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劉維維醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 肝膽外科 熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨自帶娃生活。這位有著獨特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？胰腺癌的外號一：“隱形殺手”由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯失最佳治療時期。多數患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術機會，導致胰腺癌預后差。據臨床統(tǒng)計顯示，90%的胰腺癌患者被確診時已進入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進展和轉移而無法實施手術治療。胰腺癌的外號二：“癌中之王”以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學技術的進步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。胰腺到底有什么用？胰腺是人體第二大消化器官，長約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認為是胃痛的原因。在人體消化工廠中，胰腺擔任著消化和代謝的重要職責，具體工作分兩塊：生產消化酶和調節(jié)血糖。當食物進入胃部，胰腺就會進入消化模式。胰腺內的外分泌細胞會分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營養(yǎng)物質，如脂肪、蛋白質、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會增大，為了調節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經內分泌細胞組成的“胰島”便會分泌激素進入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進行血糖調節(jié)。胰腺癌選人也會“看臉”，這5類人最危險1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數量增多而增加。2.飲食結構 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關的因素。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關，酗酒也與胰腺癌有關。飲食結構中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關的職業(yè)是與化學物質和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。5.慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風險高達27倍。同時導致胰腺炎的危險因素也是導致胰腺癌的危險因素，如長期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細胞長期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策，胰腺癌早期癥狀有哪些1.疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃病）是胰腺癌早期最常見的癥狀。大多數病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。2.血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當胰腺出現(xiàn)病變時，體內胰島素的分泌也會因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關注一下自己的胰腺是否存在病患。3.體重下降，消瘦進行性加重在胰腺癌早期時，患者就會出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時，患者會出現(xiàn)比較明顯的消瘦。胰腺癌的早期篩查手段1.CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2.腫瘤標志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標志物缺乏特異性，對診斷起提示作用。3超聲內鏡：超聲內鏡引導下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。4MRI、ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)等篩查手段。胰腺癌的治療胰腺腫瘤都是惡性的嗎？并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。防胰腺癌，請堅持做好這4點1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質，會導致身體患癌的風險顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風險也會上升。只要是吸煙、飲酒，都會給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當運動運動可幫助增強抵抗力，對于預防多種疾病均有幫助。運動的同時還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運動30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對于預防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進行食物的消化。長此以往下去，會讓胰腺超負荷運行，容易引起功能性損傷，如不及時干預會發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。防胰腺癌，可以這樣吃卵磷脂：保護胰腺內分泌功能卵磷脂對胰腺內分泌功能有好處，能促使胰島細胞分泌胰島素，將血糖運送到人體細胞中，減少對胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結石的形成，預防膽源性胰腺炎。代表食物：動物內臟、蛋黃、大豆等硒：保護胰腺外分泌功能硒元素可以促進胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護胰腺外分泌功能的正常進行。而且硒元素能直接作用于癌細胞，是癌細胞的“殺傷劑”，可以幫助預防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等維生素E：保護細胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對細胞膜產生保護作用，有效降低細胞癌變的幾率。代表食物：堅果、動物內臟、瓜果、豆類等2024年03月04日
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李裕明醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 肝膽外科 “隱形殺手”—胰腺癌???癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨自帶娃生活。??這位有著獨特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？胰腺癌的外號一：“隱形殺手”??由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯失最佳治療時期。多數患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術機會，導致胰腺癌預后差。據臨床統(tǒng)計顯示，90%的胰腺癌患者被確診時已進入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進展和轉移而無法實施手術治療。胰腺癌的外號二：“癌中之王”??以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學技術的進步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。???胰腺到底有什么用？???胰腺是人體第二大消化器官，長約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認為是胃痛的原因。???在人體消化工廠中，胰腺擔任著消化和代謝的重要職責，具體工作分兩塊：生產消化酶和調節(jié)血糖。當食物進入胃部，胰腺就會進入消化模式。胰腺內的外分泌細胞會分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營養(yǎng)物質，如脂肪、蛋白質、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會增大，為了調節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經內分泌細胞組成的“胰島”便會分泌激素進入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進行血糖調節(jié)。胰腺癌選人也會“看臉”???這5類人最危險1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數量增多而增加。2.飲食結構 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關的因素。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關，酗酒也與胰腺癌有關。飲食結構中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關的職業(yè)是與化學物質和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風險高達27倍。同時導致胰腺炎的危險因素也是導致胰腺癌的危險因素，如長期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細胞長期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導致癌變。早發(fā)現(xiàn)早治療才是上策胰腺癌早期癥狀有哪些疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃?。┦且认侔┰缙谧畛Ｒ姷陌Y狀。