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王曉莉副主任醫(yī)師 齊齊哈爾第一機床廠醫(yī)院 婦產(chǎn)科 下過雨的夜晚很冷，22點的醫(yī)院走廊冷颼颼的，忽然辦公室的門被打開，來了兩位30歲左右的女子，年輕些的女子長發(fā)飄飄，優(yōu)雅、略皺眉頭，多年以來的行醫(yī)經(jīng)驗告訴我，她就是今晚來看病的主角兒，這么晚、這么冷，也算上是惡劣天氣了，能頂著惡劣天氣來看病的，基本上都是較重的急診患者，但凡能挺到白天，她絕不會這么晚、這么冷的天來醫(yī)院，來麻煩醫(yī)生。 她開始向我訴說：醫(yī)生，我是9月15日正常來的月經(jīng)，量了，天數(shù)都正常，后來和男朋友同房沒戴避孕套，我就吃過一次緊急避孕藥，再后來我9月26號就開始又來“月經(jīng)”了，這次“月經(jīng)”，肚子疼，漲的疼，這兩天還總想大便，一去廁所就沒有了，肛門墜的厲害，很墜的難受，今晚肚子脹痛的厲害，疼的厲害！ 我聽了她的訴說，基本心里有了大致的診斷方向，看病可不是猜悶兒，為了印證我的判斷，順著我的思路給她開具了：陰式彩超、hcg、陰道檢查、陰道后穹窿穿刺等檢查項目。她馬上就開始抗議：我?guī)滋烨皠傋龅牟食?，我彩超也帶啦，我彩超沒問題的，醫(yī)生您看看！醫(yī)生，這個穿刺是什么鬼？醫(yī)生，我這次“月經(jīng)”跟上次月經(jīng)還不到一個月，而且我還吃了緊急避孕藥，我不想查這個，我應(yīng)該不是懷孕吧？ 不行，必須檢查！會有意外排卵，不除外懷孕的可能性！肚子痛了，說明病情有變化，彩超去做！回來我給你陰道檢查再告訴你穿刺是什么！我的言語帶著肯定、帶著威嚴，仿佛在對她的抗議宣布：抗議無效?。∷牟≈囟?，必須、立刻、馬上讓她去檢查，病刻不容緩，看著我凝重的表情，年長些的女子也在勸說她，她只好乖乖的就范去做檢查了。 我翻著書，等她的結(jié)果回報，困意全無，檢查申請單已經(jīng)寫上“急”了，把我擔心的病也詳細的寫在申請單上，檢查的醫(yī)生會細心查看的，不一會兒，她回來了，帶著緊張的表情：醫(yī)生，我hcg高，我是懷孕了么？我還來“月經(jīng)”呢？我彩超有25mm的盆腔積液，我怎么左附件區(qū)還有個包塊呢？我?guī)滋烨斑€沒有呢？我怎么了？ 我瞄了下報告單：hcg2500miu/ml，附件區(qū)包塊直徑2厘米，盆腔積液25mm，流血、肚子疼、肛門墜脹，90%以上是得了宮外孕，又叫異位妊娠！您現(xiàn)在跟我走，我去給您下一步檢查！婦檢！ 這回她乖乖跟我走了，不再任何抗議，查體：左下腹嚴重的壓痛，反跳痛，我悄悄的拿起5毫升注射器，說：我要給您扎一針，和我配合，我讓您咳嗽您就咳嗽好么？她瞄見了注射器：醫(yī)生，你這是要扎哪里？ 我：陰道里的一個地方，不疼，放心吧，只要和我配合好就OK，來，咳嗽！大咳嗽！好了，放松，完事！疼么？這個就是陰道后穹窿穿刺，是不是不疼？就跟靜脈采血一樣，隨著針管里流出來的4毫升不凝固的血液，我的診斷：異位妊娠坐實了，現(xiàn)在可以100%肯定的告訴您，您得了宮外孕！剛才扎的這針就是陰道后穹窿穿刺！ 宮外孕就像您體內(nèi)的不定時炸彈，隨時有內(nèi)出血破裂的風險??！ 醫(yī)生，那我怎么治療呢？必須做手術(shù)么？我聽說過宮外孕，我害怕，我老公出差，明天早晨才回來，我該怎么辦？我拿不定主意……說著說著開始哭泣，梨花帶雨甚是惹人憐愛。我開始詳細像她介紹,疾病的各種治療方法、利弊，并極盡所能的安慰她，開解她，陪伴的年長些的女子，估計是她的閨蜜，也在安慰她，最后我們?nèi)齻€人達成一致，先辦住院手續(xù)，住院觀察一夜，明日一早她老公到了，就盡快施行手術(shù)、盡快的施行治療，今夜隨時病情加重隨時施行手術(shù)，今晚閨蜜不離不棄陪護她，夜晚隨時手術(shù)隨時給她簽字！感謝上天的垂愛，等到了第二天，等來了她風塵仆仆地老公，手術(shù)如期順利的施行，小女子轉(zhuǎn)危為安！圓滿落幕！ 什么是異位妊娠？？ 正常的妊娠應(yīng)該在子宮內(nèi)，異位妊娠就是一切不在子宮內(nèi)發(fā)生的妊娠，是一種嚴重的疾病，甚至可以危及生命！！異位妊娠就是受精卵耍流氓式自我毀滅！受精卵說什么也不去給它準備好的豪華客房（子宮）內(nèi)居住，非要去輸卵管居?。?0%以上的異位妊娠是這樣居住的），非要去卵巢居住，非要去宮頸居住，非要去前次剖宮產(chǎn)瘢痕處居住，非要去腹腔居住！等等。 異位妊娠恐怖在哪里？ 受精卵長成一群細胞形成胚胎，附著在不該待的子宮外，開始長大，即使長大也沒辦法長成胎兒，但隨著長大，它可能引起疼痛和出血，并且導致其他問題，其中的一些問題可能要了我們的命?。? 那些人更容易得異位妊娠？ 輸卵管異常或受損 曾經(jīng)發(fā)生過異位妊娠 輔助生殖 吸煙 帶環(huán)避孕 異位妊娠有什么癥狀？ 早期一般沒什么癥狀，一般的早期癥狀： 停經(jīng)，月經(jīng)延遲（約1/4的人沒有） 下腹痛95%因此就診，下腹隱痛、脹痛等。 陰道出血，出血情況各異，有時多，有時少，有時暗紅色，有時深褐色，有的人覺得“月經(jīng)”來了。 在輸卵管內(nèi)生長的胚胎可能會使輸卵管爆裂，這就是問題嚴重時的癥狀： 劇烈的下腹痛， 陰道大流血 暈倒或失去意識，或者感覺自己要暈倒或失去意識 異位妊娠？我需要做什么檢查來確定？ 血液檢測:HCG（human chorionic gonadotropin）人絨毛膜促性腺激素，是一種確定您是否懷孕，懷孕產(chǎn)生的激素量。 影像檢查：超聲檢查，尤其是陰式彩超，有時彩超可以立即確診，有時醫(yī)生需要每隔幾日檢查一次來判定。 如何來治療異位妊娠？ 根據(jù)胚胎大小、癥狀和其他因素，有三種方式治療： 1給它時間期待----有小一部分的異位妊娠會自然消退壞死凋零。 2藥物----醫(yī)生會給您注射藥物，藥物會幫助胚胎停止生長，幫它死亡凋零，需要持續(xù)數(shù)周的血液HCG檢測，也要做好隨時手術(shù)的準備。 3手術(shù)----通過手術(shù)來取出胚胎，效果確切，醫(yī)生可能會切除您的一側(cè)輸卵管，也可能不需要切除它。 我要怎么來預防它？ 大多數(shù)無法預防，您可以使用避孕套，減低因性行為導致的性傳播感染，會降低異位妊娠發(fā)生的風險。 得過宮外孕的我，還能懷孕么？？ 大多數(shù)得過宮外孕的女性是可以擁有自己的寶貝天使的，但計劃懷孕前，您要到醫(yī)生那里去，得到他的建議和跟蹤，以確保您的懷孕一切順利！ 如果王曉莉醫(yī)生的婦產(chǎn)科相關(guān)科普，有幫到您，請您關(guān)注我，轉(zhuǎn)發(fā)我的原創(chuàng)科普，讓更多的朋友受益！2019年10月04日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 疾?。憾啻紊焉? 病情描述：生化妊娠第4次時，到一婦嬰醫(yī)院檢查了免疫全套，染色體輸卵管都查了，醫(yī)生3月打促排針讓直接備孕，排卵后用阿司匹林、強的松、葉酸。當月懷孕，4月依舊第5次生化妊娠，醫(yī)生說我們不是免疫的問題，建議第三代試管試試，回家中藥調(diào)理本月又懷上了，孕酮片、補佳樂每天2次，一次2粒，絨促5000單位隔天1針。26號hcg為29，31號復查hcg為410，2號復查hcg為396，然后就突然毫無征兆的降了。醫(yī)生讓放棄用藥等生化。6次不明原因生化妊娠，在上海一婦嬰和廣州中山一院均未查出免疫問題，醫(yī)生說可能是遺傳問題，可能是我們胚胎結(jié)合就不好，但是我們夫妻染色體都是正常的。想請問是否有檢查項目可以檢查出我們夫妻是否基因不合呢？