1.據(jù)國(guó)際癌癥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，2020年全世界新增胰腺癌患者49萬(wàn)人以上，而中國(guó)新增胰腺癌患者在12萬(wàn)人以上，即全世界四分之一的新發(fā)胰腺癌都在中國(guó)。據(jù)國(guó)家癌癥中心2021年全國(guó)癌癥報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在我國(guó)發(fā)病率位于第八位，死亡率位列第六位，新增和死亡人數(shù)相近，致死率很高。2.胰腺癌早期癥狀隱匿，病情進(jìn)展很快，而且惡性程度高，常規(guī)的放化療效果不理想，患者死亡率很高，因此被稱為癌中之王。3.我國(guó)胰腺癌發(fā)病率高的原因主要有：（1）吸煙。長(zhǎng)期吸煙，每天超過(guò)20支。（2）酗酒。長(zhǎng)期大量飲酒。（3）肥胖，BMI超過(guò)35kg/m2。（4）進(jìn)食過(guò)多高脂高糖食物，缺乏鍛煉。（5）糖尿病。（6）慢性胰腺炎。（7）長(zhǎng)期接觸有害有毒物品。（8）家族遺傳因素。家族中類似相關(guān)疾病。

【CA199系列之一】CA199是什么腫瘤標(biāo)志物？CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時(shí)，血中CA199的水平可明顯升高。1、CA199是胰腺癌的首選腫瘤標(biāo)志物，也是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物。CA199診斷胰腺癌的敏感性為80%,也即80%的胰腺癌存在CA199升高。與CEA和CA125同時(shí)測(cè)定，敏感性還可以進(jìn)一步提高。約20%的病人在患胰腺癌時(shí)，CA199可不升高。2、CA199診斷膽囊癌和膽管癌的陽(yáng)性率70%左右，胃癌、結(jié)腸癌為40%，直腸癌為30%~50%，但無(wú)早期診斷價(jià)值。3、急性胰腺炎、膽汁淤積型膽管炎、膽石癥、急性肝炎、肝硬化、胃腸炎癥等，血清CA199也可出現(xiàn)不同程度的升高。4、若結(jié)合CEA和CA125檢測(cè)，對(duì)胰腺癌的診斷符合率可超過(guò)90%?！綜A199系列之二】CA199升高莫要驚慌CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時(shí)，血中CA199的水平可明顯升高。然而目前CA199并不是胰腺癌或者其他惡性腫瘤的篩查標(biāo)志物，不可以用來(lái)篩查胰腺癌，原因就是許多CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高，醫(yī)學(xué)上稱之為假陽(yáng)性。因此，當(dāng)出現(xiàn)CA199升高時(shí)，需結(jié)合CA199升高幅度、是否有癥狀、家族史、影像檢查等綜合來(lái)判斷。【CA199系列之三】CA199升高一定是得胰腺癌了嗎？CA199是胰腺癌和其他消化道惡性腫瘤的常用標(biāo)志物，但是CA199升高并不一定是得了胰腺癌。原因就是許多CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高，醫(yī)學(xué)上稱之為假陽(yáng)性。因此，當(dāng)出現(xiàn)CA199升高時(shí)，需結(jié)合CA199升高幅度、是否有癥狀、家族史、影像檢查（CT或MRI，超聲胃鏡）等綜合來(lái)判斷。建議病人出現(xiàn)CA199升高時(shí)，莫要驚慌，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院完善相關(guān)檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療?！綜A199系列之四】CA199高多少才危險(xiǎn)?CA199即糖鏈抗原199或者糖類抗原199，是一種糖蛋白，在胰腺癌、肝膽和胃腸道腫瘤時(shí)，血中CA199的水平可明顯升高。CA199也可以用于惡性腫瘤的治療效果以及復(fù)發(fā)隨訪的監(jiān)測(cè)。1、??????CA199作為腫瘤標(biāo)志物正常數(shù)值為0~37U/ml，若是數(shù)值高于正常范圍，也就是在37.00u/ml以上，存在一定危險(xiǎn)性。2、??????CA199水平越高，診斷胰腺癌或其他惡性腫瘤的可能性越大，但CA199越高并不等于惡性腫瘤。還需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下判斷，配合醫(yī)生進(jìn)行診斷。3、??????