突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除進(jìn)展期胰腺癌西京醫(yī)院?2025年02月07日07:02?胰腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)。在最新國(guó)內(nèi)和國(guó)際胰腺癌治療指南中，局部進(jìn)展期胰腺癌，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈（SMA）超過(guò)180度、或侵犯腹腔干動(dòng)脈（CA）超過(guò)180度，界定為不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建議先化療、瘤體縮小后再手術(shù)，然而胰腺癌化療有效率常不到30%，一旦化療無(wú)效可能面臨腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重后果。面對(duì)進(jìn)展期胰腺癌治療難題，特別是其侵犯重要血管導(dǎo)致的不可切除性，西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授團(tuán)隊(duì)采用自體小腸移植和重要臟器血管優(yōu)先重建等新技術(shù)，于日前為兩名進(jìn)展期胰腺癌患者實(shí)施根治性手術(shù)切除，并取得良好治療效果。胰腺胰頭部位異常占位包繞腸系膜上動(dòng)脈自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸、右半結(jié)腸切除53歲的患者李忠（化名）檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部位出現(xiàn)異常增生（胰頭占位）并且增生組織包繞腸系膜上動(dòng)脈（SMA），通常長(zhǎng)在這個(gè)地方的腫瘤，被稱(chēng)為“外科手術(shù)禁區(qū)”：腸系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)小腸和右半部分結(jié)腸，直接切除腫瘤，小腸會(huì)缺血壞死，完全喪失營(yíng)養(yǎng)吸收能力。如果單純把腫瘤從血管剝除，達(dá)不到根治，腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，生存周期也會(huì)縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸“架橋”，可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。李忠輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，均建議先行化療，待瘤體縮小后再考慮手術(shù)。面對(duì)這一困境，與家人經(jīng)過(guò)深思熟慮，決定尋求手術(shù)根治機(jī)會(huì)。然而，多家醫(yī)院均表示手術(shù)難度極大，沒(méi)有完全把握。經(jīng)多方打聽(tīng)后，來(lái)到西京醫(yī)院肝膽外科，在細(xì)致檢查后，竇科峰院士組織進(jìn)行多次討論，決定實(shí)施自體小腸移植。然而，自體小腸移植面臨眾多風(fēng)險(xiǎn)難關(guān)：小腸血管豐富、分叉眾多，移植過(guò)程中稍有不慎就可能形成血栓或血管無(wú)法對(duì)接，引發(fā)腸壞死、大出血。此外，胰十二指腸腫瘤切除后需重建消化道，涉及4個(gè)吻合口，一旦發(fā)生吻合口瘺，感染將難以控制，即使移植手術(shù)成功也可能功虧一簣。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，肝膽外科楊雁靈教授主刀，實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、右半結(jié)腸切除。術(shù)中，通過(guò)正中切口進(jìn)入腹腔，仔細(xì)游離胰頭、小腸及升結(jié)腸，并對(duì)受侵的腸系膜上動(dòng)靜脈進(jìn)行骨骼化處理，使其清晰可辨。之后，在腫瘤遠(yuǎn)端離斷腸系膜上動(dòng)靜脈并取下小腸，通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈斷端充分灌注小腸，以確保其活力。在灌注的同時(shí)，精準(zhǔn)切除腫瘤，同時(shí)完成胰十二指腸切除和右半結(jié)腸切除。與此同時(shí)，對(duì)腸系膜根部血管進(jìn)行細(xì)致修整，為接下來(lái)的小腸回植做好充分準(zhǔn)備，將小腸回植原位，進(jìn)行腸系膜上動(dòng)靜脈端端吻合，血流恢復(fù)后，小腸狀態(tài)良好。其后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)又精心完成胰腸、膽腸、胃腸吻合，重建消化道。每個(gè)吻合口都至關(guān)重要，任何細(xì)微滲漏都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。歷經(jīng)近9小時(shí)，手術(shù)終獲成功。對(duì)移植患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后護(hù)理同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。治療團(tuán)隊(duì)每日查房3-4次，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)后病理確定胰腺癌，并獲得腫瘤基因突變位點(diǎn)關(guān)鍵信息。根據(jù)疾病特點(diǎn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定綜合術(shù)后治療措施?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后4周出院，正常進(jìn)食，現(xiàn)已結(jié)束首次化療返回家中。?胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈?自體小腸移植聯(lián)合全胰、全胃及脾切除另一名患者王麗（化名）65歲，因上腹部不適，在腹部CT時(shí)顯示胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（360度侵犯），兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供，強(qiáng)行切除可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外有類(lèi)似病例報(bào)道，手術(shù)采用全腹腔臟器切除離體，體外灌注切除腫瘤，后進(jìn)行自體肝移植和自體小腸移植，手術(shù)工程龐大、操作細(xì)節(jié)繁瑣且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大，敢于嘗試的醫(yī)院寥寥無(wú)幾。為尋求更佳的治療方案，王麗又進(jìn)一步做穿刺活檢，結(jié)果疑似胰腺癌，在多家醫(yī)院就診，均無(wú)法切除、建議化療。來(lái)到西京醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)科室反復(fù)討論后，決定實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合全胰切除、全胃及脾切除術(shù)。術(shù)中，楊雁靈教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)巧妙應(yīng)用腹主動(dòng)脈人工血管架橋技術(shù)，優(yōu)先重建重要臟器動(dòng)脈，再切除腫瘤，在安全時(shí)限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，每個(gè)吻合口處理時(shí)間均控制在10分鐘以?xún)?nèi)，為接下來(lái)的自體小腸移植奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注損傷和高血鉀等潛在風(fēng)險(xiǎn)。在重要臟器動(dòng)脈血流得以重建后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)從容不迫展開(kāi)腫瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次進(jìn)行，同時(shí)，冰凍結(jié)果顯示切緣陰性，表示腫瘤被徹底切除。隨后，又進(jìn)行消化道重建，包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟。該項(xiàng)手術(shù)沒(méi)有類(lèi)似報(bào)道、圖譜或文獻(xiàn)參考可依，突破了外科指南常規(guī)框架，手術(shù)方式為原創(chuàng)術(shù)式。目前，患者恢復(fù)順利，已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食，并順利出院。（作者：李偉民）閱讀?6.7萬(wàn)?

改寫(xiě)手術(shù)史！多家三甲不敢收，西京教授自創(chuàng)術(shù)式突破手術(shù)禁區(qū)原創(chuàng)?丁香園DXY?丁香園?2025年02月10日12:24?浙江?73人本文作者：ZJUN2024年12月9日，65歲的患者終于如愿被推進(jìn)空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）的手術(shù)室。為了這個(gè)手術(shù)，她去往多家三甲醫(yī)院，但很多醫(yī)院表示對(duì)手術(shù)成功的把握性不大。因?yàn)樗且晃痪植客砥谝认侔┗颊?。在剛剛確診時(shí)，她的腫瘤就已經(jīng)被各大指南宣判為「不可切除」。發(fā)現(xiàn)即晚期，「不可切除」的腫瘤非切不可2024年末，65歲的王麗（化名）出現(xiàn)了上腹部不適的癥狀，起初她并未太在意，只當(dāng)是平常的胃部不適，以為休息幾天就會(huì)好轉(zhuǎn)。但隨著時(shí)間的推移，這種不適并沒(méi)有緩解，反而還有加重的趨勢(shì)。隨后，她決定在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，此時(shí)距離王麗出現(xiàn)癥狀僅過(guò)去了10天。經(jīng)過(guò)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)，她的胰頭部出現(xiàn)了一個(gè)腫物占位，這個(gè)腫物將周?chē)S多血管緊緊地包裹在里面。后來(lái)穿刺活檢也證實(shí)了，王麗得的是胰腺癌，并且腫瘤已經(jīng)包繞了腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈達(dá)到了360度。換句話講，這已經(jīng)屬于局部晚期胰腺癌。圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供2024年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）發(fā)布的中國(guó)腫瘤整合診治指南明確指出，「根治性（R0）切除是目前治療胰腺癌最有效的方法?！筟1]但同時(shí)指南也規(guī)定，胰頭和胰頸部腫瘤觸及腸系膜上動(dòng)脈超過(guò)180度，腫瘤侵犯腹腔干超過(guò)180度，被定義為「不可切除」，這種情況的胰腺癌也被稱(chēng)為「外科手術(shù)的禁區(qū)」。圖源：參考資料1根據(jù)2023版美國(guó)NCCN指南，如果局部進(jìn)展期胰腺癌患者不接受手術(shù)，預(yù)后極差，中位生存期通常在6～12個(gè)月。[2]這也意味著，如果不手術(shù)，王麗的預(yù)后很不樂(lè)觀，只有切除腫瘤，才能控制病情進(jìn)一步惡化。這個(gè)「不可切除」的腫瘤，非切不可。隨即王麗在家人的陪伴下，趕緊去往北京的大醫(yī)院尋求進(jìn)一步治療。目前國(guó)內(nèi)外各大權(quán)威指南認(rèn)為，對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌的治療，初始治療均不推薦手術(shù)。并且患者的腫瘤位置非常特殊，一旦損傷血管，等待患者的可能是不止一個(gè)器官的缺血壞死。為了這個(gè)手術(shù)，她去往多家三甲醫(yī)院，但很多表示對(duì)手術(shù)成功的把握性不大。多家醫(yī)院的專(zhuān)家給出的治療方案和指南給出治療方案基本一致，先輔助化療，待腫瘤體積縮小后再考慮手術(shù)切除。但術(shù)前的化療也不是絕對(duì)有效，專(zhuān)家告知王麗，胰腺癌對(duì)化療并不敏感，術(shù)前輔助化療有效率僅有30%左右，一旦化療失敗，還有可能出現(xiàn)腫瘤惡化甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。以王麗目前的病情，她已經(jīng)沒(méi)有試錯(cuò)的余地了，化療的時(shí)間她等不起，化療的不確定性她也承受不起，現(xiàn)在的當(dāng)務(wù)之急就是盡快切掉腫瘤。于是，王麗又輾轉(zhuǎn)了多家大三甲醫(yī)院，得到的都是類(lèi)似的回答。