我聽朋友說什么染色體微列陣會查的更細一些。 希望獲得的幫助：是否有夫妻兩個基因不合，結(jié)合出來每次胚胎都不敢的檢查項目呢？ 大夫：您好！沒有看到你們夫妻倆的染色體檢查報告。你說是正常的，但國內(nèi)絕大部分的染色體檢查是沒有達到國際標準的，只能發(fā)現(xiàn)明顯的染色體異常，小的染色體異常很難發(fā)現(xiàn)。 您已經(jīng)有6次生化妊娠，是不能再盲目的懷孕了，必須一步一步的查清楚。生化妊娠原因很多，你也做了一些檢查。在所有的生化妊娠原因中，遺傳物質(zhì)異常占的比例最大。所以建議你們夫妻倆重新做個能達到國際標準的染色體檢查。如果正常，再做CMA檢查，必要時還要做NGS檢查。 如果您們夫妻倆遺傳物質(zhì)沒有問題，其他的檢查或異常，檢查起來或治療起來相對的容易些。 患者：能直接做cma嗎，這個就是染色體微陣列嗎？ngs是什么檢查呢？費用大概多少？ 大夫：做完CMA后，根據(jù)檢查結(jié)果再決定是否有必要做NGS(二代測序)。費用因各地具體情況及所用芯片的分辨率不同，價格也不同，甚至差異很大。 患者：知道了，有機會我要去您們醫(yī)院，當面咨詢。2019年09月17日1683
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)，首先給大家介紹一下這個定義。隨著發(fā)病率的進展，臨床婦科醫(yī)生對這個病已經(jīng)不陌生了。它的定義就是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕妊娠處。這個也是一種異位妊娠，是一種時限的定義，它是定義于早孕期，在13周末。因為第八版教科書定義的早孕期是在13周末。它的發(fā)病率，很多年前，國外的學者統(tǒng)計在1:1800到1:2216之間。近期文獻報道CSP（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠）數(shù)量明顯增多，發(fā)病率呈上升趨勢。究其原因：臨床醫(yī)生對該疾病的認識有了很大的提高及B超診斷水平的提高，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高，二胎政策的放開。瘢痕妊娠早期一般沒有特異的臨床表現(xiàn)，不規(guī)則陰道出血是其首發(fā)癥狀，占38.6%。其次是輕-中度的腹痛，占15.8%。目前我們的診斷，首選的是超聲，因為比較方便，而且價格比較便宜。超聲主要是經(jīng)腹和經(jīng)陰道的。主要目的是明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。其典型表現(xiàn)就是宮腔內(nèi)、頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊。妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位）。子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失。CDFI顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號MRI作為超聲的一個替代和補充。這個主要是在B超診斷不清的時候，我們可以借助MRI，因為價格比較貴，一般不是首選。HCG沒有特異性，我們診斷一般不主要靠它。因為瘢痕妊娠HCG的數(shù)值跟宮腔正常妊娠的數(shù)值沒有明顯的變化。診斷瘢痕妊娠，平均孕周在（7.5±2.5）周左右。目前沒有統(tǒng)一的標準，臨床上主要有三種分型：第一是國外學者2000年的定義，第一型，受精卵著床于瘢痕宮腔測，妊娠囊向?qū)m腔方向生長；第二型，受精卵著床于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長。第二個分型就是2012年，北京協(xié)和醫(yī)院向陽教授提出分為3型。Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細胞疾病型。第三個分型：2016年8月，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育委員會專家做了共識：我們之后臨床工作都采用這樣的分型，一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊著床部位都是在妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或者大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)達宮底或者宮腔，妊娠囊明顯變小，拉長，下端呈銳角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層厚度是＞3個毫米，Ⅱ型是≤3個毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全著床于子宮瘢痕肌層，并向膀胱外，向外突，妊娠囊在宮腔和宮頸管內(nèi)是看不見的，顯得比較空虛。妊娠囊與膀胱間隙的子宮肌層變得非常薄，甚至缺失，厚度一般是≤3個毫米。Ⅲ型還有一個特殊類型，就是包塊型，包塊型主要見于用藥之后，比如超聲介入，胎囊內(nèi)注入MTX來形成包塊型。主要就是區(qū)別子宮頸妊娠，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。治療有兩個首要的關(guān)注點1.近期避免嚴重的并發(fā)癥2.遠期關(guān)注生育能力保護診治原則：早診斷、早終止、早清除藥物治療、子宮動脈栓塞（UAE）、手術(shù)治療、高強度聚焦超聲治療（HIFU）藥物治療主要就是MTX，分為局部的和全身的。它的適應(yīng)癥就是患者生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能正常。用完藥物治療，我們檢測HCG的水平。藥物治療，我們一般都不建議單獨應(yīng)用，單獨應(yīng)用效果很差。我們一般選擇藥物治療聯(lián)合UAE治療或者HIFU治療。介入治療UAE也很好，但跟HIFU比起來，有一個缺點，主要是對年輕，未育的女性，有生育要求的，對卵巢功能可能會有一些影響，這方面可能還差一些。手術(shù)治療手術(shù)治療對Ⅰ型和Ⅱ型的，我們可以選擇在藥物治療或者介入栓塞治療之后，進行一個超聲引導下的清宮，對于有生育要求的，我們可以做一些子宮瘢痕的修補術(shù)，這種方式就有經(jīng)陰道，腹腔鏡的，還有開腹的，還有機器人的。各有各的優(yōu)勢吧。高強度聚焦超聲（HIFU）治療主要治療病情相對穩(wěn)定的CSP。高強度聚焦超聲產(chǎn)生的65~100℃的溫度，可以破壞直徑不超過2mm的小血管。對于病情穩(wěn)定的CSP患者，可以先使用HIFU對瘢痕妊娠進行治療，再進行清宮。有研究報道，選擇了53例患者，用MTX肌肉注射之后，做HIFU治療，HIFU治療后，1-5天之內(nèi)，用宮腔鏡做了清宮，術(shù)中的平均出血量在20ml，HCG下降的時間也很快。給大家分享一個我們治療的病例診斷為III型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。術(shù)前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后，算是急診做了一個HIFU治療。我們HIFU治療的時候，主要打的是妊娠囊和前壁肌層比較貼近的地方，血流比較豐富的地方，有胎心胎芽的時候，我們也可以用這個聚焦超聲的焦點來打這個胎心胎芽。