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高綠芬主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠是非常兇險(xiǎn)的一類特殊部位的異位妊娠因可能導(dǎo)致難以控制的子宮出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)而被重視很多醫(yī)生因害怕術(shù)中出血而行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)/HIFU/藥物等預(yù)處理后再手術(shù)，并且仍然有滋養(yǎng)細(xì)胞殘留的風(fēng)險(xiǎn)我們采用宮腔鏡下病灶切除術(shù)，微創(chuàng)（無傷口），費(fèi)用低（只需宮腔鏡手術(shù)費(fèi)），恢復(fù)快（術(shù)后1天出院）唯一需要的是高超的宮腔鏡技巧（血肉模糊的術(shù)野中精準(zhǔn)切除病灶而又不傷到肌層，不引起大出血）小宮腔，大世界----突顯精準(zhǔn)、微創(chuàng)、高效的治療理念2021年07月08日
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喬娟主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 1. 胎兒鏡手術(shù)要去手術(shù)室，需要麻醉監(jiān)護(hù)。 2. 胎兒鏡手術(shù)是局麻手術(shù)，孕婦可以正常吃飯喝水，不需要禁飲禁食。 3. 術(shù)中需要留置導(dǎo)尿，但一般手術(shù)結(jié)束就可以拔除，返回病房后可以正常如廁。 4. 胎兒鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，3mm小口子，不需要縫合，不需要拆線，切口換藥即可。 5. 最后奉送胎兒鏡手術(shù)流程示意： 第一步：我們會(huì)進(jìn)行非常詳細(xì)地超聲評(píng)估。 第二步：我們會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前溝通。以雙胎輸血綜合征為例，下面○標(biāo)注的就是供血兒向受血兒輸血的交通支，我們胎兒鏡手術(shù)就是要把這些辦壞事的交通血管用激光凝固掉，讓兩個(gè)寶寶各用各的血，不要相互輸血。 第三步：我們會(huì)推著笨重的胎兒鏡儀器、超聲儀器和激光設(shè)備進(jìn)入手術(shù)室做準(zhǔn)備。 第四步，如果孕期沒有產(chǎn)前診斷，術(shù)中會(huì)先抽取羊水，送查寶寶的染色體基因。 第五步，超聲引導(dǎo)，局步麻醉，穿刺，進(jìn)行胎兒鏡手術(shù)。 胎兒鏡下找到這些相互輸血的血管交通支，用激光凝固阻斷。 胎兒鏡下還能看看寶寶的小腳丫、小嘴巴～ 胎兒鏡手術(shù)期間，孕媽媽也可以看到這些超聲和胎兒鏡畫面，愉快輕松，完全不必緊張～ 我是一名產(chǎn)科醫(yī)生，也是胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)生，更是兩個(gè)孩子的母親，珍愛每個(gè)生命，是我們永恒的信念！ 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科胎兒醫(yī)學(xué)中心會(huì)一直為您保駕護(hù)航！2021年04月23日3798
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 對(duì)每一位心懷母親夢的人來說，孩子是我們生活中的陽光，是生命中的幸福。 本院真實(shí)案例最近我們又收到了一位患者的好消息，她已經(jīng)成功在付錦華主任這保胎了兩個(gè)孩子，這位了不起的媽媽既往2013至2015年有三次胎停病史，從第一次胚胎停育后就開始了保胎之路，但是傳統(tǒng)的補(bǔ)充黃體酮保胎治療未取得好的療效，患者因多次清宮導(dǎo)致了宮腔粘連和輸卵管炎，奔波治療后于2017年試管助孕種植成功后千里迢迢找到了付錦華主任，當(dāng)時(shí)患者免疫檢查情況：aPT↑,C3↓C4↓,子宮動(dòng)脈阻力增大，B淋巴細(xì)胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根據(jù)患者的免疫異常情況針對(duì)性的治療后患者在2019年2月底因羊水過少剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。而這次調(diào)節(jié)免疫的保胎讓患者過敏性鼻炎也意外的痊愈了。 這位堅(jiān)強(qiáng)、勇敢、睿智的媽媽在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付錦華主任，免疫檢查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 診斷：產(chǎn)科抗磷脂綜合癥、免疫紊亂， 患者早期HCG增長緩慢，經(jīng)過積極治療后HCG峰值達(dá)到了滿意，早期子癇低風(fēng)險(xiǎn)，但是早期彩超提示胚囊距離瘢痕過近（約20mm），由于這個(gè)原因引起了后期出現(xiàn)了兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)生了胎盤植入。