大多數病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當胰腺出現(xiàn)病變時，體內胰島素的分泌也會因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關注一下自己的胰腺是否存在病患。體重下降，消瘦進行性加重在胰腺癌早期時，患者就會出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時，患者會出現(xiàn)比較明顯的消瘦。胰腺癌的早期篩查手段1.CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2.腫瘤標志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標志物缺乏特異性，對診斷起提示作用。3超聲內鏡：超聲內鏡引導下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。4MRI、ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)等篩查手段。胰腺癌的治療胰腺腫瘤都是惡性的嗎并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。???通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。防胰腺癌，請堅持做好這4點1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質，會導致身體患癌的風險顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風險也會上升。只要是吸煙、飲酒，都會給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當運動運動可幫助增強抵抗力，對于預防多種疾病均有幫助。運動的同時還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運動30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對于預防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進行食物的消化。長此以往下去，會讓胰腺超負荷運行，容易引起功能性損傷，如不及時干預會發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。防胰腺癌，可以這樣吃卵磷脂：保護胰腺內分泌功能卵磷脂對胰腺內分泌功能有好處，能促使胰島細胞分泌胰島素，將血糖運送到人體細胞中，減少對胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結石的形成，預防膽源性胰腺炎。代表食物：動物內臟、蛋黃、大豆等硒：保護胰腺外分泌功能硒元素可以促進胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護胰腺外分泌功能的正常進行。而且硒元素能直接作用于癌細胞，是癌細胞的“殺傷劑”，可以幫助預防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等維生素E：保護細胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對細胞膜產生保護作用，有效降低細胞癌變的幾率。代表食物：堅果、動物內臟、瓜果、豆類等溫馨提示：如有類似癥狀，請及時就診肝膽外科門診開放時間：?周一至周五：8:00—12:00???????????13:00—16:40?節(jié)假日：8:00—12:00???若遇醫(yī)師臨時停診時，醫(yī)院會短信通知您，請及時預約其他醫(yī)師。但不排除未收到短信的情況，建議來院前查看醫(yī)院微信公眾號實時排班，查看“掌上醫(yī)院”-“當日掛號”界面該醫(yī)師是否臨時停診。微信公眾號預約手機關注醫(yī)院微信公眾號點擊【掌上醫(yī)院】完善個人就診信息（可添加5位就診人）點擊【預約掛號】（可預約7日內號源，新號源開放時間為每日20:00）點擊【當日掛號】（可預約當日內號源）點擊【預約取號】預約掛號成功后，請在就診當日提前30分鐘預約取號銀醫(yī)自助機預約持患者本人身份證或醫(yī)?？ㄔ陂T診樓1-7樓自助機上進行預約掛號窗口預約不會使用智能服務的老年人等特殊人群請持患者本人身份證、醫(yī)?？?，到門診樓二樓B區(qū)預約掛號咨詢窗口預約。2024年02月29日223
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院胰腺中心的沈博用。 胰腺到底是干什么用的呢？胰腺是我們身體里面一個非常重要的消化器官，我們吃的食物，我們血糖的控制都由胰腺來調節(jié)，所以胰腺的功能是有兩，第一，它的內分泌功能，它分泌胰島素，胰島素可以維持我們血糖的正常，所以胰島素不足了就得了糖尿病。 第二，它是我們的外分泌器官，也就是當我們吃進去的蛋白質、淀粉和脂肪都需要消化，這些消化酶哪里來？那就是胰腺分泌的，胰腺會分泌胰蛋白、胰脂肪和胰淀粉酶來消化我們吃進去食物當中的淀粉、蛋白質和脂肪，所以可見的胰腺的作用是非常大的。 瑞金醫(yī)院胰腺中心為您解決所有的胰腺問題。2024年02月23日55
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 通常認為，IPMN一旦惡變，其等同于胰腺導管腺癌，處理原則也是一樣的，但我們總有一種感覺，IPMN惡變后，一個是進展似乎沒那么快，另一個就是手術效果更好，今天我們就來看一篇新鮮出爐的文章（2024年2月上線），總結了105例的惡變的IPMN，比較其和普通胰腺導管腺癌的腫瘤學特征。這是由梅奧診所的Truty教授領銜的課題組所做的研究，Truty教授是位大牛，也是北美少數幾位可以做胰腺癌聯(lián)合動靜脈切除重建的人，雖然沒和他本人聊過，但感覺是屬于人狠話不多那種??課題組回顧了2011-2022年的胰腺癌切除術：胰腺導管腺癌1052例，其中65%接受術前新輔助化療；惡性IPMN105例，其中25%接受術前新輔助化療，結果發(fā)現(xiàn)，兩組對術前新輔助化療，病理反應無差異，PET，Ca199正常化，放射學改變也無差異。但是癌變后的IPMN在總生存率，無病生存率上有顯著提高，進一步研究發(fā)現(xiàn)，惡性的IPMN切除后明顯復發(fā)更少，相應的死亡也更少。通過生存率分析（中位隨訪時間25個月），研究團隊發(fā)現(xiàn)，胰腺導管腺癌組5年總體生存率為29%，而IPMN惡變組為驚人的52%（p＜0.001，具有顯著差異，我也驚呆了??）。隨訪同樣的，兩組的無病生存時間也有顯著差異（30%vs60%，p＜0.001）。惡變的IPMN似乎患者年紀更大，更多的接受胰體尾切除和全胰腺切除，更少需要血管切除重建，更少接受術前新輔助化療，術后的并發(fā)癥也更少。這些似乎提示，IPMN惡變往往發(fā)展較慢（和我前文提到的呼應），全胰腺切除更是應對這個疾病本身的特色，也就是主胰管型的IPMN往往是整個胰腺的病變，此時全胰腺切除更適合治本。也是這一點導致了做胰十二指腸切除的患者反而少，那么并發(fā)癥，尤其是胰腸吻合口瘺自然就不存在。另外，由于很大一部分惡變的IPMN術前不為人知，或不確定是否惡變而選擇直接手術，所以新輔助化療的比例更低。最后研究人員分析發(fā)現(xiàn)IPMN惡變切除術后6個月內復發(fā)更低，多因素分析提示IPMN惡變是胰腺癌術后低復發(fā)和死亡的獨立預測因素，從而告訴我們，這些所謂的“胰腺癌“預后更好。盡管100多例的惡變IPMN樣本量仍不夠多，但已經是目前最大宗的樣本量研究了，給了我們很好的提示，我們臨床一直以來有的感覺，是真實的，IPMN惡變，應該積極的去切除，在術前診斷考慮有淋巴結轉移或血管侵犯的情況下，也該做術前新輔助化療，預后更好。Fogliati,A.,Zironda,A.,Fiorentini,G.etal.OutcomesofNeoadjuvantChemotherapyforInvasiveIntraductalPapillaryMucinousNeoplasmComparedwithdeNovoPancreaticAdenocarcinoma.AnnSurgOncol(2024).https://doi.org/10.1245/s10434-023-14875-52024年02月16日3011
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施昱晟副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 1、?CA-199升高一定是得胰腺癌了嗎？答：CA-199，即糖類抗原199，是我們常規(guī)體檢中檢測的一種腫瘤指標，常規(guī)狀態(tài)下該指標不高于27U/ml，在一些消化道腫瘤如肝膽胰惡性腫瘤患者血液中，該指標通常會升高。但值得注意的是，在某些特定情況下如肝膽胰炎癥狀態(tài)或糖尿病患者，CA-199有時也會出現(xiàn)異常，更有甚者，CA-199長期處于升高狀態(tài)，但相關檢查并未提示體內存在惡性腫瘤。因此，CA-199升高并不意味著一定罹患胰腺癌。同樣的，CA-199正常也不意味著肝膽胰系統(tǒng)完全沒有問題，有相當一部分Louis抗原陰性的人群，其血清CA-199是永遠不會升高的。綜上，肝膽胰腫瘤的診斷還是依賴于影像學檢查以及病理檢查，腫瘤指標僅僅作為參考指標之一而非診斷金標準。?2、?胰腺癌會遺傳嗎？答：是的，胰腺癌存在一定的家族遺傳性，臨床上我們也經常會見到不少家庭有2位甚至3位以上的家庭成員罹患胰腺癌，這類家庭一般會被我們定義為“癌家族”，除了胰腺癌以外，包括胃癌、結直腸癌等均存在一定的家族遺傳性。然而，胰腺癌的遺傳特性目前暫未得到充分闡明，普遍觀點認為，如果某人三代之內的直系親屬有存在胰腺癌患者，那么此人罹患胰腺癌風險較普通人群增高約10%-20%。胰腺癌發(fā)病本質上還是患者基因以及各類誘發(fā)因素共同作用的結果。?3、?發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤一定要立刻手術嗎？答：不一定。胰腺腫瘤分為良性、低度惡性、惡性三類。胰腺惡性腫瘤包括胰腺導管腺癌、腺鱗癌、未分化癌、神經內分泌腫瘤等多種類型，一般一旦發(fā)現(xiàn)就需要手術治療。胰腺良性腫瘤通常是指漿液性囊腺瘤（SCN），考慮到胰腺手術相關并發(fā)癥風險顯著高于其他普外科手術，因此一般直徑小于5cm的此類腫瘤通常建議患者隨訪觀察，其惡變風險相對較低。上述兩類腫瘤的治療策略相對明確，沒有很大爭議。胰腺低度惡性腫瘤包括粘液性囊腺瘤（MCN）、導管內乳頭狀瘤（IPMN，分為主胰管型、分支胰管型和混合型）、實性假乳頭狀瘤等類型，在病理學分類中，均屬于惡性腫瘤范疇，因此具有一定惡性傾向，多需要手術切除。其中只有明確診斷的分支胰管型IPMN，可以在嚴密隨訪的情況下，暫緩手術治療。因此，一旦檢查發(fā)現(xiàn)胰腺存在腫瘤，需要完善腫瘤指標、胰腺CTA、胰腺MRI等相關檢查，盡可能明確診斷后，再制定手術或隨訪方案。2024年02月01日238
