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楊峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌被稱為“癌中之王”，5年生存率不足10%。約30%的患者確診時腫瘤已包饒關(guān)鍵動脈，傳統(tǒng)手術(shù)往往束手無策。近期，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科楊峰和傅德良教授團隊在《外科學(xué)》雜志發(fā)表了一項研究，為這類患者帶來了新希望——通過一種名為“動脈鞘剝離術(shù)（PAD）”的創(chuàng)新技術(shù)，結(jié)合新型材料“神經(jīng)補片（Neuro-Patch）”，顯著提升了手術(shù)安全性和生存率。這項技術(shù)有何神奇之處？本文將為您揭秘。一、胰腺癌的致命困境：當腫瘤“纏上”動脈胰腺深藏腹部深處，周圍密布肝動脈、腹腔干和腸系膜上動脈等生命線。一旦腫瘤侵犯這些血管，傳統(tǒng)手術(shù)需直接切除受累動脈并重建血管，但風(fēng)險極高：術(shù)后大出血、感染、器官衰竭等并發(fā)癥頻發(fā)，死亡率可達9%~33%。更棘手的是，許多患者因血管侵犯被判定為“無法手術(shù)”，只能依賴化療，但效果有限。二、動脈鞘剝離術(shù)（PAD）：像剝筍一樣精準“拆彈”研究團隊創(chuàng)新的PAD技術(shù)，核心在于“只剝腫瘤，不切動脈”。具體操作分為三步：1.術(shù)前精準篩選：通過CT掃描區(qū)分“光環(huán)征”與“束帶征”。若腫瘤包裹動脈但未侵入管腔（光環(huán)征），則適合PAD；若動脈被壓窄或侵犯（束帶征），則需放棄手術(shù)。2.術(shù)中精細剝離：外科醫(yī)生沿著動脈外膜與腫瘤之間的天然間隙，像剝筍一樣逐層分離，切除包裹動脈的腫瘤及神經(jīng)淋巴組織，同時保留動脈完整性。若術(shù)中意外損傷動脈，需立即縫合修復(fù)。3.補片加固防出血：對于動脈損傷風(fēng)險高的患者，使用Neuro-Patch（一種神經(jīng)外科常用的微孔聚氨酯補片）360°包裹動脈。補片上的微孔可促進組織生長，形成保護層，降低術(shù)后血管破裂風(fēng)險。技術(shù)優(yōu)勢：相比傳統(tǒng)動脈切除，PAD手術(shù)時間更短、出血量更少，且避免了血管重建的復(fù)雜操作。研究顯示，接受PAD的患者術(shù)后90天死亡率僅3.2%，遠低于動脈切除術(shù)的9%~33%。技術(shù)創(chuàng)新源自生活三、Neuro-Patch：給血管穿上“防彈衣”術(shù)后大出血是胰腺手術(shù)的“頭號殺手”，尤其是合并胰瘺（胰液泄漏腐蝕血管）時。研究團隊發(fā)現(xiàn)，使用Neuro-Patch可大幅降低出血風(fēng)險：補片組術(shù)后出血率僅2%，而未使用組高達13.5%。補片通過物理支撐和促進組織修復(fù)雙重機制保護血管，且未增加感染或動脈狹窄風(fēng)險。四、生存數(shù)據(jù)：化療聯(lián)合手術(shù)，效果1+1＞2！研究納入125例患者，中位生存期達20.6個月，1年生存率73.2%。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)包括：1.術(shù)前化療至關(guān)重要：接受新輔助化療（如吉西他濱+白蛋白紫杉醇）的患者，死亡風(fēng)險降低50%。2.靜脈侵犯是“紅燈”：若腫瘤侵犯靜脈，生存期顯著縮短，提示需更積極的綜合治療。3.根治切除（R0）是目標：盡管PAD的R0切除率僅33.6%，但完全切除者復(fù)發(fā)風(fēng)險更低。五、未來展望：從“可行”到“普及”仍需突破盡管PAD聯(lián)合Neuro-Patch展現(xiàn)出潛力，但研究存在局限性：樣本量較小，且非隨機對照試驗，補片的長期效果需進一步驗證。部分患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，提示需優(yōu)化化療方案（如采用更強效的FOLFIRINOX方案）。結(jié)語胰腺癌治療正在步入“精準時代”。動脈鞘剝離術(shù)與Neuro-Patch的結(jié)合，不僅為過去被判“無法手術(shù)”的患者爭取了機會，也為全球外科醫(yī)生提供了新思路。未來，隨著更大規(guī)模臨床試驗的開展，這一技術(shù)有望成為胰腺癌治療的標準選項，讓更多患者看到生的曙光。05月23日
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 胰腺癌：從“癌王”到有藥可醫(yī)，這些突破你一定要知道！——上海瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師費健的科普筆記大家好，我是費健，上海瑞金醫(yī)院的一名外科醫(yī)生。從醫(yī)30年，我做過上萬臺手術(shù)，也見過太多患者從確診時的迷茫到治療中的堅持。今天想和大家聊聊“癌中之王”胰腺癌——這個曾經(jīng)讓人聞風(fēng)喪膽的疾病，如今有了哪些讓人眼前一亮的新希望？一、為什么胰腺癌這么可怕？先給大家劃個重點：隱蔽性強：早期癥狀像胃?。ǜ雇?、背痛、消化不良），超80%患者確診時已是中晚期。惡性程度高：即使手術(shù)，90%的患者會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率曾長期低于10%。治療難度大：腫瘤位置深、易轉(zhuǎn)移，化療藥物難滲透，靶向藥選擇少。