給這位媽媽帶來了巨大風(fēng)險(xiǎn)?？上驳氖腔颊咦詈笤谡愦筢t(yī)院全院多學(xué)科全力的協(xié)助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情況：患者的孕期彩超患者的出院記錄剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠這位患者的兇險(xiǎn)型前置胎盤以及后期的胎盤植入都因胚囊距離瘢痕過近，造成胎盤生長于子宮瘢痕處所致，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠也會(huì)出現(xiàn)這種情況。今天我們就一起了解一下剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠。 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵著床于前次子宮下段剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，GSP的發(fā)生率也隨之增長。 病因子宮下段剖宮產(chǎn)病史為前提，考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良造成局部子宮內(nèi)膜的不平滑，出現(xiàn)子宮憩室，有些瘢痕過寬，或存在微小裂孔，當(dāng)具備種植能力的受精卵通過瘢痕處時(shí)，受阻而著床。 臨床表現(xiàn)1、既往有子宮下段剖宮產(chǎn)病史 2、停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 臨床轉(zhuǎn)歸種植在瘢痕處的妊娠囊按生長方向分為內(nèi)生型和外生型。 內(nèi)生型是向?qū)m腔內(nèi)方向生長的妊娠囊，可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生長可發(fā)展為兇險(xiǎn)型前置胎盤甚至子宮破裂。 因?yàn)樽訉m瘢痕處肌層薄弱且收縮力差，因此出現(xiàn)以上情況后極易出現(xiàn)兇險(xiǎn)性大出血，從而危及生命，雖然內(nèi)生型可發(fā)展為活胎甚至足月妊娠，但前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)很大，是否持續(xù)妊娠需與患者溝通后全面綜合分析并密切觀察病情變化。外生型應(yīng)盡早終止妊娠。 診斷GSP的診斷主要依靠陰道超聲檢查必要時(shí)行磁共振檢查。超聲下的瘢痕處妊娠見下圖： 溫馨提示1、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)對(duì)最終分娩方式無影響，沒有產(chǎn)科手術(shù)指征完全可以行陰道分娩。 2、瘢痕妊娠時(shí)妊娠風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)不良情況事件的幾率高，故既往有剖宮產(chǎn)病史的患者早期彩超檢查應(yīng)密切注意妊娠囊與瘢痕的關(guān)系情況。 本文病例由患者本人準(zhǔn)許，相關(guān)資料系患者提供。2021年03月18日2084
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 近年來，隨著我國二胎政策開放，許多處于高齡產(chǎn)婦也在政策下涌現(xiàn)，隨之而來的剖宮產(chǎn)率也較前幾年提升不少。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生，在日常工作生活中，除了能見到健康的孕媽定期來做產(chǎn)檢，超聲提示的瘢痕妊娠也屢見不鮮。為什么說瘢痕妊娠極為兇險(xiǎn)呢？因?yàn)槠渲灿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)瘢痕處的孕囊，不斷增長、深入子宮前壁，而瘢痕的延展性同正常子宮肌壁不同，較為薄弱。極易引起子宮破裂、陰道大量流血甚至彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么今天，讓我們對(duì)瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期（≤12周）。根據(jù)超聲檢查，妊娠囊生長方向與侵及子宮前壁深度，瘢痕妊娠可以分為3種類型。當(dāng)妊娠囊植入子宮肌層厚度不到一半時(shí)，定義為 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宮肌層一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊從覆蓋的子宮肌層和漿膜中突起。診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷和早孕的診斷，并無很大區(qū)別?