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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計(jì)劃生育科 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁，原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處生長，簡稱瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本病缺乏明顯癥狀，主要靠超聲診斷，孕早期常被誤診或在人工流產(chǎn)時(shí)大出血休克，孕中期常發(fā)生子宮自發(fā)破裂，其兇險(xiǎn)程度不亞于宮外孕。最新的研究報(bào)告指出，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率遠(yuǎn)超宮頸妊娠，而且這個(gè)數(shù)據(jù)正在逐年上升。為什么近年來剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)病率升高？1.隨著剖宮產(chǎn)率的升高，疤痕妊娠的發(fā)生率絕對值也在上升。2.現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高，尤其超聲技術(shù)、MRI等技術(shù)的提高使得更多的疤痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3.手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是疤痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。4.臨床和超聲醫(yī)生對本病的認(rèn)識和重視。瘢痕妊娠的診斷依據(jù)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，但需具備3個(gè)條件：1.胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，即原剖宮產(chǎn)瘢痕處。2.剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從 宮腔進(jìn)入肌層3.伴有胎盤植入瘢痕妊娠的臨床癥狀和體征早期：無典型的臨床表現(xiàn)。1/3無癥狀，1/3為陰道出血，1/3為腹部不適或下腹隱痛。超聲偶爾發(fā)現(xiàn)CSP,若超聲未能診斷，而行人流術(shù)，常表現(xiàn)為難以控制的大出血。中期:可表現(xiàn)為切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，當(dāng)發(fā)生子宮破裂時(shí)伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內(nèi)出血的癥狀體征、胎心消失。部分可表現(xiàn)為膀胱破裂。婦科檢查臨床表現(xiàn)：子宮增大、軟，或增大不明顯;可能于子宮偏一側(cè)有突起。峽部膨大或不明顯，宮頸多無異?；蛑?有陰道出血者宮頸可膨大，或堵塞血塊。2019年10月08日2971
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2019年08月24日9121
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計(jì)劃生育科 經(jīng)常有早孕病人來醫(yī)院做檢查，B超單拿回來一看，孕囊大約孕6-7周大小，但是偏于一側(cè)宮角，距離漿膜面2-5mm之間。 不少婦產(chǎn)科醫(yī)生看到后都說，宮角妊娠很危險(xiǎn)??！一旦破裂危及生命！病人也嚇得不行。 真的有這么嚴(yán)重嗎？在我看來未必如此。 其實(shí)，宮角妊娠不算一個(gè)特別明晰的診斷。一般來說，大多數(shù)早孕時(shí)所謂的偏宮角孕囊都需要進(jìn)一步觀察。大多數(shù)經(jīng)過一段時(shí)間后會往宮腔里生長，這樣就沒有問題啦！不管是想要這個(gè)孩子還是不想要，常規(guī)處理就可以了！ 只有極少數(shù)會往子宮外方向生長，這其實(shí)是一種很嚴(yán)重的宮外孕，學(xué)名：輸卵管間質(zhì)部妊娠。由于輸卵管間質(zhì)部是輸卵管進(jìn)入子宮的地方，這里肌肉層較厚，血供很豐富。如果發(fā)生破裂，常常有快速的腹腔內(nèi)大出血，病人很快休克，甚至死亡！好在，它的破裂常發(fā)生在孕3-4個(gè)月時(shí)，給了臨床醫(yī)生較長的診斷和處理時(shí)間，尤其是在B超下，隨著孕周的增大，它會明顯從宮角處向外突出，這樣即可明確診斷，進(jìn)行手術(shù)處理，化險(xiǎn)為夷。2019年08月23日5737
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 1.胚胎學(xué)概念 “生化妊娠”是相對于“組織妊娠”而言的一個(gè)概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內(nèi)膜的組織內(nèi)發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細(xì)胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測出來。此時(shí)胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運(yùn)輸?shù)阶訉m，或進(jìn)入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內(nèi)，母親的體內(nèi)沒有胚；二是胚已經(jīng)著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學(xué)物質(zhì)已經(jīng)進(jìn)入血液或尿液中，是一種病理生理現(xiàn)象，稱生化妊娠，是一個(gè)含糊的概念，臨床上簡稱“生化”,。“生化”是異常妊娠，歸于隱形流產(chǎn)，又稱亞臨床流產(chǎn)”。2.臨床概念 指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗(yàn)陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗，又稱“亞臨床流產(chǎn)”。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢時(shí)，這個(gè)胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質(zhì)量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會把它當(dāng)成月經(jīng)推遲忽略過去，其實(shí)已經(jīng)是自然流產(chǎn)了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進(jìn)一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產(chǎn)，應(yīng)該與其他由于疾病或意外事故的流產(chǎn)相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會有大的影響。月經(jīng)后就可以恢復(fù)正常，不影響以后懷孕。2019年08月15日2640