但別慌！醫(yī)學(xué)界這些年可沒閑著，2024-2025年這些進展，讓“抗癌之戰(zhàn)”有了新武器！二、早期篩查：AI和液體活檢成“偵察兵”過去胰腺癌早篩全靠CT、MRI，但費用高、輻射大，早期診斷也不是那么靈敏?，F(xiàn)在有了更聰明的工具：AI+平掃CT：阿里巴巴團隊開發(fā)的“PANDA系統(tǒng)”，用普通CT搭配AI算法，準確率超99%，輻射更低，適合大規(guī)模篩查。液體活檢：抽一管血就能檢測腫瘤信號！比如外泌體中的GPC1蛋白、血液中腫瘤DNA的甲基化標志物，比傳統(tǒng)CA19-9更靈敏。劃重點：40歲以上、有胰腺癌家族史、新發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎的人群，建議定期篩查！三、治療新策略：從“硬剛”到“智取”1.?手術(shù)微創(chuàng)化：機器人來幫忙以前胰腺手術(shù)要開20厘米的刀口，現(xiàn)在用腹腔鏡或“達芬奇機器人”，打幾個小孔就能完成。我國專家團隊甚至實現(xiàn)了5G遠程手術(shù)，患者不用奔波就能享受頂尖技術(shù)！2.?化療升級：組合拳打得更精準“三藥套餐”更給力：白蛋白紫杉醇+吉西他濱+免疫藥（如派安普利單抗），讓晚期患者生存期突破13個月。專克KRAS突變：針對胰腺癌最常見的KRAS基因突變（像“壞掉的開關(guān)”），新藥HRS-4642、RMC-9805能精準鎖定目標，控制率高達80%。3.?免疫治療：喚醒體內(nèi)的“殺手細胞”CAR-M細胞療法：把巨噬細胞改造成“腫瘤吞噬機”，專盯胰腺癌細胞表面的C-MET蛋白。癌癥疫苗：mRNA疫苗（如ELI-002）能訓(xùn)練免疫系統(tǒng)識別KRAS突變，像“通緝令”一樣讓癌細胞無處可逃。四、給讀者的健康建議高危人群早篩查：家族史、新發(fā)糖尿病、長期吸煙酗酒者，定期做增強CT或AI篩查。關(guān)注身體信號：持續(xù)腹痛、背痛、莫名消瘦、黃疸，盡快就醫(yī)。治療選對醫(yī)院：胰腺手術(shù)復(fù)雜，建議選擇有經(jīng)驗的綜合醫(yī)院，多學(xué)科團隊能定制個性化方案。我是費健，一個愛做手術(shù)、愛寫科普的外科醫(yī)生。曾獲中華醫(yī)學(xué)科技獎、上海市科技進步獎，但最驕傲的是用微創(chuàng)技術(shù)幫患者減少痛苦。如果你有健康困惑，歡迎來我的線上診室（全網(wǎng)粉絲超100萬，咨詢超10萬次）——醫(yī)學(xué)很復(fù)雜，但我們可以一起把它變簡單。推薦理由：胰腺癌不再是“絕癥”，新技術(shù)正改寫命運。早發(fā)現(xiàn)、選對方案，就能多一份勝算！05月11日380
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 化療一直是胰腺癌傳統(tǒng)治療的“主力軍”?？纱蠹叶荚谧聊ィ骸耙认侔┠懿荒苡冒邢蛩幒兔庖咧委?？到底哪些人用了效果會好？”因為目前還沒有能面向大部分病人的靶向藥，好多人就認為胰腺癌既然很難匹配到靶向藥，就沒必要做基因檢測了。這想法大錯特錯！醫(yī)學(xué)在不斷進步，以前那些沒有成藥的靶點，如今已經(jīng)研發(fā)出對應(yīng)的靶向藥。就好比以前被堵的路現(xiàn)在通開了。基因檢測不只是為了當下治病，更是給未來的治療打基礎(chǔ)。不論是國外還是國內(nèi)的胰腺癌治療指南，都建議患者盡早做基因檢測。1基因檢測：為治療未雨綢繆基因檢測不是做了就馬上用得到。在胰腺癌不同階段，對靶向治療的需求不同。對于根治性手術(shù)后的患者來說，術(shù)后治療階段以化療為主，靶向治療和免疫治療一般不常用。那么這時候做基因檢測還有意義嗎？當然有意義，基因檢測結(jié)果一方面可以提示腫瘤惡性程度，預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢。另一方面是為未來可能出現(xiàn)的新療法提前儲備基因信息。對于轉(zhuǎn)移性的病人，特別是化療無效的病人，基因檢測就非常重要，幾乎是迫在眉睫。檢測的主要目的是尋找潛在的治療靶點，為患者開辟更多的治療途徑，增加戰(zhàn)勝疾病的機會。2基因檢測怎么做才準確？優(yōu)先考慮用腫瘤組織檢測。但有人會問：沒有腫瘤組織，還能做基因檢測嗎？答案是可以的，但這里面有講究。用腫瘤組織做基因檢測結(jié)果更可靠。如果腫瘤組織拿不到，可以考慮血cfDNA檢測。不過血液檢測對檢測深度要求高，如果檢測技術(shù)不夠靈敏，可能會遺漏豐度低的基因突變，出現(xiàn)假陰性。檢測基因就好比用網(wǎng)撈魚，檢測深度就像是網(wǎng)孔的密度，足夠密的網(wǎng)才可能捕捉到更小的魚（低頻基因突變）。如果網(wǎng)孔太大，小魚就會漏掉，可能一網(wǎng)下去什么都沒有。這就是為什么有些血液基因檢測報告沒有找到任何基因突變，這是假陰性。但檢測深度高的技術(shù)成本高，這樣的檢測就比較貴。有腫瘤組織優(yōu)先用組織檢測；如果沒有組織，需要檢測深度足夠，通過血液進行基因檢測。3基因檢測結(jié)果怎么看有無靶向藥基因檢測的直接目的是發(fā)現(xiàn)靶點給予相應(yīng)的靶向藥。目前指南推薦的臨床可操作和新興的基因變異，包括但不限于：融合（ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2和RET），突變（BRAF、BRCA1/2、KRAS和PALB2），擴增（HER2），MSI，dMMR，TMB，HER2過表達等。