；颊咴缙诎l(fā)現(xiàn)停經(jīng)，去婦產(chǎn)科醫(yī)院做早孕相關(guān)檢查，例如血HCG、超聲檢查。其中血HCG對(duì)于瘢痕妊娠并無特異性，它只是輔助臨床醫(yī)生確定妊娠的診斷。而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期最重要的診斷，還要靠超聲檢查。而要想明確妊娠囊與子宮前壁關(guān)系，進(jìn)一步的盆腔MRI是有必要的。由于經(jīng)濟(jì)因素，臨床中常依靠超聲作為首診的篩查，依靠MRI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（1）超聲檢查的典型表現(xiàn)為：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流顯像 （color doppler flow imaging，CDFI） 顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。（2）盆腔MRI對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷優(yōu)勢在于其無輻射、多方位成像、對(duì)軟組織分辨率高，除了對(duì)子宮肌層浸潤深度的顯示，更能清晰的顯示孕囊與瘢痕及鄰近器官之間的關(guān)系、孕囊植入子宮肌層的深度、瘢痕處血液灌注情況等，對(duì)于術(shù)前瘢痕妊娠的評(píng)估更加全面。治療（1）藥物治療：針對(duì)早孕期生命體征平穩(wěn)、肝腎功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者術(shù)前預(yù)處理。臨床中有甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（甲氨蝶呤25mg，分別雙側(cè)子宮動(dòng)脈注射后栓塞，總量50mg）、也有超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（25～50mg）、或全身單劑量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治療CSP[1]。（2）子宮動(dòng)脈栓塞：預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓賽后聯(lián)合清宮術(shù)已成為目前早孕期CSP治療的常規(guī)策略[3]。（3）介入手術(shù)的發(fā)展大大減少了子宮破裂、大出血進(jìn)而行子宮切除術(shù)的可能。隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，子宮動(dòng)脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎并加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈可迅速阻斷妊娠囊血流，為后續(xù)清除妊娠囊手術(shù)降低嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造有利條件。（4）宮腔鏡聯(lián)合清宮術(shù)：宮腔鏡手術(shù)僅適用于絨毛組織像宮腔內(nèi)生長，距離瘢痕處稍遠(yuǎn)的類型。宮腔鏡術(shù)前未對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行預(yù)處理，孕囊所在處血供豐富，易引起大出血，且未對(duì)子宮瘢痕進(jìn)行處理，下次妊娠有再發(fā)生CSP可能。通常聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞已成為目前臨床常用的治療手段[5]。（5）腹腔鏡下瘢痕妊娠組織清除聯(lián)合瘢痕修補(bǔ)術(shù)：可以在腹腔鏡直視下，清除妊娠組織的同時(shí)修補(bǔ)子宮瘢痕處，既達(dá)到了終止妊娠目的又有效的處理了瘢痕，恢復(fù)了子宮的解剖結(jié)構(gòu)，使得下次再發(fā)生CSP的概率下降。腹腔鏡術(shù)前仍需對(duì)患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，避免相應(yīng)出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)語瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率增加發(fā)病率逐年上升，從診斷到治療，一線臨床醫(yī)生仍需本著“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的原則，將瘢痕妊娠給患者本身帶來的傷害降到最低。但是毋庸置疑，減少瘢痕妊娠的發(fā)生最根本是要減少不必要的剖宮產(chǎn)，一線的產(chǎn)科醫(yī)生要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，在保證母兒安全的同時(shí)減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，需要臨床醫(yī)生在不斷實(shí)踐中總結(jié)、創(chuàng)新出更好的診療經(jīng)驗(yàn)。2020年08月21日1383