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 什么樣的生活方式？何種遺傳背景？更容易患有胰腺癌？哪個年齡分層風險更高？近期，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心（胰腺外科）陳汝福教授團隊在國際著名期刊BMCmedicine發(fā)表重磅研究，為我們解密不同年齡分層胰腺癌患者與危險生活方式和遺傳因素的關系。鏈接：https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-023-03202-0論文摘要如下：AbstractBackground背景Pancreaticcancer(PC)isinfluencedbybothgeneticandlifestylefactors.However,furtherresearchisstillneededtocomprehensivelyclarifytherelationshipsamonglifestyle,geneticfactors,theircombinedeffectonPC,andhowtheseassociationsmightbeage-dependent.胰腺癌（PC）受遺傳和生活方式因素的影響。然而，仍需要進一步的研究來全面闡明生活方式，遺傳因素，它們對PC的綜合影響之間的關系，以及這些關聯(lián)如何依賴于年齡。Methods方法Weincluded340,631participantsfromtheUKBiobank.Threepolygenicriskscore(PRS)modelsforPCwereapplied,whichwerederivedfromthepreviousstudyandwerecategorizedaslow,intermediate,andhigh.Twohealthylifestylescores(HLSs)wereconstructedusing9lifestylefactorsbasedontheWorldCancerResearchFund/AmericanInstituteofCancerResearch(WCRF/AICR)lifestylescoreandtheAmericanCancerSociety(ACS)guidelinesandwerecategorizedasunfavorable,intermediate,andfavorable.DatawereanalyzedusingCoxproportionalhazardsmodels.本研究共納入了來自英國生物銀行的340，631名參與者。應用三種PC多基因風險評分（PRS）模型，這些模型來自先前的研究，并被分類為低、中和高。根據世界癌癥研究基金會/美國癌癥研究所（WCRF/AICR）生活方式評分和美國癌癥協(xié)會（ACS）指南，使用9種生活方式因素構建了兩種健康生活方式評分（HLS），并將其分類為不利，中等和有利。使用考克斯比例風險模型分析數據。Results結果Therewere1,129casesofincidentPCduringamedianfollow-upof13.05years.HigherPRSwassignificantlyassociatedwithanincreasedriskofPC(hazardratio[HR],1.58;95%confidenceintervals[CI],1.47–1.71).Adheringtoafavorablelifestylewasassociatedwithalowerrisk(HR,0.48;95%CI,0.41–0.56).ParticipantswithanunfavorablelifestyleandahighPRShadthehighestriskofPC(HR,2.84;95%CI,2.22–3.62).Additionally,whenstratifiedbyage,afavorablelifestylewasmostpronouncedassociatedwithalowerriskofPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,0.35;95%CI,0.23–0.54).However,theabsoluteriskreductionwasmorepronouncedamongthoseaged?＞?70years(ARR,0.19%,95%CI,0.13%–0.26%).AhighPRSwasmorestronglyassociatedwithPCamongparticipantsaged?≤?60years(HR,1.89;95%CI,1.30–2.73).Furthermore,weobservedasignificantmultiplicativeinteractionandseveralsignificantadditiveinteractions.在中位隨訪13.05年期間，有1，129例PC事件。較高的PRS與PC風險增加顯著相關（風險比[HR]，1.58;95%置信區(qū)間[CI]，1.47-1.71）。堅持良好的生活方式與較低的風險相關（HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。不良生活方式和高PRS的參與者發(fā)生PC的風險最高（HR，2.84;95%CI，2.22-3.62）。此外，當按年齡分層時，在年齡≤60歲的受試者中，良好的生活方式與PC風險較低相關性最明顯（HR，0.35;95%CI，0.23-0.54）。?然而，絕對風險降低在70歲的人群中更為明顯（ARR，0.19%，95%CI，0.13%-0.26%）。?在年齡≤60歲的受試者中，高PRS與PC的相關性更強（HR，1.89;95%CI，1.30-2.73）。?此外，我們觀察到一個顯著的乘法相互作用和幾個顯著的加法相互作用。Conclusions結論AhealthylifestylewasassociatedwithalowerriskofPC,regardlessoftheparticipants‘age,sex,orgeneticrisk.Importantly,ourfindingsindicatedtheage-dependentassociationoflifestyleandgeneticfactorswithPC,emphasizingtheimportanceofearlyadoptionforeffectivepreventionandpotentiallyprovidinginvaluableguidanceforsettingtheoptimalagetostartpreventivemeasures.健康的生活方式與PC風險降低相關，無論參與者的年齡，性別或遺傳風險如何。重要的是，我們的研究結果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴性相關，強調了早期采用有效預防的重要性，并可能為設定開始預防措施的最佳年齡提供寶貴的指導。具體結果：可以直接看標紅部分哦~研究人群的基線特征在我們研究的340,631名參與者中，有175,197名女性和165,434名男性。中位年齡為57（IQR，50-63）歲。在13.05年（IQR，12.33-13.74）的中位隨訪期間，總人群中有1，129例PC事件，發(fā)生率為25.87/100，000人-年。與生活方式不佳的參與者相比，生活方式處于中間和良好狀態(tài)的參與者往往具有較高的教育水平和較高的社會經濟地位。與無PC的受試者相比，發(fā)生PC事件的受試者更可能是老年人、男性、過度飲酒者、吸煙者、身體不活躍者、生活方式不良者、教育程度和社會經濟地位較低者。（小編：這些人更容易患胰腺癌）此外，我們觀察到男性和女性之間的人口統(tǒng)計學特征和生活方式因素存在顯著差異。與女性相比，男性的BMI更差，久坐時間更長，蔬菜和水果攝入量更低，紅肉和加工肉類攝入量更高，飲酒量更大，更容易吸煙。2遺傳風險與PC之間的關系我們發(fā)現(xiàn)PRS作為一個連續(xù)變量與PC風險增加相關（HR，1.58;95%CI，1.47-1.71）。與具有中等PRS的受試者相比，具有低PRS的受試者的PC風險降低41%（95%CI，0.50-0.7）圖2a顯示了隨訪期間每個遺傳風險組中PC的累積風險。（小編：有遺傳風險者，其患胰腺癌的風險隨年齡增大而累積；遺傳風險越高，患胰腺癌的累積風險越高。其道理是顯而易見的，比如內鏡醫(yī)生建議你切除腸息肉，因為腸息肉越久，其結腸癌風險越高）3生活方式與PC之間的關系如表2所示，調整模型2中的協(xié)變量后，與不良生活方式的患者相比，堅持更健康的生活方式與PC風險降低相關（中間與不利HR，0.66;95%CI，0.58-0.76;有利與不利HR，0.48;95%CI，0.41-0.56）。對于未加權的HLS觀察到類似的結果。圖2B和2c顯示了隨訪期間未加權和加權HLS組中PC的累積風險。在多重調整的考克斯回歸模型中，我們檢查的9個生活方式因素中有6個與PC的低風險相關。具體而言，良好的BMI、腰圍、久坐時間、谷物攝入量、適度飲酒和不吸煙與PC風險較低相關（附加文件1：表S11）。（小編：敲黑板了，這個是本文的重點，這些生活方式就是你我可以控制的，防癌需要靠自己哦~）4遺傳風險、生活方式和PC的相互作用表3顯示了以不良生活方式為參考的PRS分層分析中生活方式與PC之間的相關性。我們觀察到，無論遺傳風險如何，采用更健康的生活方式與PC的風險較低有關。在低、中、高PRS組中，良好生活方式與不良生活方式相比的HR分別為0.49（95%CI，0.35-0.70）、0.55（95%CI，0.43-0.72）和0.44（95%CI，0.35-0.55）。此外，我們評估了在整個隨訪期間，不同遺傳背景的參與者堅持健康生活方式的絕對風險降低（附加文件1：表S15）。與那些沒有堅持健康生活方式的人相比，堅持健康生活方式的參與者的絕對風險降低了0.14%在低、中和高PRS類別中分別為0.21%（95%CI，0.13%-0.30%）和0.39%（95%CI，0.29%-0.49%）。未加權HLS顯示了類似的結果。為了進一步描述遺傳和生活方式因素與PC風險的關系，我們對它們的乘法和加法相互作用進行了額外的分析。雖然我們沒有觀察到生活方式和PRS之間的乘法相互作用，但我們觀察到，與中等PRS和良好生活方式的參與者相比，高PRS和不利加權健康生活方式的參與者（RERI：0.71;95%CI，0.21-1.22）具有積極的加性相互作用。以良好的生活方式和低PRS（或良好的生活方式和中等PRS）為基準，在表S21（附加文件1：表S21）中呈現(xiàn)了相加關聯(lián)。在我們的分析中，我們確定了PRS和各種生活方式組成部分之間的正加性相互作用，特別是腰圍，久坐時間和吸煙。（小編：遺傳因素遇上不良生活習慣，這不是作死嗎。。。）5遺傳和生活方式因素與PC的年齡相關性為了評估生活方式和遺傳因素與PC風險的關聯(lián)是否受年齡的影響，我們進一步按年齡組進行分層分析。在按年齡和隨訪持續(xù)時間重新分類的數據集中，有150例年齡≤60歲的病例（發(fā)生率，8.56/100，000人-年），474例年齡61-70歲的病例（發(fā)生率，28.90/100，000人-年），505例年齡70歲的病例（發(fā)生率，52.07/100，000人-年）。圖4顯示了不同年齡亞組中HLS和PRS與PC風險之間的相關性。