這些對應(yīng)的靶向藥物包括：BRCA1/2：胚系&體系：奧拉帕利、盧卡帕尼、FOLFIRINOX／鉑類PALB2：體系&胚系：盧卡帕尼、FOLFIRINOX／鉑類KRAS野生型：尼妥珠單抗+化療KRASG12C：Adagrasib、SotorasibBRAFV600E：達拉非尼＋曲美替尼RET融合：塞普替尼NTRK1/2/3融合：拉羅替尼、恩曲替尼、瑞普替尼NRG1融合：ZenocutuzumabHER2擴增：德曲妥珠單抗FGFR1/2/3突變或融合：厄達替尼TMB-H(≥10muts/Mb)：帕博利珠單抗、納武＋伊匹木MSI-H：帕博利珠單抗、Dostarlimab除了現(xiàn)在的這些靶點之外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，這兩年新的靶點和靶向藥物不斷涌現(xiàn)。比如，原本被認為是“不可成藥”的KRAS靶點，如今針對的靶向藥物已經(jīng)進入臨床試驗階段；還有ADC和細胞治療。這些新靶點和靶向藥物的出現(xiàn)，讓胰腺癌的未來治療更加精準有效。05月09日258
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原春輝主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 胰腺癌通常指胰腺導(dǎo)管腺癌，占全部胰腺惡性腫瘤85%以上，其發(fā)病率逐年上升，且早期癥狀隱匿（如腹痛、黃疸、體重驟減等），手術(shù)切除是其唯一可能根治的手段，但僅部分患者初診時具備手術(shù)條件，多數(shù)患者確診時已屬中晚期。面對這一難題，不僅需要早診早治，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正通過綜合治療與轉(zhuǎn)化治療策略，為患者爭取更多生機。胰腺癌治療絕非單一手段可攻克。目前以手術(shù)為核心，聯(lián)合化療、放療、靶向及免疫治療，進行多學(xué)科討論（MDT），形成個性化方案，以求對患者達到最佳療效。例如，術(shù)前新輔助治療（化療/放化療）可縮小腫瘤，提高手術(shù)成功率；術(shù)后輔助化療則清除殘余癌細胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于晚期患者，綜合治療可緩解癥狀、延長生存期。約30%-40%的局部晚期胰腺癌患者因腫瘤侵犯血管無法直接手術(shù)。此時，轉(zhuǎn)化治療成為關(guān)鍵——通過化療或其他綜合治療手段，使腫瘤縮小、降期，從而獲得手術(shù)機會。近年研究顯示，部分患者經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功接受手術(shù)，生存期顯著延長。然而，何時手術(shù)需由多學(xué)科團隊精準評估，避免錯過最佳時機。盡管胰腺癌治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)，但新型靶向治療、免疫治療等新療法已進入臨床試驗，給患者不斷帶來新的希望。未來可期，期待著胰腺癌診治的新突破，給更多的患者朋友帶來福音！北醫(yī)三院普外科在原春輝主任領(lǐng)導(dǎo)下，具有技術(shù)領(lǐng)先、經(jīng)驗豐富、人員完備的胰腺手術(shù)（包括微創(chuàng)/機器人手術(shù)）、多學(xué)科會診（MDT）、綜合治療（包括術(shù)后輔助/術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療等）團隊，竭誠為患者服務(wù)。早診早治、規(guī)范化的綜合策略，正為“癌王”治療點燃希望之光。03月20日160
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺主要有兩大功能：①外分泌功能，由腺泡細胞和胰管完成；②內(nèi)分泌功能，由胰島細胞完成。胰腺腫瘤可以按照功能分為外分泌腫瘤和內(nèi)分泌腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）兩大類。胰腺腫瘤又可以按照良惡性分為高度惡性腫瘤、低度惡性腫瘤和良性腫瘤三大類。一、高度惡性腫瘤高度惡性腫瘤就是我們通常所說的胰腺癌，但超過90%的胰腺癌其實更應(yīng)該稱為“胰腺導(dǎo)管腺癌”，是由胰管上皮細胞導(dǎo)致的癌，所以，我們平時在看CT或者磁共振片子時，如果發(fā)現(xiàn)胰管有擴張，要引起重視。另外不到10%的癌包括：腺泡細胞癌（由腺泡細胞導(dǎo)致的癌）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（由胰島細胞導(dǎo)致的癌）等。胰腺癌如果手術(shù)，就需要做根治性手術(shù)。根據(jù)腫瘤在胰腺的不同位置，分別可以做胰十二指腸切除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)、胰體尾聯(lián)合脾臟切除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)、全胰腺聯(lián)合脾臟切除++區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。另外，在保證腫瘤根治的情況下，為避免全胰腺切除導(dǎo)致的血糖波動太大，近年來也有做次全胰腺切除，但最好在有經(jīng)驗的中心完成。