。外科手術仍然是治療所有胸腺瘤的主要手段。對于無法切除的患者，應考慮輔助放療或化療。然而，一項研究顯示在疾病進展后的晚期胸腺瘤患者接受化療的效果有限，對于胸腺腫瘤的姑息治療尚無明確的一線治療方案。自從Soffer等人于1952年首次報道了通過給予促腎上腺皮質(zhì)激素治療后胸腺瘤消退以來，有多個病例報告描述了通過皮質(zhì)類固醇治療胸腺瘤及其轉(zhuǎn)移，主要是在手術失敗或放化療失敗的情況下。2018年1月至2023年3月在我們北京同仁醫(yī)院研究了56名放化療失敗或晚期不適合手術的胸腺瘤患者接受過糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果顯示，共有25例患者獲得了緩解，總體ORR為44.6%。那些在激素治療中取得顯效的患者后來都接受了手術治療。在手術過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分緩解的腫瘤局部呈囊性，內(nèi)含液體，腫瘤與周圍組織的關系變得相對疏松，轉(zhuǎn)移灶呈灰白色，具有致密結(jié)締組織改變而缺乏瘤體成分。這表明糖皮質(zhì)激素使腫瘤發(fā)生消退，降低了對周圍組織的侵襲性。治療具有全身性，可以使腫瘤變?yōu)閴乃阑蚴悄倚宰兓?。皮質(zhì)類固醇治療能夠使部分胸腺瘤患者的腫瘤縮小，使其達到可以手術的標準，從而使一些進展期或晚期胸腺瘤患者受益，甚至有些患者完全治愈。然而，并非所有類型的胸腺瘤都對激素治療有效。在我們研究中，對于56例進展期B型胸腺瘤的糖皮質(zhì)激素治療，各類型的胸腺瘤觀察數(shù)量相近。我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤有效率高，在23名B2型胸腺瘤患者，共有17例為PR，3例為CR，ORR為87.0%。其中3例未見療效的患者病理提示B2和B3混合型。另外，少部分B1型患者也顯示一定的療效，17例中有5例有效。然而，所有B3型患者均未見療效。這與其他人的研究結(jié)果不同，Yoshihiro等人對17名未接受過化療或放療的侵襲性胸腺瘤患者進行了研究，這些患者在手術前接受了2個療程的糖皮質(zhì)激素治療。研究顯示，對于類固醇脈沖療法，總體反應率為47.1%（8人中有17人）。其中，5名B1型均為PR，6名B2型有3人為PR，B1型胸腺瘤的腫瘤體積縮小效果最為顯著，而B3型則未見有效反應。胸腺瘤屬于惰性腫瘤，對于放療、化療、免疫等治療效果不理想。然而，糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤療效顯著，有效率高，適合用于晚期或復發(fā)性不可手術的患者，待瘤體縮小后，有機會行根治性手術。然而，糖皮質(zhì)激素對B3型胸腺瘤無任何療效。國內(nèi)外有其他報道，據(jù)悉，本研究是國內(nèi)外首次發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤具有極高的有效率，為B2型侵襲型胸腺瘤提供了新的治療方向。綜上所述，中等劑量糖皮質(zhì)激素治療在晚期或侵襲性胸腺瘤中顯示出有效且安全的療效，特別適用于B2型胸腺瘤的治療。激素治療導致胸腺瘤萎縮的機制尚不完全清楚，但據(jù)信涉及皮質(zhì)類固醇的抗炎和免疫抑制特性，以及它們誘導胸腺瘤細胞凋亡的能力，需要進一步的研究來充分確認。2024年06月16日
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謝勉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 胸腺癌可以表現(xiàn)出侵襲性的臨床行為，在確定性治療后易復發(fā)。大約三分之一的新診斷胸腺癌患者患有需要全身治療的轉(zhuǎn)移性疾病。TNMIII期或IV期胸腺癌患者的五年生存率從接受完全手術切除的患者的67%到不能手術的患者的24%不等。以鉑為基礎的聯(lián)合化療用于不能手術的胸腺癌(TNMIVB期)的一線治療。常用的方案包括順鉑、阿霉素和環(huán)磷酰胺的組合，順鉑和依托泊苷的組合，或卡鉑和紫杉醇的組合。對日本晚期胸腺癌患者一線聯(lián)合化療療效的回顧性分析顯示，緩解率為12%至67%，中位無進展生存期(mPFS)為6至31個月，中位總生存期為17至52個月，各種化療組合之間無顯著差異。盡管不斷努力進行藥物開發(fā)，但對復發(fā)性胸腺癌的治療選擇是有限的。吉西他濱、5-氟尿嘧啶/卡培他濱、紫杉烷類、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺在單獨使用時具有中等的臨床活性。吉西他濱與卡培他濱聯(lián)合用藥在預處理患者中的緩解率為38%，mPFS為6個月。由于缺乏可操作的基因組改變，胸腺癌靶向治療的開發(fā)一直具有挑戰(zhàn)性。在不到10%的胸腺癌中觀察到KIT基因突變(一種潛在可操作的致癌驅(qū)動因子改變)。然而，多激酶抑制劑舒尼替尼和樂伐替尼以及雷帕霉素抑制劑的機制靶點依維莫司在復發(fā)性胸腺癌患者中顯示出17%至38%的緩解率和6至9個月的mPFS，即使沒有已知的基因組靶點，并且在過去5年中已經(jīng)進入常規(guī)臨床實踐。