在年齡≤60歲的參與者中，PRS和PC風險之間的關聯(lián)最明顯（HR，1.89，95%CI，1.30-2.73），在老年參與者中發(fā)現(xiàn)的關聯(lián)較?。▓D＆?nbsp;4a）。此外，我們發(fā)現(xiàn)，有利的加權HLS與年輕時PC風險降低的相關性更強，而老年參與者的相關性較低。在生活方式有利與不利的參與者中，年齡≤60歲的參與者PC的HR為0.35（95%CI，0.23nbsp;4c）。對于未加權的HLS觀察到類似的結果（圖＆nbsp;4b和附加文件1：表S16）。當檢查特定的生活方式因素時，我們發(fā)現(xiàn)BMI、腰圍、久坐時間、紅肉和加工肉類攝入量、酒精攝入頻率和吸煙的結果一致（附加文件1：表S17）。我們接下來檢查了HLSs和PRS的聯(lián)合作用是否與不同年齡的PC風險有不同的相關性。在年齡≤60歲的受試者中觀察到聯(lián)合效應與PC風險的最強相關性（HR，6.69;95%CI，2.99當比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時，年齡≤60歲的受試者的絕對風險降低為0.07%（95%CI，0.04%此外，我們使用ROC曲線預測不同年齡組參與者的PC（附加文件1：圖S3）。PRS顯示年齡≤60歲受試者的AUC最高（AUC，62.3%;95%CI，59.8%（小編：這個道理也是易懂的。遺傳因素就是體現(xiàn)在“與生俱來”嘛，有遺傳風險便越容易早癌變；“姜是老的辣”，不良生活習慣中，年齡越大，代表接受這些因素刺激越多，越容易致癌）6按性別分層分析當按性別分層時，女性中PRS與PC風險之間的相關性更強（HR1.55;95%CI，1.26-1.91）。然而，對于男性，加權HLS對PC的保護作用略強（HR0.46;95%CI，0.38-0.57）。在綜合分析中，生活方式不良和PRS高的男性參與者患PC的風險最高。與生活方式良好且PRS中等的受試者相比，男性和女性PC的HR分別為2.95（95%CI，2.15當比較生活方式良好的受試者與生活方式不良的受試者時，女性的絕對風險降低為0.18%（95%CI，0.12%當我們進一步分析個人生活方式成分與PC之間的關聯(lián)時，我們發(fā)現(xiàn)除了BMI、WC、久坐時間和吸煙都與PC相關外，男性中酒精與PC相關，而女性中谷物攝入量顯示出相關性（附加文件1：表S19）。我們進一步分析了生活方式或遺傳因素之間的相互作用，或它們的綜合影響，與性別。未觀察到顯著的倍增相互作用。然而，在PRS與性別、加權HLS與性別以及加權HLS和PRS的組合效應與性別之間觀察到正加性相互作用（附加文件1：表S23）。（小編：女性遺傳因素與患胰腺癌更相關，可能與人口流行學特征差異、女性激素影響等有關系；男性不良生活習慣與患癌更相關，可能是由于男性更可能有不良生活習慣）這個研究，以大宗隊列、真實數據證實了，無論參與者的年齡，性別或遺傳風險如何，健康的生活方式可以降低胰腺癌風險。重要的是，研究結果表明，生活方式和遺傳因素與PC的年齡依賴性相關，強調了早期采用有效預防的重要性，并可能為設定開始預防措施的最佳年齡提供寶貴的指導。2024年01月24日167
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劉發(fā)強副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm,IPMN）是一種少見的良性囊性腫瘤，其中一部分有演變成胰腺導管腺癌（PancreaticDuctalAdenocarcinoma,PDAC）的潛在風險。有大宗單中心隊列研究表明，隨著增強CT的廣泛應用，IPMN在胰腺囊性腫瘤（PancreaticCysticNeoplasms,PCNs）中的檢出率約為82%，屬于PCNs中的常見類型[1]。因此，IPMN的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得愈發(fā)重要。IPMN通常起源于胰腺導管的上皮層，包括主胰管和分支胰管均可發(fā)病，按位置可分為：主胰管型（MainDuct,MD）、分支胰管型（BranchDuct,BD）、混合型。其中MD型癌變率可高達50%以上，BD型癌變率約10%以上，且癌變率隨患病時間延長有增高趨勢。主要是在導管內形成分泌粘液的乳頭狀突起，引起胰管內粘液集聚，胰管梗阻并擴張。IPMN在50-70歲之間高發(fā)，可見于少數年輕或者70歲以上高齡患者，男略多于女，性別間的發(fā)病率沒有顯著差異[2]。1、臨床表現(xiàn)與診斷IPMN常常于體檢時無意間被發(fā)現(xiàn)。多數無明顯癥狀，即使有腹痛、消化不良、惡心、嘔吐、黃疸等表現(xiàn)，不具典型性，與其他消化系統(tǒng)疾病引起的癥狀不易鑒別。因此單憑臨床癥狀，不能明確診斷IPMN。如懷疑IPMN，或需要同其他胰腺腫瘤鑒別，應結合病史、嚴重程度及彩超等篩查結果，進一步行胰腺增強CT、MRCP或增強MRI，必要時行胰管造影、內鏡超聲等檢查以排除診斷。如不能排除癌變，或無法第一時間行手術治療者，可考慮行PET-CT、胰腺穿刺病理活檢等檢查，包括囊液穿刺細胞學檢查等，判斷病變性質和特征，指導治療。2、治療IPMN的治療應根據腫瘤具體特點具體實施。在任何治療方案實施前，需根據各項檢查結論，提前告知患者所患腫瘤的具體位置、大小、胰管擴張與否及IPMN類型和必要的鑒別診斷疾病病種，讓患者充分意識到相關風險，提高依從性，接受醫(yī)生的建議和指導。保守觀察治療：一般適用于①囊腫直徑小于3毫米；②影像學檢查未發(fā)現(xiàn)囊內實性成分；③胰管無明顯擴張；④血清腫瘤標志物介于正常范圍，包括CA19-9和CEA等。需要手術治療的相對適應癥：①胰腺囊腫壁增厚；②囊壁有小于5毫米的強化結節(jié)；③主胰管增寬，介于5-9毫米之間；④囊腫直徑大于等于3毫米；⑤胰腺周圍淋巴結腫大；⑥短期內胰管增寬，同時伴遠端胰腺萎縮；⑦兩年內囊腫增大幅度超過5毫米；⑧血清腫瘤標志物升高超過正常范圍上限，包括CA19-9和CEA等。需要手術治療的絕對適應癥：①囊壁有大于等于5毫米的強化結節(jié)；②主胰管直徑增寬大于等于1公分；③伴有梗阻性黃疸。結合上述手術適應癥及不同類型IPMN的癌變率，普遍認為主胰管型和混合型常常需要手術治療。手術方式通常根據腫物所在位置決定，主要包括胰十二指腸切除術、胰腺中段切除術、胰體尾切除術、全胰腺切除術等[3]。3、隨訪適用于保守觀察治療者，若囊腫直徑大于等于2毫米，建議每3-6個月復查一次彩超或（和）MRI-MRCP；若囊腫直徑小于2毫米，每年常規(guī)彩超或（和）MRI-MRCP是必須的。同時可檢測血清腫瘤標志物，包括CA19-9和CEA的變化。發(fā)現(xiàn)IPMN暫時無需手術者，建議第一年每6個月復查一次，3年內每年復查一次，3年后每兩年復查一次。對于已行手術治療者，應警惕殘余胰腺復發(fā)并癌變可能。因此建議術后2年內每半年復查一次，2-5年間每年復查一次，5年后每兩年復查一次。若術后石蠟病理提示已有癌變，則按惡性腫瘤復查標準進行隨訪：術后2年內每三個月復查一次，2-5年每半年復查一次，5年后每年復查一次。4、總結IPMN是一種不常見的胰腺囊性腫瘤，屬良性腫瘤。生長于主胰管的IPMN具有較高的癌變率，對患者的健康易造成嚴重影響。因此，了解IPMN的規(guī)律和診療原則是極其重要的。保持健康的生活方式和定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也是防治IPMN的重要措施。參考文獻[1]ChangYR,ParkJK,JangJY,etal.Incidentalpancreaticcysticneoplasmsinanasymptomatichealthypopulationof21,745individuals:Large-scale,single-centercohortstudy[J].Medicine(Baltimore),2016,95(51):e5535.DOI:10.1097/MD.0000000000005535.[2]TanakaM,Fernández-DelCastilloC,KamisawaT,etal.RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology.2017.17(5):738-753.DOI:10.1016/j.pan.2017.07.007[3]TriantopoulouC,GourtsoyianniS,KarakaxasD,DelisS.IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmofthePancreas:AChallengingDiagnosis.Diagnostics(Basel).2023.13(12):2015.DOI:10.3390/diagnostics131220152024年01月12日333
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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 很多胰腺癌患者家屬都會關注到這個問題：胰腺癌的家屬，患癌幾率多大？需不需要隨訪監(jiān)測？什么時候開始隨訪監(jiān)測？本文綜合目前國內外最新進展回答上述問題（內容過于專業(yè)和繁瑣，紅色加粗部分是關鍵內容）1.概述A.胰腺癌的發(fā)病率和死亡率正在迅速上升。從1990年到2017年，全球胰腺癌的發(fā)病病例數量已經翻了一倍多，預計到2030年，胰腺癌將成為美國癌癥相關死亡的第二大原因。B.只有大約16%的患者在初次就診時呈現(xiàn)可切除的腫瘤，因此迫切需要檢測和治療早期病變以改善預后。C.由于總體發(fā)病率低（每十萬人年5.7例）以及缺乏準確的診斷測試，目前普遍的基于一般人群的篩查還不可行。D.據估計多達10%的病例出現(xiàn)在有強烈家族史或攜帶種系突變的個體中，這些人被稱為高風險個體（HRI），建議對其進行監(jiān)測。2.定義和流行病學2.1高風險個體和遺傳性癌癥綜合征一般人群中患胰腺癌的平均終生風險大約為1.5%。有共識認為，胰腺癌的終生風險超過5%，或相對風險增加5倍以上的個體，被視為高風險個體(HRI)。HRI可以分為家族性胰腺癌(FPC)或帶有遺傳性癌癥綜合征，它們在人群中的發(fā)病率和胰腺癌風險各不相同。已經發(fā)現(xiàn)多種種系突變與胰腺癌的發(fā)展有關，特別是發(fā)生在胰腺外分泌組織的胰管腺癌(PDAC)。PDAC占胰腺癌的94%。此處討論不包括其他更罕見的胰腺惡性腫瘤，如（腺）鱗狀細胞癌、膠質癌和神經內分泌腫瘤。2.2家族性胰腺癌家族性胰腺癌（FPC）定義為胰腺癌在家族中的聚集，至少有兩位一級親屬（FDR）患有胰腺癌，且沒有已知的遺傳性癌癥綜合征（非綜合征性FPC）。患胰腺癌的風險隨著受影響家庭成員的數量增加而增加。據估計，一級親屬中有兩名患胰腺癌的人其罹患胰腺癌風險升高6.4倍(終身風險為8%~10%)，而有三名或更多患胰腺癌的一級親屬其罹患胰腺癌風險升高32倍(終身風險為40%)。然而，考慮種系突變的存在是重要的，因為29%的病例具有一個乳腺癌易感基因2（BRCA2）的種系突變。在FPC家族中胰腺癌的早發(fā)與本身發(fā)展胰腺癌的風險具有更高相關聯(lián)。對于至少有一個或兩個FDR的個體，如果家庭成員中有人在40歲之前被診斷出患病，其終生風險估計約為15%。