二、低度惡性腫瘤低度惡性腫瘤主要包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和實性假乳頭狀腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌瘤根據(jù)分級分為G1、G2、G3，惡性程度依次升高。對于分級低的如G1，腫瘤又小于1公分，可以不手術(shù)，暫時隨訪。對于分級高的如G2和G3，腫瘤又大于2公分（有時候也可以到3公分），需要和癌一樣，做根治性手術(shù)。對于當中的，一般盡可能做保功能手術(shù)，如局部剜除、胰腺中段切除、保留脾臟的胰體尾切除、保留十二指腸的胰頭切除等，但如果明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要改做根治性手術(shù)。實性假乳頭狀腫瘤一般根據(jù)Ki67指數(shù)界定惡性程度，目前的手術(shù)方式還沒有形成定論，一般盡可能做保功能手術(shù)，但如果腫瘤比較大、有血管侵犯、明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或高Ki67指數(shù)（大于4%），則建議改做根治性手術(shù)。三、良性腫瘤良性腫瘤又分為：①惡變風(fēng)險高的，如胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（IPMN）、粘液性囊腺瘤等；②惡變風(fēng)險低的，如漿液性囊腺瘤、囊腫等。IPMN又分為三型：①主胰管型，惡變風(fēng)險50%；②混合型，惡變風(fēng)險30%-50%；③分支胰管型，惡變風(fēng)險10%。主胰管型和混合型發(fā)現(xiàn)后，一般建議手術(shù)，往往行規(guī)則性切除，如胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)。而分支胰管型發(fā)現(xiàn)后，需要評估有無惡變的高危因素來決定是否需要手術(shù)，盡可能做保功能手術(shù)。粘液性囊腺瘤在2-3公分、或者短期迅速增長的，可以考慮手術(shù)，漿液性囊腺瘤在5-6公分、或者短期迅速增長的，可以考慮手術(shù)，而囊腫一般可以不手術(shù)，除非有壓迫癥狀。這些良性腫瘤也是盡可能做保功能手術(shù)。03月12日310
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楊雁靈主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除進展期胰腺癌西京醫(yī)院?2025年02月07日07:02?胰腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點。在最新國內(nèi)和國際胰腺癌治療指南中，局部進展期胰腺癌，腫瘤侵犯腸系膜上動脈（SMA）超過180度、或侵犯腹腔干動脈（CA）超過180度，界定為不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建議先化療、瘤體縮小后再手術(shù)，然而胰腺癌化療有效率常不到30%，一旦化療無效可能面臨腫瘤擴散轉(zhuǎn)移等嚴重后果。面對進展期胰腺癌治療難題，特別是其侵犯重要血管導(dǎo)致的不可切除性，西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授團隊采用自體小腸移植和重要臟器血管優(yōu)先重建等新技術(shù)，于日前為兩名進展期胰腺癌患者實施根治性手術(shù)切除，并取得良好治療效果。胰腺胰頭部位異常占位包繞腸系膜上動脈自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸、右半結(jié)腸切除53歲的患者李忠（化名）檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部位出現(xiàn)異常增生（胰頭占位）并且增生組織包繞腸系膜上動脈（SMA），通常長在這個地方的腫瘤，被稱為“外科手術(shù)禁區(qū)”：腸系膜上動脈血液供應(yīng)小腸和右半部分結(jié)腸，直接切除腫瘤，小腸會缺血壞死，完全喪失營養(yǎng)吸收能力。如果單純把腫瘤從血管剝除，達不到根治，腫瘤會復(fù)發(fā)、生長、轉(zhuǎn)移，生存周期也會縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸“架橋”，可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。李忠輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，均建議先行化療，待瘤體縮小后再考慮手術(shù)。面對這一困境，與家人經(jīng)過深思熟慮，決定尋求手術(shù)根治機會。然而，多家醫(yī)院均表示手術(shù)難度極大，沒有完全把握。經(jīng)多方打聽后，來到西京醫(yī)院肝膽外科，在細致檢查后，竇科峰院士組織進行多次討論，決定實施自體小腸移植。然而，自體小腸移植面臨眾多風(fēng)險難關(guān)：小腸血管豐富、分叉眾多，移植過程中稍有不慎就可能形成血栓或血管無法對接，引發(fā)腸壞死、大出血。此外，胰十二指腸腫瘤切除后需重建消化道，涉及4個吻合口，一旦發(fā)生吻合口瘺，感染將難以控制，即使移植手術(shù)成功也可能功虧一簣。經(jīng)過充分的術(shù)前準備后，肝膽外科楊雁靈教授主刀，實施自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、右半結(jié)腸切除。