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黃智龍主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙治療最新進(jìn)展勃起功能障礙(英文簡稱：ED)是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意滿意性生活，并且病程3個(gè)月以上。研究表明，該病患病率隨著年齡增長而升高，約52%的40-70歲的男性患有不同程度的ED，我國30-50歲的ED患者達(dá)到60%以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國國立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定用勃起功能障礙(ED)一詞代替陽萎，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達(dá)到和(或)維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活(性交)。一、病因通常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果，病因可以分為：1.精神心理性ED指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。如日常夫妻關(guān)系不協(xié)調(diào)、性知識缺乏、不良性經(jīng)歷、生活工作或經(jīng)濟(jì)壓力、對媒體宣傳的誤讀誤解、對疾病和處方藥副作用的恐懼所致的焦慮和抑郁性心理障礙和環(huán)境因素以及不充分的性刺激等。2.器質(zhì)性ED2.1血管性原因，占ED病例的近50%。2.1.1動脈性原因:動脈粥樣硬化、高血壓、周圍血管疾病、高脂血癥等；2.1.2靜脈血原因:各種原因造成的瓣膜功能受損，如老年人靜脈退變、海綿體白膜變薄、異常靜脈交通支和陰莖異常勃起手術(shù)治療后異常分流等。2.2神經(jīng)性原因中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙，中樞性如腦卒中、腫瘤、Parkinson病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮；周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿?、酒精中毒、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變等。2.3手術(shù)與外傷大血管手術(shù)、盆腔或腹膜后手術(shù)或創(chuàng)傷，如前列腺癌根治術(shù)、腹會陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致勃起功能障礙。2.4內(nèi)分泌性病因如性腺功能減退癥、甲狀腺疾病、高催乳激素血癥、肢端肥大癥等任何導(dǎo)致血睪酮水平降低、改變下丘腦-垂體-性腺軸功能的疾患。2.5藥物性因素長期服用某些藥物如抗高血壓藥(利尿劑和β-受體阻滯劑)、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障礙。2.6陰莖本身疾病前列腺炎、陰莖解剖或結(jié)構(gòu)異常，如陰莖硬結(jié)癥、小陰莖、陰莖彎曲畸形、嚴(yán)重包莖和包皮龜頭炎。3.混合性ED指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復(fù)雜。ED可由一種或多種疾病和其他因素引起。常見的如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、外傷、手術(shù)損傷等原發(fā)疾病，以及精神心理、藥物、生活方式及社會環(huán)境因素等。各種疾病及致病因素通過各自不同的或共同的途徑導(dǎo)致ED發(fā)生。二、泌尿外科、男科醫(yī)師如何診斷陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠勃起，病程3個(gè)月以上建議就醫(yī)。