治療前分享一例高齡胰腺癌伴多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移患者、所有病灶都接受消融性放療后3個(gè)月肝轉(zhuǎn)移病灶全部消失、胰腺原發(fā)灶明顯縮退的案例。76歲安徽籍男性。2024年1月外院MR提示胰腺體尾部占位，考慮MT侵犯血管，肝包膜下異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移。2024年2月我院穿刺病理示：見極少數(shù)異形腺上皮細(xì)胞，疑腺癌。2024年2月始，患者接受mFOLFIRINOX方案多周期化療。2024年6月CT示：胰體尾MT較前略縮小，侵犯脾動(dòng)靜脈伴側(cè)枝血管開放。肝內(nèi)多發(fā)M同前?；颊咭蛉砟褪苄圆?，拒絕接受進(jìn)一步化療。胰腺癌多學(xué)科會(huì)診討論認(rèn)為病人處于寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)，建議行積極的局部放療。最初患者和家屬對(duì)放療的顧慮有很多：1）患者原發(fā)灶侵犯血管，聽說侵犯血管無法手術(shù)，這種情況能安全的放療嗎？2）除原發(fā)腫瘤外，還有多發(fā)的肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移都能一起安全的放療嗎？3）患者76歲了，已經(jīng)不能耐受化療的副作用了（骨髓抑制，消瘦，進(jìn)食差），還能再耐受同時(shí)照原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移的放療副作用嗎？患者病情特點(diǎn)：1）患者化療4個(gè)月后腫瘤沒有進(jìn)展，符合胰腺癌寡轉(zhuǎn)移的定義（通常認(rèn)為轉(zhuǎn)移器官不超過3個(gè)，轉(zhuǎn)移灶不超過5個(gè)）；2）前瞻性研究證實(shí)，對(duì)胰腺癌寡轉(zhuǎn)移患者的全部病灶實(shí)施消融性放療，能大幅延長(zhǎng)患者的生存；3）放療前該患者體力評(píng)分PS為2分，沒有心臟病等其他禁忌癥，符合接受根治性或消融性放療（生物有效劑量BED10至少90Gy）的臨床要求；4）綜合上述因素，最關(guān)鍵的是能否在患者可以耐受的情況下安全給與消融性劑量的放療，或者能耐受的最高劑量。另外：1）腹部腫瘤侵犯血管不是放療禁忌癥，血管輻射耐受性很高。2）和化療等藥物治療會(huì)導(dǎo)致全身性副作用不同，放療的副作用一般是局部的，和治療部位以及正常臟器接受的輻射劑量有關(guān)。嚴(yán)格控制好正常臟器的輻射劑量，不超過各個(gè)器官的輻射耐受上限的情況下，放療導(dǎo)致的副作用一般較輕微可耐受。治療中該患者胰腺原發(fā)病灶6.75.45.0cm，緊鄰輻射敏感的小腸和胃；而肝上3個(gè)轉(zhuǎn)移病灶最大徑均為2cm、正常肝臟體積1578cc、且其中一個(gè)肝病灶緊鄰胃。如何在腹部各正常臟器可以耐受的情況下（尤其是胃和正常肝臟），安全的實(shí)施消融性放療，是該患者治療成功的關(guān)鍵。對(duì)這種極端疑難的情況，通過實(shí)施多方面的安全措施，以及謹(jǐn)慎的輻射劑量學(xué)評(píng)估，最終為患者所有病灶制定了的消融性放療方案：療程1：肝臟3個(gè)轉(zhuǎn)移灶行立體定向SBRT42Gy/3次（處方BED10=113Gy，腫瘤內(nèi)平均BED10均為138Gy）；療程2：胰腺病灶行大分割調(diào)強(qiáng)放療70Gy/25次（處方BED10=90Gy，腫瘤內(nèi)平均BED10為95Gy）。BED生物有效劑量是決定放療的腫瘤局控（以及患者生存）的最關(guān)鍵因素，無論直線加速器、TOMO刀/射波刀/伽馬刀還是質(zhì)子重離子，離開BED談療效都毫無意義。BED10計(jì)算公式：BED10=nd（1+d/10），其中n是照射次數(shù)，d是單次照射劑量。70Gy/25次的BED10=252.8（1+2.8/10）=90Gy。治療后治療后4月患者于7月份完成肝轉(zhuǎn)移灶SBRT放療45Gy/3次，隨后于9月初完成胰腺病灶放療IMRT70Gy/25次?？偟闹委煏r(shí)間合計(jì)6周，放療期間耐受良好，無明顯副作用。2024年12月（胰腺/肝分別放療后3個(gè)月/4個(gè)月）隨訪CT示：肝上3個(gè)病灶已經(jīng)全部消失，胰腺原發(fā)部位病灶明顯縮退?；颊唧w重增加，PS：0-1分。囑定期隨訪中。

