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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 人生路上難免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被絆了一跤掉進坑里了就成了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，僅限于早孕期（≤12周）.如何診斷CSP呢？B超：宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見孕囊；孕囊著床于子宮前壁下段肌層，相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位；子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，孕囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，甚至消失2.MRI：進一步明確孕囊與子宮及其周圍器官的關系3.結(jié)合癥狀和體征：停經(jīng)，伴或不伴有陰道出血CSP的超聲分型Ⅰ型：又稱為內(nèi)生型。（1）孕囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又稱為外生型。（1）孕囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）孕囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治療？早診斷：早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應盡早行超聲檢查排除CSP,一旦診斷為CSP，應給出終止妊娠的醫(yī)學建議，并盡早清除妊娠物。2.早終止：藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術（uterinearteryembolization，UAE)是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。3.藥物治療適應癥：1．生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2．不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理。4．手術治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX保守治療。4.子宮動脈栓塞適應癥：（1）CSP終止妊娠的手術時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血，需要緊急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型，血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少手術中的出血風險。5.手術方法分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術。清宮手術包括：超聲監(jiān)視下清宮手術、宮腔鏡下妊娠物清除術等。妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦科 ?“我只是來做個人流，醫(yī)生說我的人流風險很高”“聽說水平不高的醫(yī)生就喜歡嚇唬人，那我換個醫(yī)院吧”“結(jié)果，來了新華醫(yī)院，依然說風險很高，立馬把我抓入醫(yī)院”那是因為，正常妊娠時，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，變成了宮角妊娠PARTONE宮角妊娠胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)，是子宮特殊部位妊娠，是“異位妊娠”的一種。為什么會形成宮角妊娠原因不明確，可能與流產(chǎn)史、盆腔手術史、剖宮產(chǎn)史、輔助生殖、輸卵管病理改變、子宮內(nèi)膜異位癥等有關。宮角妊娠的分類Ⅰ型：孕囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風險低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風險高。PARTTWO宮角妊娠有什么表現(xiàn)？停經(jīng)或伴有不規(guī)則陰道出血：懷孕了都會停經(jīng)，但有的姑娘非說自己沒有停經(jīng)，那是因為你把流血誤認為是月經(jīng)，因為躲在角落里孕囊發(fā)育不好而出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血；腹痛：宮角妊娠破裂之前，表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當發(fā)生破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；當血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感；隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹擴散，當出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；暈厥與休克：大出血時出現(xiàn)。如何診斷宮角妊娠B超：首選檢查，經(jīng)陰道超聲準確性高于經(jīng)腹部超聲，有條件可做三維超聲。