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王靜副主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤放化療一科 原發(fā)陰道癌罕見，僅占女性生殖道惡性腫瘤的1%～2%，陰道惡性腫瘤的10%。陰道癌的診斷需滿足一下條件:癌灶嚴(yán)格局限于陰道，無子宮頸癌、外陰癌的臨床或組織學(xué)證據(jù)，5年內(nèi)無子宮頸癌、外陰癌病史者才能診斷為原發(fā)陰道癌。既往陰道癌常見于老年、絕經(jīng)后女性。隨著高危型HPV持續(xù)感染女性的增加，年輕陰道癌患者有增加趨勢，特別是在人免疫缺陷病毒（HIV）感染高發(fā)地區(qū)。因?yàn)殛幍腊┎≡钹徑螂?、尿道、直腸，在原發(fā)陰道癌治療中，手術(shù)作用有限。手術(shù)作為初始治療僅適用于早期、局限于陰道黏膜的小病灶（<2cm）。所以對于大部分陰道癌患者尤其是晚期患者，放療至關(guān)重要。放療不僅能控制腫瘤，還能保留器官，提高患者生活質(zhì)量。大家熟知體外照射(EBRT)聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療（ICRT），可以使宮頸癌達(dá)到根治。陰道癌同樣可以通過外照射聯(lián)合腔內(nèi)放療達(dá)到根治。近期我科根治性放療一例原發(fā)性陰道癌患者。治療前患者有明顯的陰道出血，異常排液伴有異味，患者最初一直懷著疑惑的心理：“我得了癌癥，手術(shù)都治不了，一個(gè)放療能治好我的病嗎？”隨著我們醫(yī)護(hù)人員的精心治療，患者陰道出血及異常排液癥狀逐漸得到控制，臉上也顯露笑容。經(jīng)過體外照射聯(lián)合腔內(nèi)后裝治療，患者的盆腔磁共振檢查及婦科查體，均顯示腫瘤已消失。陰道癌雖然少見，手術(shù)作用有限，但是隨著我院后裝放療工作的開展，針對腫瘤的原發(fā)部位進(jìn)行重點(diǎn)打擊，不僅控制局部腫瘤還能保留器官，從而使患者獲得更長的生存期和更好的生活質(zhì)量。2023年12月29日
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 放療科 婦科腫瘤放療需要由放療?？漆t(yī)生根據(jù)患者的具體情況決定治療方案：單獨(dú)的外照射放療，或單獨(dú)的后裝放療，或兩者的組合。同樣的婦科腫瘤病種，不同病情、分期，需要的治療方式不同，具體決定因素包括患者腫瘤分期、是否手術(shù)、術(shù)后病理情況等。因此，就算是同一個(gè)病種，治療方案也有可能會(huì)完全不同，病友之間請勿互相攀比。目前外照射放療比較主流的技術(shù)為調(diào)強(qiáng)放療，準(zhǔn)備過程非常復(fù)雜，在較大的腫瘤中心經(jīng)常需要2周或更長的時(shí)間才能正式治療。由于整個(gè)治療過程中，治療計(jì)劃一旦確定，就不會(huì)輕易更改。所以這個(gè)治療計(jì)劃所需要的謹(jǐn)慎和仔細(xì)，大家都可以自行想象。放療流程包括：固定裝置制作、CTSim掃描、靶區(qū)勾畫、放療計(jì)劃設(shè)計(jì)及驗(yàn)證、復(fù)位驗(yàn)證及治療。固定裝置制作普通情況下，同一張床，人反復(fù)多次躺下來的位置、姿態(tài)，肌肉緊張程度都是不一樣的。而病人的治療方案的設(shè)計(jì)需要非常長的時(shí)間（1-2周），目前的技術(shù)還沒有可能每天臨時(shí)重做新治療方案。外照射放療治療次數(shù)至少在25次以上，因此為了盡可能的保證患者治療時(shí)的狀態(tài)與治療計(jì)劃一致，會(huì)在治療開始前為每一個(gè)患者制作個(gè)性化的固定裝置，目的就是保證治療時(shí)身體位置的一致性。固定裝置主要包括：熱塑膜固定、真空袋固定兩種。由醫(yī)生根據(jù)病人具體情況決定使用哪一種。病人在這個(gè)階段需要做的事情，就是躺下來靜止不動(dòng)。這個(gè)階段無身體上的痛苦。CT模擬定位掃描早期比較落后的技術(shù)條件下，一般都直接在病人身體上劃線做治療方案設(shè)計(jì)，非常粗糙、不準(zhǔn)確，缺乏個(gè)體化?，F(xiàn)代放療計(jì)劃設(shè)計(jì)都是在影像數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)病人的個(gè)體化情況設(shè)計(jì)的，于是每個(gè)病人最重要的一個(gè)準(zhǔn)備階段就是CT掃描，然后將圖像傳輸?shù)结t(yī)生的治療計(jì)劃系統(tǒng)里。