沒(méi)有哪家醫(yī)院有把握能直接手術(shù)切除腫瘤，畢竟風(fēng)險(xiǎn)太大，超越指南推薦的手術(shù)，出現(xiàn)了問(wèn)題的后果醫(yī)生和患者都難以承擔(dān)。就在走投無(wú)路之際，患者家屬認(rèn)識(shí)的一位權(quán)威專(zhuān)家突然想到一個(gè)人，就在一個(gè)多月前，西京醫(yī)院的楊雁靈教授團(tuán)隊(duì)為一位來(lái)自東北的53歲原位晚期胰腺癌患者進(jìn)行了手術(shù)治療，自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除，術(shù)后的效果很理想，患者已順利康復(fù)出院。于是這位專(zhuān)家建議她去找楊雁靈教授就診咨詢(xún)，或許他那里會(huì)有王麗想要的解決辦法。既然沒(méi)有參考，干脆自創(chuàng)「西京術(shù)式」家屬立刻帶著所有檢查結(jié)果來(lái)到西京醫(yī)院楊雁靈教授的門(mén)診。楊雁靈教授此前也為多例局部進(jìn)展期胰腺癌患者進(jìn)行過(guò)手術(shù)，對(duì)這種「不可切除」的腫瘤有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在初步看過(guò)王麗的檢查結(jié)果后，楊雁靈教授認(rèn)為患者還有手術(shù)切除的可能。隨后，在經(jīng)過(guò)患者和家屬的認(rèn)真討論后，王麗住進(jìn)了西京醫(yī)院肝膽外科的病房。但對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌的病人，指南并不推薦手術(shù)為首選治療方案，王麗的病情也十分特殊，既往沒(méi)有完全相同的病例或者手術(shù)圖鑒可以參考。手術(shù)怎么做？成了新的問(wèn)題。隨即在患者入院后，肝膽外科的竇科峰院士組織了全科室的討論會(huì)。楊雁靈教授表示，患者胰腺占位不僅僅包繞著腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)靜脈也有不同程度的受累。腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，這兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供。若按照傳統(tǒng)手術(shù)方式直接切除腫瘤可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果單純把腫瘤從血管剝除，達(dá)不到根治，腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，生存周期也會(huì)縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸「架橋」，雖可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。楊雁靈教授很快在文獻(xiàn)庫(kù)中檢索出以前看到的一例國(guó)外類(lèi)似的特殊病例報(bào)道。一位7歲的女孩因肌纖維母細(xì)胞瘤，累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。由于其位置特殊，該腫瘤無(wú)法通過(guò)常規(guī)手術(shù)方法切除。圖源：參考資料3治療團(tuán)隊(duì)采取了一種創(chuàng)新的手術(shù)方式——離體腫瘤切除聯(lián)合自體移植術(shù)，通俗來(lái)講，就是把胰、胃、脾、肝、小腸等全腹腔臟器全部切除離體，進(jìn)行體外灌注，完全暴露腹腔的腫瘤并完整切除后，只留下肝臟和部分小腸進(jìn)行自體移植。離體手術(shù)技術(shù)在確保內(nèi)臟器官完整保留的同時(shí)可以完全暴露腹腔干和腸系膜血管根部，因此為腫瘤完整切除、主要血管重建、減少末梢器官缺血損傷提供了可能。此外，成功的自體移植技術(shù)還會(huì)降低異體移植的必要性，進(jìn)而減少異體移植并發(fā)癥的發(fā)生。但話又說(shuō)回來(lái)，全腹腔臟器離體灌注、切除腫瘤再多臟器自體移植，手術(shù)工程龐大、操作細(xì)節(jié)繁瑣，每個(gè)器官離體的時(shí)間都有限制，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極大，不確定因素太多。腫瘤一定要切，但有沒(méi)有一種創(chuàng)傷既沒(méi)那么大，又能將腫瘤完整切除的手術(shù)方案呢？這個(gè)方案還真被楊雁靈教授找到了。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的術(shù)前討論和多學(xué)科會(huì)診，憑借治療團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事肝移植的經(jīng)驗(yàn)和掌握血管重建吻合的熟練技術(shù)。科室討論后最終做出了決定。既然沒(méi)有參考，干脆自創(chuàng)一個(gè)屬于西京醫(yī)院的全新的術(shù)式。手術(shù)在保留離體手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上，優(yōu)先建立肝臟和小腸的動(dòng)脈血流，這一步的目的是保證重要臟器血供和為后續(xù)的自體小腸移植做準(zhǔn)備，重建重要血管后，就可以避免自體臟器移植的缺血再灌注損傷、高鉀等并發(fā)癥，同時(shí)也可保證有充足的時(shí)間切除腫瘤。楊雁靈教授主持術(shù)前討論圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供這一步改寫(xiě)手術(shù)史手術(shù)的方案基本已經(jīng)確定了，下一步就是做好萬(wàn)全的打算，準(zhǔn)備實(shí)施。2024年12月9日，在經(jīng)過(guò)詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備后，王麗被推進(jìn)了手術(shù)室。這場(chǎng)「沒(méi)有參考」的手術(shù)，由楊雁靈教授主刀。術(shù)中，楊雁靈教授先正中繞臍做切口，逐層分離組織暴露腹腔，在探查無(wú)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散后，顯露游離腹主動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。接下來(lái)就是進(jìn)行本次手術(shù)創(chuàng)新的一步——腹主動(dòng)脈人工血管架橋、優(yōu)先重建肝臟和小腸的血供，這也是以往外科術(shù)式中都沒(méi)有的一步。腹主動(dòng)脈人工血管架橋示意圖（西京術(shù)式）圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供為了確保肝臟和小腸的血供，需要在安全時(shí)限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，這個(gè)過(guò)程要建立3個(gè)吻合口。第一個(gè)吻合口在左腎靜脈下方，需要在腹主動(dòng)脈前壁打孔與人工血管的端側(cè)吻合，第二個(gè)吻合口是在人工血管中段打孔，與腸系膜上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，第三個(gè)吻合口則是人工血管遠(yuǎn)端，與肝總動(dòng)脈行端端吻合。每一個(gè)吻合口都需要在10分鐘之內(nèi)完成。圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供完成吻合后意味著重要臟器動(dòng)脈血流得以重建，此時(shí)，楊雁靈教授發(fā)現(xiàn)，王麗的腹腔干和主要分支因受腫瘤太多侵蝕，已無(wú)法重建，于是他當(dāng)即決定行腹腔干供血區(qū)域的聯(lián)合臟器切除，即全胰切除（包括胰頭十二指腸、胰體尾聯(lián)合腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈起始部切除）聯(lián)合全胃、脾切除術(shù)。楊雁靈教授表示，從外科和解剖學(xué)角度，部分切除胰腺很難做到將腫瘤完全切除干凈，而全胰切除則不存在這個(gè)問(wèn)題，同時(shí)，全胰切除無(wú)需作胰腸吻合，術(shù)后也不會(huì)發(fā)生胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。很快，包裹著腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的瘤體被切了下來(lái)，一同切下來(lái)的還有瘤體周?chē)慕M織，切下來(lái)的標(biāo)本立刻被送往病理科做冰凍檢查。與此同時(shí)，臺(tái)上的手術(shù)也在有條不紊的進(jìn)行著。瘤體中的腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供就在這時(shí)，冰凍的結(jié)果也回報(bào)切緣均為陰性，這也意味著腫瘤被切除得很完整，沒(méi)有任何殘留。隨后治療團(tuán)隊(duì)又為王麗實(shí)施了包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟在內(nèi)的消化道重建術(shù)。終于，在王麗被推進(jìn)手術(shù)室的8個(gè)小時(shí)以后，手術(shù)結(jié)束了。術(shù)后王麗被送往ICU觀察1天，病情平穩(wěn)后，她轉(zhuǎn)回了普通病房。術(shù)后楊雁靈教授團(tuán)隊(duì)給予患者抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)控血糖等基本治療，同時(shí)，患者每天需要進(jìn)行超聲檢查腸系膜血管、肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流，以確保吻合的血管通暢。令人欣慰的是，王麗術(shù)后恢復(fù)得非常好，沒(méi)有出現(xiàn)任何的并發(fā)癥，在術(shù)后的第3天，王麗就可以開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)流食了，目前，王麗已經(jīng)順利出院，回家繼續(xù)康復(fù)，準(zhǔn)備在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行術(shù)后化療等綜合治療。圖源：治療團(tuán)隊(duì)提供致謝：本文經(jīng)??空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師?楊雁靈?專(zhuān)業(yè)審核空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授?審核意見(jiàn)胰十二指切除術(shù)號(hào)稱(chēng)普外科難度最大的手術(shù)，自體小腸移植也是超高難度的手術(shù)。自體小腸移植聯(lián)合胰十二指切除是普外科絕對(duì)的頂級(jí)手術(shù)。全球也不過(guò)開(kāi)展數(shù)十例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，據(jù)梅奧統(tǒng)計(jì)，術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)80%，故鮮有醫(yī)生嘗試。此例手術(shù)的創(chuàng)新之處，腹主動(dòng)脈人工血管架橋，先建立肝臟和小腸的動(dòng)脈血流（免灌注的自體小腸移植），然后再切除腫瘤。避免了自體臟器移植的缺血再灌注損傷、高鉀等弊端。?該手術(shù)沒(méi)有類(lèi)似報(bào)道、沒(méi)有圖譜、沒(méi)有文獻(xiàn)參考可依，還突破外科指南。該手術(shù)方式為西京醫(yī)院原創(chuàng)術(shù)式，也被業(yè)內(nèi)同行譽(yù)為「西京術(shù)式」。為什么每年都要頒布最新的胰腺癌治療指南，因?yàn)橛懈矣趧?chuàng)新的專(zhuān)家學(xué)者在不停地嘗試和更新更佳的治療措施，獲得同行和患者的認(rèn)可和支持，推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步。策劃：ZJUN|監(jiān)制：islay題圖來(lái)源：治療團(tuán)隊(duì)提供參考資料：[1]2024?中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）——胰腺癌[2]NCCNGuidelinesVersion2.2023PancreaticAdenocarcinoma.[3]https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03945.x丁香園是面向醫(yī)療從業(yè)者的專(zhuān)業(yè)平臺(tái)，以「助力中國(guó)醫(yī)生」為己任。在丁香園，可以和同行討論病例，在線學(xué)習(xí)公開(kāi)課，使用用藥助手等臨床決策工具，在丁香人才找可靠醫(yī)療崗位。丁香園千萬(wàn)醫(yī)務(wù)工作者的網(wǎng)上家園。我們深知醫(yī)療的痛苦與快樂(lè)，在丁香園里，您可以了解最新資訊、閱讀深度報(bào)道，并與同行進(jìn)行交流。4198篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號(hào)閱讀?8.7萬(wàn)?