作為泌尿外科、男科醫(yī)師，一般我們會做如下工作：1、門診上的體格檢查除詳細(xì)詢問病史，特別是性生活史外，體格檢查是診斷ED所必須的。重點(diǎn)檢查與ED有關(guān)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)及生殖器官的缺陷及異常。1.1.一般情況注意體型、毛發(fā)及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有無男乳女化等。這對提示有無皮質(zhì)醇癥、甲狀腺疾病、高泌乳素癥、睪丸等性腺功能異常有關(guān)。1.2.心血管系統(tǒng)測定血壓和四肢脈搏、股動脈、腘動脈搏動消失或減弱提示可能有腹主動脈、髂動脈栓塞或狹窄。1.3.神經(jīng)系統(tǒng)著重注意腰下部、下肢、會陰及陰莖的痛覺、觸覺和溫差感覺，陰莖及腳趾的振動覺，球海綿體反射(當(dāng)刺激陰莖龜頭時(shí)，插入肛門內(nèi)手指應(yīng)感到肛門括約肌收縮)等神經(jīng)系統(tǒng)變化情況。1.4.外生殖器1.4.1陰莖大小、外形及包皮有無異常。觸摸陰莖海綿體，若有纖維斑塊，提示有陰莖海綿體硬結(jié)癥。包莖、包皮粘連或包皮系帶過短，均可影響正常勃起功能；1.4.2睪丸大小、質(zhì)地，有無鞘膜積液、附睪囊腫和精索靜脈曲張等。巨大鞘膜積液和疝氣也會影響正常性交；1.4.3肛門指檢前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)和觸痛，肛門括約肌張力等，對50歲以上的ED患者更應(yīng)重視肛門指檢。2、實(shí)驗(yàn)室檢查(夜里12點(diǎn)以后不飲食即可做)我們會根據(jù)患者主訴及危險(xiǎn)因素做個(gè)體化安排，開具檢查單讓患者去化驗(yàn)室做如下檢查：2.1.血、尿常規(guī)、生化及肝腎功能測定空腹血糖，高、低密度脂蛋白及肝腎功能檢查對發(fā)現(xiàn)糖尿病、血脂代謝異常和慢性肝腎疾病是必要的。2.2.激素水平測定黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)及雌二醇(E2)，對50歲以上患者或懷疑前列腺癌者應(yīng)檢測前列腺特異抗原(PSA)。3、特殊檢查(會根據(jù)具體情況選擇，不是全做)3.1.夜間陰莖勃起試驗(yàn)(NPT)臨床上可幫助區(qū)分心理性還是器質(zhì)性ED。適用患者：受檢者存在勃起功能障礙的病癥，需進(jìn)行病因分析。方法：受檢者需在監(jiān)測室自然睡眠一晚，佩戴一次性電極貼片于相應(yīng)部位，大腿捆綁記錄盒，次日清晨由經(jīng)治醫(yī)師拆下記錄盒，分析結(jié)果，指導(dǎo)診斷和治療。監(jiān)測指標(biāo)包括：陰莖的勃起次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、長度、周徑、與血容量的變化。注意事項(xiàng)：①受檢者需預(yù)約檢查；②來院檢查前需將陰莖體部、陰莖根部、右側(cè)髖部體毛剃凈；③受檢者檢查前需向醫(yī)師說明有無焦慮、抑郁，甚至經(jīng)常導(dǎo)致 失眠等癥狀；④有無服用安眠藥物等用藥史；⑤受檢者需向醫(yī)師說明自己的睡眠習(xí)慣和睡眠質(zhì)量，如睡眠時(shí)比較好動等。3.2.彩色雙功能超聲檢查(CDU)可觀察陰莖海綿體及白膜有無鈣化、纖維斑塊等病理性改變，測量動脈內(nèi)徑、血流速度，結(jié)合ICI觀察注藥前后血流，可判斷陰莖動脈血供和靜脈關(guān)閉的情況。比較重要的參數(shù)有：動脈收縮期最大血流速率(PSV)是評估陰莖動脈血供功能的主要指標(biāo)，正常應(yīng)大于25cm/s。舒張末期血流流率(EDV)是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，正常狀態(tài)下應(yīng)小于5cm/s。阻力指數(shù)(RI)指(PSV-EDV)/PSV的值，正常值為0.99。動脈性ED的RI值略低，靜脈性ED的RI值0.71，而動靜脈異常同時(shí)存在時(shí)RI值為0.63。3.3.陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)(ICI)陰莖海綿體注射血管活性藥物能誘導(dǎo)精神性、神經(jīng)性、激素性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是神經(jīng)性ED患者。不同ICI藥物作用機(jī)制不同，但最終導(dǎo)致陰莖海綿體動脈和血管竇平滑肌舒張，動脈血流入，海綿體漲大，靜脈回流受阻，陰莖勃起。理論上ICI能誘發(fā)心理性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及輕度血管性ED患者的陰莖勃起，特別是區(qū)分神經(jīng)性ED患者。陰莖海綿體注射血管活性藥物后3-5分鐘進(jìn)行觀察，測量注藥前后陰莖的長度、周徑和站立位陰莖與大腿的夾角(勃起角度)：大于90°、收縮盆底肌肉有陰莖運(yùn)動者，說明硬度好，無血管病變；小于60°提示血管性ED；60°～90°之間者可疑。主要常用藥物有罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1及血管活性腸肽等。ICI的并發(fā)癥有異常勃起、陰莖血腫、低血壓、頭疼等。鐮狀細(xì)胞病、凝血功能障礙和精神病患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3.4.陰莖海綿體測壓(CM)和造影陰莖海綿體測壓是診斷靜脈性ED的有效方法。于陰莖冠狀溝兩側(cè)穿刺兩側(cè)陰莖海綿體，通過一側(cè)穿刺針注射血管活性藥物后連接海綿體壓力傳感器，另一側(cè)連接水泵，計(jì)算機(jī)將自動進(jìn)行測定。維持勃起的灌注流率(MF)與靜脈漏的程度直接相關(guān)，正常情況下，平滑肌完全松弛時(shí)維持完全勃起的MF在10ml/分鐘以下；停止灌注后30秒內(nèi)，海綿體內(nèi)壓力從150mmHg降至45mmHg。如果灌注時(shí)海綿體內(nèi)壓不能達(dá)到平均收縮壓，MF超過10ml/分鐘，或停止灌注后海綿體內(nèi)壓力很快下降均提示靜脈閉合不全。海綿體造影可以進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。但由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期效果不佳，此檢查較少進(jìn)行。3.5.選擇性陰莖動脈造影動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。骨盆骨折后ED，青年人原發(fā)性ED，疑有動脈畸形、狹窄、阻塞，經(jīng)NPT、CDU等證實(shí)有陰莖動脈供血不全擬行血管重建的患者，可行陰莖動脈造影術(shù)。穿刺股動脈后將導(dǎo)絲導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，ICI注射前列腺素E110μg，注射造影劑，連續(xù)快速攝片，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動脈，同法攝片。本法為有創(chuàng)檢查，可造成血腫、動脈內(nèi)膜剝脫和造影劑過敏等并發(fā)癥。3.6.勃起功能障礙的神經(jīng)檢測在勃起反應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)過程中，自主神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的作用。3.7.海綿體活檢海綿體平滑肌細(xì)胞和海綿體腔隙的病理改變?nèi)缙交?shù)量減少，細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變及大量纖維組織增生可降低平滑肌細(xì)胞和海綿竇的順應(yīng)性和彈性，從而造成動脈充盈不足和靜脈阻斷不全，進(jìn)而導(dǎo)致勃起不堅(jiān)。陰莖海綿體活檢可以直接評價(jià)海綿體功能，在某些陽萎患者的病因診斷中非常必要。3.8.神經(jīng)檢測由于對現(xiàn)有的絕大多數(shù)神經(jīng)病變?nèi)狈τ行У闹委?