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們聊到這個(gè)宮外孕啊，有的人說吳大夫我得宮外孕，但是我記得當(dāng)時(shí)這個(gè)狗大夫給我寫的是什么什么阿丹什么殘角妊娠啊，還有什么間質(zhì)部妊娠還宮角妊娠我不記得了，這三個(gè)概念是不一樣的哦啊，我先跟你說說這個(gè)間質(zhì)部妊娠啊，咱們這個(gè)這是宮腔往外走，這個(gè)是宮角，然后再往外走，這個(gè)是兼職不啊，一到兩厘米很狹窄的地方，比如說我宮腹腔鏡看到這個(gè)地方捧起來了，比較靠外，這就是間質(zhì)骨啊，如果說還是在里邊，這就是宮角那什么是殘角妊娠殘角妊娠是這個(gè)子宮本來就是個(gè)殘廢啊，什么意思啊，就是他不是這么完整的，要么就是有一半啦，子宮啊，半拉子宮，然后懷在這個(gè)子宮角，那就殘腳就殘廢的子宮在她的腳理是這么個(gè)意思。2019年08月15日1579
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 在官運(yùn)的診斷證明書上，我們有時(shí)候給你寫一位人參啊，就是是一個(gè)寬泛的一個(gè)診斷，實(shí)際上異位妊娠包含就很廣，非常廣，我們最多見的就是輸卵管兒上的妊娠輸卵管兒上，你看這么一條細(xì)細(xì)的輸卵管最多的地方是在這個(gè)地方壺腹部啊，然后再往里峽部在網(wǎng)里兼職不他往里子宮角啊，當(dāng)然傘端這個(gè)地方呢，也也可能會有，但長在這個(gè)地方很可能不是調(diào)出來就流產(chǎn)。 當(dāng)然，也有可能長在卵巢上啊，其他的異位妊娠，還有可能長在哪兒，咱們做過剖腹產(chǎn)這個(gè)吧，這個(gè)地方瘢痕妊娠再往下呢，長在這個(gè)宮頸上長在宮頸上，反正只要不是長在正常的子宮腔的這些全都叫異位妊娠。 他是一個(gè)很寬泛的概念。2019年06月18日1288
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)，首先給大家介紹一下這個(gè)定義。隨著發(fā)病率的進(jìn)展，臨床婦科醫(yī)生對這個(gè)病已經(jīng)不陌生了。它的定義就是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕妊娠處。這個(gè)也是一種異位妊娠，是一種時(shí)限的定義，它是定義于早孕期，在13周末。因?yàn)榈诎税娼炭茣x的早孕期是在13周末。它的發(fā)病率，很多年前，國外的學(xué)者統(tǒng)計(jì)在1:1800到1:2216之間。近期文獻(xiàn)報(bào)道CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）數(shù)量明顯增多，發(fā)病率呈上升趨勢。究其原因：臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識有了很大的提高及B超診斷水平的提高，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策的放開。瘢痕妊娠早期一般沒有特異的臨床表現(xiàn)，不規(guī)則陰道出血是其首發(fā)癥狀，占38.6%。其次是輕-中度的腹痛，占15.8%。目前我們的診斷，首選的是超聲，因?yàn)楸容^方便，而且價(jià)格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的。主要目的是明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。其典型表現(xiàn)就是宮腔內(nèi)、頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊。妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）。子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號MRI作為超聲的一個(gè)替代和補(bǔ)充。這個(gè)主要是在B超診斷不清的時(shí)候，我們可以借助MRI，因?yàn)閮r(jià)格比較貴，一般不是首選。HCG沒有特異性，我們診斷一般不主要靠它。因?yàn)轳：廴焉颒CG的數(shù)值跟宮腔正常妊娠的數(shù)值沒有明顯的變化。診斷瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要有三種分型：第一是國外學(xué)者2000年的定義，第一型，受精卵著床于瘢痕宮腔測，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；第二型，受精卵著床于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長。第二個(gè)分型就是2012年，北京協(xié)和醫(yī)院向陽教授提出分為3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。第三個(gè)分型：2016年8月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計(jì)劃生育委員會專家做了共識：我們之后臨床工作都采用這樣的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊著床部位都是在妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或者大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底或者宮腔，妊娠囊明顯變小，拉長，下端呈銳角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層厚度是＞3個(gè)毫米，Ⅱ型是≤3個(gè)毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宮腔和宮頸管內(nèi)是看不見的，顯得比較空虛。妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層變得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3個(gè)毫米。Ⅲ型還有一個(gè)特殊類型，就是包塊型，包塊型主要見于用藥之后，比如超聲介入，胎囊內(nèi)注入MTX來形成包塊型。主要就是區(qū)別子宮頸妊娠，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。治療有兩個(gè)首要的關(guān)注點(diǎn)1.近期避免嚴(yán)重的并發(fā)癥2.遠(yuǎn)期關(guān)注生育能力保護(hù)診治原則：早診斷、早終止、早清除藥物治療、子宮動脈栓塞（UAE）、手術(shù)治療、高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）藥物治療主要就是MTX，分為局部的和全身的。它的適應(yīng)癥就是患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常。用完藥物治療，我們檢測HCG的水平。藥物治療，我們一般都不建議單獨(dú)應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用效果很差。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。介入治療UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個(gè)缺點(diǎn)，主要是對年輕，未育的女性，有生育要求的，對卵巢功能可能會有一些影響，這方面可能還差一些。手術(shù)治療手術(shù)治療對Ⅰ型和Ⅱ型的，我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進(jìn)行一個(gè)超聲引導(dǎo)下的清宮，對于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補(bǔ)術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道，腹腔鏡的，還有開腹的，還有機(jī)器人的。