突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除進(jìn)展期胰腺癌西京醫(yī)院?2025年02月07日07:02?陜西胰腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)。在最新國(guó)內(nèi)和國(guó)際胰腺癌治療指南中，局部進(jìn)展期胰腺癌，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈（SMA）超過(guò)180度、或侵犯腹腔干動(dòng)脈（CA）超過(guò)180度，界定為不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建議先化療、瘤體縮小后再手術(shù)，然而胰腺癌化療有效率常不到30%，一旦化療無(wú)效可能面臨腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重后果。面對(duì)進(jìn)展期胰腺癌治療難題，特別是其侵犯重要血管導(dǎo)致的不可切除性，西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授團(tuán)隊(duì)采用自體小腸移植和重要臟器血管優(yōu)先重建等新技術(shù)，于日前為兩名進(jìn)展期胰腺癌患者實(shí)施根治性手術(shù)切除，并取得良好治療效果。胰腺胰頭部位異常占位包繞腸系膜上動(dòng)脈自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸、右半結(jié)腸切除53歲的患者李忠（化名）檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部位出現(xiàn)異常增生（胰頭占位）并且增生組織包繞腸系膜上動(dòng)脈（SMA），通常長(zhǎng)在這個(gè)地方的腫瘤，被稱(chēng)為“外科手術(shù)禁區(qū)”：腸系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)小腸和右半部分結(jié)腸，直接切除腫瘤，小腸會(huì)缺血壞死，完全喪失營(yíng)養(yǎng)吸收能力。如果單純把腫瘤從血管剝除，達(dá)不到根治，腫瘤會(huì)復(fù)發(fā)、生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，生存周期也會(huì)縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸“架橋”，可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。李忠輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，均建議先行化療，待瘤體縮小后再考慮手術(shù)。面對(duì)這一困境，與家人經(jīng)過(guò)深思熟慮，決定尋求手術(shù)根治機(jī)會(huì)。然而，多家醫(yī)院均表示手術(shù)難度極大，沒(méi)有完全把握。經(jīng)多方打聽(tīng)后，來(lái)到西京醫(yī)院肝膽外科，在細(xì)致檢查后，竇科峰院士組織進(jìn)行多次討論，決定實(shí)施自體小腸移植。然而，自體小腸移植面臨眾多風(fēng)險(xiǎn)難關(guān)：小腸血管豐富、分叉眾多，移植過(guò)程中稍有不慎就可能形成血栓或血管無(wú)法對(duì)接，引發(fā)腸壞死、大出血。此外，胰十二指腸腫瘤切除后需重建消化道，涉及4個(gè)吻合口，一旦發(fā)生吻合口瘺，感染將難以控制，即使移植手術(shù)成功也可能功虧一簣。經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，肝膽外科楊雁靈教授主刀，實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、右半結(jié)腸切除。術(shù)中，通過(guò)正中切口進(jìn)入腹腔，仔細(xì)游離胰頭、小腸及升結(jié)腸，并對(duì)受侵的腸系膜上動(dòng)靜脈進(jìn)行骨骼化處理，使其清晰可辨。之后，在腫瘤遠(yuǎn)端離斷腸系膜上動(dòng)靜脈并取下小腸，通過(guò)腸系膜上動(dòng)脈斷端充分灌注小腸，以確保其活力。在灌注的同時(shí)，精準(zhǔn)切除腫瘤，同時(shí)完成胰十二指腸切除和右半結(jié)腸切除。與此同時(shí)，對(duì)腸系膜根部血管進(jìn)行細(xì)致修整，為接下來(lái)的小腸回植做好充分準(zhǔn)備，將小腸回植原位，進(jìn)行腸系膜上動(dòng)靜脈端端吻合，血流恢復(fù)后，小腸狀態(tài)良好。其后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)又精心完成胰腸、膽腸、胃腸吻合，重建消化道。每個(gè)吻合口都至關(guān)重要，任何細(xì)微滲漏都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。歷經(jīng)近9小時(shí)，手術(shù)終獲成功。對(duì)移植患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后護(hù)理同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。治療團(tuán)隊(duì)每日查房3-4次，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)后病理確定胰腺癌，并獲得腫瘤基因突變位點(diǎn)關(guān)鍵信息。根據(jù)疾病特點(diǎn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)制定綜合術(shù)后治療措施?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后4周出院，正常進(jìn)食，現(xiàn)已結(jié)束首次化療返回家中。?胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈，重要臟器血管優(yōu)先重建?自體小腸移植聯(lián)合全胰、全胃及脾切除一名患者王麗（化名）65歲，因上腹部不適，在腹部CT時(shí)顯示胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（360度侵犯），兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供，強(qiáng)行切除可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外有類(lèi)似病例報(bào)道，手術(shù)采用全腹腔臟器切除離體，體外灌注切除腫瘤，后進(jìn)行自體肝移植和自體小腸移植，手術(shù)工程龐大、操作細(xì)節(jié)繁瑣且術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大，敢于嘗試的醫(yī)院寥寥無(wú)幾。為尋求更佳的治療方案，王麗又進(jìn)一步做穿刺活檢，結(jié)果疑似胰腺癌，在多家醫(yī)院就診，均無(wú)法切除、建議化療。來(lái)到西京醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)科室反復(fù)討論后，決定實(shí)施自體小腸移植聯(lián)合全胰切除、全胃及脾切除術(shù)。術(shù)中，楊雁靈教授手術(shù)團(tuán)隊(duì)巧妙應(yīng)用腹主動(dòng)脈人工血管架橋技術(shù)，優(yōu)先重建重要臟器動(dòng)脈，再切除腫瘤，在安全時(shí)限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，每個(gè)吻合口處理時(shí)間均控制在10分鐘以?xún)?nèi)，為接下來(lái)的自體小腸移植奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注損傷和高血鉀等潛在風(fēng)險(xiǎn)。在重要臟器動(dòng)脈血流得以重建后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)從容不迫展開(kāi)腫瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次進(jìn)行，同時(shí)，冰凍結(jié)果顯示切緣陰性，表示腫瘤被徹底切除。隨后，又進(jìn)行消化道重建，包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟。該項(xiàng)手術(shù)沒(méi)有類(lèi)似報(bào)道、圖譜或文獻(xiàn)參考可依，突破了外科指南常規(guī)框架，手術(shù)方式為原創(chuàng)術(shù)式。目前，患者恢復(fù)順利，已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食，并順利出院。（作者：李偉民）https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NTAxMTc4Mw==&mid=2247508057&idx=1&sn=c8f4906541df9006b350262064dd0561&chksm=faa8e6c544c7caf96589441df1c7cad83cc311ad7264db7b22a992e75db2d58a85949a12d534&scene=27

胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，確診時(shí)超過(guò)30%的患者為局部進(jìn)展期，又稱(chēng)為局部晚期，指腫瘤包繞侵犯血管，無(wú)法手術(shù)切除。這類(lèi)患者首選全身性治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等，經(jīng)過(guò)全身性治療后，有大約15%左右的患者能重新獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)，這種全身性治療又被稱(chēng)為新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療。門(mén)診和網(wǎng)上經(jīng)常有患者或家屬問(wèn)，局部進(jìn)展期新輔助治療后，什么時(shí)候可以選擇手術(shù)？其實(shí)這個(gè)手術(shù)探查標(biāo)準(zhǔn)最近有所更新，下面就給大家介紹下。?1.???????首先，我們來(lái)看看2025年最新的NCCN指南建議：對(duì)于局部進(jìn)展期患者，如果CA19-9水平明顯降低，且臨床癥狀明顯改善，可以考慮手術(shù)探查；但這種情況下做手術(shù)切除是否能長(zhǎng)期獲益實(shí)際上是未知的。從NCCN指南可以看出，目前對(duì)于局部進(jìn)展期新輔助治療后手術(shù)的時(shí)機(jī)還沒(méi)有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)。???2.???????其次，我們從胰腺癌內(nèi)科治療的效果來(lái)看業(yè)內(nèi)觀念的轉(zhuǎn)變。在胰腺癌沒(méi)有靶向治療、免疫治療以及好的新藥臨床研究之前，胰腺癌內(nèi)科治療其實(shí)就只有兩個(gè)化療方案，“AG方案”和“FOLFIRINOX方案”，局部進(jìn)展期胰腺癌即使對(duì)這兩個(gè)化療方案都有效，中位生存期大概也就在在1年半（18個(gè)月）左右，但如果能有機(jī)會(huì)手術(shù)切除，哪怕不是R0切除，也可能生存接近2年（24個(gè)月），為了能多這6個(gè)月的生存，當(dāng)時(shí)業(yè)界的主流觀念都是：能獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)就盡量手術(shù)切除?；颊吆图覍僖哺杏X(jué)，如果不能獲得手術(shù)切除，就沒(méi)有生存機(jī)會(huì)了。但最近幾年，隨著“NALIRIFOX方案、劑型改良新化療藥物、以KRAS為代表的靶向治療、聯(lián)合免疫治療臨床研究的不斷出現(xiàn)，局部進(jìn)展期胰腺癌單純通過(guò)內(nèi)科治療，就可以輕松獲得2年（24個(gè)月）的生存，甚至很多患者能超過(guò)3年（36個(gè)月），這時(shí)候再為了24個(gè)月生存去拼手術(shù)，就顯得毫無(wú)意義。在2025年1月份AnnSurgOncol雜志[1]上剛發(fā)表的瑞典國(guó)家數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：在局部進(jìn)展期胰腺癌患者中，與建議的單純化療相比，建議嘗試進(jìn)行新輔助治療的患者（±手術(shù)）在生存時(shí)間上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；真正能夠從手術(shù)中獲益、明顯生存時(shí)間延長(zhǎng)的患者，僅在少數(shù)幾個(gè)。也就是說(shuō)，大多數(shù)局部進(jìn)展期胰腺癌患者做手術(shù)，并不一定比單純內(nèi)科治療活得長(zhǎng)。3.???????講到這，大家就要問(wèn)，那么對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌患者，新輔助治療后，手術(shù)就沒(méi)有意義了嗎？那肯定不是，而是需要我們更好地篩選患者，而不是盲目地亂做手術(shù)。真正篩選出來(lái)能從手術(shù)中獲益的患者，生存非常好，一般都超過(guò)40個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。那么，患者新輔助治療后，達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)可以手術(shù)呢？①要盡可能達(dá)到R0切除。2024年AnnSurg雜志[2]上提出：胰腺癌新輔助治療后，如果不是R0切除，生存僅有20.1個(gè)月，但如果是獲得R0切除，生存時(shí)間可以達(dá)到44.8個(gè)月，翻個(gè)倍。②比較長(zhǎng)程的新輔助治療，讓腫瘤穩(wěn)定的時(shí)間更長(zhǎng)一點(diǎn)。2024年AnnSurgOncol雜志[3]上提出：局部進(jìn)展期胰腺癌用“FOLFIRINOX方案”新輔助治療超過(guò)10個(gè)周期以上，生存時(shí)間可以達(dá)到40個(gè)月。同樣，日本的研究[4]，也建議新輔助化療時(shí)間能超過(guò)8個(gè)月，再考慮手術(shù)，這樣的效果會(huì)更好。③腫瘤標(biāo)志物CA19-9能降低到100U/mL以下，最好能到正常。2023年AnnSurg雜志[5]上提出：如果CA19-9在新輔助治療后沒(méi)有達(dá)到100以下，就貿(mào)然手術(shù)，很容易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，術(shù)后生存只有8.4個(gè)月；但如果CA19-9在新輔助治療后達(dá)到100以下，術(shù)后生存時(shí)間可以達(dá)到31.1個(gè)月。?參考文獻(xiàn)1)??????LarssonP,SwartlingO,CheraghiD,KhawajaA,SoreideK,SparrelidE,GhorbaniP.Assessment?of?Outcomes?by?Intention-to-Treat?Comparison?for?Locally?Advanced?PancreaticCancer:APopulation-DerivedCohortStudy.AnnSurgOncol.2025Jan;32(1):508-516.?2)??????LeonhardtCS,PilsD,QadanM,JomrichG,AssawasirisinC,KlaiberU,SahoraK,WarshawAL,FerroneCR,SchindlM,LillemoeKD,StrobelO,Fernández-DelCastilloC,HankT.TheRevisedRStatusisanIndependentPredictorofPostresectionSurvivalinPancreaticCancerAfterNeoadjuvantTreatment.AnnSurg.2024Feb1;279(2):314-322.3)??????MillerPN,Romero-HernandezF,CalthorpeL,WangJJ,KimSS,CorveraCU,HiroseK,KirkwoodKS,HiroseR,MakerAV,AlseidiAA,AdamMA,KimGE,TemperoMA,KoAH,NakakuraEK.Long-Duration?Neoadjuvant?Therapy?withFOLFIRINOXYieldsFavorableOutcomesforPatientsWhoUndergoSurgeryforPancreaticCancer.AnnSurgOncol.2024Sep;31(9):6147-6156.?4)??????UshidaY,InoueY,ObaA,MieT,ItoH,OnoY,SatoT,OzakaM,SasakiT,SaiuraA,SasahiraN,TakahashiY.Optimizing?Indications?for?Conversion?Surgery?BasedonAnalysisof454ConsecutiveJapaneseCaseswithUnresectablePancreaticCancerWhoReceivedModifiedFOLFIRINOXorGemcitabinePlusNab-paclitaxel:ASingle-CenterRetrospectiveStudy.AnnSurgOncol.2022Aug;29(8):5038-5050.?5)??????SeelenLWF,FloortjevanOostenA,BradaLJH,GrootVP,DaamenLA,WalmaMS,vanderLekBF,LiemMSL,PatijnGA,StommelMWJ,vanDamRM,KoerkampBG,BuschOR,deHinghIHJT,vanEijckCHJ,BesselinkMG,BurkhartRA,BorelRinkesIHM,WolfgangCL,MolenaarIQ,HeJ,vanSantvoortHC.Early?Recurrence?After?Resection?of?Locally?Advanced?Pancreatic?Cancer?FollowingInductionTherapy:AnInternationalMulticenterStudy.AnnSurg.2023Jul1;278(1):118-126.?