這個病人做完之后，是術(shù)后24-48小時做的宮腔鏡。術(shù)中這個病人出血真的很少，可能就5ml的血。這是患者術(shù)前磁共振的情況。治療前治療后一個灰階的變化瘢痕妊娠治療前治療后造影檢查血運的對比海扶(HIFU)手術(shù)中情況這個圖片是我們做完HIFU之后，24-48小時做的清宮，這是在清宮之前，我們看到宮腔內(nèi)并沒有血，我們看妊娠囊緊貼著峽前壁這個位置。下圖左邊是我們做完清宮之后病灶附著的地方，很干凈；下圖右邊就是整個宮腔的情況，特別干凈。目前，高強度聚焦超聲聯(lián)合宮腔鏡為我科室治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選治療方式，治療效果好，并發(fā)癥少。內(nèi)容來源：第三屆京津冀婦科微無創(chuàng)高峰論壇《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治及治療進展》石家莊市第一院徐鋒徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學婦產(chǎn)科學碩士，在職博士，擔任中國婦幼保健協(xié)會無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項目推廣委員會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)專業(yè)委員會青年委員、中國超聲醫(yī)學工程學會超聲治療及生物學效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會委員、北京婦產(chǎn)學會內(nèi)分泌分會青年委員、河北省醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會青年學組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤醫(yī)師分會青年學組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會秘書及子宮肌瘤學組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學攻讀博士學位，致力于惡性實體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個。其研究“子宮腺肌病高強度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項，基于此項研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺灣高雄醫(yī)學大學附屬醫(yī)院、桃園長庚紀念醫(yī)院等多家醫(yī)院進行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強度聚焦超聲臨床培訓基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學技術(shù)培訓中心”。目前共指導培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病?；诰C合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學科合作，能夠根據(jù)患者的實際情況定制個體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項3項；參編著作2部；河北省科學技術(shù)一等獎1項；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會年會優(yōu)秀論文二等獎。工作中多次獲得先進個人稱號；被評為優(yōu)秀科主任及先進科室；石家莊市青年拔尖人才。周一上午：建華南大街365號石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層東側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預約掛號，詳細流程請見掛號流程文章介紹。好大夫網(wǎng)站：http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日3778
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李雪蓮主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 陰超是指將特殊的陰道超聲探頭放入陰道內(nèi)，進行超聲診斷的方法。 普通的陰超探頭直徑只有一厘米左右，外表光滑，醫(yī)生檢查時會在探頭外套上避孕套以獲得每個個體的隔離效果。為了減少超聲探頭和檢查部位之間的氣體干擾，以獲得更加清晰的超聲圖像，還會使用超聲耦合劑，這種超聲耦合劑還有潤滑作用，進一步減輕不適感，提高舒適度，因此陰超檢查不會損傷陰道粘膜。 最關(guān)鍵的是，陰超檢查時，探頭是放置在陰道內(nèi)，會觸碰到宮頸外口水平，但是不會進入宮頸管，更不會經(jīng)過宮頸內(nèi)口進入宮腔，所以不會對宮腔內(nèi)的胎兒造成影響。 事實上，經(jīng)陰道超聲檢查的適應(yīng)證之一就是診斷早孕，尤其是在出現(xiàn)異常出血或腹痛的情況時，更需要陰超鑒別異位妊娠（即通常所說的宮外孕）。 所以，陰超不會引起流產(chǎn)，早孕期陰超檢查是安全的，如果需要陰超檢查的話，完全不需要有任何顧慮。2017年12月23日3404
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李道成主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次懷孕，可能出現(xiàn)“子宮疤痕妊娠”，是一種特殊類型的異位妊娠。過去較為罕見，但近年來因剖宮產(chǎn)率居高不下，疤痕妊娠呈上升趨勢。本病早期診斷困難，因漏診導致處理不當，可引起子宮大出血及破裂，甚至危及患者生命。如果誤診，會導致過度治療，造成不必要的流產(chǎn)，甚至使患者喪失生育機會。一、子宮疤痕妊娠有哪些臨床表現(xiàn)？以前有剖宮產(chǎn)史，本次懷孕后伴不規(guī)則陰道流血。陰道流血有多有少，有時突發(fā)性大出血，部分沒有陰道流血。一般無明顯腹痛，或僅有輕微腹痛。無癥狀者容易漏診。二、子宮疤痕妊娠如何診斷？B超是目前診斷疤痕妊娠的首選方法。B超檢查受醫(yī)生經(jīng)驗的影響較大，既有可能漏診，也有可能誤診，目前由于醫(yī)生對此病的重視，漏診情況已經(jīng)很少見，誤診情況有逐漸增加的趨勢。所謂誤診就是把孕囊靠近宮頸的妊娠當成疤痕妊娠，造成不必要的治療。當懷疑為疤痕妊娠時，重視是必須的，診斷應(yīng)該慎重，可以請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會診，進行陰道B超檢查，因為陰道B超比腹部B超準確性更高。如果還不能確定，可行MRI檢查，MRI檢查比B超檢查更清楚，只是價格高。當診斷不能明確時，動態(tài)B超監(jiān)測也是合理的，隨著孕囊的增大，子宮體積的增大，診斷更準確。我們見過多個病例，外院診斷疤痕妊娠，建議終止妊娠，但孕婦有強烈的生育愿望，我們給予觀察1-2周后復查B超，排除了疤痕妊娠，最終足月分娩。我們認為當B超懷疑疤痕時，重視是必須的，不能確診時不要急于處理。