這個(gè)階段，病人需要攜帶個(gè)性化的體位固定裝置，到CT機(jī)房門口，護(hù)士打針（注射造影劑用），然后躺下來做一個(gè)CT就可以了。這個(gè)階段，如果說有一點(diǎn)點(diǎn)痛苦，那就是打針，以及皮膚上的激光標(biāo)記。靶區(qū)勾畫及治療計(jì)劃設(shè)計(jì)這是整個(gè)治療過程中技術(shù)含量最高的階段，也是病人和家屬無法看到，也無法親身體會(huì)的一個(gè)階段。這是醫(yī)生和物理師的緊張工作和無間配合的階段。在我院一般是2周左右。靶區(qū)勾畫：第二階段病人CT掃描的圖像是3-5毫米每層，需要包括全部病灶范圍及有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)范圍，一般掃描長度都在30-60厘米之間。也就是說，總共會(huì)有有100-200層（幅）的圖像需要醫(yī)生處理。（工作量可想而知）每一幅圖像都需要醫(yī)生用鼠標(biāo)分別勾畫出來圖像內(nèi)所有的重要組織及腫瘤。其中腫瘤勾畫尤為復(fù)雜，根據(jù)危險(xiǎn)性的不同分為高危、中危和低危等不同級(jí)別，還要考慮每個(gè)病人的不同情況。靶區(qū)一般由下級(jí)醫(yī)生初步勾畫，然后上級(jí)醫(yī)生甚至全組醫(yī)生審核討論才能通過確認(rèn)。治療計(jì)劃設(shè)計(jì)：醫(yī)生確認(rèn)靶區(qū)后，會(huì)根據(jù)不同病人的病情決定處方劑量，并提交給物理師。物理師將圖像信息傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)，設(shè)置處方劑量在電腦里進(jìn)行運(yùn)算，并隨時(shí)調(diào)整系統(tǒng)參數(shù)以獲得更好的結(jié)果。經(jīng)過物理師的初步評(píng)估劑量分布合格的治療計(jì)劃，會(huì)被提交給醫(yī)生。醫(yī)生有另一套臨床評(píng)估體系，如果治療計(jì)劃符合醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生會(huì)通知物理師確認(rèn)執(zhí)行，并由高級(jí)物理師審核通過才能傳輸計(jì)劃。如果醫(yī)生認(rèn)為不符合臨床需求，則通知物理師重新做治療計(jì)劃，本流程重新走一遍。復(fù)位、驗(yàn)證及治療經(jīng)過醫(yī)生和物理師確認(rèn)可以執(zhí)行的治療計(jì)劃會(huì)傳輸?shù)秸麄€(gè)系統(tǒng)，經(jīng)過復(fù)位、驗(yàn)證，就可以開始治療了。復(fù)位病人需要攜帶體位固定裝置去模擬機(jī)房復(fù)位。也就是把治療中心點(diǎn)在病人身上的具體位置通過X線機(jī)器透視找出來，在皮膚上用激光槍標(biāo)記長期留存。請注意，不是治療一個(gè)點(diǎn)或者三個(gè)點(diǎn)。治療的是一個(gè)范圍，只不過只在病人身上標(biāo)記1-3個(gè)點(diǎn)，供技術(shù)員擺位用而已。治療的也不是皮膚上那個(gè)點(diǎn)，治療的是1-3個(gè)點(diǎn)投射到身體深部的交叉點(diǎn)為中心，腫瘤所在部位的一個(gè)較大的范圍。治療治療時(shí)，患者躺在專屬于他自己的個(gè)性化特制的固定裝置里，保持靜止不動(dòng)即可，技術(shù)員會(huì)仔細(xì)給病人擺位。治療時(shí)間和劑量已經(jīng)在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置好，機(jī)器每一次出射線的數(shù)據(jù)都記錄在電腦里，不必?fù)?dān)心出差錯(cuò)。放射治療過程中，病人不會(huì)感覺到疼痛，也不會(huì)攜帶放射源回家，所以是一種安全，副作用小的治療方式。常規(guī)的婦科腫瘤外照射治療的時(shí)間為5-6周：每周一到周五治療，周六周日休息；每天治療一次，每次20分鐘左右。正式開始治療了，基本上病人和家屬就沒那么焦慮了，有事也可以找醫(yī)生，我就不多寫了~~2021年01月02日2112