迄今為止，生物療法成功刺激對治療胸腺癌的新靶點的研究有限。間皮素是一種腫瘤分化抗原，經(jīng)常在胸腺癌中表達。在臨床前研究中，針對間皮素的抗體-藥物結(jié)合物anetumabravtansine顯示出抑制表達間皮素的胸腺癌的能力。這些研究支持對胸腺癌患者進行間皮素靶向治療的評估。TETs免疫療法的最新進展包括使用帕博麗珠單抗抑制PD-1導向的免疫檢查點，這與復發(fā)胸腺癌患者中19%至23%的應答率有關。一部分患者獲得了持久的益處，中位應答持續(xù)時間為10至36個月。然而，由于免疫自身耐受中的潛在缺陷，患者發(fā)生免疫相關不良事件(irAEs)的風險增加，15%的接受帕博麗珠單抗治療的患者和13%的接受納武利尤單抗治療的患者出現(xiàn)嚴重的irAEs。目前正在研究其他形式的免疫療法，包括聯(lián)合免疫療法，以治療復發(fā)性胸腺癌。對于復發(fā)性胸腺癌的最佳治療方案的選擇缺乏指南。含有KIT突變的復發(fā)性腫瘤可以用KIT導向療法治療。對于沒有可操作靶點的腫瘤，患者偏好和對各種藥物潛在益處和風險的評估會影響治療選擇。由于免疫介導的毒性發(fā)展的高風險，免疫療法不應提供給患有副腫瘤性自身免疫性疾病的患者。應盡可能鼓勵參與臨床試驗。以鉑為基礎的聯(lián)合化療也被用作局部晚期胸腺癌多模式治療的一部分。新輔助化療被推薦用于不可切除的TNMIII期和IVA期的治療。在仔細選擇的疾病復發(fā)高風險患者中，可以考慮輔助化療，包括R1切除術后或復發(fā)性孤立轉(zhuǎn)移瘤或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤切除術后的晚期患者。術后化療的益處在接受新輔助化療的患者中可能是有限的，臨床判斷應該用于選擇最有可能從額外的術后化療中獲益的患者。正在進行的開發(fā)用于治療胸腺癌的更新的靶向和免疫療法的努力將不可避免地導致關于組合和/或排序這些治療選擇以優(yōu)化胸腺癌患者的反應、存活率和耐受性的問題。將化療與免疫療法和/或抗血管生成藥物相結(jié)合的策略正在評估中。需要進一步的研究來確定免疫療法和靶向療法作為早期和局部晚期胸腺癌多模式治療的一個組成部分的作用。這些藥物在晚期或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者維持治療中的作用也需要在未來的臨床試驗中進行研究。?2024年06月04日976
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喬通主治醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 很多人體檢的時候會發(fā)現(xiàn)胸部CT報告上，寫著“前縱隔結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能”。那么對于這樣的體檢報告，怎么辦呢？目前的觀點普遍認為，胸腺瘤是惡性腫瘤，區(qū)別就是低度惡性和高度惡性，所以，體檢發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，即使沒有癥狀，也建議手術治療。目前的主流手術方式為兩種，一種為劍突下入路，一種為側(cè)胸入路。我個人建議側(cè)胸入路。因為劍突入路會把雙側(cè)胸膜全部打開，而胸腺瘤的轉(zhuǎn)移途徑之一就是胸腔轉(zhuǎn)移，這樣會導致雙側(cè)胸腔種植播散轉(zhuǎn)移，所以，我建議側(cè)胸部入路（左側(cè)或右側(cè)），這樣可以保護另一側(cè)胸腔免受播散。目前胸腺瘤手術，恢復都很快，拔除胸腔引流管后，術后兩三天即可出院。手術后根據(jù)病理化驗結(jié)果，決定后續(xù)是否需要治療。而對于一種特殊的胸腺瘤，就得另當別論了，那就是合并重癥肌無力的胸腺瘤。雖然大部分這類胸腺瘤都可以通過手術獲得癥狀的緩解或消失，但是并不是所有的這類患者都有效果，首先必須得把肌無力的癥狀控制好才能手術，必要時需要轉(zhuǎn)到ICU治療。目前這個毛病是能醫(yī)保報銷的哦！但是如果患者在ICU住的時間長，那費用肯定會增加的。2024年05月03日960
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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 病例簡介：患兒，男，12歲，腹痛行闌尾手術時發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，外院手術部分切除，病理提示淋巴上皮癌，外院予以FLP化療，四療后復查前縱隔占位，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，遂之我院。多學科會診后，建議手術切除殘留病灶，腫瘤科化療放療同步，必要時免疫治療。術中見腫瘤累計無名靜脈及肺靜脈，術中經(jīng)心包內(nèi)游離肺靜脈，切除部分受累無名靜脈后行無名靜脈成型，腫瘤肉眼完整切除。