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 孕期一般會(huì)在22-24周做排畸形超聲，這時(shí)如果超聲顯示是臀位或橫位，不用緊張，因?yàn)檫@個(gè)孕周的胎兒比較小，羊水相對(duì)多，寶寶在子宮里活動(dòng)空間大，可以隨時(shí)“翻跟頭”。之后隨著寶寶越長越大，因?yàn)橹亓ψ饔茫瑫r(shí)羊水相對(duì)減少了，寶寶的活動(dòng)空間少了，為了自己舒服，胎兒會(huì)轉(zhuǎn)成和媽媽身體一致的方向，所以在孕30周左右做第二次排畸超聲的時(shí)候，大部分都已經(jīng)轉(zhuǎn)成頭位并且固定下來了。有約7-16%左右的胎兒還是臀位的，這其中還有可能在之后自己轉(zhuǎn)成頭位。到孕37周足月后僅有3-4%的胎兒仍然保持臀位。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心郭翠梅有些危險(xiǎn)因素會(huì)使寶寶到孕足月還是臀位，比如：1、有子宮畸形，子宮肌瘤等子宮異常；2、有前置胎盤、胎盤附著在宮角等胎盤異常；3、羊水過多或者過少；4、母親骨盆狹窄；5、胎兒有無腦兒、腦積水、骶尾部畸胎瘤和頸部腫塊等異常；6、胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損害；7、胎兒雙腿伸展?fàn)顟B(tài)；8、臍帶過短；9、胎兒生長受限；10、多次生產(chǎn)導(dǎo)致腹壁松弛，宮腔更圓；11、既往臀先露史；12、早產(chǎn)；13、高齡產(chǎn)婦；不過大部分臀位可能是隨機(jī)發(fā)生的，也就是找不到原因。如果到足月時(shí)還是臀先露，需要和醫(yī)生商討分娩方式。有的醫(yī)院開展了“外倒轉(zhuǎn)術(shù)”，就是在孕婦腹部進(jìn)行一系列操作，使胎兒先露由臀部(或足部)轉(zhuǎn)為頭部，轉(zhuǎn)成頭位后就避免了剖宮產(chǎn)手術(shù)，可以改善產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。這是一項(xiàng)古老的技術(shù)，上世紀(jì)80年代以后，由于剖宮產(chǎn)多了，就逐漸不用了。最近10年由于促進(jìn)自然分娩和二胎放開，大家想自己生產(chǎn)的需求多了，又開展起來了。外倒轉(zhuǎn)術(shù)不是所有臀位的孕婦都適合的，需要掌握好適應(yīng)癥和禁忌癥，倒轉(zhuǎn)成功后需要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。臀先露胎兒在陰道分娩過程中發(fā)生新生兒窒息和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)比頭位陰道分娩要高一些。因?yàn)橐话阃螄阮^圍要小一些，所以有可能發(fā)生臀娩出后、頭不能順利娩出的情況。臀先露分很多種，如果在分娩時(shí)胎兒呈單臀或者全臀先露，臀圍加上雙腿圍后比較大，同時(shí)先通過產(chǎn)道后，頭和雙肩順利通過的可能性增大，但也有產(chǎn)傷和窒息的風(fēng)險(xiǎn)。如果是不完全臀先露比如單足或雙足先露時(shí)，需要先進(jìn)行充分“堵臀”，讓寶寶把膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，就是讓寶寶“盤腿坐下”，使徑線加大，好使宮頸和產(chǎn)道充分?jǐn)U張。在這個(gè)過程中，胎兒缺氧，新生兒窒息，產(chǎn)傷比如臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷，臍帶脫垂的風(fēng)險(xiǎn)都是增加的。臀位接生是非常考驗(yàn)產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的，何時(shí)不再“堵”，讓胎兒娩出，何種情況需要接著“堵”，需要準(zhǔn)確評(píng)估，過與不及都不成?；谕挝魂幍婪置涞娘L(fēng)險(xiǎn)，如果外倒轉(zhuǎn)術(shù)失敗，或者不適合進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的孕婦，或者害怕陰道分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，一般會(huì)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般選擇在孕39周左右。2020年05月07日2374