2.3遺傳性胰腺癌人類大約有50種遺傳性癌癥綜合征被記錄。其中，多種綜合征與胰腺癌的發(fā)展有關。Knudson的“雙擊”假說，即第一個遺傳擊中是由于一個等位基因的種系突變，第二個擊中是另一個的體細胞缺失（失去雜合性），這是一個吸引人的概念，已在所有類型的常染色體顯性遺傳癌癥中得到證明，包括胰腺癌。值得注意的是，最近的一項研究僅在44.4%帶有種系變異的患者的腫瘤中發(fā)現(xiàn)了第二次擊中。這些發(fā)現(xiàn)重新確認癌癥綜合征是遺傳上復雜的疾病，每種綜合征都有不同的病因途徑，并且失去雜合性并不能完全解釋所有遺傳性胰腺綜合征。進一步研究各種種系突變中惡性進展的徹底理解是有必要的。2.4家族性腺瘤性息肉?。ˋPC）家族性腺瘤性息肉?。‵AP）是一種罕見的遺傳性、常染色體顯性綜合征，由APC基因失活突變引起。多達25%的APC突變是新發(fā)的[18]。在沒有APC腫瘤抑制蛋白的情況下，細胞過度生長會導致胃腸道形成息肉，主要發(fā)生在結直腸和十二指腸。FAP已與包括腦、甲狀腺和肝臟在內的多種腸外癌癥有關。關于FAP和胰腺癌的流行病學報告很少，但FAP患者的胰腺癌風險似乎增加了大約5倍（相對風險4.5；95%CI，1.2–11.4），相對于一般人群。在最新的指南中沒有包括對APC的監(jiān)測。2.5共濟失調-毛細血管擴張癥（ATM）共濟失調-毛細血管擴張癥（AT），也被稱為Louis-Bar綜合征，是一種罕見的（每40,000到100,000個活產中有1個），常染色體隱性遺傳疾病，特征是毛細血管擴張、免疫缺陷和中樞和外周神經退行性變。與之相關的是對惡性腫瘤，特別是血液癌癥的增加的易感性?？傮w癌癥風險比一般人群高60–180倍。Roberts和同事發(fā)表了關于致病性ATM突變與胰腺癌之間關聯(lián)的首批報告。在3,030例未篩選的胰腺癌病例中的一項大型研究發(fā)現(xiàn)ATM的種系突變患病率為2.3%。最近來自130個AT家族的研究發(fā)現(xiàn)，到80歲時胰腺癌的累計風險為9.5%（95%CI，5.0%–14.0%），與非攜帶者相比，相對風險顯著，為6.5（95%CI，4.5–9.5）。2.6遺傳性乳腺和卵巢癌綜合征（BRCA1/2）大多數攜帶遺傳性乳腺和/或卵巢癌的女性都攜帶有乳腺癌易感基因1（BRCA1）或BRCA2的致病性變異。BRCA蛋白在DNA修復中扮演關鍵角色，通過促進雙鏈斷裂的高效和精確修復。在一般人群中，有害BRCA突變的患病率相對較高，為0.2%–0.3%，但在特定亞群體中，如阿什肯納茲猶太女性（2%）中則更高。在胰腺癌患者中發(fā)現(xiàn)BRCA1/2的種系突變，比例為5%–9%。BRCA2突變攜帶者終生患胰腺癌的風險比BRCA1變異者更高，分別為3.0–7.0%和2.2%–3.0%。2.7遺傳性黑色素瘤（CDKN2A/p16）細胞周期依賴性激酶抑制劑2A（CDKN2A）基因編碼p16INK4a和p14ARF腫瘤抑制蛋白。CDKN2A是在遺傳性黑色素瘤中最常識別的基因突變，也被稱為家族性非典型多發(fā)痣綜合征（FAMMM）。攜帶胚系突變的個體有極高的皮膚黑色素瘤終生風險，為70%。在CDKN2A變體中影響p16INK4a蛋白（CDKN2A/p16）的致病突變會導致患胰腺導管腺癌（PDAC）的風險增加。Vasen等人在荷蘭一大批CDKN2A/p16突變攜帶者（被稱為“p16-Leiden”）中進行的研究顯示，到70歲時的累計發(fā)病率為19%。與普通人群相比，這種特定CDKN2A/p16突變的PDAC相對風險估計為47.8（95%CI，28.4–74.7）。這種特定CDKN2A/p16突變在未篩選的胰腺癌患者中突變頻率的估計值在0.3%到4%之間，這似乎嚴重依賴于特定地區(qū)的家族聚集，并包括其他遺傳風險因素的存在。2.8Peutz-Jeghers綜合征（LKB1/STK11）Peutz-Jeghers綜合征（PJS）是一種常染色體顯性遺傳綜合征，其特征是粘膜皮膚色素沉著、胃腸道錯構瘤樣息肉以及胃腸道和胃腸道外惡性腫瘤風險的顯著增加。在絲氨酸/蘇氨酸激酶11基因（STK11，或LKB1基因）中的胚系突變是PJS疾病的主要驅動因素，該基因負責一種腫瘤抑制蛋白。PJS的發(fā)病率很低，估計范圍從每50,000到200,000個活產中有1個。報道患有PJS的個體一生中患任何癌癥的風險超過90%。患有PJS的個體的胰腺癌相對風險（RR132）和絕對風險（終生風險11%–36%）極高，這在所有遺傳性癌癥綜合征中是最高的，并且其特點是發(fā)病年齡早（中位年齡54歲）。2.9林奇綜合征（MLH1/MSH2/MSH6）2.11.李-弗勞門尼綜合征（TP53）林奇綜合征（LS）是遺傳性結直腸癌的最常見原因，估計每279個活產中就有1個。其背后的原因是在四個錯配修復（MMR）基因之一：MLH1、MSH2、MSH6和PSM2中的胚系突變，這些都是常染色體顯性遺傳。LS最常見的結腸外表現(xiàn)是子宮內膜癌。與普通人群相比，LS患者更頻繁地出現(xiàn)小腸、胃和上泌尿道等其他類型的癌癥。幾項研究還揭示了胰腺癌風險的增加。這種增加的風險主要與MLH1和MSH2相關，這兩種也構成了LS的最大比例。Kastrinos等人發(fā)表的最大的LS和胰腺癌風險系列研究包括了6342名個體和147個家族。他們發(fā)現(xiàn)，到70歲時的累計發(fā)病率為3.68%，與普通人群相比，增加了8.6倍。2.10.PALB2基因PALB2基因編碼一個與BRCA2互作的蛋白。它被認為是繼BRCA1和BRCA2之后第三重要的乳腺癌基因。PALB2的生殖系致病變異帶有中等乳腺癌風險（OR3.83），卵巢癌（RR2.91）和胰腺癌（RR2.37）的風險也有所增加。估計80歲時胰腺癌的累積風險高達4%。這一估計低于5%的高風險閾值，但專家們提示如果有一級親屬患有胰腺癌，風險會增加。PALB2突變在胰腺癌中很少發(fā)現(xiàn)。Tischkowitz等人選擇了一個有254名胰腺癌患者的隊列，發(fā)現(xiàn)不到1%的患者存在致病性PALB2突變。在家族性胰腺癌的背景下，PALB2突變的患病率約為4%。2.11.李-弗勞門尼綜合征（TP53）基因TP53（腫瘤蛋白p53）的生殖系變異是李-弗勞門尼綜合征（LFS）的主要原因，LFS最初于1969年報道。LFS主要包括軟組織和骨肉瘤、乳腺癌、白血病、腎上腺皮質癌和腦瘤。它是一種常染色體顯性遺傳疾病，在普通人群中的患病率較低（0.018%–0.028%）。TP53生殖系突變攜帶者的終身總癌癥風險難以準確確定，因為不同的致病變異，但估計至少有70%，女性攜帶者高達100%，這是因為有很大一部分是乳腺癌。與普通人群相比，胰腺導管腺癌（PDAC）的風險似乎增加了7倍（RR7.3，95%CI2–19）。2.12.遺傳性胰腺炎（PRSS1/SPINK1）眾所周知，長期的慢性胰腺炎容易導致胰腺癌的發(fā)生。遺傳性復發(fā)性急性胰腺炎患者的平均胰腺癌發(fā)生風險約40%，這很好地解釋了這一點。遺傳性胰腺炎是由蛋白酶絲氨酸1（PRSS1）基因和絲氨酸蛋白酶抑制劑Kazal1（SPINK1）基因突變引起的。多達80%的遺傳性胰腺炎患者有PRSS1的致病性突變，這些突變以常染色體顯性方式遺傳。PRSS1突變導致胰腺中胰蛋白酶原自激活增加，從而導致急性和慢性胰腺炎。大多數患者在20歲前就會出現(xiàn)癥狀。遺傳性胰腺炎非常罕見（＜1/100,000），盡管遺傳性胰腺炎只占所有胰腺癌病例的一小部分，患者患胰腺惡性腫瘤的風險很高（合并RR為69）。早期對終身風險的估計在18.8%到53.5%之間變動。然而，Shelton等人在美國進行的一項較新的研究[58]估計累積風險為7.2%。這種差異可能是由轉診偏見或缺乏基因檢測來識別較輕癥例所導致的。3.遺傳監(jiān)測推薦對遺傳性癌癥綜合癥進行遺傳測試對于識別有高風險患胰腺癌或其他相關癌癥的個體非常有用，這些個體可以從癌癥監(jiān)測中獲益。然而，由于與胰腺癌相關的癌癥綜合癥種類繁多，確定哪些個體適合進行遺傳測試是復雜的。家族史和患者個人的癌癥歷史的結合，是識別那些有遺傳易感性的個體的關鍵。三代家譜是常染色體遺傳性疾病的黃金標準，應包括腫瘤類型和診斷年齡。一級和二級親屬的癌癥家族史最為相關。增加遺傳成分可能性的因素包括癌癥的早發(fā)年齡，同一家族中多個受影響的親屬，以及多個原發(fā)性腫瘤，特別是在某些器官，如乳腺或結腸。雖然許多接受胰腺篩查的人罹患胰腺癌的終身風險為5%~10%，但胰腺癌的年齡特異性發(fā)病率遠低于終身風險。胰腺篩查方案應在胰腺癌發(fā)病率最高的年齡段(55-80歲)的之前幾年開始進行。盡管目前認為遺傳性胰腺炎突變基因攜帶者發(fā)生胰腺癌的年齡更早，但家族性或遺傳性胰腺癌患者確診時的平均年齡為68歲巴，這與散發(fā)性胰腺癌相似。出于這個原因，盡管許多項目起初從50歲或更早的年齡開始胰腺篩查，但目前大多數項目推薦胰腺篩查年齡為55歲?；羝战鹚贯t(yī)院與合作中心的胰腺癌篩查項目對目標人群在55歲時開始進行胰腺篩查，這些人群是至少一名胰腺癌患者和另一名一級或二級親屬的一級親屬。在胰腺癌的平均診斷年齡之前10年或更早開始胰腺癌篩查的原因之一是為了識別和處理易感人群的癌前病變。對于那些已知胰腺癌易感基因突變攜帶者，將根據基因突變情況制訂篩查計劃。對于CDKN2A(p16)胚系基因突變攜帶者和Putz-Jeghers綜合征患者，胰腺篩查一般在50歲或更早時開始。對于至少有一名血緣關系的胰腺癌親屬的BRCA2突變基因攜帶者，一般推薦對其進行胰腺癌篩查。對于家族中有年輕的(年齡＜55歲)有血緣關系的胰腺癌親屬并符合其他家族史或基因突變標準的成員。在獲取家族史時，臨床醫(yī)生應意識到任何與特定癌癥綜合癥相關的種族信息。例如，來自阿什肯納茲猶太人后裔的個體，BRCA1/2突變的群體頻率高于普通群體。最近一項研究的結果表明，在有個人和/或家族癌癥病史的社區(qū)環(huán)境中的患者（n=8,239）中，遺傳咨詢和隨后的系譜突變測試導致15%的個體識別出致病性或可能致病性的結果。這凸顯了遺傳咨詢和遺傳測試的重要性。美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南推薦，當（1）個體有個人或家族史特征提示遺傳性癌癥易感狀況，（2）測試可以得到充分解釋，以及（3）結果對于患者或有遺傳癌癥風險的家庭成員有臨床意義時，應提供遺傳測試。以下是一些例子：生殖系變異APC、BRCA1和PALB2，這些變異使患胰腺癌的風險中等增加，但胰腺監(jiān)測的益處尚不明確。國家綜合癌癥網絡（NCCN）關于遺傳高風險評估的指南推薦對所有被診斷為PDAC的個體進行遺傳咨詢和生殖系測試——無論家族史如何——或者如果無法對患有胰腺癌的個體進行測試，則對一級親屬進行測試。美國臨床腫瘤學會（ASCO）指出，即使家族史不顯著，也可以與有胰腺癌個人病史的患者討論進行生殖系遺傳測試。這些聲明得到了Lowery等人的研究結果支持，他們對615名未經選擇的外分泌胰腺腫瘤患者（其中90.1%為PDAC）進行了生殖系測試，并在19.8%（n=122）的患者中識別出致病性生殖系突變。值得注意的是，有41.8%攜帶致病性生殖系改變的患者并未符合當前的遺傳測試指南。對于胰腺囊腫的患者，胰腺篩查通常持續(xù)到75歲以上但對于之前篩查沒有任何胰腺癌前病變證據的高危人群而言，75歲或80歲停止胰腺篩查可能更為合適。關鍵知識點：A.遺傳測試是識別具有高風險胰腺癌及其他相關遺傳性癌癥的個體的有效工具，對這些個體來說，癌癥監(jiān)測可能特別有益。