I型宮角妊娠影像學表現(xiàn)為：孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)、孕囊大部分位于宮腔并有蛻膜包繞，小部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角無外凸。II型宮角妊娠則表現(xiàn)為：孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且最薄肌層>5mm,宮角明顯外凸，嚴重者似與宮體分離；MRI：可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊發(fā)育不好；后穹窿穿刺：如果懷疑宮角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔鏡檢查：多在下列情況下使用：（1）清宮時器械到達患側(cè)宮角，仍舊無法完全清除或難以觸及妊娠組織，有宮角穿孔的可能時，可以在腹腔鏡監(jiān)視下清宮，發(fā)生穿孔時及時修補。（2）明確為Ⅱ型宮角妊娠，大部分妊娠組織不在宮腔內(nèi)，宮角明顯外凸時，可行腹腔鏡下病灶切除及宮角修補手術。PARTTHREE宮角妊娠的結(jié)局如果是宮角妊娠，是不是一定不能要了？（宮角妊娠有3種結(jié)局）第一種情況為胚胎發(fā)育不良，自然流產(chǎn)；第二種情況為孕囊向?qū)m腔生長，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三種情況是則是孕囊向?qū)m腔外擴展生長，使宮角膨脹外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導致血運豐富的宮角部肌層破裂，發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率可以高達2%～2.5%。宮角妊娠該怎么治？I型宮角妊娠，如想繼續(xù)妊娠，一定要密切監(jiān)測，直到看到孕囊完全在宮腔內(nèi)，如果監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)孕囊繼續(xù)向?qū)m角生長，需盡早終止妊娠，可在B超監(jiān)視下行負壓人流術；II型宮角妊娠風險更高，一定要在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下清宮，一旦術中穿孔，立即手術修補；如果清宮時器械無法完全清除或者難以觸及妊娠組織，則在腹腔鏡下切開宮角，徹底清除妊娠組織，再縫合修復宮角。所以，不是開篇醫(yī)生嚇唬你，是宮角妊娠有時候真的來勢洶洶。文|郜振彥審核|方旭紅方旭紅主任上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院?????????特需門診：周一下午?????????專家門診：周三全天2022年01月26日1067
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 對每一位心懷母親夢的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經(jīng)成功在付錦華主任這保胎了兩個孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當時患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動脈阻力增大，B淋巴細胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據(jù)患者的免疫異常情況針對性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。而這次調(diào)節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅強、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產(chǎn)科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長緩慢，經(jīng)過積極治療后HCG峰值達到了滿意，早期子癇低風險，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個原因引起了后期出現(xiàn)了兇險型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風險?？上驳氖腔颊咦詈笤谡愦筢t(yī)院全院多學科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠這位患者的兇險型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長于子宮瘢痕處所致，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也會出現(xiàn)這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長。 病因子宮下段剖宮產(chǎn)病史為前提，考慮為剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良造成局部子宮內(nèi)膜的不平滑，出現(xiàn)子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時，受阻而著床。 臨床表現(xiàn)1、既往有子宮下段剖宮產(chǎn)病史 2、停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉(zhuǎn)歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長方向分為內(nèi)生型和外生型。 