胰腺癌是個(gè)公認(rèn)的“免疫冷腫瘤”，2025年最新的NCCN指南指出，胰腺癌只有在MSI-H，或者dMMR，或者TMB-H（≥10mut/Mb）的情況下，免疫治療才可能有效，但可惜的是，這部分患者僅占整個(gè)胰腺癌人群的1%。但我們?cè)趯?shí)際的臨床應(yīng)用和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，有些患者盡管不具備上述特征，免疫治療也會(huì)給患者帶來(lái)不錯(cuò)的療效，這就需要我們從治療過(guò)程中分析，總結(jié)出自己的一些心得體會(huì)以及使用方法的經(jīng)驗(yàn)。下面就給大家介紹胰腺癌的免疫治療究竟應(yīng)該怎么做。?一、針對(duì)多個(gè)免疫靶點(diǎn)的聯(lián)合治療目前大家談到的免疫治療主要是針對(duì)免疫檢查點(diǎn)PD-1和PD-L1的抑制劑，但實(shí)際上腫瘤細(xì)胞并不一定全部通過(guò)PD-1和PD-L1發(fā)揮作用，也會(huì)存在很多其他的靶點(diǎn)，比如TIM-3等；其次，針對(duì)PD-1和PD-L1的治療，最終是需要CD8+T淋巴細(xì)胞發(fā)揮殺傷腫瘤的作用，在這其中還有很多的中間環(huán)節(jié)以及免疫靶點(diǎn)，因此，臨床醫(yī)學(xué)家們就在思考，能不能通過(guò)針對(duì)多個(gè)免疫靶點(diǎn)的聯(lián)合治療來(lái)提高免疫治療的效果。我們中心在2023年GUT雜志[1]上發(fā)表文章提出：富含半胱氨酸蛋白1（CRIP1）可以促進(jìn)骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞（MDSC）在胰腺癌中的浸潤(rùn)，抑制抗腫瘤免疫的激活，聯(lián)合使用CXCR1/2抑制劑可以增強(qiáng)高表達(dá)CRIP1胰腺癌的抗PD-L1療效，為胰腺癌患者的聯(lián)合免疫治療提供了理論依據(jù)。我們中心在這方面也已經(jīng)開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究，比如針對(duì)特異性抗B和T淋巴細(xì)胞衰減因子聯(lián)合抗PD-1，針對(duì)重組人源化抗DKK1聯(lián)合抗PD-1，同時(shí)針對(duì)PD-1和CTLA-4的雙抗等。?二、探索胰腺癌“免疫冷腫瘤”的原因，聯(lián)合靶向治療和/或化療，變“冷”為“熱”1.???????胰腺癌中存在KRAS突變，這是胰腺癌“冷”的一個(gè)重要原因。2025年1月剛發(fā)表的文章，美國(guó)DePinhoRA教授[2]就提出：胰腺癌中KRAS突變能驅(qū)動(dòng)腫瘤細(xì)胞的糖酵解，消耗可用的葡萄糖并產(chǎn)生豐富的乳酸，在腫瘤微環(huán)境中產(chǎn)生深刻的免疫抑制。他們將KRAS抑制劑與免疫治療相結(jié)合：包括針對(duì)髓系細(xì)胞的CXCR1/2抑制劑（我們?cè)贕UT文章中發(fā)表的）、針對(duì)T細(xì)胞的拮抗性抗LAG3抗體和針對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞的激動(dòng)性抗41BB抗體。這種將KRAS抑制劑與免疫治療相結(jié)合的方法在攜帶大型原位腫瘤的iKPC小鼠中引發(fā)了強(qiáng)有力的抗腫瘤消退：未經(jīng)治療的小鼠在3周內(nèi)就死亡；而持續(xù)治療使得36%的小鼠在6個(gè)月時(shí)腫瘤持久完全消退，存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)。我們中心已經(jīng)開(kāi)展KRASG12D抑制劑聯(lián)合抗PD-L1免疫治療的臨床研究，這種二線/后線去化療的治療方法也已經(jīng)看到PR甚至CR的病例，值得臨床進(jìn)一步探索和推廣。?2.???????胰腺癌是一個(gè)間質(zhì)非常豐富的腫瘤，復(fù)雜的間質(zhì)中有很多免疫抑制細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及膠原等，這也是造成胰腺癌免疫抑制微環(huán)境的重要原因。我們?cè)谇耙黄凇耙认侔┚驮\指南（4）”中提到，盡管針對(duì)間質(zhì)的靶向治療與化療聯(lián)合沒(méi)有取得滿(mǎn)意的效果，但卻可以改造間質(zhì)的免疫微環(huán)境，如果再加上免疫治療，就可能取得比較理想的療效。TGF-β通路可以影響間質(zhì)，我們中心已經(jīng)開(kāi)展同時(shí)針對(duì)PD-L1和TGF-β的雙抗與化療聯(lián)合治療胰腺癌的臨床研究。?3.???????我們中心在2023年CellReportsMedicine雜志[3]上發(fā)表文章提出：胰腺癌新輔助化療后，胰腺癌可以由“冷”變“熱”，結(jié)合代謝組學(xué)測(cè)序以及代謝流實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)新輔助化療后胰腺癌的狀態(tài)由“糖”轉(zhuǎn)“脂”，即糖酵解水平降低，而脂肪酸受體CD36其配體油酸出現(xiàn)上調(diào)，再通過(guò)類(lèi)器官模型及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，靶向CD36可以顯著促進(jìn)抗腫瘤免疫并與AG化療方案產(chǎn)生協(xié)同作用，抑制胰腺癌的進(jìn)展。另外，我們中心在2021年ClinTranslMed雜志[4]上發(fā)表文章提出：AG化療方案有效后，再加抗血管生成治療，能進(jìn)一步提高療效。由此，我們?cè)O(shè)想，針對(duì)胰腺癌化療后的微環(huán)境改變，可以選擇AG方案化療后的某個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，再聯(lián)合抗血管生成治療和免疫治療的治療模式。目前在胰腺癌中很多臨床研究都是參考這種治療模式，我們中心也已經(jīng)開(kāi)展同時(shí)針對(duì)PD-L1和VEGF的雙抗與化療聯(lián)合治療胰腺癌的臨床研究。?三、新型免疫治療，包括疫苗、CAR-T、NK細(xì)胞等除了經(jīng)典的針對(duì)免疫檢查點(diǎn)PD-1和PD-L1的免疫治療外，近年來(lái)還出現(xiàn)一些新型的免疫治療，如疫苗、CAR-T、NK細(xì)胞等，嚴(yán)格意義上來(lái)講，這些應(yīng)該稱(chēng)作為細(xì)胞治療。這些治療最早是在血液系統(tǒng)腫瘤上看到好的治療效果，在實(shí)體腫瘤上見(jiàn)效甚微，所以一直沒(méi)能在胰腺癌中得到重視。臨床醫(yī)學(xué)家們就思考，為什么這些好的治療手段不能運(yùn)用于胰腺癌呢？經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)細(xì)胞治療主要是通過(guò)激活人體自身的免疫細(xì)胞發(fā)揮作用，它們本身抗腫瘤的活性很弱，而實(shí)體腫瘤，特別是胰腺癌，是一個(gè)間質(zhì)很豐富的腫瘤，人體自身的免疫細(xì)胞即使被激活，也很難進(jìn)入腫瘤，而且腫瘤的負(fù)荷很高，這么弱的細(xì)胞治療自然而然就很難發(fā)揮抗腫瘤作用。于是，臨床醫(yī)學(xué)家們就換了個(gè)思路，如果先切除腫瘤，既去除了間質(zhì)，又降低了腫瘤負(fù)荷，再使用這些細(xì)胞治療，效果會(huì)不會(huì)好呢？BalachandranVP教授等[5]在2023年Nature雜志上發(fā)表：胰腺癌先經(jīng)過(guò)手術(shù)切除干凈，然后用個(gè)性化mRNA疫苗治療8次，后面用FOLFIRINOX方案化療，最后再補(bǔ)充一次疫苗治療，這種治療模式比術(shù)后單純用FOLFIRINOX方案化療明顯延長(zhǎng)生存。這篇重磅文章打開(kāi)了細(xì)胞治療在胰腺癌中的應(yīng)用窗口，我們中心也已經(jīng)開(kāi)展術(shù)后的疫苗治療、CAR-T治療臨床研究。?參考文獻(xiàn)1)???????LiuX,TangR,XuJ,TanZ,LiangC,MengQ,LeiY,HuaJ,ZhangY,LiuJ,ZhangB,WangW,YuX,ShiS.CRIP1?fostersMDSCtraffickingandresetstumourmicroenvironmentviafacilitatingNF-kappaB/p65nucleartranslocationinpancreaticductaladenocarcinoma.Gut.2023Nov24;72(12):2329-2343.?2)???????LiuY,HanJ,HsuWH,LaBellaKA,DengP,ShangX,TallóndeLaraP,CaiL,JiangS,DePinhoRA.Combined?KRAS?Inhibition?andImmuneTherapyGeneratesDurableCompleteResponsesinanAutochthonous?PDAC?Model.CancerDiscov.2025Jan13;15(1):162-178.?3)???????TangR,XuJ,WangW,MengQ,ShaoC,ZhangY,LeiY,ZhangZ,LiuY,DuQ,SunX,WuD,LiangC,HuaJ,ZhangB,YuX,ShiS;ChineseStudyGroupforPancreaticCancer.Targeting?neoadjuvant?chemotherapy-induced?metabolic?reprogramming?inpancreaticcancerpromotesanti-tumorimmunityandchemo-response.CellRepMed.2023Oct17;4(10):101234.?4)???????ZhangZ,etal.Improvedtumorcontrolwithantiangiogenictherapyaftertreatmentwithgemcitabineandnab-paclitaxelinpancreaticcancer.?ClinTranslMed.2021.?5)???????RojasLA,SethnaZ,SoaresKC,OlceseC,PangN,PattersonE,LihmJ,CegliaN,GuaspP,ChuA,YuR,ChandraAK,WatersT,RuanJ,AmisakiM,ZebboudjA,OdgerelZ,PayneG,DerhovanessianE,MüllerF,RheeI,YadavM,DobrinA,SadelainM,?ukszaM,CohenN,TangL,BasturkO,G?nenM,KatzS,DoRK,EpsteinAS,MomtazP,ParkW,SugarmanR,VargheseAM,WonE,DesaiA,WeiAC,D'AngelicaMI,KinghamTP,MellmanI,MerghoubT,WolchokJD,SahinU,Türeci?,GreenbaumBD,JarnaginWR,DrebinJ,O'ReillyEM,BalachandranVP.PersonalizedRNAneoantigen?vaccines?stimulateTcellsin?pancreatic?cancer.Nature.2023Jun;618(7963):144-150.?