不少CA199的升高并不是由腫瘤引起，比如消化道炎癥（胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等）、黃疸、良性腫瘤、糖尿病、婦科炎癥、服用某些藥物都可引起CA199升高?！綜A199系列之五】CA199正常就不是胰腺癌嗎？CA199診斷胰腺癌的敏感性為80%,也即80%的胰腺癌存在CA199升高。約20%的病人在患胰腺癌時(shí)，不管分期早晚，CA199可不升高。因此，CA199正常仍有可能患胰腺癌。可結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CEA和CA125來(lái)判斷?！綜A199系列之六】CA199正常都是早期胰腺癌嗎？?醫(yī)生診斷為胰腺癌了，但CA199卻是正常水平，不升高，是胰腺癌發(fā)現(xiàn)早嗎？答案是不一定。因?yàn)?0%的胰腺癌病人，不管分期早晚，都不升高，都處于正常水平。比如人群中有5-10%的Lewis抗原陰性人群，CA199合成酶缺乏，CA199大都處于正常水平?！綜A199系列之七】CA199正常胰腺癌病人預(yù)后更好嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。總體上來(lái)說(shuō)，CA199正常的胰腺癌病人預(yù)后要明顯優(yōu)于CA199升高的胰腺癌病人。CA199正常胰腺癌的惡性程度可能低于CA199升高的胰腺癌，其治療措施也可能存在特殊性，需要結(jié)合Lewis抗原情況、分期、體力情況等來(lái)決定?！綜A199系列之八】CA125、CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。那用什么標(biāo)志物來(lái)幫助胰腺癌的診斷、療效評(píng)估以及隨訪監(jiān)測(cè)呢？研究表明，對(duì)于CA199陰性胰腺癌病人，CEA和CA125有較高的陽(yáng)性率，有很大比例這部分病人存在CEA和CA125的升高。因此，CA125和CEA是CA199陰性胰腺癌的最佳幫手?！綜A199系列之九】CA199升高與血糖不穩(wěn)有關(guān)嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是胰腺癌病人常常合并糖尿病的情況。糖尿病病人中，血糖水平與CA199存在明顯聯(lián)系，當(dāng)血糖控制不好時(shí)，CA199會(huì)升高。葡萄糖是生成CA199的重要原料。因此，CA199升高與血糖不穩(wěn)存在密切關(guān)聯(lián)，胰腺癌病人在抗腫瘤治療的同時(shí)，也別忘記和忽略血糖的控制?！綜A199系列之十】術(shù)后CA199升高就是胰腺癌復(fù)發(fā)嗎？CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，它不僅可用于胰腺癌的診斷，也可以監(jiān)測(cè)術(shù)后是否復(fù)發(fā)。如果病人出現(xiàn)術(shù)后CA199升高，有可能是腫瘤復(fù)發(fā)，當(dāng)然也有可能與術(shù)后恢復(fù)期炎性狀態(tài)、血糖不穩(wěn)等有關(guān)系。要根據(jù)CA199升高幅度、影像學(xué)檢查、是否有炎癥、血糖情況等綜合判斷?！綜A199系列之十一】CA199正常：明確病理診斷的重要性CA199是胰腺癌應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)志物，但是有20%的胰腺癌病人CA199卻不升高。對(duì)于懷疑胰腺癌但是CA199不升高的病人，尤其是不可以手術(shù)的患者，明確病理診斷非常關(guān)鍵。建議行穿刺明確病理，比如超聲胃鏡穿刺、B超引導(dǎo)下肝穿刺等，同時(shí)檢測(cè)IgG4以排除自身免疫性胰腺炎可能。

伊立替康脂質(zhì)體（Ⅱ）組較安慰劑組的中位OS期延長(zhǎng)2.4個(gè)月（7.39個(gè)月對(duì)4.99個(gè)月），死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了37%。次要研究終點(diǎn)方面，伊立替康脂質(zhì)體（Ⅱ）組相對(duì)安慰劑組將PFS期顯著延長(zhǎng)了2.73個(gè)月（4.21個(gè)月對(duì)1.48個(gè)月），疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低64%。安全性良好。