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 陰道癌分原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性陰道癌極少見。幼女陰道透明細(xì)胞癌的發(fā)生，多認(rèn)為與患者母親在妊娠期服用雌激素有關(guān)。原發(fā)性陰道癌中陰道上皮細(xì)胞癌占75%，其余則為肉瘤、黑素瘤及腺癌等。本病多發(fā)生在陰道上1/3及后壁，要注意有多發(fā)中心的可能。若腫瘤累及宮頸陰道部，并超過宮頸外口者，應(yīng)考慮為宮頸癌。一、異常表現(xiàn)絕經(jīng)后少量不規(guī)則出血，惡臭分泌物和疼痛。二、危險(xiǎn)因素1.因子宮脫垂，陰道壁膨出而長期使用子宮托、陰道托，使陰道受到長期慢性刺激。2.有盆腔放射治療史。3.各種感染，包括性病、HPV(人乳頭狀瘤病毒)感染、慢性炎癥等。4.母親懷孕期間服用雌激素。此類情況以青年女性陰道透明細(xì)胞癌多見，并被視為陰道癌的高危人群。5.早婚、多孕、多產(chǎn)等。有資料表明，陰道癌中婚齡低于17歲者占33%，產(chǎn)次4次以上者占58.4%。6.全子宮切除病史者，陰道癌發(fā)生率占48%。7.曾患宮頸上皮內(nèi)瘤變或?qū)m頸浸潤癌者，陰道癌發(fā)生率占16.7%。三、分型主要為鱗癌，腺癌較少見。四、相關(guān)檢查1.陰道窺器可觀察整個(gè)陰道壁。必要時(shí)碘溶液陰道處理以幫助分清腫瘤的界線。2.直腸陰道三合診檢查可了解有無粘膜下、陰道旁侵犯或直腸受累。3.少數(shù)可通過Pap涂片和盆腔檢查診斷。4.胸部Ⅹ線檢查和靜脈腎盂造影、膀胱和直腸乙狀結(jié)腸鏡均可作為常規(guī)檢查。5.CT和MRI可鑒別腹膜內(nèi)和腹膜外病灶。MRI還可以鑒別放療性纖維化病灶和復(fù)發(fā)性腫瘤。五、治療陰道癌的治療比較困難，特別要強(qiáng)調(diào)個(gè)別對待的治療原則。按陰道的解剖特點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)做陰道加子宮廣泛切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。老年患者難以耐受如此手術(shù)，而年輕婦女又不易接受此類手術(shù)，所以本病治療以放療為主?？傊?，陰道癌的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、全身情況，尤其是腫瘤大小、發(fā)生部位及臨床分期來處理。1.原位癌可使用手術(shù)治療、放射治療以及使用5-Fu霜療法、C02激光療法等。2.浸潤癌則根據(jù)不同的臨床分期采用手術(shù)治療或放療。手術(shù)治療對I~Ⅳ期的患者有一定的價(jià)值，但放療仍然是主要的治療方法。3.除早期單純原發(fā)性陰道癌應(yīng)用腔內(nèi)治療外，多數(shù)選用腔內(nèi)放療配合體外放療。4.繼發(fā)性陰道癌的治療為原發(fā)性陰道癌整體治療的一個(gè)部分，孤立的陰道轉(zhuǎn)移灶可行放療，其原則可參考原發(fā)性陰道癌的放療。如直腸癌陰道轉(zhuǎn)移，經(jīng)術(shù)前放療后，手術(shù)時(shí)酌情陰道部分切除。絨毛膜上皮癌陰道轉(zhuǎn)移以化療為主，輔以放療。六、陰道瘺手術(shù)的護(hù)理1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)陰道瘺手術(shù)診療適宜時(shí)間為瘺口發(fā)生后5~6個(gè)月，或術(shù)后3個(gè)月以上，并于月經(jīng)干凈后5~7天進(jìn)行。(2)瘺口較小、周圍有肉芽組織增生，膀胱充盈時(shí)可出現(xiàn)漏尿。指導(dǎo)患者避免憋尿，及時(shí)排空膀胱，每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴后，再用1：1000苯扎溴銨灌洗陰道，為術(shù)后切口愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。2.術(shù)后護(hù)理(1)飲食指導(dǎo)：肛門排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，保持大便通暢，避免因腹壓增高影響切口愈合。(2)術(shù)后1~9天患者應(yīng)盡可能俯臥位，以保持創(chuàng)面干燥清潔，以利于切口愈合。(3)膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)后留置尿管需要7~9天，瘺口較大者需留置12~14天，注意應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗膀胱，保持引流管通暢，防止引流管堵塞而導(dǎo)致膀胱過度充盈使修補(bǔ)后的瘺口裂開。