內(nèi)生型是向?qū)m腔內(nèi)方向生長的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長可發(fā)展為兇險型前置胎盤甚至子宮破裂。 因為子宮瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現(xiàn)以上情況后極易出現(xiàn)兇險性大出血，從而危及生命，雖然內(nèi)生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風險很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復發(fā)性流產(chǎn)對最終分娩方式無影響，沒有產(chǎn)科手術指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時妊娠風險及出現(xiàn)不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產(chǎn)病史的患者早期彩超檢查應密切注意妊娠囊與瘢痕的關系情況。 本文病例由患者本人準許，相關資料系患者提供。2021年03月18日2088
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-安徽 線上診療科 近年來，隨著我國二胎政策開放，許多處于高齡產(chǎn)婦也在政策下涌現(xiàn)，隨之而來的剖宮產(chǎn)率也較前幾年提升不少。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，在日常工作生活中，除了能見到健康的孕媽定期來做產(chǎn)檢，超聲提示的瘢痕妊娠也屢見不鮮。為什么說瘢痕妊娠極為兇險呢？因為其著床于剖宮產(chǎn)手術瘢痕處的孕囊，不斷增長、深入子宮前壁，而瘢痕的延展性同正常子宮肌壁不同，較為薄弱。極易引起子宮破裂、陰道大量流血甚至彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥。那么今天，讓我們對瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期（≤12周）。根據(jù)超聲檢查，妊娠囊生長方向與侵及子宮前壁深度，瘢痕妊娠可以分為3種類型。當妊娠囊植入子宮肌層厚度不到一半時，定義為 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宮肌層一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊從覆蓋的子宮肌層和漿膜中突起。診斷剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷和早孕的診斷，并無很大區(qū)別?；颊咴缙诎l(fā)現(xiàn)停經(jīng)，去婦產(chǎn)科醫(yī)院做早孕相關檢查，例如血HCG、超聲檢查。其中血HCG對于瘢痕妊娠并無特異性，它只是輔助臨床醫(yī)生確定妊娠的診斷。而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期最重要的診斷，還要靠超聲檢查。而要想明確妊娠囊與子宮前壁關系，進一步的盆腔MRI是有必要的。由于經(jīng)濟因素，臨床中常依靠超聲作為首診的篩查，依靠MRI進行術前評估。（1）超聲檢查的典型表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流顯像 （color doppler flow imaging，CDFI） 顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。（2）盆腔MRI對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷優(yōu)勢在于其無輻射、多方位成像、對軟組織分辨率高，除了對子宮肌層浸潤深度的顯示，更能清晰的顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的關系、孕囊植入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等，對于術前瘢痕妊娠的評估更加全面。治療（1）藥物治療：針對早孕期生命體征平穩(wěn)、肝腎功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者術前預處理。臨床中有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術（甲氨蝶呤25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治療CSP[1]。（2）子宮動脈栓塞：預防性子宮動脈栓賽后聯(lián)合清宮術已成為目前早孕期CSP治療的常規(guī)策略[3]。（3）介入手術的發(fā)展大大減少了子宮破裂、大出血進而行子宮切除術的可能。隨著介入技術不斷發(fā)展，子宮動脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術降低嚴重出血風險創(chuàng)造有利條件。（4）宮腔鏡聯(lián)合清宮術：宮腔鏡手術僅適用于絨毛組織像宮腔內(nèi)生長，距離瘢痕處稍遠的類型。宮腔鏡術前未對子宮動脈進行預處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對子宮瘢痕進行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能。通常聯(lián)合子宮動脈栓塞已成為目前臨床常用的治療手段[5]。（5）腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯(lián)合瘢痕修補術：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時修補子宮瘢痕處，既達到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復了子宮的解剖結(jié)構(gòu)，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。