術(shù)中，通過正中切口進入腹腔，仔細游離胰頭、小腸及升結(jié)腸，并對受侵的腸系膜上動靜脈進行骨骼化處理，使其清晰可辨。之后，在腫瘤遠端離斷腸系膜上動靜脈并取下小腸，通過腸系膜上動脈斷端充分灌注小腸，以確保其活力。在灌注的同時，精準切除腫瘤，同時完成胰十二指腸切除和右半結(jié)腸切除。與此同時，對腸系膜根部血管進行細致修整，為接下來的小腸回植做好充分準備，將小腸回植原位，進行腸系膜上動靜脈端端吻合，血流恢復(fù)后，小腸狀態(tài)良好。其后，手術(shù)團隊又精心完成胰腸、膽腸、胃腸吻合，重建消化道。每個吻合口都至關(guān)重要，任何細微滲漏都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。歷經(jīng)近9小時，手術(shù)終獲成功。對移植患者來說，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后護理同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。治療團隊每日查房3-4次，密切關(guān)注各項指標，根據(jù)實際情況及時調(diào)整治療方案。術(shù)后病理確定胰腺癌，并獲得腫瘤基因突變位點關(guān)鍵信息。根據(jù)疾病特點，醫(yī)療團隊制定綜合術(shù)后治療措施。患者恢復(fù)順利，術(shù)后4周出院，正常進食，現(xiàn)已結(jié)束首次化療返回家中。?胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動脈?自體小腸移植聯(lián)合全胰、全胃及脾切除另一名患者王麗（化名）65歲，因上腹部不適，在腹部CT時顯示胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動脈（360度侵犯），兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供，強行切除可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴重并發(fā)癥。國外有類似病例報道，手術(shù)采用全腹腔臟器切除離體，體外灌注切除腫瘤，后進行自體肝移植和自體小腸移植，手術(shù)工程龐大、操作細節(jié)繁瑣且術(shù)后風(fēng)險極大，敢于嘗試的醫(yī)院寥寥無幾。為尋求更佳的治療方案，王麗又進一步做穿刺活檢，結(jié)果疑似胰腺癌，在多家醫(yī)院就診，均無法切除、建議化療。來到西京醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)科室反復(fù)討論后，決定實施自體小腸移植聯(lián)合全胰切除、全胃及脾切除術(shù)。術(shù)中，楊雁靈教授手術(shù)團隊巧妙應(yīng)用腹主動脈人工血管架橋技術(shù)，優(yōu)先重建重要臟器動脈，再切除腫瘤，在安全時限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，每個吻合口處理時間均控制在10分鐘以內(nèi)，為接下來的自體小腸移植奠定堅實基礎(chǔ)，實現(xiàn)了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注損傷和高血鉀等潛在風(fēng)險。在重要臟器動脈血流得以重建后，手術(shù)團隊從容不迫展開腫瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次進行，同時，冰凍結(jié)果顯示切緣陰性，表示腫瘤被徹底切除。隨后，又進行消化道重建，包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟。該項手術(shù)沒有類似報道、圖譜或文獻參考可依，突破了外科指南常規(guī)框架，手術(shù)方式為原創(chuàng)術(shù)式。目前，患者恢復(fù)順利，已經(jīng)開始進食，并順利出院。（作者：李偉民）閱讀?6.7萬?02月28日105
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楊雁靈主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 改寫手術(shù)史！多家三甲不敢收，西京教授自創(chuàng)術(shù)式突破手術(shù)禁區(qū)原創(chuàng)?丁香園DXY?丁香園?2025年02月10日12:24?浙江?73人本文作者：ZJUN2024年12月9日，65歲的患者終于如愿被推進空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）的手術(shù)室。為了這個手術(shù)，她去往多家三甲醫(yī)院，但很多醫(yī)院表示對手術(shù)成功的把握性不大。因為她是一位局部晚期胰腺癌患者。在剛剛確診時，她的腫瘤就已經(jīng)被各大指南宣判為「不可切除」。發(fā)現(xiàn)即晚期，「不可切除」的腫瘤非切不可2024年末，65歲的王麗（化名）出現(xiàn)了上腹部不適的癥狀，起初她并未太在意，只當是平常的胃部不適，以為休息幾天就會好轉(zhuǎn)。但隨著時間的推移，這種不適并沒有緩解，反而還有加重的趨勢。隨后，她決定在當?shù)蒯t(yī)院就診，此時距離王麗出現(xiàn)癥狀僅過去了10天。