1、胰腺腫瘤放射治療期間會(huì)引起一些消化道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)多休息、少吃多餐、可口服一些保護(hù)胃腸粘膜的藥物以及調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及止吐的藥物，食欲不振可嘗試山楂等開胃食物。2、放療期間飲食上宜選用半流質(zhì)飲食或軟飯，以營養(yǎng)豐富、高白蛋白、清淡易消化的食物為主，盡量避免辛辣刺激的食物，胰腺部位放療前盡量空腹4小時(shí)，減少胃腸內(nèi)容物的充填。3、放療期間要做好照射區(qū)域皮膚的保護(hù)工作，保護(hù)好定位線。避免曬傷、摩擦等，不要濫用碘酒、藥膏、酸堿性等藥物，如果照射區(qū)域有出現(xiàn)瘙癢、潰爛的情況，要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系解決。

對(duì)于合并糖尿病的胰腺癌病人，血糖的監(jiān)控非常重要。除了監(jiān)控空腹血糖和餐后血糖外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）。糖化血紅蛋白是血糖監(jiān)控最常用的檢測(cè)指標(biāo)，能反映近2~3個(gè)月的平均血糖水平。正常人體中糖化血紅蛋白可在4.0%~6.0%波動(dòng)。因此，在胰腺癌病人的治療監(jiān)控和隨訪中，不應(yīng)忽略糖化血紅蛋白的檢查，這點(diǎn)對(duì)于胰腺癌術(shù)后的病人尤為重要。

二甲雙胍是糖尿病應(yīng)用最為經(jīng)典的一線藥物。有許多研究表明，二甲雙胍相較于其它降糖藥物包括胰島素有更好的控制胰腺癌效果。然而目前二甲雙胍治療胰腺癌并沒有得到大規(guī)模、前瞻性的臨床研究證實(shí)，控癌效果仍然存在一定爭(zhēng)議。因此，根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，二甲雙胍并不一定可以直接改善胰腺癌病人預(yù)后。

由于不少胰腺癌病人的血糖異常是由于胰腺腫瘤引起；此外，胰腺手術(shù)尤其是胰體尾切除或者全胰腺切除術(shù)后，病人的胰島素分泌和控糖能力會(huì)下降，因而在治療過程中，胰腺癌病人的血糖水平會(huì)發(fā)生變化。因此，對(duì)于胰腺癌病人，在腫瘤控制好后，或者手術(shù)切除后，應(yīng)重新調(diào)整控糖措施。

許多胰腺癌病人要接受手術(shù)、化療、放療等治療。這些治療措施對(duì)營養(yǎng)、體力等要求較高，充足的營養(yǎng)是完成這些治療的基本保證，因而醫(yī)生往往強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)營養(yǎng)。然而不少病人擔(dān)心營養(yǎng)過多引起血糖升高。減少甜食，適度運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用降糖藥或胰島素，加強(qiáng)血糖監(jiān)控，就可以達(dá)到增強(qiáng)營養(yǎng)、控制血糖的目的。

許多胰腺癌病人確診后都要接受手術(shù)治療，手術(shù)目前是胰腺癌最有效的治療手段。然而，不管是針對(duì)胰頭腫瘤的胰十二指腸切除術(shù)，或者是針對(duì)胰體尾腫瘤的胰體尾切除術(shù)，手術(shù)范圍、創(chuàng)傷都較大，尤其是胰頭癌更是涉及到多個(gè)吻合口而風(fēng)險(xiǎn)更高。血糖控制不佳會(huì)影響傷口的愈合已得到公認(rèn)，這對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的胰腺手術(shù)則影響更大。因此，血糖控制不佳會(huì)增加胰腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

由于胰腺是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官，因此胰腺癌病人常合并糖尿病或者血糖紊亂。然而，合并糖尿病的胰腺癌病人預(yù)后并不一定更差。研究表明，血糖控制不佳會(huì)影響胰腺癌病人預(yù)后。值得一提的是，合并糖尿病的胰腺癌病人，若血糖控制在理想范圍，病人預(yù)后甚至可能優(yōu)于不合并糖尿病的胰腺癌病人。

糖尿病或者血糖升高是胰腺癌的危險(xiǎn)信號(hào)，但并不是所有糖尿病病人都要進(jìn)行胰腺癌的篩查，因?yàn)樘悄虿〔∪酥袃H有極少數(shù)患胰腺癌。新發(fā)糖尿病，長(zhǎng)期糖尿病近期血糖控制不佳，合并以下高危因素，包括：1）家族史；2）相關(guān)癥狀如消瘦，腹痛或腰背痛，黃疸等；3）CA199升高等。

血糖控制不佳會(huì)增加罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)?？傮w上來說，糖尿病病人患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的兩倍；約80%的胰腺癌病人存在糖尿病或者血糖異常。但糖友們不用擔(dān)心，因?yàn)橹灰强刂坪昧耍L(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降至和普通人一樣。長(zhǎng)期糖尿病病人，如果近期血糖明顯升高，這是胰腺癌的危險(xiǎn)信號(hào)，建議到專科醫(yī)院進(jìn)一步檢查就診。