腹腔鏡術前仍需對患者進行子宮動脈栓塞，避免相應出血風險。結(jié)語瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率增加發(fā)病率逐年上升，從診斷到治療，一線臨床醫(yī)生仍需本著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，將瘢痕妊娠給患者本身帶來的傷害降到最低。但是毋庸置疑，減少瘢痕妊娠的發(fā)生最根本是要減少不必要的剖宮產(chǎn)，一線的產(chǎn)科醫(yī)生要嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，在保證母兒安全的同時減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，需要臨床醫(yī)生在不斷實踐中總結(jié)、創(chuàng)新出更好的診療經(jīng)驗。2020年08月21日1387
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2020年05月19日992
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、胚胎學概念“生化妊娠”是相對于“組織妊娠”而言的一個概念。正常的妊娠是胚植入到子宮內(nèi)膜的組織內(nèi)發(fā)育，也就是組織妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚細胞開始分泌極微量絨毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕試紙就可以測出來。此時胚有幾種狀態(tài)，一是胚沒有運輸?shù)阶訉m，或進入子宮而沒著床，或沒有完全著床；胚在女性生殖管道的管腔內(nèi)，母親的體內(nèi)沒有胚；二是胚已經(jīng)著床，但沒發(fā)育到能用B超檢查出孕囊的階段，早期胚胎分泌的生物化學物質(zhì)已經(jīng)進入血液或尿液中，是一種病理生理現(xiàn)象，稱生化妊娠，是一個含糊的概念，臨床上簡稱“生化”,?！吧笔钱惓Ｈ焉?，歸于隱形流產(chǎn)，又稱亞臨床流產(chǎn)”。二、臨床概念指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示早期胚著床失敗。正常情況下，在排卵12天后可以用早孕試紙測出弱陽性。然后是試紙顏色逐漸加深，有部分是隔天試紙顏色加深；如果連續(xù)3天以上沒有任何加深的趨勢時，這個胚胎一般都有問題：要么胚胎本身質(zhì)量的不好，或是受精卵染色體畸形，或自然的優(yōu)勝劣汰。但是大部分婦女沒有去醫(yī)院檢查，自己也沒在意，就會把它當成月經(jīng)推遲忽略過去，其實已經(jīng)是自然流產(chǎn)了。適齡婦女遇到這樣的情況不要驚恐，這是大自然淘汰的結(jié)果，一般不會影響下一次的懷孕。如果多次發(fā)生這樣的情況，就要上醫(yī)院做進一步檢查了。生化妊娠屬于亞臨床流產(chǎn)，應該與其他由于疾病或意外事故的流產(chǎn)相鑒別。如果是生化妊娠，偶爾一次，不會有大的影響。月經(jīng)后就可以恢復正常，不影響以后懷孕。三、胚生化的指標 1. B超看不到宮內(nèi)有孕囊。 2. 抽血查β-HCG值很低，或者之前血值正常，復查血值增長緩慢乃至下降。 3. 通常發(fā)生在授精或移植后16天以內(nèi)，最長不會超過移植后30天。四、生化妊娠主要原因遺傳學因素、內(nèi)分泌因素、免疫學因素、解剖學因素、宮內(nèi)感染及精神因素。 （一）遺傳因素 受精卵本身有缺陷；夫妻雙方要做以下檢查 1.遺傳性疾病者 夫婦雙方均應做染色體檢查，或進一步做夫婦的家系遺傳學調(diào)查。2．系譜分析 通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對未來妊娠的影響。3．核型分析 夫婦雙方要做外周血淋巴細胞染色體檢查，觀察有否數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變及畸變的類型，推測其復發(fā)概率。4分子遺傳學診斷目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學檢查做出診斷。 （二）內(nèi)分泌因素 主要是檢測黃體的功能。卵巢黃體功能不健全，孕酮分泌不足， 子宮內(nèi)膜異常（主要是厚度不夠，營養(yǎng)不足），影響胚的著床；女方應檢測以下項目：1.基礎體溫測定（BBT）基礎體溫能反應卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因為黃體功能不全可引起習慣性流產(chǎn)。黃體功能不全者基礎體溫表現(xiàn)為：高溫相（高溫時間）小于11天；體溫上升幅度小于0.3度。2.子宮內(nèi)膜活檢個體間月經(jīng)周期長短變異較大，主要是卵泡期長短不同的結(jié)果；黃體期時限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢時，除做常規(guī)的組織學檢測外，最好同時做雌激素受體測定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。3．激素測定包括孕激素和雌激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測。