經(jīng)過腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)，她的胰頭部出現(xiàn)了一個腫物占位，這個腫物將周圍許多血管緊緊地包裹在里面。后來穿刺活檢也證實了，王麗得的是胰腺癌，并且腫瘤已經(jīng)包繞了腹腔干和腸系膜上動脈達到了360度。換句話講，這已經(jīng)屬于局部晚期胰腺癌。圖源：治療團隊提供2024年中國抗癌協(xié)會（CACA）發(fā)布的中國腫瘤整合診治指南明確指出，「根治性（R0）切除是目前治療胰腺癌最有效的方法?！筟1]但同時指南也規(guī)定，胰頭和胰頸部腫瘤觸及腸系膜上動脈超過180度，腫瘤侵犯腹腔干超過180度，被定義為「不可切除」，這種情況的胰腺癌也被稱為「外科手術(shù)的禁區(qū)」。圖源：參考資料1根據(jù)2023版美國NCCN指南，如果局部進展期胰腺癌患者不接受手術(shù)，預(yù)后極差，中位生存期通常在6～12個月。[2]這也意味著，如果不手術(shù)，王麗的預(yù)后很不樂觀，只有切除腫瘤，才能控制病情進一步惡化。這個「不可切除」的腫瘤，非切不可。隨即王麗在家人的陪伴下，趕緊去往北京的大醫(yī)院尋求進一步治療。目前國內(nèi)外各大權(quán)威指南認為，對于局部進展期胰腺癌的治療，初始治療均不推薦手術(shù)。并且患者的腫瘤位置非常特殊，一旦損傷血管，等待患者的可能是不止一個器官的缺血壞死。為了這個手術(shù)，她去往多家三甲醫(yī)院，但很多表示對手術(shù)成功的把握性不大。多家醫(yī)院的專家給出的治療方案和指南給出治療方案基本一致，先輔助化療，待腫瘤體積縮小后再考慮手術(shù)切除。但術(shù)前的化療也不是絕對有效，專家告知王麗，胰腺癌對化療并不敏感，術(shù)前輔助化療有效率僅有30%左右，一旦化療失敗，還有可能出現(xiàn)腫瘤惡化甚至遠處轉(zhuǎn)移的可能。以王麗目前的病情，她已經(jīng)沒有試錯的余地了，化療的時間她等不起，化療的不確定性她也承受不起，現(xiàn)在的當務(wù)之急就是盡快切掉腫瘤。于是，王麗又輾轉(zhuǎn)了多家大三甲醫(yī)院，得到的都是類似的回答。沒有哪家醫(yī)院有把握能直接手術(shù)切除腫瘤，畢竟風(fēng)險太大，超越指南推薦的手術(shù)，出現(xiàn)了問題的后果醫(yī)生和患者都難以承擔。就在走投無路之際，患者家屬認識的一位權(quán)威專家突然想到一個人，就在一個多月前，西京醫(yī)院的楊雁靈教授團隊為一位來自東北的53歲原位晚期胰腺癌患者進行了手術(shù)治療，自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除，術(shù)后的效果很理想，患者已順利康復(fù)出院。于是這位專家建議她去找楊雁靈教授就診咨詢，或許他那里會有王麗想要的解決辦法。既然沒有參考，干脆自創(chuàng)「西京術(shù)式」家屬立刻帶著所有檢查結(jié)果來到西京醫(yī)院楊雁靈教授的門診。楊雁靈教授此前也為多例局部進展期胰腺癌患者進行過手術(shù)，對這種「不可切除」的腫瘤有著豐富的臨床經(jīng)驗。在初步看過王麗的檢查結(jié)果后，楊雁靈教授認為患者還有手術(shù)切除的可能。隨后，在經(jīng)過患者和家屬的認真討論后，王麗住進了西京醫(yī)院肝膽外科的病房。但對于局部進展期胰腺癌的病人，指南并不推薦手術(shù)為首選治療方案，王麗的病情也十分特殊，既往沒有完全相同的病例或者手術(shù)圖鑒可以參考。手術(shù)怎么做？成了新的問題。隨即在患者入院后，肝膽外科的竇科峰院士組織了全科室的討論會。楊雁靈教授表示，患者胰腺占位不僅僅包繞著腹腔干和腸系膜上動脈，肝總動脈和脾動靜脈也有不同程度的受累。腹腔干和腸系膜上動脈，這兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供。若按照傳統(tǒng)手術(shù)方式直接切除腫瘤可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴重并發(fā)癥。如果單純把腫瘤從血管剝除，達不到根治，腫瘤會復(fù)發(fā)、生長、轉(zhuǎn)移，生存周期也會縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸「架橋」，雖可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。楊雁靈教授很快在文獻庫中檢索出以前看到的一例國外類似的特殊病例報道。一位7歲的女孩因肌纖維母細胞瘤，累及腹腔動脈和腸系膜上動脈。由于其位置特殊，該腫瘤無法通過常規(guī)手術(shù)方法切除。圖源：參考資料3治療團隊采取了一種創(chuàng)新的手術(shù)方式——離體腫瘤切除聯(lián)合自體移植術(shù)，通俗來講，就是把胰、胃、脾、肝、小腸等全腹腔臟器全部切除離體，進行體外灌注，完全暴露腹腔的腫瘤并完整切除后，只留下肝臟和部分小腸進行自體移植。離體手術(shù)技術(shù)在確保內(nèi)臟器官完整保留的同時可以完全暴露腹腔干和腸系膜血管根部，因此為腫瘤完整切除、主要血管重建、減少末梢器官缺血損傷提供了可能。此外，成功的自體移植技術(shù)還會降低異體移植的必要性，進而減少異體移植并發(fā)癥的發(fā)生。但話又說回來，全腹腔臟器離體灌注、切除腫瘤再多臟器自體移植，手術(shù)工程龐大、操作細節(jié)繁瑣，每個器官離體的時間都有限制，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險極大，不確定因素太多。腫瘤一定要切，但有沒有一種創(chuàng)傷既沒那么大，又能將腫瘤完整切除的手術(shù)方案呢？