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羅永澤主治醫(yī)師 玉林市第二人民醫(yī)院 婦科 病例再現(xiàn)近期，玉林市第二人民醫(yī)院婦科連續(xù)為多名疤痕妊娠患者實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)取得了滿意的效果。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后醫(yī)生及時(shí)對(duì)這些患者進(jìn)行了清宮手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中幾乎無明顯出血，所有患者現(xiàn)已全部康復(fù)出院。 什么是疤痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠的時(shí)候，胚胎著床在子宮切口瘢痕處。它原本是一種較罕見卻異常兇險(xiǎn)的婦產(chǎn)科急癥，但隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高和國家二胎政策的放開，疤痕妊娠的發(fā)生率也在逐年增高。 疤痕妊娠有什么危害子宮瘢痕妊娠非常兇險(xiǎn)！孕囊可繼續(xù)發(fā)育、生長，自然破裂而引起迅速、兇猛的出血，而且止血困難，嚴(yán)重時(shí)須切除子宮，若處理不及時(shí)將導(dǎo)致休克、DIC、甚至死亡。瘢痕妊娠兇險(xiǎn)，值得關(guān)注與重視！ 疤痕妊娠怎么辦疤痕妊娠治療方法多樣，傳統(tǒng)藥物治療住院時(shí)間長，發(fā)生大出血、行子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)更高。外科手術(shù)治療痛苦較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著介入治療的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。其優(yōu)勢一方面在于迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，減少大出血的發(fā)生，避免子宮切除；另一方面目前較常采用的是中期栓塞劑，1～3周左右即可被機(jī)體吸收再通，最大限度地避免對(duì)正常盆腔器官血供的影響。 介入聯(lián)合清宮優(yōu)勢子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，是目前疤痕妊娠治療的重要手段，具有能快速有效止血、殺胚、降低出血、輸血風(fēng)險(xiǎn)、提高后續(xù)手術(shù)成功率、降低子宮切除率等優(yōu)勢，其在疤痕妊娠的綜合治療方案中備受青睞，應(yīng)用越來越廣泛。 婦科開展哪些介入手術(shù)玉林市第二人民醫(yī)院婦科目前開展多種婦產(chǎn)科疾病介入手術(shù)，產(chǎn)后出血、胎盤植入、藥流后殘留、輸卵管介入疏通、輸卵管介入栓塞、子宮疤痕妊娠、宮頸妊娠、子宮肌瘤、腺肌瘤及婦科腫瘤的術(shù)前、術(shù)后介入治療，同時(shí)還開展預(yù)置腹主動(dòng)脈/雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血。為了女性健康，玉林市第二人民醫(yī)院婦科團(tuán)隊(duì)將竭誠為您服務(wù)！2020年04月26日2762
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武玉蘭主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 線上診療科 瘢痕葉青是什么呢，大家明確這個(gè)瘢痕妊娠以后要怎么處理阿斑黑眼圈啊，就是咱做過剖宮產(chǎn)啦，呃剖宮產(chǎn)啦，在子宮下段有一個(gè)瘢痕，咱這次懷孕呢，這個(gè)孕囊啊，就裝在這個(gè)瘢痕這個(gè)位置上，如果一旦確診咱這個(gè)瘢痕深，咱這個(gè)孩子肯定是不能要的，因?yàn)樗豢赡苓_(dá)到足月，因?yàn)轳：鄣牡胤?，它是一個(gè)很薄弱的組織，等到這個(gè)孩子長了四五月份啊，他有可能出現(xiàn)這些子宮破裂的可能，但一旦明確咱是這個(gè)瘢痕妊娠以后啊，一定要上正規(guī)醫(yī)院去，不要在家或者在小診所私自做流產(chǎn)，他一定要在咱一些儀器的監(jiān)護(hù)下才能做流產(chǎn)，這樣以保證咱這個(gè)呃安全。2020年04月06日1077
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李冉副主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 產(chǎn)科 絨毛膜下血腫( subchorionic hematoma，SCH) 被認(rèn)為是子宮壁滋養(yǎng)細(xì)胞部分脫離引起的絨毛膜下出血， 血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，形成血腫。這些血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)了小的回聲結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是血凝塊。