（1）血清孕酮測定：月經(jīng)周期中，外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟（黃體中期），血中孕酮含量達高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體期中，外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時，孕激素分泌量下降，因而測定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。（2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促進女性內(nèi)、外生殖器發(fā)育、維持女性性功能及第二性征的重要激素，并與孕激素協(xié)同作用，形成月經(jīng)周期。測定血清雌二醇是判斷性激素紊亂疾病的常用試驗。血清雌二醇在女性一生中不同的時期，含量明顯不同；每日中也有一定波動，通常清晨高于下午，青春期這種差異更大，為便于比較，一般要求取血時間標準化。女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黃體期184～881pmol/L（3）人絨毛膜促性腺激素(HCG)測定：人絨毛膜促性腺激素是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞基與垂體分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）和TSH（促甲狀腺激素）等基本相似。功能：①具有FSH和LH的功能，維持月經(jīng)黃體的壽命，使月經(jīng)黃體增大成為妊娠黃體；②促進雌激素分泌，同時刺激孕酮形成；③人絨毛膜促性腺激素可吸附于滋養(yǎng)細胞表面，以免胚胎滋養(yǎng)層細胞被母體淋巴細胞攻擊；④類LH功能，在胎兒垂體分泌LH以前，刺激胎兒睪丸分泌睪酮促進男性性分化；還可促進性腺發(fā)育，能刺激睪丸增加雄性激素（睪酮）的分泌，還能促進第二性征發(fā)育；⑤能與母體甲狀腺細胞TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺活性。懷孕后變化：人絨毛膜促性腺激素在受精后就進入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度，直到第18～20周，然后保持穩(wěn)定。人絨毛膜促性腺激素由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生，受孕后10~14天開始分泌。HCG正常值：成熟女性因受精的卵子移動到子宮腔內(nèi)著床后，形成胚胎，在發(fā)育成長為胎兒過程中，胎盤細胞產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激素，可通過孕婦血液循環(huán)而排泄到尿中。當妊娠1～2.5周時，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周達到高峰，至孕期第4個月始降至中等水平，并一直維持到妊娠末期。（4）血清泌乳素（PRL）測定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進乳汁分泌。同時血清泌乳素對維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導致黃體功能不全。臨床常見的是血清泌乳素分泌過多的高泌乳素血癥。血清中血清泌乳素正常值為每毫升4～20微克，大于20微克為升高。血清血清泌乳素輕度升高與反復流產(chǎn)關系密切。因血清泌乳素過高則嚴重干擾性腺軸功能，導致無排卵和不孕。（三）免疫因素檢查免疫學因素，主要是檢測子宮對胚胎的容受性，即子宮內(nèi)膜對胚胎植入接受的程度。1．用混合淋巴細胞培養(yǎng)反應（MLR）及淋巴細胞毒性抗體測定，鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，對丈夫表現(xiàn)出較微弱的混合淋巴細胞培養(yǎng)反應，血清不含有混合淋巴細胞培養(yǎng)阻斷因子。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間無共有人類白細胞抭原（HLA），妻子有補體依賴或補體非依賴抗配偶淋巴細胞毒性細胞，對一組細胞顯示多性抗體。女方對男方的單相混合淋巴細胞培養(yǎng)，并與無關第三者的抗原做比較。如女方對丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少混合淋巴細胞反應，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細胞抭原。2．抗精子抗體的測定：如抗精子抗體陽性，提示生育力低。抗精子抗體滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對生育影響大?？捎镁幽囼灆z測精子凝集抗體，精子制動試驗檢測精子制動抗體，免疫珠試驗檢測精子結(jié)合抗體。3．抗磷脂抗體（APA）測定：懷疑患自身免疫性疾病者要檢測抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。4．自然殺傷細胞活性測定：孕前自然殺傷細胞活性高，預示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。5．母體抗父系淋巴細胞毒抗體測定：將夫婦雙方淋巴細胞加補體共同孵育，然后計數(shù)死亡細胞的百分數(shù)，如死亡細胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復流產(chǎn)。6．血型及抭血型抗體測定：丈夫血型為A或B、或AB型，其妻子為O型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時應進一步檢查丈夫是否屬于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫為A或B或AB型時則應考慮檢測妻子有無抗A，抗B或抗AB抗體，并做好妊娠監(jiān)測以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。