然而，由于相關的癌癥綜合癥類型眾多，決定哪些個體應進行測試是一個復雜過程。B.家族史，特別是涵蓋三代的詳細信息，對于確定個體的遺傳易感性至關重要。遺傳測試的適用性可能受到患者早發(fā)年齡癌癥、家族中多個成員患病以及多原發(fā)性腫瘤等因素的影響。C.遺傳咨詢可以幫助15%的有癌癥家族史的個體識別出致病性或可能致病性的遺傳變異。ASCO和NCCN的指南推薦在測試結果具有臨床意義時進行遺傳測試，并且即使在缺乏顯著家族史的情況下，與胰腺癌病史的個體也應討論遺傳測試的可能性。D.實際的研究發(fā)現(xiàn)，許多攜帶致病性生殖系突變的胰腺癌患者并不符合現(xiàn)行遺傳測試指南，暗示需要對現(xiàn)有的測試指南進行評估和可能的修訂，以便更廣泛地應用遺傳測試。4.遺傳性胰腺癌和可修改的風險因素除了不可修改的遺傳因素外，多種可修改的風險因素已與一般人群中的胰腺癌相關聯(lián)。吸煙被認為是胰腺癌最重要的可修改風險因素。Iodice等人對82項研究進行了全面的系統(tǒng)評價和元分析，估計現(xiàn)吸煙者和過去吸煙者的胰腺癌整體風險分別為1.74（95%CI，1.61-1.87）和1.2（95%CI1.11-1.29）。據估計，11-32%的胰腺癌發(fā)病率可歸因于吸煙。其他相關的可修改風險因素包括高體重指數、低體力活動、重度飲酒和飲食因素，特別是高紅肉攝入量?；?環(huán)境相互作用似乎在具有遺傳或家族易感性的個體發(fā)展胰腺癌中發(fā)揮作用。有證據表明，吸煙與FPC之間存在相互作用。在一個包括251個FPC家系的嵌套病例對照研究中，吸煙是胰腺癌發(fā)展的一個強獨立風險因素（比值比（OR）3.7；95%CI1.8-7.6）。這種關聯(lián)似乎是劑量依賴性的。此外，吸煙者發(fā)展胰腺癌的年齡比非吸煙者早十年（59.6歲對比69.1歲）。在這項研究中，盡管糖尿病與胰腺發(fā)育不良有關，但它并不是胰腺癌的風險因素。在遺傳性胰腺炎中，酒精和煙草都是慢性胰腺炎發(fā)病的獨立風險因素，是加劇發(fā)作的觸發(fā)因素，并且吸煙增加了癌癥的風險。特別是，攜帶CDKN2A/p16基因突變的個體似乎對煙草煙霧中的致癌物有更高的敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，這些個體患胰腺癌的風險大大增加（相對風險（RR）43.8-80.8），但也增加了其他相關惡性腫瘤的風險，如黑色素瘤和口咽癌。這些發(fā)現(xiàn)強調了對高風險個體進行積極的戒煙干預的重要性，這應成為胰腺監(jiān)測計劃的一個組成部分。關鍵知識點：A.吸煙是胰腺癌最顯著的可修改風險因素，顯著增加現(xiàn)吸煙者和過去吸煙者的胰腺癌風險。研究估計，胰腺癌中有11-32%的發(fā)病率與吸煙有關。B.其他生活方式風險因素：高體重指數、低體力活動、重度飲酒和某些飲食習慣（如高紅肉攝入）也是胰腺癌的相關可修改風險因素。C.基因-環(huán)境相互作用：在有遺傳或家族胰腺癌易感性的個體中，吸煙可能與胰腺癌的發(fā)展有更強的關聯(lián)。對FPC家系的研究表明，吸煙是一個強烈的獨立風險因素，與發(fā)病年齡的提前有關。胰腺隨訪監(jiān)測5.1.適合隨訪監(jiān)測的個體提早檢測胰腺癌對于改善預后至關重要。然而，由于胰腺癌在一般人群中的發(fā)病率較低，因此不推薦對平均風險個體進行篩查，只推薦對那些有高風險發(fā)展該病的個體進行篩查。2013年，國際胰腺癌篩查（CAPS）聯(lián)盟達成共識，認為任何個體的終生風險應超過5%（或相對風險增加5倍）則推薦成為隨訪監(jiān)測對象。5.2.隨訪監(jiān)測的目標體積小的、早期階段的腫瘤和高級別前體病變被認為是胰腺監(jiān)測的理想目標病變。這些病變幾乎總是可以切除的，且第一階段胰腺導管腺癌（PDAC）的5年生存率報告可高達83.7%，對于高級別前體病變，生存率甚至可以達到100%。因此，最新的CAPS2019指南指出，監(jiān)測的目標是檢測和治療第一階段的胰腺癌，這種癌癥局限于胰腺，切除時邊緣陰性，以及具有高級別異形性的胰腺癌前體病變。在高風險的最相關的兩種前體病變是胰腺內上皮性腫瘤（PanINs）和具有高級別異形性的胰管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMNs）。5.2.1.PanINPDAC的大部分起源于PanIN，因此它們被認為是胰腺惡性腫瘤最重要的前體病變。PanINs被定義為胰腺導管中的微觀（＜5mm）乳頭狀或平坦的、非侵襲性上皮性病變。它們的特點是柱狀至立方狀細胞，含有不同數量的粘液和不同程度的細胞和結構異形性。PanINs是多步驟腫瘤進展模型的一部分，在從低級別異形性進展到高級別異形性的過程中觀察到遺傳變化，包括在KRAS、CDKN2A/p16、TP53和SMAD4中（圖1）。低級別PanIN以前包含了三個較舊的定義：PanIN-1A（平坦的）、PanIN-1B（乳頭狀的）和PanIN-2，分別是低級別和中級別病變。因此，現(xiàn)在高級別異形性這個術語僅用于最早期的異形性，也稱為“原位癌”，其特征是嚴重的細胞和結構異形性。盡管PanIN是微觀病變，通常在組織病理學評估中被診斷，但它們可以被多灶性小葉萎縮所包圍，這可以在影像學上作為腫瘤的間接標記。在胰腺中，PanIN病變很常見。對未患PDAC的切除胰腺的組織病理學回顧發(fā)現(xiàn)，26%的患者中識別出PanIN，其中8%攜帶高級別異形性。相比之下，在PDAC患者中發(fā)現(xiàn)了40%的高級別PanIN。只有很小一部分低級別PanIN預期會進展為PDAC，因此，只有切除高級別PanIN才被認為是隨訪的成功。目前的胰腺篩查檢查無法檢測出PanIN-3病變，這意味著我們無法識別最有可能發(fā)展為胰腺癌的患者。如果能檢測出PanIN-3,那么PanIN-3組的篩查間隔可以縮短，而非PanIN-3組的篩查間隔可以延長已用于胰腺篩查識別PanIN的方法包括胰液分析和分子成像技術。CAPS臨床試驗通過對十二指腸鏡下采集的受刺激分泌的胰液進行分析發(fā)現(xiàn)，在無胰腺囊腫或胰腺癌的高危人群的胰液中經常檢測到KRAS突變;這些突變被認為是由小PanIN病變引起的。5.2.2.IPMN胰管內乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）是明顯可見（＞5mm）、非侵襲性的上皮性腫瘤，由產粘蛋白的柱狀細胞組成。它們通常發(fā)現(xiàn)于胰腺頭部，但也可以遍布整個胰腺。與PanIN類似，IPMN也可能含有不同程度的異形性，包括低級別、高級別和侵襲性癌變。從形態(tài)上，IPMNs可以分類為起源于主胰管（MD-IPMN）、側支胰管（SB-IPMN）的，但也可能涉及主胰管和側支胰管（混合型；MT-IPMN）。與SB-IPMN相比（25.5%），MD-IPMN進展為惡性腫瘤的風險要高得多（61.6%）。多達40%的BD-IPMN是多灶性的，但這并沒有證明會增加惡變的風險。IPMN可能會變得有癥狀，并產生類似胰腺炎的癥狀，如腹痛、黃疸和體重減輕。關于IPMN的惡變預測、監(jiān)測和管理，已經制定了多項國際、歐洲和美國指南。需要立即手術的因素（‘高風險特征’）包括梗阻性黃疸、增強的壁結節(jié)≥5mm，以及主胰管擴張≥10mm?！钊藫鷳n的特征’——相對手術指征——包括囊腫≥3cm，增強的壁結節(jié)＜5mm，增厚/增強的囊壁，主胰管大小5–9mm，胰管口徑突然改變伴有遠端萎縮，淋巴結病，血清CA19-9升高，以及囊腫在2年內生長速度＞5mm。5.2.3.高風險個體中前體病變的相關性生殖系突變在守護基因（基因組穩(wěn)定性和DNA修復）和看門基因（抑制細胞生長和誘導凋亡）中，會使個體傾向于發(fā)展前體病變。這種現(xiàn)象在生殖系APC基因突變中最為明顯，這種突變會導致在結直腸和十二指腸形成大量息肉，這是家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的病因。遺傳性胰腺癌中前體病變的類型和惡性潛力似乎在高風險群體中有所不同。來自荷蘭和德國的研究小組在一個混合隊列中發(fā)現(xiàn)了顯著更多的囊性病變，這個隊列主要由FPC組成，與CDKN2A/p16突變攜帶者組相比（分別為42%對16%）。值得注意的是，CDKN2A/p16突變攜帶者的PDAC發(fā)病率是高10倍，這表明這些特定風險攜帶者中前體病變（特別是囊性病變）的惡性進展率更高。不同的研究小組發(fā)現(xiàn)，在一個混合的突變攜帶者隊列中檢測到的胰腺囊腫，與FPC家系相比，進展到惡性的可能性顯著更高（16%對2%）。相反，攜帶與胰腺癌相關的生殖系突變的IPMN患者，比沒有這些突變的IPMN患者出現(xiàn)更多的侵襲性PDAC。在沒有已知遺傳綜合癥的FPC家系中，前體病變也更為普遍。來自FPC患者的51例切除的胰腺癌與40例散發(fā)性胰腺癌案例進行了比較。在這些胰腺中，家族性案例與散發(fā)性案例相比，共同存在的PanIN的總體率高出2.75倍（95%CI,2.05–3.70）。此外，高級別PanIN在家族性案例中比散發(fā)性案例更常見（4.20倍；95%CI,2.22–7.93）。而且只有在家族性案例中才觀察到具有高級別異型性的IPMN。盡管PDAC以其高轉移潛力而臭名昭著，但據估計，前體病變進展到惡性克隆體可能需要多年的時間。從早期檢測的角度來看，這是令人鼓舞的，因為這可能提供了一個廣泛的窗口，使監(jiān)測項目能夠檢測到惡性前體病變和早期PDAC。關鍵點總結：A.胚系突變對基因穩(wěn)定性和DNA修復的影響：生殖系突變在守護基因（基因組穩(wěn)定性和DNA修復）和看門基因（抑制細胞生長和誘導凋亡）中引起個體傾向于發(fā)展前體病變。B.胚系APC基因突變與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）：APC基因突變導致在結直腸和十二指腸形成大量息肉，是家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的病因。C.遺傳性胰腺癌中前體病變的差異：高風險群體中，CDKN2A/p16突變攜帶者的PDAC發(fā)病率高達10倍。CDKN2A/p16突變攜帶者中，前體病變（尤其是囊性病變）的惡性進展率明顯更高。D.IPMN患者中生殖系突變與侵襲性PDAC關聯(lián)：攜帶與胰腺癌相關的生殖系突變的IPMN患者比沒有這些突變的IPMN患者更容易出現(xiàn)侵襲性PDAC。這些研究結果強調了胚系突變對前體病變和癌癥發(fā)展的影響，尤其是在家族性病例中，為早期檢測和干預提供了潛在的窗口。5.4.隨訪監(jiān)測結果在過去二十年里，幾個中心已經報道了他們在不同高風險人群中進行的監(jiān)測項目的成果和結果，這些人群的結果各不相同。一項最新的分析了16項研究中1588名高風險個體（HRI）進行的胰腺監(jiān)測。6.8%的HRI接受了手術，在大約一半（3.3%）的個體中檢測到了監(jiān)測的成功目標——定義為高級別前驅病變或任何階段的胰腺導管腺癌（PDAC）并且是R0病理——MRI和EUS的檢測結果相似。在監(jiān)測期間成功檢測到目標病變的最低患病率出現(xiàn)在家族性胰腺癌（FPC）中（3%；95%CI，2%–5%），最高的出現(xiàn)在Peutz-Jeghers綜合征（PJS）中（12.2%；95%CI，4%–32%）。