晚期胰腺癌生存期長(zhǎng)是患者的免疫力強(qiáng)的緣故？不是，是經(jīng)治醫(yī)生費(fèi)盡心思研究出的治療方案所致。最近碰到2例患者，被家屬和有些同行的認(rèn)知所誤。1例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，在多家醫(yī)院預(yù)判3個(gè)月生存期并被拒的情況下打聽(tīng)過(guò)來(lái)就診，充分告知對(duì)晚期腫瘤我的治療原則是首先保證生活質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上盡量延長(zhǎng)生存期。20月過(guò)去，當(dāng)患者沒(méi)了當(dāng)初的疼痛（未用麻醉藥）一直生活如常人時(shí)，患者及家屬由開(kāi)始的感激涕零，慢慢開(kāi)始松泄了，患者及家屬說(shuō)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)晚期胰腺癌活這么長(zhǎng)時(shí)間完全是個(gè)體自身免疫力的原因，目前沒(méi)有能治這個(gè)病的醫(yī)生，于是不用藥了，僅來(lái)復(fù)查，原已明顯縮小的腫瘤迅速?gòu)浡粮骨?；另一例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移丶：肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療像正常人生存已16月，家屬也聽(tīng)信他人所言私自換藥，前幾天疼痛劇烈咯血來(lái)院，一查已肺部彌漫轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。胰腺癌精準(zhǔn)治療讓不少患者獲益，3年以上的晚期胰腺癌已經(jīng)不罕見(jiàn)了。晚期胰腺癌僅靠患者自身的免疫力去對(duì)抗腫瘤尤如螳臂當(dāng)車。每個(gè)醫(yī)生都有每個(gè)醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)，也都有各自認(rèn)知的局限性，不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，對(duì)有需求的患者積極治療，才是改變目前胰腺癌治療普遍生存期短的最有效方式。

病例分享：患者，女性，68歲。胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移。[簡(jiǎn)要病史]2022年01月因“間斷上腹部隱痛1月余”就診。后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡（2022-01-12）提示：胃息肉，慢性胃炎。胃鏡病理：①竇小彎：輕度慢性非萎縮性胃炎②胃底：輕度慢性非萎縮性胃炎，小凹上皮增生。我院查血清腫瘤標(biāo)記物示CA199>1000U/ml，我院CT血管重建示胰腺頭頸部占位，胰腺體尾部萎縮，腹腔淋巴結(jié)，考慮胰腺癌可能性大，肝總動(dòng)脈局部管腔狹窄，腸系膜上靜脈起始部及脾靜脈受侵，腹腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成。于2022-02-10我院普外科就診行手術(shù)治療，術(shù)中探查明確術(shù)前診斷，病變不可切除，伴有腹腔轉(zhuǎn)移，考慮患者十二指腸有梗阻征象，決定按計(jì)劃行胰腺腫瘤活檢＋胃腸吻合術(shù)。（胰腺腫瘤活檢組織）：腺癌，中-低分化。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)：Her2(Sto)（-），COX2（-），VEGFR2（+），c-Met（+），EGFR（+），Ki67（20%+），P16（±），PD-1（-），PD-L1(SP142)（腫瘤細(xì)胞-，間質(zhì)淋巴細(xì)胞5%+），CK7（++），CK20（+），Villin（++），CK19（++）。[治療決策][治療經(jīng)過(guò)及療效]2022.03.07復(fù)查CA19-94322.00U/ml↑2022-03-07至2022-09-02行第1周期至第8周期AG（白紫+吉西他濱）化療聯(lián)合派安普利單抗免疫治療、安羅替尼靶向治療；2周期復(fù)查提示病灶縮小達(dá)PR，CA19-9下降至219.00U/ml；4周期復(fù)查提示病灶較前繼續(xù)縮小，6周期復(fù)查示病灶較前繼續(xù)縮小，血清腫瘤指標(biāo)均在正常范圍；8周期治療后療效接近CR。2022-9-15起行免疫+靶向維持治療至今。[感想]化療仍然是晚期胰腺癌患者最主要的治療方式。一些研究探討了免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為晚期胰腺癌一線治療或二線治療的療效性和安全性，但結(jié)果并不能令人滿意。