各有各的優(yōu)勢吧。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療主要治療病情相對穩(wěn)定的CSP。高強(qiáng)度聚焦超聲產(chǎn)生的65~100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對瘢痕妊娠進(jìn)行治療，再進(jìn)行清宮。有研究報(bào)道，選擇了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治療，HIFU治療后，1-5天之內(nèi)，用宮腔鏡做了清宮，術(shù)中的平均出血量在20ml，HCG下降的時(shí)間也很快。給大家分享一個(gè)我們治療的病例診斷為III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急診做了一個(gè)HIFU治療。我們HIFU治療的時(shí)候，主要打的是妊娠囊和前壁肌層比較貼近的地方，血流比較豐富的地方，有胎心胎芽的時(shí)候，我們也可以用這個(gè)聚焦超聲的焦點(diǎn)來打這個(gè)胎心胎芽。這個(gè)病人做完之后，是術(shù)后24-48小時(shí)做的宮腔鏡。術(shù)中這個(gè)病人出血真的很少，可能就5ml的血。這是患者術(shù)前磁共振的情況。治療前治療后一個(gè)灰階的變化瘢痕妊娠治療前治療后造影檢查血運(yùn)的對比海扶(HIFU)手術(shù)中情況這個(gè)圖片是我們做完HIFU之后，24-48小時(shí)做的清宮，這是在清宮之前，我們看到宮腔內(nèi)并沒有血，我們看妊娠囊緊貼著峽前壁這個(gè)位置。下圖左邊是我們做完清宮之后病灶附著的地方，很干凈；下圖右邊就是整個(gè)宮腔的情況，特別干凈。目前，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡為我科室治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選治療方式，治療效果好，并發(fā)癥少。內(nèi)容來源：第三屆京津冀婦科微無創(chuàng)高峰論壇《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及治療進(jìn)展》石家莊市第一院徐鋒徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)碩士，在職博士，擔(dān)任中國婦幼保健協(xié)會無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項(xiàng)目推廣委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會青年委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會超聲治療及生物學(xué)效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學(xué)組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會內(nèi)分泌分會青年委員、河北省醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會青年學(xué)組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會青年學(xué)組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會秘書及子宮肌瘤學(xué)組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位，致力于惡性實(shí)體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實(shí)體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個(gè)海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個(gè)。其研究“子宮腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項(xiàng)，基于此項(xiàng)研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學(xué)雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運(yùn)用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運(yùn)用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院、桃園長庚紀(jì)念醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強(qiáng)度聚焦超聲臨床培訓(xùn)基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心”。目前共指導(dǎo)培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當(dāng)、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病?；诰C合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學(xué)科合作，能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況定制個(gè)體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項(xiàng)3項(xiàng)；參編著作2部；河北省科學(xué)技術(shù)一等獎1項(xiàng)；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會年會優(yōu)秀論文二等獎。工作中多次獲得先進(jìn)個(gè)人稱號；被評為優(yōu)秀科主任及先進(jìn)科室；石家莊市青年拔尖人才。周一上午：建華南大街365號石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層?xùn)|側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預(yù)約掛號，詳細(xì)流程請見掛號流程文章介紹。好大夫網(wǎng)站：http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日3778
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異常妊娠相關(guān)科普號
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徐立奇 副主任醫(yī)師
聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院
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段彩菊醫(yī)生的科普號
段彩菊 副主任醫(yī)師
上海木棉花中西醫(yī)結(jié)合門診部
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公顏平醫(yī)生的科普號
公顏平 副主任醫(yī)師
中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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