(4)加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，因術(shù)后患者長期漏尿，膀胱容量明顯縮小，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，尿管定時(shí)夾閉和開放(一般夾管30分鐘放尿一次)，使膀胱容量逐漸增大。拔管后指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，以免膀胱過度充盈而影響切口愈合。3.出院指導(dǎo)出院后保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免早期重體力勞動(dòng)；預(yù)防感冒；避免大笑、咳嗽等增加腹壓的活動(dòng)；注意青菜、水果的攝入，多飲水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止性生活；1~2年內(nèi)避免陰道分娩，以免痿復(fù)發(fā)；出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。2020年01月17日3412
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施國明主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 “神藥”程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）治療癌癥（包括原發(fā)性肝癌）2017年6月24日國際權(quán)威雜志《柳葉刀》公布了一項(xiàng)由美國、西班牙、中國（臺(tái)灣、香港）、日本、韓國、德國、新加坡等多個(gè)國家參加的一項(xiàng)多中心研究成果：用3mg/kg納武單抗（nivolumab，百時(shí)美施貴寶公司）治療晚期肝癌的客觀反應(yīng)率是20%，而且副作用（主要包括類天皰瘡、腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝功能紊亂等）是在可接受的范圍（Lancet.2017 Jun 24;389(10088):2492-2502）。隨后，納武單抗（nivolumab，Opdivo，又稱O藥)在用于黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、結(jié)直腸癌、腎癌治療之后，又被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療曾經(jīng)接受索拉菲尼（多吉美，拜耳公司）的肝癌患者 （2017年9月22日）。2017年11月2日，百時(shí)美施貴寶向中國藥品監(jiān)督局提交上市申請，預(yù)計(jì)將在今年上半年正式登陸中國市場。程序性死亡蛋白1免疫監(jiān)測點(diǎn)抑制劑（PD-1靶向單抗）之所以被稱為“神藥”主要是因?yàn)槠鋵Χ喾N腫瘤發(fā)揮的神奇治療作用：黑色素瘤治愈率50-70%；非小細(xì)胞肺癌有效率40%；肝癌有效率20%......?！吧袼帯眮砹?，覺得有必要向病友們簡要介紹PD1靶向抗體的常識(shí)。一、PD-1抗體的作用原理T細(xì)胞是我們機(jī)體抗腫瘤免疫系統(tǒng)的主力軍，但是狡猾的癌細(xì)胞常產(chǎn)生相關(guān)的突變，逃避T細(xì)胞的攻擊。PD-1單抗能夠抑制PD-1/PD-L1信號(hào)通路，使得T細(xì)胞能重新識(shí)別、攻擊并殺死癌細(xì)胞。二、PD-1單抗的各種牌子全球現(xiàn)有5個(gè)PD-1/PD-L1類藥物批準(zhǔn)上市，分別是Opdivo（BMS，2014/12/22）、Keytruda（默沙東，2014/9/4）、Tecentriq（羅氏，2016/5/18）、Imfinzi（阿斯利康，2017/5/1）、Bavencio（默克/輝瑞，2017/5/9）。國內(nèi)醫(yī)藥公司也在快速跟進(jìn)，恒瑞醫(yī)藥、信達(dá)生物、君實(shí)生物、百濟(jì)神州等十余家藥企同類產(chǎn)品PD-1/PD-L1類藥物已完成或正在進(jìn)行臨床研究，預(yù)計(jì)也將不久被批準(zhǔn)入市。三、PD1抗體獲批的適應(yīng)癥目前獲批適應(yīng)癥：黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、腎細(xì)胞癌、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝細(xì)胞癌。