，ED的神經(jīng)檢測一般只用于研究的目的或?qū)Σ∪擞忻鞔_的益處時(shí)。軀體神經(jīng)的功能通過誘發(fā)電位來得到良好的測量，包括陰莖生物閾值測量試驗(yàn)、骶神經(jīng)刺激反應(yīng)——球海綿體反射潛伏期(BCR)、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度和軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位。自主神經(jīng)功能的測試屬間接測量，涉及多種混雜因素且重復(fù)性差，包括心血管的反射性檢測試驗(yàn)(CVR)、交感的皮膚反應(yīng)(SSR)、海綿體肌電圖(cc-EMG)、溫度閾值檢測(TTT)等。三、診斷(上述檢查大概1-2天時(shí)間，可以加上醫(yī)師的網(wǎng)上診所，上傳檢查結(jié)果供醫(yī)師診斷)根據(jù)患者在性生活時(shí)出現(xiàn)勃起硬度不夠或者持續(xù)時(shí)間不足以完成性生活，且超過3個(gè)月，加上上述檢查即可做出診斷。國際上制定了許多評價(jià)勃起功能障礙的問卷調(diào)查表，最具權(quán)威的是國際勃起功能指數(shù)問卷調(diào)查表(英文簡稱為IIEF)，該表由Rosen等于1997年設(shè)計(jì)，共有15個(gè)問題。次年，Rosen等進(jìn)一步將其簡化為5個(gè)問題(IIEF-5)，在國際上被廣泛應(yīng)用。另外，O'Leary等編制的簡要性功能問卷和Wagner等的勃起功能障礙生活質(zhì)量評定表也能從不同的側(cè)面反映患者的勃起功能狀況。這些量表有助于診斷勃起功能障礙和其程度，并能進(jìn)行療效評估。此表在本軟件中，我們會根據(jù)情況發(fā)送給患者。四、最新治療進(jìn)展1.性心理治療由于多數(shù)勃起功能障礙患者存在心理性因素，所以心理治療是十分必要的，最好夫妻雙方共同參與性心理治療。1.1對部分自信心缺乏的ED患者，一些簡單的宣教或者咨詢就可以使患者恢復(fù)良好的性功能。1.2如果患者有明顯的心理疾病，性感集中訓(xùn)練是目前心理性勃起功能障礙最重要的治療方法，適用于幾乎所有性功能障礙的治療，其目的在于解除焦慮，增進(jìn)夫妻間溝通與交流，提高從語言交流到非語言交流的技巧，逐步改善夫妻關(guān)系和性功能。該法治療勃起功能障礙的改善率在20%～81%。2.一線治療口服藥物是勃起功能障礙治療中最簡單、最容易接受的一線治療方法。2.1口服磷酸二酯酶(PDE5抑制劑)：但是PDE5抑制劑并不能直接誘發(fā)勃起，必須在足夠刺激下才能起效，總有效率超過80%。但是PDE5抑制劑對周圍血管有輕度擴(kuò)張作用，心功能不全或者合并心血管危險(xiǎn)因素的ED患者應(yīng)慎用。2.1.1西地那非(萬艾可、金戈)：給藥后30-60分鐘起效，脂肪餐可影響其吸收，半衰期約4小時(shí)?；谒幮Ш桶踩?，推薦起始劑量為50mg，劑量可增至 100mg，對于老年或嚴(yán)重腎功能損害的患者可減至25mg。2.1.2他達(dá)拉非(希受力) :服藥后30分鐘起效，藥效達(dá)峰時(shí)間約2小時(shí)，該藥半衰期較長(17. 5小時(shí))，藥效持續(xù)36小時(shí)，其藥效不受飲食如乙醇或高脂飲食的影響。推薦起始劑量為10mg。2.1.3伐地那非(艾力達(dá)):起效時(shí)間快，最快在10分鐘內(nèi)陰莖即可充分勃起性交，半衰期 4-5小時(shí)，高脂飲食可影響其吸收，推薦起始劑量為10mg。2.1.4阿伐那非:推薦起始劑量為100mg，至少提前 30分鐘服用，最大劑量可增加到200mg，無須根據(jù)肝腎功能、年齡調(diào)整劑量?？稍诓椭蟹?。2.2睪酮制劑：僅對性腺功能低下引起的ED有效，而對其他原因引起的ED，只能增加性欲，并不改善陰莖勃起功能。因此，睪酮替代治療適用于睪酮水平較低的ED患者，如排除其他內(nèi)分泌性率丸功能減退，采用雄激素替代或與PDE5抑制藥合用有一定效果。激素替代治療方法很多，根據(jù)患者的需要可選口服、皮膚外用、肌內(nèi)注射、皮下埋植等?？诜苿┤缡凰岵G酮膠囊(商品名安特爾)，常用劑量為80~160mg/天，分2-3次飯后服用。