本例患者一線使用派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱的治療策略，使得該患者獲得了長(zhǎng)生存，該項(xiàng)臨床研究（派安普利單抗和安羅替尼聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇/吉西他濱(PAAG)一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌:一項(xiàng)前瞻性、多中心、Ⅱ期臨床研究）達(dá)到了50%的客觀有效率和95.5%的疾病控制率，并顯示出可控的安全性。該研究成果已經(jīng)發(fā)表在著名的《SignalTransductionandTargetedTherapy》上，（簡(jiǎn)稱STTT，最新IF:40.8分）。該治療策略屬于鼓樓醫(yī)院首創(chuàng)，并且在一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌中具有突破性的腫瘤反應(yīng)率和臨床療效，并為轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者提供了新的和有前景的治療方法。

老李在外院多家醫(yī)院診斷為胰腺癌，梗阻性黃疸，準(zhǔn)備手術(shù)。到我門(mén)診，腫塊不像典型胰腺癌，CA19-9正常，于是做了穿刺，結(jié)果是IgG4自身免疫性胰腺炎?，F(xiàn)在三個(gè)月過(guò)去了，病人不黃了，恢復(fù)正常工作了，不遠(yuǎn)千里來(lái)送錦旗。

近期，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心ERCP團(tuán)隊(duì)相繼完成近10例因胰腺惡性腫瘤壓迫十二指腸及膽管導(dǎo)致腸腔狹窄、梗阻性黃疸患者的復(fù)雜性ERCP治療。對(duì)于此類患者，傳統(tǒng)處理是通過(guò)外科膽腸吻合、胃腸吻合手術(shù)；相比之下，經(jīng)內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，擇期行ERCP放置膽管支架，這種方法能夠明顯提高患者的整體生活質(zhì)量。中晚期胰腺癌患者并發(fā)消化道梗阻38歲的胡先生（化名）是一名年輕的胰腺癌患者?！扒皫滋煳腋杏X(jué)腹痛、腹脹，而且吃什么都吐，連水都喝不了，只能每天靠輸液維持營(yíng)養(yǎng)，相當(dāng)痛苦。家人見(jiàn)我癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于是把我送到了同濟(jì)醫(yī)院。”胡先生表示。胡先生入住消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)療組，內(nèi)鏡診治中心副主任（主持工作）熊光蘇接診后，為患者做了進(jìn)一步檢查。胃鏡提示“胃竇幽門(mén)變形狹窄，胃腔內(nèi)大量食糜潴留”，CT提示“十二指腸球部梗阻，胰腺頭頸部惡性腫瘤伴肝內(nèi)外膽管及胰腺體尾部主胰管擴(kuò)張”。內(nèi)鏡架起消化道通暢的“橋梁”針對(duì)胡先生的病情，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師朱風(fēng)尚、熊杰及助手陸蕊、陳新亞等人在術(shù)前展開(kāi)充分討論，制訂了縝密的治療方案，最終決定通過(guò)內(nèi)鏡下放置十二指腸支架，為患者解除梗阻。ERCP團(tuán)隊(duì)術(shù)前討論術(shù)中，熊光蘇帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)首先通過(guò)球囊擴(kuò)張狹窄變形幽門(mén)部，進(jìn)入十二指腸球部發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤(rùn)導(dǎo)致管腔狹窄。直視下運(yùn)用取石球囊?guī)?dǎo)絲越過(guò)狹窄段，注入造影劑腸腔顯影，球囊打開(kāi)后回拉至狹窄處，明確狹窄段長(zhǎng)度。X光引導(dǎo)下成功置入長(zhǎng)度60mm、直徑26mm的金屬支架，整個(gè)過(guò)程僅耗時(shí)15分鐘。“這個(gè)患者是胰腺癌侵犯十二指腸，導(dǎo)致腸梗阻，這是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。病人一般會(huì)出現(xiàn)高度腹脹和嘔吐，內(nèi)科治療效果往往不佳，需要及時(shí)打通消化道進(jìn)行干預(yù)。一般2天以后支架擴(kuò)張穩(wěn)定后，我們還可以針對(duì)梗阻性黃疸問(wèn)題進(jìn)行下一步內(nèi)鏡微創(chuàng)處理?！毙芄馓K解釋道?！安婚_(kāi)刀”解決膽道梗阻內(nèi)鏡雖然可順利通過(guò)十二指腸狹窄處，可是又遇到了新的難題：支架擋住了十二指腸乳頭，暴露乳頭及嘗試ERCP插管困難。