SCH的病因：胚胎染色體異常，內(nèi)分泌異常， 感染因素， 凝血及免疫方面異常。 （1）自身免疫因素及凝血功能異常Alijotas 等研究認(rèn)為， 有不良孕產(chǎn)史， 自身抗體陽性，尤其是抗磷脂抗體陽性，伴低 C4，高 r-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫。Heller 等通過對(duì) 3 例有血栓形成傾向的SCH 患者( 1 例亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變，2 例蛋白 S缺乏) 的觀察研究， 提出 SCH 可能與凝血功能紊亂有關(guān)。Gaiday 等研究表明，高同型半胱氨酸血癥患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫、胎盤早剝及血栓栓塞癥。但可肯定的是， SCH 的發(fā)生與母胎界面 Th2 型細(xì)胞因子的表達(dá)下降有關(guān)。Coulam 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠合并 SCH 的發(fā)病機(jī)制在于 Th1 型細(xì)胞因子的優(yōu)勢控制，在早期先兆流產(chǎn)合并 SCH 患者血清中 Th1 型細(xì)胞因子 γ 干擾素濃度明顯高于正常妊娠者。Th1 型細(xì)胞因子 γ干擾素等具有激活蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞， 釋放凝血酶原酶， 將凝血素原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚阅傅淖饔?。而活性的凝血酶刺激?nèi)皮細(xì)胞分泌的 IL-8 可招募多形核白細(xì)胞。多形核白細(xì)胞又能破壞由 Th1 型細(xì)胞因子 γ 干擾素等激活的蛻膜內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致蛻膜血管內(nèi)出現(xiàn)凝血。（2）生物因素 SCH 與陰道菌群變化有關(guān) Yamada 等研究發(fā)現(xiàn)，早期妊娠過程中出現(xiàn) SCH 的孕婦在孕中期時(shí)陰道菌群發(fā)生變化，其中凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少，這一變化將導(dǎo)致陰道酸性環(huán)境的破壞進(jìn)而導(dǎo)致炎癥發(fā)生。（3）物理及化學(xué)因素 絨毛膜下血腫目前認(rèn)為是胎盤邊緣靜脈撕裂引起的低壓出血所致， 吸煙對(duì)于血管的損傷不容忽視。外傷也是導(dǎo)致絨毛膜下出血的一個(gè)主要原因。SCH 的治療以抑制宮縮，減輕患者自覺癥狀，減小或消除血腫為目的。（1）抑制宮縮，緩解癥狀，促進(jìn)血腫吸收：目前國內(nèi)的宮縮抑制劑主要有地屈孕酮、硫酸鎂、鹽酸利托君、阿托西班、間苯三酚等藥物；（2）SCH 的發(fā)生與孕婦的高凝狀態(tài)及自身免疫功能的紊亂有關(guān)，對(duì)于難治性復(fù)發(fā)性SCH可根據(jù)患者病情使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白等綜合治療。那么，SCH不治療可以嗎？國外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠14周內(nèi)（妊娠早期），最大直徑2.1±1.4cm的宮腔積液與妊娠20周后的不良妊娠結(jié)局無相關(guān)性，言外之意是可以不處理，但我們建議仍需定期復(fù)查，有增大趨勢時(shí)，及時(shí)處理。附較大血池/血竇治療成功案例：2020年04月03日6399
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李雙弟主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 切口妊娠應(yīng)該怎么處理，切火人生的處理是一個(gè)相對(duì)困難的問題，目前為止還沒有取得公認(rèn)的切口妊娠的處理的規(guī)范，在2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)曾經(jīng)提出了一個(gè)處理的共識(shí)，但是接受程度還不夠高，雖然處理方式多種多樣，最近的系統(tǒng)綜述統(tǒng)計(jì)表明方式多達(dá)30余種，但是總的來說可以分為三種，一種是直接清宮，第二種是子宮動(dòng)脈栓塞等處理后再清宮，第三種是直接手術(shù)治療，判斷哪一種情況的病人適合哪一種治療方案，做到能夠選擇最合適的治療方法，既不會(huì)對(duì)患者過度治療又能盡量減少患者出血的風(fēng)險(xiǎn)是十分考驗(yàn)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和決策能力的挑戰(zhàn)。 啊。2020年03月11日923
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