三、子宮疤痕妊娠如何治療？由于疤痕存在較為嚴重不良后果，一經(jīng)確診需及時終止妊娠，目前尚無統(tǒng)一治療方案。1、藥物治療甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的藥物。目的是使胚胎停止發(fā)育，胎盤部位的血供減少，從而減少藥物流產(chǎn)或手術(shù)中的出血。甲氨蝶呤屬于化療藥物，副作用較多，個別會導致嚴重的骨髓抑制。我們傾向于使用米非司酮加中藥治療，使用1-2周后，多數(shù)胚胎停止發(fā)育，胎盤部位的血供明顯減少，然后使用米索流產(chǎn)或清宮，大部分成功，費用低，創(chuàng)傷小。2、子宮動脈栓塞術(shù) 是一種介入治療手段，經(jīng)股動脈行單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈栓塞，栓塞后擇期行清宮術(shù)。此法費用較高，栓塞的副作用也不少，清宮時機也不易掌握。3、手術(shù)治療通過開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)：局部病灶切除術(shù)+子宮修補術(shù)，必要時+子宮切除術(shù)。手術(shù)治療安全、有效，但是創(chuàng)傷大，費用高，不應(yīng)作為首選辦法，只能作為其它方法效果不佳的補充。本文系李道成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月26日94587
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 本文選自山東衛(wèi)生教育網(wǎng)北京協(xié)和醫(yī)院 徐鐘慧（一）早期妊娠超聲檢查的目的 對于一個早期妊娠的孕婦，衡量是否是正常妊娠，最簡單而方面的就是進行超聲檢查。那么超聲檢查如何確定妊娠是否正常呢，主要關(guān)注以下兩方面：妊娠的位置和生長情況。正常的妊娠是在宮腔內(nèi)，超聲比較好確定。對于發(fā)育是否正常，在不同時期，有不同的超聲衡量指標。妊娠囊、卵黃囊、胚胎、胎心是我們確定一個宮內(nèi)妊娠是否正常的主要觀察指標。（二）正常宮內(nèi)妊娠的超聲表現(xiàn) 1 、妊娠囊 對于一個正常的宮內(nèi)孕，妊娠的最早超聲表現(xiàn)是出現(xiàn)妊娠囊。妊娠囊通常會在4.5-5周時出現(xiàn)，如果發(fā)育正常，當 β-HCG > 1000 時，經(jīng)陰道超聲應(yīng)當能夠見到妊娠囊，當 β-HCG > 1800 時，經(jīng)腹超聲可應(yīng)能夠顯示妊娠囊。發(fā)育正常的妊娠囊增長速度是平均 1 mm /d。妊娠囊能為超聲所分辨時，直徑僅為1 -2 mm ，對于這么小的妊娠囊，怎么和宮腔內(nèi)的少量積液鑒別呢，我們通常通過它的兩個特有的超聲表現(xiàn)來區(qū)分，這兩個超聲表現(xiàn)我們通常稱為蛻膜內(nèi)征和雙蛻膜征。2、卵黃囊 卵黃囊通常在孕5.5-6周時出現(xiàn)，出現(xiàn)卵黃囊，基本可確定這是一個宮內(nèi)孕，可以排除宮外孕等情況。但單純根據(jù)卵黃囊并不能預測宮內(nèi)孕的發(fā)展結(jié)果。妊娠囊的大小與卵黃囊之間有一定關(guān)系，妊娠囊平均直徑> 8 mm 時，經(jīng)陰道超聲均應(yīng)顯示卵黃囊，妊娠囊直徑> 18 mm 時，經(jīng)腹超聲均應(yīng)顯示卵黃囊。出現(xiàn)胎心后，卵黃囊的重要性降低。卵黃囊的大小可隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達最大徑5 -6 mm 。3 、胚胎 胚胎通常在6-6.5周時可以為超聲顯示，胎芽起初表現(xiàn)為卵黃囊一側(cè)局部組織增厚，達到1 -2 mm 時才有可能為超聲測量出來。胚胎的出現(xiàn)和妊娠囊直徑的關(guān)系為妊娠囊直徑> 16 mm 時，經(jīng)陰道超聲應(yīng)顯示胚胎，妊娠囊直徑> 25 mm 時，經(jīng)腹超聲均應(yīng)顯示胚胎。在孕6-12周時，以CRL預測胎齡是最準確的，此時CRL的生長速度是 每天增加 1mm ，那么孕齡的天數(shù)就等于CRL的毫米數(shù)＋42。對于月經(jīng)不規(guī)律的孕婦可以根據(jù)此時CRL的測值對胎齡大小進行校正。4、胎心搏動 胎心搏動通常出現(xiàn)于6-6.5周，一般情況下，只要胎芽能夠看到，胎心搏動就可以看到，這時胎芽測值有可能都不到 2mm 。人的眼睛對運動的物體很敏感，甚至有時已經(jīng)看到胎心搏動，但是胎芽的組織反而不是很清楚。所以經(jīng)陰道超聲檢查是，正常胚胎任何大小都應(yīng)該顯示胎心搏動，經(jīng)腹超聲檢查時，胚胎在 5mm 以下就應(yīng)該顯示胎心搏動，否則就是異常的。胎心率在不同孕周有所不同，6周時心率稍慢，為100-115次/分鐘，到8周達到144-170次/分鐘，9周以上有所降低，為137-144/分鐘。胎心率減低和增快都有可能與胎兒異常發(fā)育有關(guān)。（三）多普勒超聲在早孕期間的作用 多普勒超聲在早孕期間的有一定作用，例如有助于確定宮內(nèi)的囊樣結(jié)構(gòu)是否為妊娠囊，有研究發(fā)現(xiàn)，對于宮外孕導致的宮內(nèi)假孕囊，彩超顯示其周邊無血流或少量血流，流速較低，而對于真孕囊，周邊為高速低阻血流，因此多普勒超聲有一定的鑒別意義，但對于預測早孕的預后并沒有明確作用。還有研究顯示，早孕期子宮動脈阻力增高與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和妊娠合并高血壓相關(guān)。但是，正常和異常的多普勒指標會有一些交叉，而且彩超能量高于灰階超聲，所以在早孕期準備繼續(xù)妊娠的情況下，應(yīng)當避免使用。對于多數(shù)早期妊娠病例，隨診就足夠了，只需要1-2周，不論臨床還是超聲表現(xiàn)，正常和異常宮內(nèi)孕都可明確鑒別，即使是對于異位妊娠，隨診也可診斷大部分病例。（四） 早期異常妊娠——早孕出血 上面介紹了正常宮內(nèi)妊娠的一些超聲表現(xiàn)和評價指標。對于異常早期妊娠，最常見的需要進行超聲檢查的情況就是早孕期出血，發(fā)生率可以達到20-40%，常見的病因包括流產(chǎn)、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病以及外傷炎癥等等。（五） 超聲診斷的作用 超聲檢查往往可以明確診斷，指導治療。如果患者在以前的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕，那超聲檢查對于鑒別診斷就更有意義。超聲檢查的目的是確定妊娠的位置，宮內(nèi)還是宮外，胚胎活性如何，而且可以確定是否有其它異常情況，比如葡萄胎，多胎之一停育等等。參考血B－HCG水平有時可獲得正確的超聲診斷。二、流產(chǎn) （一） 流產(chǎn)（ SAB ）發(fā)生率 自發(fā)性流產(chǎn)（SAB）是早孕期最常見的并發(fā)癥。8%-20%臨床證實的妊娠發(fā)生SAB，未證實妊娠發(fā)生流產(chǎn)的比率更高，有早孕期出血者流產(chǎn)發(fā)生率為20% 。流產(chǎn)的發(fā)生率和孕周明顯相關(guān)，80%發(fā)生于孕12周內(nèi)，到孕15周后，染色體正常胎兒流產(chǎn)率僅為0.6%。如果超聲已見胎心搏動，流產(chǎn)發(fā)生率很低，僅為2-3%，但是這也和孕婦的年齡相關(guān)，年齡越大，流產(chǎn)率越高。