適應(yīng)癥可能會(huì)隨著臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布而逐漸擴(kuò)大。2017美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）報(bào)道的BMS公司Opdivo在各類腫瘤治療試驗(yàn)包括：肝細(xì)胞癌的試驗(yàn)結(jié)果：未用過索拉菲尼的80位患者客觀緩解率達(dá)到23%，疾病控制率達(dá)到63%，40%的患者病情穩(wěn)定超過6個(gè)月，一年生存率為73%。曾用過索拉菲尼治療的182位患者客觀緩解率為16%-19%，一年生存率為58%-60%。使用Opdivo單藥治療，客觀緩解率達(dá)到20%，為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物索拉菲尼的10倍。膀胱癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：明顯改善部分膀胱癌患者的生活質(zhì)量。宮頸癌、陰道癌、外陰癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率是20.8%，疾病控制率高達(dá)70.8%。頭頸鱗癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率為化療（甲氨喋呤、多西他賽或西妥昔單抗）的2倍，18個(gè)月的生存率是化療的2.5倍，嚴(yán)重不良反應(yīng)少一半。鼻咽癌的臨床試驗(yàn)結(jié)果：有效率約為20.8%，疾病控制率為45.8%。四、PD-1使用注意事項(xiàng)有以下病史，請慎重使用pd1抗體：異體器官移植或異體骨髓移植；免疫系統(tǒng)疾?。喝缈寺《鞑?，潰瘍性結(jié)腸炎，紅斑狼瘡等；已知人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性檢測病史或已知獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）；有嚴(yán)重的心臟／肺部／腎臟／肝癌的疾??；病毒性肝炎活動(dòng)期；懷孕和哺乳；臥床不起、生活不能自理、或者僅能能部分自理者。五、PD-1抗體常見副作用1.最嚴(yán)重的副作用是間質(zhì)性肺炎，發(fā)生率在3%以下；2.胃腸道方面（結(jié)腸炎）；3.肝部問題（肝炎），肝功能紊亂等；4.激素異常：甲狀腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能減退等；5.腎臟問題，包括腎炎和腎衰竭；6.皮膚方面：皮疹、類天皰瘡；7.腦部炎癥（腦炎）；8.其他臟器問題，這些癥狀可能包括：乏力等六、判斷PD-1是否有效的辦法PD-1抗體目前價(jià)格昂貴，臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示其僅對部分或一小部分腫瘤病人有效。如何在使用前預(yù)判其抗腫瘤的效果仍是個(gè)難題。有幾個(gè)指標(biāo)可以供治療參考，如PDL1表達(dá)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定和錯(cuò)配修復(fù)基因表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷等。因此建議病友們找專業(yè)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行咨詢，獲取專業(yè)的治療建議，把可能的傷害降到最低，爭取收獲PD-1抗體最大治療效益。祝病友們早日恢復(fù)健康！本文系施國明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月08日25517
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陰道癌相關(guān)科普號(hào)
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王靜醫(yī)生的科普號(hào)
王靜 主任醫(yī)師
徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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