2.3中藥制劑:中醫(yī)治療ED的關(guān)鍵在于辨證施治。目前常用的一些中藥制劑方劑如六味地黃丸(濃縮丸每天3三次，每8小時(shí)8粒)、逍遙散等。一些壯陽中藥如淫羊藿、驢鞭、菟絲子、鹿茸等治療ED有一定療效，但其作用機(jī)制和臨床應(yīng)用潛力尚有待深入研究。2.4真空縮窄裝置(VCD)：利用真空負(fù)壓提高陰莖海綿體血流，使陰莖充血膨脹到最大硬度，可用于任何原因所致的勃起功能障礙，該法適于PDE5抑制劑治療無效，或不能耐受藥物治療的患者，尤其適用于偶爾有性生活的老年患者。負(fù)壓助勃時(shí)間不宜超過30分鐘。禁忌證包括自發(fā)性異常勃起、間歇性異常勃起和陰莖嚴(yán)重畸形患者。3.二線治療3.1陰莖海綿體注射療法(ICI)：當(dāng)一線治療無效或有明顯禁忌時(shí)選擇，其有效率高達(dá)85%。藥物包括罌粟堿、酚妥拉明、前列腺素E1等。往往采用聯(lián)合治療，最常用的是不同濃度的二聯(lián)(罌粟堿/酚妥拉明)和三聯(lián)(罌粟堿/酚妥拉明/前列地爾)藥物組合。陰莖海綿體藥物注射的主要不良反應(yīng)有注射部位疼痛、皮下出血、陰莖異常勃起、海綿體纖維化等。其中陰莖異常勃起和海綿體纖維化是海綿體注射治療量最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，陰莖海綿體內(nèi)藥物注射必須取得惠者的知情同意，由?？漆t(yī)師指導(dǎo)患者注射方法，并調(diào)整、選擇最為安全的有效劑量，同時(shí)告知患者用藥后持續(xù)起一日超過4小時(shí)，應(yīng)立即急診治療，以免發(fā)生陰莖異常勃起等并發(fā)癥。3.2尿道內(nèi)給藥:目前臨床尿道內(nèi)給藥的制劑是美國研制的MUSE，其活性分是前列地爾(含PGE11000g)，性交前30分鐘，排尿后通過施用器把半固體狀劑經(jīng)尿道口送入尿道遠(yuǎn)端3cm，劑量因個(gè)體差異可給于125-1000μg。比法爾( Befar)是經(jīng)尿道途徑治療ED的新型乳膏，比法爾應(yīng)用皮膚透過技術(shù)，增強(qiáng)藥物吸收度，起效快，療效可靠，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，性交前5-20分鐘，滴管對準(zhǔn)尿道口，將乳膏緩慢擠入尿道。4.三線治療(具體見本人專門的科普文章，目前山東省立醫(yī)院已經(jīng)很好的開展)4.1陰莖假體植入術(shù):適應(yīng)證為口服藥物及其他治療無效的惠者，或不能接受或耐受已有的治療方法，或希望長久治療ED的患者。4.2陰莖血管手術(shù):陰莖血管手術(shù)主要針對血管性ED，即由于陰莖血管系統(tǒng)(包括動脈和靜脈)發(fā)生病變后引起陰莖勃起時(shí)動脈供血不足或靜脈閉塞不全，陰莖血管手術(shù)包括陰莖動脈重建術(shù)和陰莖靜脈結(jié)扎術(shù)。2020年02月20日
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杜強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 硫辛酸(LA)享有"萬能抗氧化劑"之稱,在生物體內(nèi)廣泛存在,是一種具有廣泛生物學(xué)活性的二硫化合物,具有很強(qiáng)的抗氧化活性。LA可以清除體內(nèi)氧自由基、螯合金屬離子、再生體內(nèi)其他抗氧化劑來發(fā)揮抗氧化作用。近年來研究發(fā)現(xiàn),將LA應(yīng)用于男性生殖健康問題的預(yù)防或治療,如特發(fā)性弱精子癥、糖尿病合并勃起功能障礙及不育、生殖系統(tǒng)嚴(yán)重感染的治療,預(yù)防化療藥物、電離輻射、環(huán)境毒物、睪丸缺血再灌注和劇烈運(yùn)動等多種原因所致的生殖系統(tǒng)損傷,均取得良好的效果。[引自]張國巍,劉瑋,商學(xué)軍.硫辛酸在男性生殖中的研究進(jìn)展[J].中華男科學(xué)雜志,2017,23(01):82-86.2020年12月31日5148
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