( 二 ) 病因 導致流產(chǎn)的因素很多，包括父親母親以及胎兒本身的多種原因都可能導致流產(chǎn)，其中胎兒因素中最重要的是染色體異常，約50%早孕期自發(fā)性流產(chǎn)是由胎兒的染色體異常導致。（三） 流產(chǎn)的類型 根據(jù)流產(chǎn)的不同時期和表現(xiàn)，可以分為以下類型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、完全或不完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)。（四）超聲早期診斷SAB 1 、確診SAB 條件 根據(jù)各種妊娠相關(guān)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的規(guī)律，超聲可早期診斷自發(fā)性流產(chǎn)。根據(jù)以下表現(xiàn)，可以確診為自發(fā)性流產(chǎn)，比如CRL超過 5 mm ，但沒有胎心搏動；或者經(jīng)腹超聲妊娠囊直徑> 25 mm ，或經(jīng)陰道超聲妊娠囊直徑> 18 mm ，仍沒有胚胎；或者IVF后32天仍沒有顯示卵黃囊，均可診斷早期自發(fā)性流產(chǎn)。2、 SAB可能性小 相反，如果IVF后22-32天顯示卵黃囊，94%的病例可以見到胎心搏動；而如果超聲可見胎心搏動，流產(chǎn)率僅為2-3％，對于這些患者整體預后良好。不過，此時也要考慮到年齡因素，即使有胎心搏動，在36-39歲的孕婦，10%可發(fā)生流產(chǎn)；而>40歲的孕婦，這個比率可能達到29%。超聲診斷早期自發(fā)性流產(chǎn)，診斷時要慎重，比如頭臀長的測量，要注意和卵黃囊區(qū)分，在孕6-7周時，二者相距是很近的，7周后才明顯分離，所以在早期的時候可能會導致判斷錯誤。（五） 超聲異常征象 1 、妊娠囊和卵黃囊異常 還有一些超聲異常征象有可能對妊娠的預后有影響，應(yīng)當引起關(guān)注。首先是妊娠囊異常。妊娠囊正常生長速度為每天增加 1 mm ，有時雖然胚胎已經(jīng)死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增長，只是不能維持正常的增長速度，當妊娠囊直徑的增大每天不足 0.6 mm 時，預后不良。此外妊娠囊過小也是一個預后不良的征兆，有研究顯示當妊娠囊直徑 MSD -CRL不足 5 mm 時，80-94％的病例發(fā)生流產(chǎn)；另外，妊娠囊形態(tài)異常，例如扭曲，厚度< 2 mm ，回聲減低，不均勻等，均應(yīng)引起注意。卵黃囊異常也是一個預后不良表現(xiàn)，比如沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預示預后不良。但是，不論卵黃囊大小形態(tài)如何異常，在存在胎心的情況下，不能輕易判斷胎兒發(fā)育異常，因為胎兒是有可能存活的。2、 胎心率過慢和絨毛膜下血腫 胎心率過慢是另一個預后不良表現(xiàn)，在孕6-8周，胎心率<85次/分鐘時胎兒的存活率為0。絨毛膜下血腫較為常見，但是如果血腫面積超過1/4絨毛膜面積，那么流產(chǎn)率會升高1倍。3 、超聲異常征象如何處理 對于以上這些超聲的異常征象，均需要進行隨診，通常需要進行超聲隨診，以明確或排除某些診斷。隨診時間可根據(jù)妊娠的不同時期確定，對于同樣有早孕出血的孕婦，如果第一次檢查時妊娠囊直徑只有 5 mm 。那么按照正常生長特點，直徑 25 mm 時應(yīng)當都能顯示胎心搏動，那么可以告訴孕婦如果沒有其他異常，20天之后再復查超聲就可以了。對于妊娠囊直徑 15 mm 的病例，10天后復查就足以確定是否正常發(fā)育的宮內(nèi)妊娠。關(guān)于超聲異常征象影響妊娠預后的敘述不正確的是：A. 當妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時，預后不良B. 沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預示預后不良C. 胎心率過慢也是預后不良表現(xiàn)D. 妊娠囊厚度>2 mm，回聲增強，提示預后不良A. 當妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時，預后不良B. 沒有顯示卵黃囊或者卵黃囊形態(tài)不規(guī)則，直徑過大等，均預示預后不良C. 胎心率過慢也是預后不良表現(xiàn)D. 妊娠囊厚度>2 mm，回聲增強，提示預后不良正確答案：D解析：有一些超聲異常征象有可能對妊娠的預后有影響，應(yīng)當引起關(guān)注。首先是妊娠囊異常。妊娠囊正常生長速度為每天增加1 mm，有時雖然胚胎已經(jīng)死亡，但在激素水平的作用下，妊娠囊仍可增長，只是不能維持正常的增長速度，當妊娠囊直徑的增大每天不足0.6 mm時，預后不良。另外，妊娠囊形態(tài)異常，例如扭曲，厚度<2 mm，回聲減低，不均勻等，均應(yīng)引起注意。(六) 不同類型流產(chǎn)的超聲表現(xiàn)與描述1、先兆流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 下面我們看一下不同流產(chǎn)類型的超聲表現(xiàn)。首先是先兆流產(chǎn)，左側(cè)為示意圖，子宮大小符合孕周，宮頸口閉合，孕周足夠大時可以看到胎心搏動，絨毛膜下可見出血，右側(cè)的超聲圖像可以完全反映其特征，在這個病例中，子宮縱切面顯示宮底部位妊娠囊上方可見無回聲的血腫，范圍較小，胎囊位置沒有下移，宮頸內(nèi)口也沒有擴張。2、難免流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 下面為難免流產(chǎn)，左側(cè)為示意圖，表現(xiàn)為宮頸管擴張，妊娠物下移位于宮頸口或?qū)m頸管內(nèi)，妊娠囊常變形，沒有胎心搏動，常伴有明顯的血腫。右側(cè)是一個難免流產(chǎn)病例的聲像圖。圖像左上方是子宮，只顯示了靠下邊的一部分。紅色箭頭指示的是擴張的宮頸管的邊緣，內(nèi)部回聲較為雜亂，其中無回聲的部分是妊娠囊，周圍不均質(zhì)的中等回聲是蛻膜及血塊等組織。3、不全流產(chǎn)超聲表現(xiàn) 完全流產(chǎn)超聲往往沒有特殊的表現(xiàn)，形態(tài)與正常子宮聲像圖表現(xiàn)相似，僅子宮輕度增大。超聲可明確診斷，不需要進一步處理。不完全流產(chǎn)病例常常因為反復出血而就診。左側(cè)為不全流產(chǎn)的示意圖，宮腔內(nèi)可有殘留的妊娠物和血腫，宮頸口常是閉合的。右側(cè)為一個不全流產(chǎn)病例的聲像圖，子宮長軸縱切面，顯示宮腔內(nèi)大量不規(guī)則強回聲的組織，與肌層的分界比較清楚，這是不全流產(chǎn)的典型表現(xiàn)。宮腔內(nèi)的中強回聲物質(zhì)，通常為血塊和殘留妊娠物合并存在，在灰階超聲上，二者常難以明確區(qū)分。4、稽留流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)表現(xiàn)為兩種情況，如果妊娠囊內(nèi)無胚胎顯示，稱為孕卵枯萎。另一種情況是胚胎或胎兒可見但沒有活性稱為胚胎或胎兒死亡。三、異位妊娠 （一）異位妊娠臨床表現(xiàn) 異位妊娠指的是位于正常宮腔外任何部位的妊娠。典型表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道不規(guī)則出血，癥狀多在末次月經(jīng)后6 — 8周出現(xiàn)，癥狀與妊娠囊是否破裂無關(guān)。