這個方案還真被楊雁靈教授找到了。經(jīng)過詳細的術(shù)前討論和多學(xué)科會診，憑借治療團隊長期從事肝移植的經(jīng)驗和掌握血管重建吻合的熟練技術(shù)?？剖矣懻摵笞罱K做出了決定。既然沒有參考，干脆自創(chuàng)一個屬于西京醫(yī)院的全新的術(shù)式。手術(shù)在保留離體手術(shù)切除范圍的基礎(chǔ)上，優(yōu)先建立肝臟和小腸的動脈血流，這一步的目的是保證重要臟器血供和為后續(xù)的自體小腸移植做準備，重建重要血管后，就可以避免自體臟器移植的缺血再灌注損傷、高鉀等并發(fā)癥，同時也可保證有充足的時間切除腫瘤。楊雁靈教授主持術(shù)前討論圖源：治療團隊提供這一步改寫手術(shù)史手術(shù)的方案基本已經(jīng)確定了，下一步就是做好萬全的打算，準備實施。2024年12月9日，在經(jīng)過詳盡的術(shù)前準備后，王麗被推進了手術(shù)室。這場「沒有參考」的手術(shù)，由楊雁靈教授主刀。術(shù)中，楊雁靈教授先正中繞臍做切口，逐層分離組織暴露腹腔，在探查無轉(zhuǎn)移擴散后，顯露游離腹主動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈。接下來就是進行本次手術(shù)創(chuàng)新的一步——腹主動脈人工血管架橋、優(yōu)先重建肝臟和小腸的血供，這也是以往外科術(shù)式中都沒有的一步。腹主動脈人工血管架橋示意圖（西京術(shù)式）圖源：治療團隊提供為了確保肝臟和小腸的血供，需要在安全時限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，這個過程要建立3個吻合口。第一個吻合口在左腎靜脈下方，需要在腹主動脈前壁打孔與人工血管的端側(cè)吻合，第二個吻合口是在人工血管中段打孔，與腸系膜上動脈的遠端行端側(cè)吻合，第三個吻合口則是人工血管遠端，與肝總動脈行端端吻合。每一個吻合口都需要在10分鐘之內(nèi)完成。圖源：治療團隊提供完成吻合后意味著重要臟器動脈血流得以重建，此時，楊雁靈教授發(fā)現(xiàn)，王麗的腹腔干和主要分支因受腫瘤太多侵蝕，已無法重建，于是他當即決定行腹腔干供血區(qū)域的聯(lián)合臟器切除，即全胰切除（包括胰頭十二指腸、胰體尾聯(lián)合腹腔干和腸系膜上動脈起始部切除）聯(lián)合全胃、脾切除術(shù)。楊雁靈教授表示，從外科和解剖學(xué)角度，部分切除胰腺很難做到將腫瘤完全切除干凈，而全胰切除則不存在這個問題，同時，全胰切除無需作胰腸吻合，術(shù)后也不會發(fā)生胰瘺等嚴重并發(fā)癥。很快，包裹著腹腔干和腸系膜上動脈的瘤體被切了下來，一同切下來的還有瘤體周圍的組織，切下來的標本立刻被送往病理科做冰凍檢查。與此同時，臺上的手術(shù)也在有條不紊的進行著。瘤體中的腹腔干和腸系膜上動脈（SMA）圖源：治療團隊提供就在這時，冰凍的結(jié)果也回報切緣均為陰性，這也意味著腫瘤被切除得很完整，沒有任何殘留。隨后治療團隊又為王麗實施了包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟在內(nèi)的消化道重建術(shù)。終于，在王麗被推進手術(shù)室的8個小時以后，手術(shù)結(jié)束了。術(shù)后王麗被送往ICU觀察1天，病情平穩(wěn)后，她轉(zhuǎn)回了普通病房。術(shù)后楊雁靈教授團隊給予患者抗凝、營養(yǎng)支持、調(diào)控血糖等基本治療，同時，患者每天需要進行超聲檢查腸系膜血管、肝動脈和門靜脈血流，以確保吻合的血管通暢。令人欣慰的是，王麗術(shù)后恢復(fù)得非常好，沒有出現(xiàn)任何的并發(fā)癥，在術(shù)后的第3天，王麗就可以開始經(jīng)口進流食了，目前，王麗已經(jīng)順利出院，回家繼續(xù)康復(fù)，準備在當?shù)蒯t(yī)院進行術(shù)后化療等綜合治療。圖源：治療團隊提供致謝：本文經(jīng)??空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師?楊雁靈?專業(yè)審核空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授?審核意見胰十二指切除術(shù)號稱普外科難度最大的手術(shù)，自體小腸移植也是超高難度的手術(shù)。自體小腸移植聯(lián)合胰十二指切除是普外科絕對的頂級手術(shù)。全球也不過開展數(shù)十例，手術(shù)風(fēng)險極大，據(jù)梅奧統(tǒng)計，術(shù)后胰瘺的風(fēng)險可達80%，故鮮有醫(yī)生嘗試。此例手術(shù)的創(chuàng)新之處，腹主動脈人工血管架橋，先建立肝臟和小腸的動脈血流（免灌注的自體小腸移植），然后再切除腫瘤。避免了自體臟器移植的缺血再灌注損傷、高鉀等弊端。?該手術(shù)沒有類似報道、沒有圖譜、沒有文獻參考可依，還突破外科指南。該手術(shù)方式為西京醫(yī)院原創(chuàng)術(shù)式，也被業(yè)內(nèi)同行譽為「西京術(shù)式」。為什么每年都要頒布最新的胰腺癌治療指南，因為有敢于創(chuàng)新的專家學(xué)者在不停地嘗試和更新更佳的治療措施，獲得同行和患者的認可和支持，推動醫(yī)學(xué)不斷進步。策劃：ZJUN|監(jiān)制：islay題圖來源：治療團隊提供參考資料：[1]2024?中國腫瘤整合診治指南（CACA）——胰腺癌[2]NCCNGuidelinesVersion2.2023PancreaticAdenocarcinoma.[3]https://doi.org/10.1111/j.1600-6143.2011.03945.x丁香園是面向醫(yī)療從業(yè)者的專業(yè)平臺，以「助力中國醫(yī)生」為己任。在丁香園，可以和同行討論病例，在線學(xué)習(xí)公開課，使用用藥助手等臨床決策工具，在丁香人才找可靠醫(yī)療崗位。丁香園千萬醫(yī)務(wù)工作者的網(wǎng)上家園。我們深知醫(yī)療的痛苦與快樂，在丁香園里，您可以了解最新資訊、閱讀深度報道，并與同行進行交流。4198篇原創(chuàng)內(nèi)容公眾號閱讀?8.7萬?02月28日99