（四）解剖學因素子宮發(fā)育不良、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核等，影響受精卵著床。（五）宮內(nèi)感染病原體感染的檢查：尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復流產(chǎn)的原因，應行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，TORCH檢測（弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒免疫檢測法）及其他病原微生物抗體測定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應進行病理檢查。（六）精神過度緊張尤其是因未孕而嚴重的焦慮，心理壓力過大。要放松心情。2020年05月14日3499
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盧偉英主任醫(yī)師 海南省婦女兒童醫(yī)學中心 生殖中心 門診常常能看到病友們因“生化妊娠”而沮喪不已，這里和大家一起學習討論一下。其實，對于什么是生化妊娠，還沒有明確共識，大多數(shù)專家認為這是一個極早期的流產(chǎn)，發(fā)生率之高，超乎大家想象。有專家做過一個實驗，收集育齡婦女的月經(jīng)血提取脫落子宮內(nèi)膜進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)有70-80%的婦女經(jīng)歷的是懷孕，只是沒有持續(xù)下去，因此經(jīng)歷了一次血量偏大的“月經(jīng)”?，F(xiàn)在大家應用測孕試紙非常嫻熟且檢測時間非常早，試紙也越來越敏感，常常同房一周或移植不到一周就開始檢測，不少發(fā)現(xiàn)“灰印”，以致發(fā)明了一個特有名詞叫做“意念灰”，這里一部分最后成功升級為中隊長，一部分變成白板一塊，有的會更積極地提前抽血化驗，那到底血HCG多少才能診斷生化妊娠呢？所謂生化妊娠：是指精卵結(jié)合七天以后就要分泌絨毛膜促性腺激素，再過七天以后，用早孕試紙就可能測出來，精卵結(jié)合成受精卵，還要回到子宮里著床，生化妊娠就是結(jié)合了，但著床在哪并不知道，這種叫生化妊娠。有專家認為生化妊娠是指發(fā)生在妊娠5周內(nèi)的早期流產(chǎn)，血中可以檢測到HCG升高，大于25mlU/mL（大多數(shù)專家認同這個結(jié)果）或者尿妊娠試驗陽性，但超聲檢查看不到孕囊，提示受精卵著床失敗，又被稱為“亞臨床流產(chǎn)”，同時，非常重要的一點是，可能是宮外孕哦。那么，新的問題出來了，為什么會發(fā)生生化妊娠？理論上講，人類細胞的染色體是23對，共計46條，卵子和精子分別攜帶一套染色體（23條）。無避孕的性行為發(fā)生時如果剛好遇上排卵，精子進入卵子，染色體就開始一一配對，形成一個完整的受精卵（有了46個染色體啦），受精卵不斷分裂同時慢慢移動到子宮，植入，然后繼續(xù)分裂，慢慢發(fā)育成一個胚胎，再從胚胎發(fā)育成胎兒，這就是懷孕過程。但這看似簡單的過程其實是個非常復雜、精密的過程，但凡有一個小小的環(huán)節(jié)或環(huán)境的影響都會導致異常，一旦發(fā)生則毀滅性的打擊，卵子的老化，精子的異常包括感染因素，或是年齡不大，懷孕時狀態(tài)不佳，不巧“歪瓜遇上裂棗”，所以，生化妊娠其實就是一種自然淘汰，并不是壞事，不必糾結(jié)，其實每個人都有可能經(jīng)歷過生化妊娠，只是沒在意罷了，不會有大的影響。轉(zhuǎn)經(jīng)后就可以恢復正常，完全可以忽略，并不影響以后懷孕。當然，如果屢屢發(fā)生生化妊娠，我們就要好好查找原因了，具體查找原因路徑其實和復發(fā)性流產(chǎn)類似，具體有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----檢查方法：檢查雙方染色體或基因，必要時全基因測序2.卵巢黃體功能不健，孕酮分泌不足，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化狀態(tài)異常，影響受精卵的著床----檢查方法：檢查激素六項或子宮內(nèi)膜病理活檢3.子宮因素如子宮發(fā)育不良、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核或嚴重的子宮內(nèi)膜炎等影響受精卵著床----通過宮腔鏡檢查及手術4.凝血免疫因素：近年來對凝血免疫因素的研究火爆，如易栓癥、同種免疫及自身免疫，通過驗血檢查免疫抗體如NK 細胞，自然殺傷細胞、狼瘡抗體、抗核抗體、D-D二聚體等，封閉抗體有爭議，個人意見不查，也不贊同用丈夫血的免疫治療。5.注意有無甲狀腺功能的異常、糖代謝的異常及胰島素抵抗、泌乳素、雄激素是否異常、是否有維生素D的缺乏？6.BMI過高及過低、虛寒、燥熱體質(zhì)需要鍛煉、減重及調(diào)整狀態(tài)，通過靠譜的中藥及針灸調(diào)養(yǎng)7.心情非常影響懷孕，愉快、豁達、有愛心、不糾結(jié)是生育健康孩子的法寶，精神過度緊張，尤其是因未孕而嚴重的焦慮，可以請心理醫(yī)生或與家庭溝通爭取寬容和理解。8.最重要的事情是在合適的年齡做該做的事，適齡結(jié)婚生育，這是最重要的。最后溫馨提示大家：目前藥店里的測孕試紙五花八門，有些過度敏感，有些還用著HCG去測HCG ,結(jié)果完全可能是藥物沒代謝完，瞎著急，因此，測尿時間應在至少停用HCG5天后，而且試紙選擇不需要太豪氣，5毛錢一根大衛(wèi)試紙就滿足要求了（只因經(jīng)濟而又質(zhì)量保證，不是做廣告哈）。偶爾逮到的生化妊娠是福不是禍，只有反復出現(xiàn)生化妊娠才需要勞心勞力去檢查，而且HCG超過25mlU/mL才能診斷生化妊娠。在接受輔助生殖技術助孕的熊貓媽媽們，淡定些，按照醫(yī)生要求的時間抽血就好，不要無事生擾，除非出現(xiàn)腹痛或出血。健康飲食、快樂生活是得到健康孩子的法寶，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5382