一個在三個歐洲中心進行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對CDKN2A/p16突變攜帶者的監(jiān)測相對成功，檢測到75%的PDAC處于可手術階段，5年生存率為24%。在FPC中監(jiān)測的益處不那么明顯，因為進行手術切除的十三個個體中只有四個有高風險病變。在Overbeek等人對一項長期監(jiān)測研究的評估中，也發(fā)現(xiàn)了FPC監(jiān)測的可疑益處，在201個突變陰性FPC家族中，PDAC的累積發(fā)病率為0%，而在突變攜帶者中，累積發(fā)病率為9.3%。最有說服力的監(jiān)測益處證據出現(xiàn)在約翰霍普金斯大學的一項研究中，該研究發(fā)現(xiàn)在監(jiān)測中檢測到的10例胰腺癌病例（來自混合人群，總數為354，包括FPC和遺傳突變攜帶者）的3年生存率為85%。此外，還確定了10例有高級別前驅病變（IPMN和/或PanIN）的病例，在手術切除后都還活著（4.1–14.7年）。一項使用MRI/MRCP對高危的p16胚系基因突變攜帶者進行前瞻性篩查的研究發(fā)現(xiàn)，在79名患者中，9例檢測到侵襲性胰腺癌并接受治療，其隨訪中位數時間為4年。11名患者需要篩查以檢測和治療胰腺癌。該組最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，與有癥狀的胰腺癌患者相比，胰腺篩查可使胰腺癌分期降期(更多變?yōu)榭汕谐?并提高5年生存率(24%)。隨訪監(jiān)測項目的大幅度不同結果強調了持續(xù)評估的重要性。評估胰腺監(jiān)測項目生存益處的一個關鍵限制因素是使用觀察性數據，其中提前期代表了一個潛在的偏見來源。提前期偏見通過篩查提前了診斷時間，導致人為增加了生存時間。只有隨機對照試驗才能完全控制這種偏見來源。然而，進行這樣的試驗是不太可能的，因為這需要大量的參與者和長時間的隨訪來準確評估生存差異。此外，當被告知潛在風險和益處時，個人不太可能參與。由于提前期的效應在短期生存中最為顯著，長期（＞10年）的隨訪研究最有可能給出對監(jiān)測參與真正生存益處的可靠評估。關鍵點總結：A.成功監(jiān)測目標的患病率：16項研究中，1588名高風險個體（HRI）中，6.8%接受手術，其中約一半（3.3%）檢測到了監(jiān)測成功的目標，即高級別前驅病變或任何階段的胰腺導管腺癌（PDAC）且是根治性切除。B.家族性胰腺癌（FPC）和Peutz-Jeghers綜合征（PJS）的監(jiān)測結果：FPC中監(jiān)測的最低患病率為3%，而PJS中最高為12.2%。在CDKN2A/p16突變攜帶者中的監(jiān)測相對成功，發(fā)現(xiàn)75%的PDAC可手術，并且5年生存率為24%。C.監(jiān)測項目生存益處的評估限制和挑戰(zhàn)：使用觀察性數據評估生存益處存在提前期偏見，難以準確評估生存差異。隨機對照試驗難以實施，長期隨訪研究可能更有可能提供對監(jiān)測參與真正生存益處的可靠評估。這些研究強調了胰腺監(jiān)測項目的差異性和評估生存益處的挑戰(zhàn)，但也強調了持續(xù)評估和更長期的隨訪研究的重要性。5.5.隨訪監(jiān)測的危害參與監(jiān)測項目的個體面臨著數種潛在的篩查危害。在啟動篩查程序前，應該與個體討論這些限制和潛在的危害。一些風險直接與影像監(jiān)測的某些局限性相關，包括缺乏將低級別前驅病變與高級別前驅病變區(qū)分開的能力，以及偶然發(fā)現(xiàn)，這可能導致良性病變的外科切除。此外，患者還面臨著被檢測出處于晚期的惡性腫瘤的外科切除風險，這些惡性腫瘤可能有限或沒有生存益處。DeMestier等人發(fā)現(xiàn)，在接受手術的90名高風險患者中，有57.8%的病變是無惡性潛能或低惡性潛能的，因此手術是不適當的。過度治療尤其令人困擾，因為胰腺切除術與相當大的圍手術期發(fā)病率、外分泌和內分泌功能障礙相關。一項分析發(fā)現(xiàn)，在看似良性病變的胰十二指腸切除術后，新發(fā)糖尿病的發(fā)生率為14.5%，胰外分泌功能不全的發(fā)生率為25.2%。另一個擔憂是，遺傳性癌癥綜合征患者可能與一般人相比經歷更多心理困擾和較低的生活質量。除此之外，監(jiān)測參與本身可能增加特定癌癥的焦慮和普遍的困擾。然而，當前文獻并未明確顯示這一點，因為癌癥的擔憂可能隨著時間的推移而降低，而不會顯著增加一般焦慮或困擾。關鍵點總結：A.潛在的篩查危害：參與監(jiān)測項目的個體面臨數種潛在的篩查危害，需要在啟動篩查程序前與個體進行充分的討論。B.影像監(jiān)測的局限性：影像監(jiān)測存在局限性，包括不能很好地區(qū)分低級別和高級別前驅病變，以及可能的偶然發(fā)現(xiàn)，可能導致對良性病變的不必要外科切除。C.患者面臨外科切除風險：患者面臨被檢測出處于晚期的惡性腫瘤的外科切除風險，這些腫瘤可能有限或沒有生存益處。過度治療可能導致圍手術期發(fā)病率、外分泌和內分泌功能障礙等問題。D.心理困擾和生活質量：遺傳性癌癥綜合征患者可能經歷更多心理困擾和較低的生活質量，而監(jiān)測參與本身可能增加特定癌癥的焦慮和一般困擾。然而，目前文獻未明確顯示監(jiān)測參與與一般焦慮或困擾的顯著增加。6.未來的方向由于對普通風險個體進行篩查是不可行的，因此全球對從普通人群中篩選高風險人群的興趣日益增加。一個提出的框架是“定義、豐富和發(fā)現(xiàn)（DEF）方法”。第一個篩選方法（定義）是識別比平均人群風險更高的個體子集。第二個篩選方法是通過應用生物標志物和非侵入性成像進一步識別高風險隊列。更侵入性的程序，如內鏡超聲引導的活檢，則在最后階段使用。應使用大量常規(guī)收集的醫(yī)療保健數據來定義有資格進行胰腺監(jiān)測的人群，基于生活方式、家族史和遺傳檔案。此外，普通診所的醫(yī)師應專注于獲取完整的三代家族譜，以確保適當地轉介進行遺傳測試。為了進一步豐富我們的高風險人群，應盡可能在血液、囊性液體或胰腺液中發(fā)現(xiàn)可靠生物標志物。這些生物標志物理想地應能區(qū)分低級別和高級別的前體病變（風險分層），從而減少不必要的干預，同時盡可能早期檢測出胰腺癌。新方法關注的是各種生物標志物，如循環(huán)腫瘤DNA、甲基化生物標志物、miRNA和蛋白質組學。不幸的是，在臨床實踐中，到目前為止，這些標記物沒有一個被證明優(yōu)于最常用的胰腺癌生物標志物，碳水化合物抗原19-9（CA19-9）?？偟膩碚f，由于患者和腫瘤的異質性，單一生物標記物的診斷價值有限。結合不同的生物標志物在一個綜合模型中是明智的，以克服單一生物標記物的局限。與此同時，我們需要開發(fā)新的或改進我們當前的影像診斷手段。人工智能（AI），特別是深度學習方法，可能會對放射學產生重大影響。如前所述，預計這可能需要超過十年的時間。正如前文所提到的，預計前體病變進展為惡性克隆可能需要超過十年的時間。在這個延長的時間期間，我們可能會從使用人工智能方法來檢測甚至描述微妙變化中獲益，例如在PanIN存在時的小葉變化和與惡性進展相關的其他特征。致力于像EUROPAC（歐洲遺傳性胰腺炎和家族性胰腺癌登記處）、CAPS（胰腺癌篩查）和PRECEDE（胰腺癌早期檢測）這樣的大型、跨機構聯(lián)盟的合作對推進早期檢測領域至關重要。大規(guī)模的縱向臨床數據和生物樣本收集將推進生物標志物的發(fā)現(xiàn)，并提高我們對疾病進展的理解。此外，這些聯(lián)盟對于全球范圍內制定標準化臨床實踐指南至關重要。7.總結據估計，多達10%的胰腺導管腺癌（PDAC）病例發(fā)生在有強烈家族史或攜帶胚系突變的個體中，這些個體被稱為高風險個體（HRIs）。對這些個體來說，建議進行胰腺隨訪監(jiān)測。遺傳測試對于識別高風險PDAC或其他相關癌癥的個體十分有用，這些個體可以從監(jiān)測中受益。家族史與患者個人的癌癥史相結合，是識別那些有遺傳易感性的個體的關鍵。在不同的癌癥綜合癥和FPC（家族性胰腺癌）中受影響的親屬數量之間，PDAC的終生風險差異很大，這決定了監(jiān)測參與的開始年齡和家庭標準。隨訪監(jiān)測的目標是檢測早期階段的PDAC和高級別前體病變，其中最相關的兩種是PanIN和IPMN。盡管PanIN被認為是最重要的前體病變，但它們大部分病灶體積小，因此在常規(guī)成像上極其難以檢測。隨訪監(jiān)測應在專家中心的多學科團隊中進行，大多數程序使用MRI和/或EUS進行成像。隨訪監(jiān)測的潛在危害包括假陽性發(fā)現(xiàn)和過度治療的風險；對處于晚期階段的病變進行檢測和治療，生存益處微乎其微；以及心理困擾值得重視。該病未來診治希望應該在通過開發(fā)可靠的生物標志物和新型成像方法來進一步豐富和分層高風險人群。有胰腺癌遺傳傾向的人群通過胰腺篩查?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，但胰腺篩查的長期獲益仍有待明確。檢測出胰腺癌的患者僅占一小部分，但早期檢測出胰腺癌可能改善患者預后。2024年01月04日327
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唐藝宸副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 肝膽外科 “隱形殺手”—胰腺癌癌中之王什么是胰腺癌，讓我們一探究竟??熱播電視劇《人生之路》馬栓車禍死了，付阿婆胰腺癌走了，留下巧珍獨自帶娃生活。??這位有著獨特“怪脾氣”的上海阿婆下線，大家在悲傷的同時也在好奇，到底什么是胰腺癌，竟讓出身豪門的她都束手無策？胰腺癌的外號一：“隱形殺手”???由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，胰腺癌患者早期癥狀不典型，起病隱匿，而且容易被誤診為胃腸、血糖疾病，致使錯失最佳治療時期。多數患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術機會，導致胰腺癌預后差。據臨床統(tǒng)計顯示，90%的胰腺癌患者被確診時已進入晚期，80%的胰腺癌患者在確診后因局部進展和轉移而無法實施手術治療。胰腺癌的外號二：“癌中之王”???以前，人們談癌色變，但是隨著醫(yī)學技術的進步，大部分癌癥的生存率都在提高，例如乳腺癌，結直腸癌等腫瘤，近幾十年來，生存率得到了大幅度的提升。但是，有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，胰腺癌的五年生存率只有5%至10%，絕大部分患者在診斷胰腺癌半年內死亡，是所有的惡性腫瘤中，生存率最差的，死亡率最高的，所以，胰腺癌稱為“癌中之王”。???胰腺到底有什么用？???胰腺是人體第二大消化器官，長約15厘米，寬約3厘米，整體外形像個紅薯，一般藏在胃的后下方。這也是為什么胰腺癌引發(fā)的疼痛，常常被人誤認為是胃痛的原因。???在人體消化工廠中，胰腺擔任著消化和代謝的重要職責，具體工作分兩塊：生產消化酶和調節(jié)血糖。當食物進入胃部，胰腺就會進入消化模式。胰腺內的外分泌細胞會分泌出大量胰液，可加速食物消化，使其變成可以被人體吸收的營養(yǎng)物質，如脂肪、蛋白質、葡萄糖等。食物被分解，血液中葡萄糖濃度也會增大，為了調節(jié)血糖濃度，胰腺中由神經內分泌細胞組成的“胰島”便會分泌激素進入血液中，如胰島素、胰高血糖素等，從而進行血糖調節(jié)。胰腺癌選人也會“看臉”???