靶向治療，顧名思義，就是首先要有靶點(diǎn)，才能治療，那么胰腺癌目前有哪些靶點(diǎn)可以做靶向治療呢？下面就給大家介紹下。一、胰腺癌靶向治療的前世、今生和未來(lái)胰腺癌2007年出現(xiàn)第一個(gè)靶向藥物叫“厄洛替尼（Erlotinib）”，針對(duì)局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與吉西他濱聯(lián)用對(duì)比單藥吉西他濱化療，可以提高患者的生存，但僅延長(zhǎng)三分之一個(gè)月，實(shí)際獲益很小，所以臨床很少使用；而且這個(gè)藥臨床使用并不要求檢測(cè)特異的靶點(diǎn)，嚴(yán)格意義上來(lái)講，還不能算是真正的靶向治療。隨后，臨床醫(yī)學(xué)家們開(kāi)始尋找胰腺癌有可能治療的靶點(diǎn)，2008年在Science雜志上發(fā)現(xiàn)胰腺癌最核心的12條信號(hào)通路，2012年在Nature雜志上總結(jié)出胰腺癌最常突變的16個(gè)基因，包括KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4等主要驅(qū)動(dòng)基因，又稱(chēng)為胰腺癌的“四大金剛”。胰腺癌的靶向治療一直在探索，直到2017年才看到一絲曙光：如果患者存在BRCA1/2胚系突變，一線含鉑類(lèi)化療藥物有效時(shí)間能超過(guò)4個(gè)月，后面可以用PARP抑制劑奧拉帕尼（Olaparib）維持治療，但遺憾的是，這類(lèi)藥物在一線治療中還沒(méi)獲得治療有效的證據(jù)，僅用作維持治療，臨床應(yīng)用范圍不廣。隨后的5年，盡管又有一些靶向藥物被陸續(xù)寫(xiě)進(jìn)NCCN指南，如恩曲替尼（Entrectinib）、拉羅替尼（Larotrectinib）、賽爾帕替尼（Selpercatinib）、達(dá)拉非尼+曲美替尼（Dabrafenib+trametinib）、德曲妥珠單抗（Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki）等，但這些藥物針對(duì)的都是胰腺癌中的罕見(jiàn)靶點(diǎn)，占比不到1%，能從靶向治療中獲益的胰腺癌患者比例極低。2023年，針對(duì)KRASG12C突變的抑制劑，索托拉西布（Sotorasib）和阿達(dá)格拉西布（Adagrasib）的出現(xiàn)，給胰腺癌的靶向治療帶來(lái)一個(gè)“小陽(yáng)春”時(shí)代。胰腺癌中接近90%的患者存在KRAS突變，主要集中在G12、G13和Q61三個(gè)密碼子，作為胰腺癌中最常見(jiàn)的突變，KRAS是很有前途的治療靶點(diǎn)，但可惜的是，近40年來(lái)，KRAS蛋白一直被認(rèn)為是“無(wú)藥可治的”，是不可成藥的靶點(diǎn)。盡管KRASG12C突變僅發(fā)生在1-2%的胰腺癌中，但能成藥，就打開(kāi)了針對(duì)胰腺癌最重要治療靶點(diǎn)KRAS的“潘多拉之盒”。目前，比較常見(jiàn)的KRAS突變亞型，如G12D（40%左右）、G12V（30%左右）、G12R（15%左右）獲得更多關(guān)注。國(guó)內(nèi)研發(fā)的G12D抑制劑已經(jīng)開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究：①G12D抑制劑+免疫治療，胰腺癌的免疫治療效果不好，很大原因是存在KRAS突變?cè)斐擅庖咭种疲@種治療方式有望實(shí)現(xiàn)胰腺癌的去化療化；②G12D抑制劑+ADC化療藥物，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)靶向治療聯(lián)合靶向化療的個(gè)體化精準(zhǔn)治療；③G12D抑制劑+一線標(biāo)準(zhǔn)化療。我們中心的臨床研究已經(jīng)看到多個(gè)PR甚至CR的患者，胰腺癌真正的靶向治療時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨。除了針對(duì)KRAS特異性單個(gè)突變位點(diǎn)的治療，針對(duì)所有KRAS突變位點(diǎn)的泛KRAS抑制劑已經(jīng)在美國(guó)開(kāi)展Ⅰ期臨床研究，如RMC-6236，該臨床研究入組的一名77歲女性、攜帶KRASG12D突變、伴有肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，用藥2個(gè)周期后的評(píng)估顯示PR，4個(gè)周期后的評(píng)估顯示CR，6個(gè)周期后的評(píng)估仍顯示CR，該患者繼續(xù)接受治療5個(gè)月后仍無(wú)疾病跡象[1]。另外，泛KRAS降解劑、泛KRAS疫苗等也已經(jīng)進(jìn)入臨床研究，我們中心估計(jì)很快也會(huì)拿到藥物開(kāi)展臨床研究，如果這些藥物被證實(shí)有效，就意味著90%左右的胰腺癌患者能從針對(duì)KRAS的靶向治療中獲益，胰腺癌的生存必然會(huì)有一個(gè)很大的提高。除了針對(duì)KRAS的靶向治療已經(jīng)看到黎明外，另外兩個(gè)比較有前途的靶向治療，一個(gè)是針對(duì)間質(zhì)的靶向治療，另一個(gè)是抗血管生成的靶向治療。盡管在以往的臨床研究中，這兩種靶向治療與化療聯(lián)合并沒(méi)有獲得陽(yáng)性結(jié)果，但還是看到一些患者從治療中獲益，甚至可以提高免疫治療的效果，于是臨床醫(yī)學(xué)家們開(kāi)始反思，如何用好這兩種靶向治療？如何選擇合適的、確定有效的患者用這類(lèi)靶向治療？胰腺癌是一個(gè)間質(zhì)非常豐富的腫瘤，間質(zhì)給胰腺癌細(xì)胞提供保護(hù)屏障，使胰腺癌成為一個(gè)“免疫冷腫瘤”，當(dāng)我們用針對(duì)間質(zhì)的靶向治療去除間質(zhì)后，腫瘤細(xì)胞周?chē)难苌砷_(kāi)始增多，給腫瘤細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，所以我們?cè)谂R床上沒(méi)有看到想象中的腫瘤被殺死，臨床研究自然也沒(méi)獲得陽(yáng)性結(jié)果。同樣，如果我們把化療和抗血管生成的靶向治療不分青紅皂白，一股腦兒給所有患者使用，胰腺癌由于間質(zhì)多、本身血管少，抗血管生成的靶向治療也不可能獲得很好的效果。這就需要我們醫(yī)生去思考，如何排兵布陣，合理地運(yùn)用好這兩種靶向治療。我們中心根據(jù)胰腺癌的特點(diǎn)和以往的治療經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，設(shè)計(jì)了多項(xiàng)臨床研究，將化療、針對(duì)間質(zhì)的靶向治療、抗血管生成的靶向治療、免疫治療相互篩選，確定有效的患者再聯(lián)合使用，這樣既能夠提高治療的效果，又能減少耐藥，減輕副作用，臨床研究中的很多不能手術(shù)的患者生存已經(jīng)超過(guò)3年。?二、胰腺癌確診后，如何選擇靶向治療？第一，在一線治療中，目前還不能完全實(shí)現(xiàn)去化療化，所以化療必須要作為基石治療，目前有很多臨床研究，都是在一線化療AG方案或者NALIRIFOX方案基礎(chǔ)上加用靶向治療或者靶免治療，考慮到全身體力情況以及患者對(duì)多個(gè)藥物聯(lián)合使用的耐受性，基石化療以AG方案為多。因?yàn)槔碚撋?（化療）+1（靶向治療或靶免治療）≥1（化療），所以患者如果有機(jī)會(huì)能入組這樣的臨床研究，建議積極參加，特別是已經(jīng)進(jìn)入到Ⅲ期的臨床研究（已經(jīng)經(jīng)過(guò)Ⅰ期和Ⅱ期臨床研究證實(shí)有效才能進(jìn)入Ⅲ期）。第二，如果一線治療不能入組臨床研究，又沒(méi)有找到明確的治療靶點(diǎn)，但還是想在化療基礎(chǔ)上加靶向治療或者免疫治療，先不要急，可以先做2到4個(gè)月的化療，確定化療有效后，再篩選針對(duì)間質(zhì)治療或者抗血管生成靶向治療是否有效（需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下），嘗試加用靶向治療或者免疫治療。第三，一線化療失敗后，如果有明確的治療靶點(diǎn)，優(yōu)先使用靶向治療或者靶向治療+二線化療。如果沒(méi)有明確的治療靶點(diǎn)，優(yōu)先入組臨床研究（很多有效的治療都在臨床研究中）。再不行，更換為標(biāo)準(zhǔn)的二線化療，為后續(xù)可能出現(xiàn)的靶向治療或者靶免治療留足更多的機(jī)會(huì)，靶免治療和免疫治療在后續(xù)的“胰腺癌就診指南”中給大家詳細(xì)介紹。?參考文獻(xiàn)1)???????JiangJ,JiangL,MaldonatoBJ,WangY,HolderfieldM,AronchikI,WintersIP,SalmanZ,BlajC,MenardM,BrodbeckJ,ChenZ,WeiX,RosenMJ,GindinY,LeeBJ,EvansJW,ChangS,WangZ,SeamonKJ,ParsonsD,CreggJ,MarquezA,TomlinsonACA,YanoJK,KnoxJE,QuintanaE,AguirreAJ,ArbourKC,ReedA,GustafsonWC,GillAL,KoltunES,WildesD,SmithJAM,WangZ,SinghM.TranslationalandTherapeuticEvaluationofRAS-GTPInhibitionby?RMC-6236?inRAS-DrivenCancers.CancerDiscov.2024Jun3;14(6):994-1017.?