術后病理證實為胸腺淋巴上皮瘤樣癌，術后予以TP方案化療及放療，目前處理完全緩解階段。?胸腺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)：是兒童時期極罕見的惡性腫瘤，至今全球報道兒童病例數(shù)不超過20例，臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，早期診斷困難，復發(fā)率高，生存期短，預后極差。它是一種原發(fā)性胸腺癌，具有未分化癌細胞合體性生長特征，伴有類似鼻咽部未分化癌的淋巴漿細胞浸潤。有報道胸腺LELC與EB病毒(EBV)感染可能有關，但未有進一步證實。?【流行病學】通常男性病人是女性的2倍多。病人的年齡范圍4～76歲，中間年齡41歲，發(fā)病雙峰年齡分別為14歲和48歲。?【發(fā)生部位】胸腺LELC發(fā)生在前縱隔，診斷時可侵犯鄰近器官，如淋巴結(jié)、肺、血管，亦可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，如肝和骨是常見轉(zhuǎn)移部位。?【臨床特點】發(fā)病隱匿，早期無癥狀，偶然經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔包塊；進展快，病人通常訴胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。多數(shù)晚期病人有上腔靜脈綜合征。不伴有重癥肌無力或其他圍腫瘤期綜合征，但在兒童有肥大性肺骨關節(jié)病的報道。?【治療】胸腺LELC相對罕見，無統(tǒng)一診療指南。通常LELC的治療需要手術、化療、放療及免疫等綜合治療。不少患兒確診時多數(shù)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或累計周圍組織，尤其是肺門，無法一期手術，建議先行新輔助化療，如TP方案。2-4療程影像學評估手術條件。手術治療：LELC惡性度較高，多數(shù)累計周圍血管，故一般建議正中開胸手術，術中精細操作，盡可能擴大切除。極少數(shù)早期患者可行胸腔鏡輔助下前縱隔腫瘤切除術。放療：目前認為放療可顯著降低LELC復發(fā)，延長患者預后。部分腫瘤巨大不具備手術條件的患兒可行術前放療。免疫治療：目前尚無指南，有病例報道提示以PDL1抗體治療后可顯著改善患兒癥狀。?【預后】胸腺LELC是一種高度惡性腫瘤，預后差。EBV存在與否似乎無預后意義。但隨著新治療方法的應用，有望顯著提高胸腺LELC患兒預后?？偨Y(jié)我中心病例，2016年至今，我院已接診10名胸腺LELC患兒，年齡在9-15歲之間，中位年齡13歲，男性7例，女性3例。經(jīng)過我院兒外科、兒童腫瘤科、放療科，有效緩解率為60%（6例患兒緩解），近年PDL1抗體的使用，使胸腺LELC患兒預后有了顯著的改善。如何聯(lián)系我們：上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒普外科/兒腫瘤外科，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！2024年04月26日172
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竇學軍主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 胸外科 近日完成1例單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除縱隔腫瘤，該手術入路及切口，相對于經(jīng)胸壁入路，多孔或大切口方式，對患者創(chuàng)傷更小，術后患者疼痛、呼吸道不適癥狀更為輕微，患者的恢復更快，術后48小時內(nèi)拔除引流管，3日后出院。病例資料：患者入院后6月前經(jīng)體檢胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)心底部前縱隔右側(cè)結(jié)節(jié)。斷面大小約1622mm，無胸痛胸悶，無發(fā)熱咳嗽，無眼瞼下垂，無午后乏力等。無明顯陽性癥狀及體征?；颊叻磸涂紤]，猶豫不決，未立即治療。患者就診我的門診后，閱片后考慮前縱隔腫瘤，胸腺瘤；胸腺腫瘤在病理上被歸類為上皮腫瘤。胸腺癌具有惡性細胞特征，胸腺瘤在細胞學角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為Ａ型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌），根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學行為差異，將組織學分型簡化為低危組（Ａ型、AB型、B1型）、高危組（B2型、B3型）和胸腺癌組（C型）3個亞型。根據(jù)Masaoka-Koga分期分為I-IV期。對于病灶可切除患者，推薦直接手術治療，標準的手術包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪，必要時切除周圍的腫瘤累及臟器組織，包括心包、胸膜、肺等。隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，我科已成熟開展單孔腔鏡技術，考慮患者胸腺瘤I期（MK分期），決定行單孔單孔胸腔鏡經(jīng)劍突下切除。手術過程約1小時，留置超細引流管，48小時內(nèi)拔除引流管，第3日恢復良好出院。術后病理：（縱膈腫物及周圍脂肪）梭形細胞腫瘤，考慮為A型胸腺瘤，周圍見少量淋巴細胞，大小1.8x1.8x0.5cm，可見被膜侵犯，周圍切緣未見病變，周圍見增生胸腺組織。??????????2024年04月11日86