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 大家好，今天我來給大家講一下這個子宮瘢痕妊娠。 近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，子宮瘢痕妊娠也隨之多見。 那么，什么叫子宮瘢痕妊娠。 B超檢查。 排除瘢痕妊娠的最好時機是什么時間呢。 其實剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠只是子宮瘢痕妊娠中的一種類型。 子宮疤痕妊娠的定義是為子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠如子宮切開術，子宮肌瘤撥除術，呃診刮術。 子宮成形術宮腔鏡檢查，子宮肌瘤撥除術。 子宮創(chuàng)傷等，這些瘢痕可能形成B卡和七屎并與子宮內(nèi)膜腔相通。 允許妊娠囊進入和植入。 瘢痕妊娠可能導致流產(chǎn)。 胎兒發(fā)育遲緩。 前置胎盤，胎盤粘連，胎盤植入子宮破裂等。 B超排除瘢痕妊娠的最好時機。 建議用陰道超聲檢查。 在停經(jīng)40天左右，血尿HCG檢查陽性。 這個時間段孕囊著床面積不大，位置好分辨。 如果孕周增大孕囊占滿宮腔就會增加診斷瘢痕妊娠的難度。 今天就講到這里。2020年01月13日7055
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液科 胎兒-母親輸血綜合征的產(chǎn)前診斷，因為疾病的隱匿性及癥狀的非特異性，在多數(shù)情況下不易做出。在胎兒出現(xiàn)代償失調(diào)前，臨床上是正常的;主要依靠母親自覺胎動減少或消失，胎心率正弦波圖形和B超提示有胎兒水腫，但這三組癥候群往往是胎兒失血相當時間的晚期表現(xiàn)，并且是近10年來才被普遍認識的。當存在發(fā)生胎-母輸血綜合征高危因素的孕婦出現(xiàn)新生兒貧血、不明原因的死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎兒水腫時，應高度警惕有胎-母輸血綜合征的可能，需要做相關檢查。新生兒蒼白與窒息程度不符，經(jīng)初步復蘇而缺乏反應者，應考慮本病。其確診需要依賴母血中查出有胎兒血紅蛋白的存在。2020年01月10日1304
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劉素萍副主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁，原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處生長，簡稱瘢痕妊娠。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種病理妊娠，是異位妊娠的一種特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的一個遠期并發(fā)癥。本病缺乏明顯癥狀，主要靠超聲診斷，孕早期常被誤診或在人工流產(chǎn)時大出血休克，孕中期常發(fā)生子宮自發(fā)破裂，其兇險程度不亞于宮外孕。最新的研究報告指出，剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)生率遠超宮頸妊娠，而且這個數(shù)據(jù)正在逐年上升。為什么近年來剖宮產(chǎn)疤痕妊娠發(fā)病率升高？1.隨著剖宮產(chǎn)率的升高，疤痕妊娠的發(fā)生率絕對值也在上升。2.現(xiàn)代診斷技術的提高，尤其超聲技術、MRI等技術的提高使得更多的疤痕妊娠得以發(fā)現(xiàn)。3.手術縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是疤痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因。4.臨床和超聲醫(yī)生對本病的認識和重視。瘢痕妊娠的診斷依據(jù)導致剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的發(fā)病機制目前還不清楚，但需具備3個條件：1.胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，即原剖宮產(chǎn)瘢痕處。2.剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從 宮腔進入肌層3.伴有胎盤植入瘢痕妊娠的臨床癥狀和體征早期：無典型的臨床表現(xiàn)。1/3無癥狀，1/3為陰道出血，1/3為腹部不適或下腹隱痛。超聲偶爾發(fā)現(xiàn)CSP,若超聲未能診斷，而行人流術，常表現(xiàn)為難以控制的大出血。中期:可表現(xiàn)為切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，當發(fā)生子宮破裂時伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內(nèi)出血的癥狀體征、胎心消失。部分可表現(xiàn)為膀胱破裂。婦科檢查臨床表現(xiàn)：子宮增大、軟，或增大不明顯;可能于子宮偏一側(cè)有突起。峽部膨大或不明顯，宮頸多無異常或著色;有陰道出血者宮頸可膨大，或堵塞血塊。2019年10月08日2978
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