妊娠囊破裂后如果出血較多刺激橫膈，可出現(xiàn)肩痛，積血于子宮直腸窩可有排便感。（二）異位妊娠危險因素及鑒別診斷 異位妊娠的危險因素很多，高危因素包括既往異位妊娠史、慢性輸卵管炎、輸卵管手術(shù)、發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜異位癥等等。鑒別診斷包括宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性闌尾炎等，超聲結(jié)合HCG檢查對鑒別診斷有重要意義。（三）異位妊娠位置 異位妊娠主要見于輸卵管，輸卵管妊娠占所有異位妊娠的90%以上，其中又以壺腹部最為多見。其它部位如卵巢、宮頸、宮角、腹腔、瘢痕處等均少見。（四）超聲診斷價值 在HCG陽性，宮腔內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)妊娠囊時，超聲發(fā)現(xiàn)以下征象應(yīng)考慮到異位妊娠的可能。尤其是發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊和同時有盆腔積液時，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。了解不同部位異位妊娠的超聲表現(xiàn)，并且思考其鑒別診斷方法。四、葡萄胎 （一）概述葡萄胎占滋養(yǎng)細胞疾病的80%，病理和遺傳學角度分為完全性或部分性葡萄胎，超聲對清宮前葡萄胎的診斷敏感性為44% 、特異性為74% 、陽性和陰性預測值分別為88%和23%。葡萄胎常見臨床表現(xiàn)有陰道流血，子宮增大，盆腔疼痛，黃素化囊腫，貧血，劇吐，早期出現(xiàn)先兆子癇，陰道排出水囊樣物等。病理表現(xiàn)為絨毛構(gòu)型完好，滋養(yǎng)細胞增生，絨毛間質(zhì)水腫。1、完全性葡萄胎 完全性葡萄胎為雙倍體，但多數(shù)病例中遺傳物質(zhì)全部來源于父系，因此滋養(yǎng)細胞增生明顯， hCG顯著增高 ，導致持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的幾率為15%。超聲表現(xiàn)是子宮明顯大于孕周，宮腔內(nèi)無胎兒，宮腔內(nèi)出現(xiàn)占位性表現(xiàn)，回聲不均勻，見有無數(shù)的無回聲區(qū)。2、部分性葡萄胎 部分性葡萄胎通常是三倍體，多出的遺傳物質(zhì)來源于父系，但只是部分性的過度表達，同時存在的母系基因組使滋養(yǎng)細胞增殖的程度小，而使胎兒正常發(fā)育的程度高，所以可有胎兒和羊水，但是胎兒多發(fā)育遲緩，能顯示有胎心搏動的病例非常少，大多數(shù)病例在早孕期妊娠失敗，相當多的病例超聲檢查中看不到胚胎。部分性葡萄胎導致持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的幾率為0.5%。（二）葡萄胎合并正常胎兒 臨床上可有另外一種與葡萄胎相關(guān)的情況，葡萄胎合并正常胎兒。這種病例實際上是雙絨毛膜雙胎，一胎為正常胎兒，另一胎為完全性葡萄胎。雖然研究表明繼續(xù)妊娠并不會增加持續(xù)性滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)病率，但是約50%胎兒會在24周前胎死宮內(nèi)，即使是到24周以后，另有25%可能宮內(nèi)死亡，32周前早產(chǎn)的幾率為40%。胎兒出生后存活的可能性僅有30%，因此孕婦在整個孕期都需要嚴密監(jiān)測。（三） 超聲鑒別診斷 1、 稽留流產(chǎn) 需要和葡萄胎鑒別的主要為稽留流產(chǎn)，流產(chǎn)時間較長以后，由于胎盤變性，可見到有多數(shù)無回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則。胎兒常變形，結(jié)構(gòu)難以分辨。對于稽留流產(chǎn)病例，子宮小于孕周，血流不豐富，HCG水平明顯低于葡萄胎。但事實上，二者的鑒別有時很困難，大約超過10%的診斷為葡萄胎的病例實際上為稽留流產(chǎn)。2 、胎盤實質(zhì)發(fā)育不良 另一個需要鑒別的疾病為胎盤實質(zhì)發(fā)育不良，又叫做胎盤水泡樣變性，假性部分性葡萄胎，等等。但多見于晚孕期間，也可以導致胎盤彌漫性葡萄胎樣改變，但是胎兒是正常的。hCG也會增高，血清的AFP也會增高。胎盤實質(zhì)發(fā)育不良，常會合并其它的妊娠合并癥，約75%的胎兒早產(chǎn)，20%宮內(nèi)發(fā)育遲緩，30%宮內(nèi)死亡。本課程講解了幾種常見早期異常妊娠的超聲診斷及與其他疾病的鑒別診斷，通過學習更好的掌握對于早期異常妊娠的診斷，從而提高臨床診療效果。2011年12月09日17751
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產(chǎn)科 1.定義剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段， 產(chǎn)后子宮復舊，子宮下段恢復為子宮峽部， 剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy，CSP )是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于剖官產(chǎn)(cs)后子宮疤痕處。目前已公認其是位于子宮體腔以外的異位妊娠， 由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥， 危及患者生命安全。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠， 也不同于其他部定的特征性。 2.發(fā)病率目前， 其發(fā)生率達到 1/1 800～1/2 216，占所有異位妊娠的 6.1 ， 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18 000) 。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加， 另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對該病認識的提高。3.臨床特征臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。4.病理學基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后 3 個月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度， 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎(chǔ)。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。 5.危險因素（1）多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn)， 72 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于 2次以上剖宮產(chǎn)史者，認為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良， 與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān)。