熊光蘇帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊(duì)耐心調(diào)整內(nèi)鏡視野，在金屬支架網(wǎng)孔中尋找到乳頭。經(jīng)預(yù)切開(kāi)、插管、造影、膽道擴(kuò)張、支架置入等一系列操作，最終成功引流出黑色膽汁?！坝帽容^形象的說(shuō)法來(lái)講，胰腺癌壓迫膽道引起的梗阻性黃疸相當(dāng)于正常的水溝被堵住了，成了一潭死水，就容易滋生細(xì)菌感染。我們要做的就是架設(shè)一個(gè)管道，讓水流動(dòng)起來(lái)，從而控制住感染?！毙芄馓K帶領(lǐng)ERCP團(tuán)隊(duì)在身著近20多斤的鉛衣下，憑著過(guò)硬的技術(shù)、執(zhí)著的精神及患者的信任，經(jīng)過(guò)1個(gè)小時(shí)的努力，克服重重困難，完成了這例超高難度的手術(shù)。熊光蘇又補(bǔ)充道：“這例患者還算比較順利的，我們放置十二指腸支架后能順利到達(dá)降部。以往有的患者因?yàn)閴浩葒?yán)重，放置十二指腸支架后內(nèi)鏡還是無(wú)法通過(guò)，往往需要臨時(shí)再次球囊擴(kuò)張保證內(nèi)鏡通行。支架置入的同時(shí)，往往又會(huì)影響乳頭的觀察，因?yàn)椴僮骺臻g和視野狹小，尋找乳頭及后續(xù)ERCP操作非常不順手。部分情況下，為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至需要拔除支架再進(jìn)行后續(xù)操作，這些都是對(duì)手術(shù)時(shí)間和技能的巨大挑戰(zhàn)?！盓RCP團(tuán)隊(duì)手術(shù)中據(jù)悉，術(shù)后次日患者即可進(jìn)食流質(zhì)，沒(méi)有再發(fā)生嘔吐。經(jīng)過(guò)積極治療，胡先生的癥狀已基本緩解，精神面貌日益好轉(zhuǎn)，現(xiàn)已康復(fù)出院。近年來(lái)，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心在學(xué)科帶頭人許樹(shù)長(zhǎng)教授的帶領(lǐng)下，ERCP團(tuán)隊(duì)診療經(jīng)驗(yàn)不斷增長(zhǎng)，診治病種覆蓋膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、急慢性胰腺炎、肝移植術(shù)后膽管狹窄、腫瘤相關(guān)梗阻性黃疸、膽管良惡性狹窄等多類膽胰疾病，結(jié)合利用Spy-glass、IDUS、膽道射頻消融等技術(shù)，極大提升診斷靈敏度和準(zhǔn)確率并改善患者預(yù)后。對(duì)于各種消化道重建術(shù)后、復(fù)雜、疑難等膽胰疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了同濟(jì)醫(yī)院ERCP的優(yōu)勢(shì)業(yè)務(wù)。內(nèi)鏡診治中心每年舉辦內(nèi)鏡診療高峰論壇及手把手培訓(xùn)班，吸引來(lái)自全國(guó)各省市的學(xué)員進(jìn)修學(xué)習(xí)，在相互學(xué)習(xí)的過(guò)程中進(jìn)一步提高自身ERCP核心技術(shù)開(kāi)展能力。科普小知識(shí)：ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)）是目前胰膽管疾病最重要的治療手段之一，通過(guò)造影檢查過(guò)程中的影像變化，可以判斷膽管及胰管等部位有無(wú)病變。ERCP相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？1.無(wú)手術(shù)切口：ERCP如胃鏡操作一般經(jīng)自然腔道進(jìn)行操作，無(wú)手術(shù)切口，患者術(shù)后即可自行下床行走。2.創(chuàng)傷小、恢復(fù)快：一般ERCP術(shù)后僅需1-2日觀察即可出院，患者耐受好，恢復(fù)快。3.適用人群廣：對(duì)于高齡、癱瘓、嚴(yán)重心肺疾病或其他基礎(chǔ)健康狀況不佳等患者，仍適合行ERCP治療。ERCP適應(yīng)癥有哪些？1.膽總管結(jié)石；2.急性梗阻性化膿性膽管炎；3.各種原因引起的梗阻性黃疸，包括十二指腸乳頭炎癥及壺腹部良、惡性腫瘤；4.急性膽源性胰腺炎；5.疑有先天性膽道異常及膽胰合流異常；6.膽道術(shù)后狹窄、膽漏等；7.胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；8.Oddi氏括約肌功能障礙、膽道蛔蟲(chóng)、胰管或膽管的組織活檢等。