這5類人最危險1.吸煙吸煙為胰腺癌首要危險因素，吸煙者發(fā)生胰腺癌相對危險度是非吸煙者的1.5倍，而且隨著吸煙數量增多而增加。2.飲食結構 高蛋白、高熱量飲食，如多肉類、高碳水化合物都是與胰腺癌發(fā)病有關的因素。動物實驗證明高脂肪飲食與胰腺癌的發(fā)生有關，酗酒也與胰腺癌有關。飲食結構中高纖維、新鮮水果和蔬菜的人群患胰腺癌較少。3.環(huán)境因素 與胰腺癌有關的職業(yè)是與化學物質和金屬接觸的工作，如β-萘胺和聯(lián)苯胺。4.遺傳易感性胰腺癌具有遺傳易感性，約10%的胰腺癌患者具有遺傳背景，患有遺傳性胰腺炎、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。5.?慢性胰腺炎是胰腺癌的癌前病變之一，尤其是慢性鈣化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎發(fā)作也可能是胰腺癌的首發(fā)癥狀。慢性胰腺炎癌變風險高達27倍。同時導致胰腺炎的危險因素也是導致胰腺癌的危險因素，如長期飲酒、吸煙、暴飲暴食等，損傷的細胞長期處于不正常狀態(tài)下，就有可能導致癌變。胰腺癌早期癥狀有哪些疼痛（腹痛、腰背部疼痛）腹痛或者腹部不適（易誤以為胃病）是胰腺癌早期最常見的癥狀。大多數病人只有上腹部脹痛、鈍痛或隱痛等嚴重不適癥狀，可慢慢發(fā)展為進行性、持續(xù)性中上腹部疼痛，亦可表現(xiàn)出腰背部出現(xiàn)持續(xù)性的疼痛（易被誤診為腰肌勞損），在大酒大肉、高脂飲食后表現(xiàn)為腹痛加劇，腹脹加重，大便干燥等。黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜和皮膚變?yōu)辄S色，大便呈陶土色，小便為深黃色，同時伴有皮膚瘙癢等癥狀，而且呈進行性加重現(xiàn)象，黃疸是胰腺癌一種最重要的臨床表現(xiàn)。血糖突然升高胰島素就是胰腺分泌出來的，當胰腺出現(xiàn)病變時，體內胰島素的分泌也會因此受到影響。如果家族沒有糖尿病史，年紀也不是很大，血糖突然升高就一定要注意，關注一下自己的胰腺是否存在病患。體重下降，消瘦進行性加重在胰腺癌早期時，患者就會出現(xiàn)消瘦、體重降低等情況，隨著病情發(fā)展，胰腺癌到了晚期時，患者會出現(xiàn)比較明顯的消瘦。1.CT：診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況。2.腫瘤標志物:主要包括糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、CA125等。但腫瘤標志物缺乏特異性，對診斷起提示作用。3超聲內鏡：超聲內鏡引導下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。4MRI、ERCP(經內鏡逆行性胰膽管造影術)等篩查手段。?并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。???通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。1、減少攝入高脂高糖的食物研究表明，攝入過量高脂高糖的食物，會使胰腺癌的發(fā)病率明顯升高。因此，日常飲食要做到均衡、多樣，果蔬、粗糧都要吃一些，少吃高脂高糖的食物。2、戒煙限酒煙酒里面含有的有害物質，會導致身體患癌的風險顯著增加，隨著吸煙飲酒量的上升，患病風險也會上升。只要是吸煙、飲酒，都會給健康帶來威脅，而且沒有安全的量！3、適當運動運動可幫助增強抵抗力，對于預防多種疾病均有幫助。運動的同時還要保持規(guī)律的生活，不要熬夜。每天運動30分鐘，可以采取快走、慢跑、打羽毛球等，對于預防癌癥有一定的作用。4、避免暴飲暴食在暴飲暴食的過程中，胰腺需要分泌大量的胰液，來幫助進行食物的消化。長此以往下去，會讓胰腺超負荷運行，容易引起功能性損傷，如不及時干預會發(fā)展成慢性胰腺炎，乃至誘使胰腺癌的發(fā)生。1.卵磷脂：保護胰腺內分泌功能???卵磷脂對胰腺內分泌功能有好處，能促使胰島細胞分泌胰島素，將血糖運送到人體細胞中，減少對胰腺的傷害；還可將多余的膽固醇分解、消化和吸收，從而減少膽結石的形成，預防膽源性胰腺炎。代表食物：動物內臟、蛋黃、大豆等硒：保護胰腺外分泌功能??2.?硒元素可以促進胰腺腺泡合成，以及分泌淀粉酶、脂肪酶，保護胰腺外分泌功能的正常進行。而且硒元素能直接作用于癌細胞，是癌細胞的“殺傷劑”，可以幫助預防多種癌癥。代表食物：貝類、海鮮類、鵪鶉蛋、大蒜、蘑菇、紫薯等3.維生素E：保護細胞膜、防癌維生素E是具有抗氧化作用的脂溶性維生素，能增強微粒體上酶蛋白的合成和氧化酶的功能，對細胞膜產生保護作用，有效降低細胞癌變的幾率。代表食物：堅果、動物內臟、瓜果、豆類等2024年01月01日647
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 很多人知道，胰腺癌惡性程度非常高，俗稱癌中之王。手術，就像最后一道救命稻草，不少病人聽到暫時無法做手術后，頓覺天地崩塌，沒救了。今天，我們聊聊遠處轉移性胰腺癌~癌細胞通過血管、腹膜、淋巴結等轉移到肝肺骨等遠處器官、腹膜、遠處淋巴結（如鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結等），已經超過胰腺局部區(qū)域的，可稱為遠處轉移。像胰體尾癌局部浸潤向脾門或左側腎上腺者，則不能稱為遠處轉移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具體可參照下圖：遠處轉移性胰腺癌，為什么不做手術？似乎，切除了大部分腫瘤，再用化療是不是更有效？為啥，醫(yī)生不建議做手術？其實，轉移性胰腺癌不首選手術，主要基于以下幾個理由：（1）達不到根治手術的要求：在晚期，腫瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是擴散全身，有肉眼可見的腫塊，也有隱匿在小血管、淋巴結、器官組織內的微小病灶。這些微轉移病灶，手術無能為力，而且一刀下去，機體免疫機能受損，還可能導致這些小病灶趁虛而入，伺機復發(fā)。哪怕術者技術如何領先，切除了所有肉眼可見的瘤灶，總會殘留些隱匿的微小病灶。打個形象的比喻：家里面只要出現(xiàn)了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，極可能藏著千萬只蟑螂。（2）減瘤效果未達預期：有研究證實，對于轉移性胰腺癌患者，減瘤手術后化療的預后并不優(yōu)于直接選擇化療。換而言之，即便手術也不能延長患者的生存期，反而需要承擔手術的風險。（3）手術可能影響治療：其一，晚期患者體質較差，這一點比減瘤效果還重要，術后患者致死的案例，相信很多人都有耳聞，腫瘤手術也是如此，可能會造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手術后，如果存在手術相關并發(fā)癥，將導致患者接受后續(xù)治療的最佳時機。轉移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出現(xiàn)遠處轉移，治療極其麻煩，可選擇手段并不多?？傮w而言，首選全身化療。全身化療就是運用化學藥物治療腫瘤的方法，給藥方式包括注射、口服、腔內給藥等，能夠緩解患者疼痛癥狀，縮小腫瘤，減緩腫瘤進展。針對轉移性胰腺癌，常用的兩大化療方案是FOLFIRINOX方案（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+亞葉酸鈣）和AG方案（吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇）。其次，可考慮聯(lián)合放療或免疫治療，當然仍需要進一步求證其療效。筆者所在單位曾進行針對轉移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4臨床研究，將近一半患者生存期超過12個月。當然，祖國醫(yī)學（中醫(yī)藥）也是一個不錯的選擇。中醫(yī)藥有助于促進胰腺癌術后機體功能恢復，減少放療、化療及靶向藥物治療的不良反應，緩解患者癥狀，改善患者生命質量，可能延長生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨應用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應用。遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復方治療，可根據患者個體差異，開展個體化治療，具有一定優(yōu)勢；在減輕腫瘤相關并發(fā)癥，改善患者生命質量，延長患者生存方面有一定的療效。對于，合并并發(fā)癥的轉移性胰腺癌患者，可以選擇針對性治療方案。（1）出現(xiàn)腹膜轉移者胰腺癌腹膜轉移后，可導致患者產生大量腹水。引起腹脹、電解質紊亂、營養(yǎng)低下等多種并發(fā)癥?？蛇x擇：熱灌注化療（HIPEC，簡稱腫瘤熱療）：一種結合腹腔灌注、熱療和化療的胰腺癌腹膜轉移的綜合治療方法。能夠有效地抑制腫瘤細胞的生長，造成腫瘤細胞不可逆的損傷；抑制血管形成，提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感度，增強藥物的滲透深度。（2）強烈癌痛者當腫瘤侵犯腹腔神經叢，可出現(xiàn)持續(xù)性腰背部痛，如果應用止痛藥物不能緩解疼痛，或因使用大劑量嗎啡無法耐受而引起的便秘或其他不良反應時，可考慮進行姑息放療。姑息放療可在一定程度上緩解由腫瘤壓迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神經叢阻滯治療（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超聲/超聲內鏡等影像引導下將藥物（無水乙醇和局麻藥物）注射至腹腔神經叢，通過阻斷支配內臟的交感神經通路，達到緩解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者會伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過消化道支架植入術，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質量減輕等不適，提高患者生命質量?；蛘咝信月肥中g解除梗阻。（4）梗阻性黃疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過經皮經肝膽道內支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減輕黃疸和瘙癢等癥狀，預防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術及化療提供機會。大道五十，天衍四十九，盾去其一對于肝寡轉移或孤立于某一肝葉者，經評估后可考慮同期行原發(fā)灶和轉移灶切除；并且，先行系統(tǒng)化療再行手術治療的病人的預后好于直接手術者。大道行艱，任重而道遠。轉移性胰腺癌仍舊是腫瘤外科的老大難問題。唯虎山行矣。2023年11月27日660
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