（2）臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示， 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn)，占 31.4 ， 認為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的，剖宮產(chǎn)時子宮下段形成不充分， 易發(fā)生瘢痕愈合缺陷， 使受精卵在此處種植。（3）縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合， 容易引起切口愈合不良， 誘發(fā)此處妊娠;而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合， 多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降?？傊?， 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。6.兩種妊娠結(jié)局（1）孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。（2）妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危及患者生命診斷1.診斷要點（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時常在擦試宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進一步?jīng)坝砍鲅?。?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。2.超聲診斷（1）B超診斷標準如下①無宮腔妊娠證據(jù)。②無宮頸管妊娠證據(jù)。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。（2）彩色多普勒聲像圖特點：①宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。②子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均。③子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊。④妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。⑤彩色多普勒示病變處血流信號豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。（3）超聲觀察要點有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠。（4）超聲檢查要點要特別仔細地觀察子宮前壁下段肌層回聲；提示妊娠囊的位置，妊娠囊與子宮切口的關(guān)系；子宮切口處肌層的回聲，血流分布情況以及兩者的分界；宮腔及宮頸的情況；必要時測量切口瘢痕處肌層的厚度；彩色多普勒血流頻譜的分析，有助于子宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷。超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡便而重要的診斷方法。（5）其它檢查手段a.血 β- hCG血 β- hCG 對診斷該病有幫助， 宮內(nèi)妊娠時正常發(fā)育的絨毛分泌hCG 量很大， 48 h 其滴度上升超過60 ，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時由于瘢痕局部血運較差，其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 ， 所以， 這一特征有助于該病的早期診斷。b.MRI具有無損傷性， 能多平面成像， 組織分辨率高以及對血流特別敏感的特點，常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁， 其外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋?？捎糜陉幍莱暀z查失敗者。c.內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，在該病的診斷與治療中起一定作用。d.膀胱鏡檢查可用來除外有無膀胱的穿透性損傷。(6)鑒別診斷a.宮頸妊娠：子宮頸膨大呈桶狀，超聲提示:宮腔空，宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團，即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胎物不超過宮內(nèi)口。子宮峽部血流信號不豐富b.子宮頸-峽部妊娠：患者可無剖宮產(chǎn)史，可能有多次人流史宮頸形態(tài)和長度正常，子宮下段膨大B超：胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一部分位于宮頸-峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上1/2空虛鑒別困難 有時需通過手術(shù)c.難免流產(chǎn):孕囊可位于子宮峽部，但胎囊變形，胎兒多已死亡，無胎心搏動，宮頸管及內(nèi)口多已開放，彩超：周圍血流信號不豐富。d.宮內(nèi)孕合并胎盤植入：孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型，孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包繞，不與宮腔相通d.侵蝕性葡萄胎：陰道有不規(guī)則流血，血HCG異常增高，B超：子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū)，彩超：顯示彌漫性血流豐富區(qū)，可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號治療原則一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠目的:殺死胚胎，排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手術(shù)治療以清除病灶、控制出血為原則本病目前尚無統(tǒng)一治療方案1.藥物治療早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。最常用的一線藥物是 MTX?？梢种谱甜B(yǎng)細胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒有形成共識。主要有以下幾種方案：(1)MTX全身治療a. 當β-hCG<5000IU/L，采用肌肉注射 MTX， 治療效果滿意。b. 當 β-hCG≥6 000IU/L 時， 除 MTX 肌肉注射外， 需輔助治療， 包括胎囊內(nèi)注射 MTX、刮宮術(shù)、子宮動脈栓塞以及導尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗， 仍需手術(shù)治療。