門(mén)診經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到一些患者講，“化療會(huì)殺死正常的細(xì)胞”，“越化療腫瘤進(jìn)展越快”，“打死我也不做化療”。另一方面，我們?cè)陂T(mén)診也經(jīng)常看到一些非胰腺腫瘤專(zhuān)科醫(yī)生給患者制定的化療方案很不規(guī)范，要么就是“配伍不對(duì)”，要么就是“不管患者的全身體力情況，手上有什么藥就給患者全上（Allin）”，嚴(yán)重影響患者的治療效果和后續(xù)方案選擇。下面就給大家講講胰腺癌的化療究竟應(yīng)該怎么做：一、胰腺癌化療方案的前世、今生和未來(lái)胰腺癌在上世紀(jì)90年代中期以前化療方案基本只有一個(gè)，就是5-Fu單藥，有效率小于5%，所以胰腺癌化療無(wú)效的觀點(diǎn)一直根深蒂固。到1997年，新藥吉西他濱出現(xiàn)，單藥有效率超過(guò)15%，全面超越并替代5-Fu，胰腺癌化療進(jìn)入一個(gè)“小陽(yáng)春”時(shí)代。在隨后的10多年，臨床醫(yī)學(xué)家們一直嘗試將吉西他濱與其他化療藥物聯(lián)合使用，包括5-Fu、5-Fu的口服制劑替吉奧或卡培他濱、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康等，希望能在吉西他濱單藥基礎(chǔ)上繼續(xù)提高有效率，但都不甚理想；另一方面，臨床醫(yī)學(xué)家們也一直嘗試尋找另一個(gè)比吉西他濱有效率更高的單藥，也均以失敗告終。臨床醫(yī)學(xué)家們開(kāi)始反思，胰腺癌為什么化療效果不好？經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌和其他癌種最大的不同，就是胰腺癌的間質(zhì)非常豐富，這些間質(zhì)一方面給胰腺癌細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，使其快速增長(zhǎng)，另一方面這些間質(zhì)也給胰腺癌細(xì)胞提供保護(hù)屏障，外來(lái)的化療藥物很難進(jìn)入癌細(xì)胞殺死腫瘤。舉個(gè)例子，同樣大小的腫瘤，乳腺癌的腫瘤細(xì)胞占90%，間質(zhì)只有10%；而胰腺癌的腫瘤細(xì)胞只占40%，間質(zhì)卻占到60%，這也同時(shí)解釋了胰腺癌即使化療有效，也很難達(dá)到乳腺癌的縮瘤效果。到2011年和2013年，胰腺癌出現(xiàn)兩個(gè)新方案：一個(gè)是5-Fu+奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣，就是我們俗稱(chēng)的“FOLFIRINOX方案”，又稱(chēng)為“四藥方案”，通過(guò)強(qiáng)有力的四個(gè)藥聯(lián)合，殺死癌細(xì)胞，我們定義為“強(qiáng)方案”；另一個(gè)是吉西他濱+白蛋白納米粒紫杉醇，就是我們俗稱(chēng)的“AG方案”，通過(guò)白蛋白納米粒紫杉醇先破壞間質(zhì)，然后讓吉西他濱更容易突破間質(zhì)對(duì)腫瘤細(xì)胞的保護(hù)屏障，殺死癌細(xì)胞，我們定義為“巧方案”。這兩個(gè)方案，一個(gè)“強(qiáng)”，一個(gè)“巧”，對(duì)胰腺癌的有效率均超過(guò)45%，至此，我們才可以說(shuō)，胰腺癌真正的化療時(shí)代來(lái)臨?！癋OLFIRINOX方案”雖然效果強(qiáng)，但同時(shí)也帶來(lái)比較大的副作用，因此在臨床上的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“AG方案”，于是臨床醫(yī)學(xué)家們借鑒白蛋白納米粒紫杉醇在紫杉醇藥物基礎(chǔ)上的劑型改良經(jīng)驗(yàn)，將“FOLFIRINOX方案”中的伊立替康劑型改良為脂質(zhì)體伊立替康，又稱(chēng)為“NALIRIFOX方案”，降低了副作用，給臨床胰腺癌患者提供更多的選擇。胰腺癌目前主流的兩個(gè)一線方案“AG方案”和“NALIRIFOX方案”有效率均超過(guò)45%，如果一個(gè)方案耐藥再換用另外一個(gè)方案，去除共同耐藥的可能性，總體有效率估計(jì)在60%左右。為了能繼續(xù)提高胰腺癌的化療效果，臨床醫(yī)學(xué)家們從三個(gè)方面探索新的化療策略：①更好的劑型改良，比如白蛋白多西他賽（在多西他賽藥物基礎(chǔ)上改良）、紫杉醇膠束（在紫杉醇藥物基礎(chǔ)上改良），均已經(jīng)在我們中心完成Ⅱ期臨床研究，取得比經(jīng)典的白蛋白納米粒紫杉醇更好的治療效果，現(xiàn)在我們中心已經(jīng)開(kāi)始Ⅲ期臨床研究。②更精準(zhǔn)的靶向化療，又稱(chēng)為“化療抗體偶聯(lián)ADC藥物”，我們中心牽頭的國(guó)際多中心臨床研究在2024年ASCO年會(huì)上口頭報(bào)道，以組織因子為靶點(diǎn)的MRG004A單藥，如果患者胰腺癌中組織因子表達(dá)≥50%，疾病控制率可以達(dá)到80%，疾病穩(wěn)定率達(dá)到100%。其他的一些ADC藥物靶點(diǎn)，比如Nectin4、Claudin18.2、HER2等在我們中心的臨床研究中都看到PR甚至CR的患者。③化療聯(lián)合靶向治療和/或免疫治療，這會(huì)在后續(xù)的“胰腺癌就診指南”中給大家詳細(xì)介紹。二、胰腺癌確診后，如何選擇化療方案？第一，要看患者的全身體力情況，根據(jù)ECOG評(píng)分，分為好、中等、差三種體力狀態(tài)。根據(jù)2025年最新版NCCN指南，對(duì)于不能直接手術(shù)的患者，包括合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部進(jìn)展、交界可切除的患者，如果體力好，建議首先規(guī)范使用AG方案、FOLFIRINOX方案或者NALIRIFOX方案，沒(méi)有特別情況，不要隨意更改藥物之間的配伍；如果體力中等，建議首先使用AG方案、FOLFOX方案、FOLFIRI方案，或者單藥吉西他濱、單藥替吉奧或卡培他濱方案；如果體力差，不建議化療，很多“越化療腫瘤進(jìn)展越快”往往就是因?yàn)椴活欝w力狀況，亂做化療導(dǎo)致的。第二，如果化療有效，不要一山看著一山高，隨意更改化療方案，容易造成耐藥；也不要著急停用化療，可以根據(jù)全身體力情況，減量或者拉長(zhǎng)化療時(shí)間間隔，長(zhǎng)時(shí)間做一點(diǎn)節(jié)拍化療或者維持化療，有機(jī)會(huì)獲得與腫瘤長(zhǎng)期共存。第三，如果一線選擇的化療方案不能耐受、或者無(wú)效、或者有效后又出現(xiàn)耐藥，需要更改為二線治療方案時(shí)，建議首先到大的胰腺腫瘤中心，看看有沒(méi)有好的臨床研究入組（很多有效的治療都在臨床研究中），如果不能入組臨床研究，也建議規(guī)范地更換化療方案，比如一線使用吉西他濱為基礎(chǔ)的方案，二線建議更換為氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案，而一線使用氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的方案，二線則建議更換為吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，這樣規(guī)范更換化療方案的好處是有機(jī)會(huì)獲得最大的有效率，同時(shí)為三線方案選擇或者入組新藥臨床研究留足更多的機(jī)會(huì)。??????