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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 晚期胸腺癌，通常分為兩種情況，一是在最初確診的時候，病變的范圍就比較廣泛，嚴重侵犯到周圍的臨近器官，或者伴有多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移；另外一種就是初診時相對早期，并且經(jīng)過了手術切除等治療，但經(jīng)過若干時間后，腫瘤又出現(xiàn)了廣泛的復發(fā)或轉(zhuǎn)移。不論上述的哪一種情況，都是非常棘手的臨床難題。在現(xiàn)有的臨床證據(jù)中，常規(guī)靜脈化療還是作為標準的一線方案被各類指南推薦，例如TC（紫杉醇+卡鉑）方案等等。如果一線化療失敗后，則可以選擇免疫治療、靶向治療或者口服替吉奧等二線及三線療法。根據(jù)已有的文獻報道，無論一線或二線方案，有效緩解率基本徘徊在20%-40%之間。在免疫治療時代，化療聯(lián)合免疫治療作為一種新型方案，在肺癌或食管癌上已經(jīng)得到廣泛應用，并且相比于常規(guī)化療，顯示了更高的有效率和緩解率。上海胸科醫(yī)院自2023年8月開始，開展了化療聯(lián)合免疫（白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿德貝利）一線治療晚期胸腺癌的前瞻性臨床研究。關于該方案的簡介如下圖。截至2024年3月，累計有11例患者接受了該方案的治療，經(jīng)隨訪評估，約75%的患者達到了明顯緩解（PR+CR）的標準，遠遠高于既往常規(guī)化療40%左右到緩解率，并且也未發(fā)現(xiàn)4度或以上的嚴重并發(fā)癥。下圖為其中一例患者治療前后的CT圖像對比目前，該研究仍然在進行中，預計還將入組20例左右的患者。經(jīng)篩選后符合入組條件的患者，其主要治療藥物（白蛋白紫杉醇和阿德貝利單抗）都是免費提供的。下圖為該研究的入組標準若符合條件并愿意參加該臨床試驗的患友，可以通過掃描下面二維碼的方法與我聯(lián)系，進一步了解試驗的相關信息。最后預祝各位患友早日康復。2024年03月27日1426
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楊興國主治醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是前縱膈最常見的腫瘤，起源于胸腺上皮細胞，據(jù)報道每年發(fā)病率為1.3%-3.2%。這些腫瘤通常生長緩慢，癥狀不易出現(xiàn)，但隨著其增大，它們會壓迫附近的器官和組織，出現(xiàn)胸痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。治療胸腺瘤通常包括手術切除腫瘤，然后進行放射治療和/或化療。然而，對于巨大胸腺瘤、腫瘤侵犯大血管和胸膜、心包內(nèi)轉(zhuǎn)移等情況，外科手術治療技術上仍存在挑戰(zhàn)性。北京同仁醫(yī)院胸外科在20余年胸腺瘤臨床治療中積攢了大量的經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療可以改善惡性胸腺瘤的臨床癥狀，使腫瘤體積減少，尤其是B2型胸腺瘤。目前，我們的最新研究發(fā)表在國內(nèi)權威期刊《中華胸心血管外科雜志》，以下是文章內(nèi)容，供大家參考。2024年02月20日835
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤多大需要手術？嗯，胸腺瘤呢，一般考慮的話，我其實我們都建議手術的。 一般比較，但是比較小的話，我們可以建議觀察，因為小的話不一定是胸腺瘤，一般小一公分我們建議觀察，如果大一公分以上的胸腺瘤，我們都建議手術，因為胸腺瘤有個特點，它會逐漸的長。 一旦再長大，它就會影響我們胸部的空間，會壓迫我們周圍的血管。 包括氣管，食管等等都會有壓迫，會有癥狀，這是第一個問題，第二問呢，胸腺瘤它是它不是一個完全良性的腫瘤，它是一個惡性的，就隨著生長之后啊，它后期會逐漸的變壞，有可能會轉(zhuǎn)移侵犯的情況，所以說我們一般來說建議胸腺流該做就做啊，好吧，它沒有標準啊。 好，解答。2023年12月08日72
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