(2)MTX 局部治療超聲引導下胎囊內(nèi)局部注射MTX 對治療該病更有效。(3)MTX 全身與局部聯(lián)合治療目前認為對于血 β-hCG>5 000 IU/L 者，MTX 全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質(zhì)的水解。使用方式：50mg，每12 h 1次，共3次，然后25 mg，每12 h 1次或每天1次，連用7天。(5)兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導致胚胎死亡。而米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，二者配合有協(xié)同作用。有學者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2(6)氟尿嘧啶滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250～300mg，每周2次，500～600 mg為1個療程。以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測血象變化及藥物化療不良反應(yīng)。7天復查血β-HCG值，決定是否重復藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000 u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對創(chuàng)面進行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。2.B超監(jiān)護下刮宮甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護下刮宮是一種安全有效、適用于基層醫(yī)院的治療方法。適用于陰道流血少、一般情況好的患者。隨訪血β-HCG是監(jiān)測療效的金指標。當血β-HCG恢復近正常水平后再刮宮，可大幅度降低術(shù)中大出血。終止妊娠可采用B超監(jiān)測下刮宮術(shù)，以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險。保守治療清宮時，應(yīng)觀察手術(shù)中出血量，術(shù)畢清出組織送病理檢查，術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療，監(jiān)測血β-HCG值到正常時間，追查病理檢查結(jié)果，陰道出血時間，月經(jīng)恢復正常時間。(1)B超監(jiān)測下刮宮術(shù)時機與原則:待胚胎死亡、血hCG下降至正?；蚪咏?，超聲圖像顯示局部無血流后進行，否則有可能導致子宮穿孔或不能控制的大出血，需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶，修補子宮或子宮切除疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮藥物或子宮動脈栓塞后是否刮宮，根據(jù)子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定；(2)刮宮絕對禁忌:妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱。3.子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)有學者認為：是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法對患者實施麻醉后，從其右側(cè)股動脈進行穿刺，先后進行左側(cè)和右側(cè)的子宮動脈插管，經(jīng)造影確認后先行甲氨喋呤50-100mg雙側(cè)灌注，后采用明膠海綿顆粒在透視下進行栓塞，再次造影確認動脈血流中斷后，完成檢塞治療術(shù)。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG值，若下降不明顯再配合MTX肌肉注射，每次50 mg隔日一次，總量不超過200 mg(2)介入治療的必要性和優(yōu)點及時止血術(shù)中同時MTX灌注可殺死胚胎組織，有利于手術(shù)清宮48小時后：1周內(nèi)清宮時栓塞血管尚未復通（12-24天），術(shù)中出血會明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能(3)介入并發(fā)癥一般不會有嚴重并發(fā)癥，有些術(shù)后會引起低熱，腹痛，一般不需特殊處理子宮動脈栓塞加B超監(jiān)護下刮宮，對出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果。是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法。該方法創(chuàng)傷小、安全、快捷，可以清楚顯示出血的血管，準確地栓塞。4.手術(shù)治療是CSP最終的治療方法（1）局部病灶切除加修補術(shù) ：開腹、腔鏡兩種適用于：藥物保守治療后陰道出血較多，血HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，下降后反彈者;或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大，甚至有穿破漿膜層的危險時HCG下降速度快：1周左右多數(shù)學者認為子官下段切口妊娠并行修補術(shù)是較為安全有效的方法，理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠，同時可以修補瘢痕缺陷，保留了生育功能（2）直視下清宮+子宮修補術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢。這種手術(shù)方式可保全子宮，避免子宮切除，手術(shù)范圍小，損傷小，風險相應(yīng)較小。手術(shù)治療（3）射頻自凝刀治療在超聲引導下將消融自凝刀送達子宮切口妊娠處，以功率50 W電凝約3min，使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng)，直至凝固變性壞死、溶解脫落排出，從而達到止血的目的。適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后。手術(shù)治療（4）子宮切除術(shù):可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，對保證器官完整性、保護女性生理和心理有積極作用。此手術(shù)主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。轉(zhuǎn)歸CSP幾乎全部在早孕期終止，很少有超過孕3個月的報道。CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕,將會有很大的幾率發(fā)生伴隨大出血的子宮破裂，導致子宮切除，喪失生育能力；胎盤繼續(xù)生長侵入膀胱的風險；有生機的胚胎穿透瘢痕后，可以繼發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。2011年03月14日78723
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