現(xiàn)在是一個(gè)自媒體信息爆炸的時(shí)代，對(duì)于腫瘤的治療不斷有新手段的廣告推文，讓人很容易聽(tīng)風(fēng)就是雨。胰腺癌進(jìn)展迅速，沒(méi)有很多的糾錯(cuò)時(shí)間和機(jī)會(huì)，因此選擇正確的治療手段尤為關(guān)鍵，下面就幫大家簡(jiǎn)單梳理下。盡管胰腺癌的治療手段很多，但大體歸納起來(lái)就兩大類(lèi)：一類(lèi)叫局部治療，也就是直接針對(duì)腫瘤病灶的治療，可以是原發(fā)灶，也可以是轉(zhuǎn)移灶，如手術(shù)（直接切除病灶）、放療（直接用射線治療病灶）、射頻（直接對(duì)病灶熱療）等。另一類(lèi)叫全身性治療，也就是不直接針對(duì)病灶，而是通過(guò)靜脈/口服等途徑提高全身的抗腫瘤能力，進(jìn)而殺滅控制腫瘤，包括化療、靶向治療、免疫治療等。新出現(xiàn)的很多治療手段也是歸到這兩大類(lèi)中的一類(lèi)。我們給患者選擇治療手段，首先要了解腫瘤的生物學(xué)行為，按照惡性程度的高低，腫瘤可以分為“殺人犯、強(qiáng)盜、小偷”，胰腺癌是惡性程度最高的腫瘤，相當(dāng)于“殺人犯”，即使原發(fā)病灶很小時(shí)，外周血就能檢測(cè)到腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9）升高，也能檢測(cè)到循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA等，這些都是造成腫瘤容易轉(zhuǎn)移的罪魁禍?zhǔn)?。針?duì)這么一種惡性程度極高的腫瘤，除了一部分早期能直接手術(shù)根治性切除外，剩下的基本都是首選全身性治療，采取“關(guān)門(mén)打狗”的策略，先解決全身外圍，降低腫瘤的轉(zhuǎn)移能力，再考慮針對(duì)腫瘤的局部治療，如手術(shù)切除。而不是一開(kāi)始就用局部治療，容易造成“打草驚蛇、狗急跳墻”，不光沒(méi)有達(dá)到治療效果，甚至適得其反，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。講到這，有人就會(huì)問(wèn)，胰腺癌的局部治療就不重要嗎？那當(dāng)然不是，比如交界可切除、15%左右的局部進(jìn)展期、5%左右的寡轉(zhuǎn)移胰腺癌患者經(jīng)過(guò)全身性治療后，可以獲得R0手術(shù)切除，生存時(shí)間可以媲美甚至超過(guò)直接手術(shù)的可切除胰腺癌患者。再者，2025年最新版NCCN指南也告訴我們，在全身性治療4-6個(gè)周期后，如果病情穩(wěn)定，可以用放療增加腫瘤的局控率。甚至，對(duì)于合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果全身性治療后病情穩(wěn)定，也可以用放療或射頻直接治療轉(zhuǎn)移病灶來(lái)提高PFS[1]。KawaguchiY教授等最近針對(duì)腫瘤肝轉(zhuǎn)移如何平衡全身性治療和局部治療做了一篇綜述[2]。根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，可以將胃癌作為分水嶺，比喻成“強(qiáng)盜”；比胃癌惡性程度低的腸癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，可以看作是“小偷”，局部治療效果好，建議盡早做；而胃癌即使全身性治療病情穩(wěn)定后再做局部治療，效果也不如腸癌和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；如果惡性程度比胃癌還要高，如胰腺癌、膽管癌等，局部治療效果可能會(huì)更差。所以針對(duì)胰腺癌的總體治療原則而言，能直接手術(shù)切除的腫瘤可以先用手術(shù)局部治療，其余的患者基本都建議先用全身性治療，待病情穩(wěn)定后可以考慮加局部治療，但如果全身性治療效果不好，局部治療慎用。?參考文獻(xiàn)1)??????LudmirEB,SherryAD,FellmanBM,LiuS,BathalaT,HaymakerC,Medina-RosalesMN,ReubenA,HollidayEB,SmithGL,NoticewalaSS,NicholasS,PriceTR,Martin-PaulpeterRM,PerlesLA,LeeSS,LeeMS,SmagloBG,HueyRW,WillisJ,ZhaoD,CohenL,TaniguchiCM,KoayEJ,KatzMHG,WolffRA,DasP,PantS,KoongAC,TangC.Addition?of?Metastasis-Directed?Therapy?toSystemic?Therapy?forOligometastaticPancreaticDuctalAdenocarcinoma(EXTEND):AMulticenter,RandomizedPhaseIITrial.JClinOncol.2024Nov10;42(32):3795-3805.?2)??????KawaguchiY,DeBellisM,PanettieriE,DuweG,VautheyJN.Debate:?Improvements?in?Systemic?Therapies?for?Liver?Metastases?Will?Increase?the?Role?of?Locoregional?Treatments.HematolOncolClinNorthAm.2025Feb;39(1):207-220.?

治療前晚期胰腺癌患者的福音，“不開(kāi)刀、不流血”治療“癌中之王”。近日，我們順利治療一例胰腺惡性腫瘤患者，經(jīng)過(guò)治療后患者胰腺病灶基本消失，疼痛顯著緩解，生活質(zhì)量明顯提高。家住洋縣的劉某某，男，50歲，2022年5月起覺(jué)得自己上腹有些脹痛。起初，他并沒(méi)有在意，只是隨便吃了些保胃藥。后來(lái)，腹痛加重，伴隨著腰背部痛。由于疼痛難忍，寢食難安，經(jīng)藥物治療，疼痛稍緩解。直到2022年7月，疼痛較前明顯加重，并出現(xiàn)了厭食及體重下降等情況，于2022年7月20日入院治療。入院后全面檢查評(píng)估病情：胰腺CT平掃＋增強(qiáng)提示胰體尾部一約5.4x4.7cm占位，考慮胰腺癌包繞脾靜脈，腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022-07-25行CT引導(dǎo)下胰腺腫塊穿刺活檢，病理提示為（胰腺穿刺）高分化腺癌。初步診斷：胰腺癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4aNxM0Ⅳa期。改良AG（白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱）方案：根據(jù)NCCN和CSCO指南，為患者選擇AG方案進(jìn)行一線治療。具體藥物和劑量為吉西他濱1000mg/m2d1/8，q3w聯(lián)合白蛋白紫杉醇140mg/m2d1/8，q3w?；颊哂?022-08-01至2022-11-05接受改良AG方案一線治療4個(gè)周期，在化療期間依據(jù)《晚期胰腺癌介入治療臨床操作指南（第6版）》聯(lián)合經(jīng)皮125I粒子植入治療+胰腺動(dòng)脈灌注治療。該患者一線聯(lián)合介入治療獲益較大，最佳療效是PR。影像評(píng)估資料如圖所示。目前患者胰腺病灶基本消失，疼痛顯著緩解，生活質(zhì)量明顯提高，持續(xù)治療中......圖片胰腺癌為什么被稱(chēng)為“萬(wàn)癌之王”很多人談癌色變，但不同的癌癥危害程度也不一樣，其中胰腺癌被稱(chēng)為“萬(wàn)癌之王”，一旦罹患胰腺癌就非常兇險(xiǎn)。胰腺癌之所以會(huì)被稱(chēng)為萬(wàn)癌之王，是因?yàn)橐认俚奈恢帽容^特殊。平時(shí)生活中一些簡(jiǎn)單的體檢，根本就不可能發(fā)現(xiàn)胰腺部位有癌變的現(xiàn)象，胰腺癌早期患者必須專(zhuān)門(mén)去醫(yī)院做專(zhuān)門(mén)的胰腺癌篩查檢查，才有可能會(huì)發(fā)現(xiàn)胰腺癌的蛛絲馬跡，一旦到了胰腺癌晚期，預(yù)后情況是非常差的，胰腺癌晚期病人的五年生存率大約是在0.1%左右，并且胰腺癌早期癥狀不是非常明顯，所以在日常生活中比較容易被人們忽視。胰腺癌惡性程度很高　胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率　　胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過(guò)量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來(lái)的調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。如果胰腺癌到了晚期，手術(shù)治療并不是首選，因?yàn)橐认僦車(chē)难芎蜕窠?jīng)非常的豐富，胰腺周?chē)€有許多人體很重要的器官，比如說(shuō)腎還有肝等，需要有經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)生來(lái)給病人做手術(shù)。另外，因?yàn)橐认僦車(chē)难芎蜕窠?jīng)比較豐富，為胰腺癌的轉(zhuǎn)移提供了很好的道路，如果到了晚期就有可能會(huì)向患者的骨骼或者是心臟，還有肺部轉(zhuǎn)移。很多人都知道，如果癌癥轉(zhuǎn)移的話，就等于下了死亡通知書(shū)，胰腺癌晚期病人也要積極配合醫(yī)生的治療，保持一個(gè)舒暢的心情可以在不同程度上延緩生命的長(zhǎng)度。胰腺癌有什么典型癥狀？　　一般來(lái)說(shuō)，胰腺癌主要的癥狀是疲憊乏力、消瘦、上腹部隱隱作痛、腹脹、食欲降低等，有的患者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸，這主要看胰腺癌生長(zhǎng)的位置，出現(xiàn)黃疸的患者往往多是胰頭癌患者。　　都說(shuō)癌癥要早發(fā)現(xiàn)早治療，治愈的希望才會(huì)高。但是，這些癥狀一般都出現(xiàn)在中晚期。早期胰腺癌患者也有可能出現(xiàn)這些癥狀，但程度都不會(huì)太顯著，且容易被認(rèn)為是肝或胃的問(wèn)題所致?！　≡缙谝认侔o(wú)明顯癥狀的原因是，胰腺癌位于腹部深處，腸子后面，而內(nèi)臟的感覺(jué)又非常不敏感。治療中介入治療，效果杠杠的。治療后治療后1年療效滿(mǎn)意。

1、胰腺腫瘤放射治療期間會(huì)引起一些消化道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)多休息、少吃多餐、可口服一些保護(hù)胃腸粘膜的藥物以及調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及止吐的藥物，食欲不振可嘗試山楂等開(kāi)胃食物。2、放療期間飲食上宜選用半流質(zhì)飲食或軟飯，以營(yíng)養(yǎng)豐富、高白蛋白、清淡易消化的食物為主，盡量避免辛辣刺激的食物，胰腺部位放療前盡量空腹4小時(shí)，減少胃腸內(nèi)容物的充填。3、放療期間要做好照射區(qū)域皮膚的保護(hù)工作，保護(hù)好定位線。避免曬傷、摩擦等，不要濫用碘酒、藥膏、酸堿性等藥物，如果照射區(qū)域有出現(xiàn)瘙癢、潰爛的情況，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系解決。