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楊雁靈主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 突破禁區(qū)！新術(shù)式根治切除進展期胰腺癌西京醫(yī)院?2025年02月07日07:02?陜西胰腺癌發(fā)病率呈持續(xù)上升態(tài)勢，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后并發(fā)癥多等特點。在最新國內(nèi)和國際胰腺癌治療指南中，局部進展期胰腺癌，腫瘤侵犯腸系膜上動脈（SMA）超過180度、或侵犯腹腔干動脈（CA）超過180度，界定為不可切除的胰腺癌，即局部晚期胰腺癌。指南建議先化療、瘤體縮小后再手術(shù)，然而胰腺癌化療有效率常不到30%，一旦化療無效可能面臨腫瘤擴散轉(zhuǎn)移等嚴重后果。面對進展期胰腺癌治療難題，特別是其侵犯重要血管導(dǎo)致的不可切除性，西京醫(yī)院肝膽外科楊雁靈教授團隊采用自體小腸移植和重要臟器血管優(yōu)先重建等新技術(shù)，于日前為兩名進展期胰腺癌患者實施根治性手術(shù)切除，并取得良好治療效果。胰腺胰頭部位異常占位包繞腸系膜上動脈自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸、右半結(jié)腸切除53歲的患者李忠（化名）檢查發(fā)現(xiàn)胰腺胰頭部位出現(xiàn)異常增生（胰頭占位）并且增生組織包繞腸系膜上動脈（SMA），通常長在這個地方的腫瘤，被稱為“外科手術(shù)禁區(qū)”：腸系膜上動脈血液供應(yīng)小腸和右半部分結(jié)腸，直接切除腫瘤，小腸會缺血壞死，完全喪失營養(yǎng)吸收能力。如果單純把腫瘤從血管剝除，達不到根治，腫瘤會復(fù)發(fā)、生長、轉(zhuǎn)移，生存周期也會縮短。若采用姑息療法，利用胃和腸“架橋”，可以解決吃飯難題，但腫瘤依然存在。李忠輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，均建議先行化療，待瘤體縮小后再考慮手術(shù)。面對這一困境，與家人經(jīng)過深思熟慮，決定尋求手術(shù)根治機會。然而，多家醫(yī)院均表示手術(shù)難度極大，沒有完全把握。經(jīng)多方打聽后，來到西京醫(yī)院肝膽外科，在細致檢查后，竇科峰院士組織進行多次討論，決定實施自體小腸移植。然而，自體小腸移植面臨眾多風(fēng)險難關(guān)：小腸血管豐富、分叉眾多，移植過程中稍有不慎就可能形成血栓或血管無法對接，引發(fā)腸壞死、大出血。此外，胰十二指腸腫瘤切除后需重建消化道，涉及4個吻合口，一旦發(fā)生吻合口瘺，感染將難以控制，即使移植手術(shù)成功也可能功虧一簣。經(jīng)過充分的術(shù)前準備后，肝膽外科楊雁靈教授主刀，實施自體小腸移植聯(lián)合胰十二指腸切除、右半結(jié)腸切除。術(shù)中，通過正中切口進入腹腔，仔細游離胰頭、小腸及升結(jié)腸，并對受侵的腸系膜上動靜脈進行骨骼化處理，使其清晰可辨。之后，在腫瘤遠端離斷腸系膜上動靜脈并取下小腸，通過腸系膜上動脈斷端充分灌注小腸，以確保其活力。在灌注的同時，精準切除腫瘤，同時完成胰十二指腸切除和右半結(jié)腸切除。與此同時，對腸系膜根部血管進行細致修整，為接下來的小腸回植做好充分準備，將小腸回植原位，進行腸系膜上動靜脈端端吻合，血流恢復(fù)后，小腸狀態(tài)良好。其后，手術(shù)團隊又精心完成胰腸、膽腸、胃腸吻合，重建消化道。每個吻合口都至關(guān)重要，任何細微滲漏都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。歷經(jīng)近9小時，手術(shù)終獲成功。對移植患者來說，手術(shù)成功僅僅是第一步，術(shù)后護理同樣面臨諸多挑戰(zhàn)。治療團隊每日查房3-4次，密切關(guān)注各項指標，根據(jù)實際情況及時調(diào)整治療方案。術(shù)后病理確定胰腺癌，并獲得腫瘤基因突變位點關(guān)鍵信息。根據(jù)疾病特點，醫(yī)療團隊制定綜合術(shù)后治療措施?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后4周出院，正常進食，現(xiàn)已結(jié)束首次化療返回家中。?胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動脈，重要臟器血管優(yōu)先重建?自體小腸移植聯(lián)合全胰、全胃及脾切除一名患者王麗（化名）65歲，因上腹部不適，在腹部CT時顯示胰腺占位包繞腹腔干和腸系膜上動脈（360度侵犯），兩根血管供應(yīng)腹腔內(nèi)所有重要臟器血供，強行切除可能導(dǎo)致大出血、肝衰竭、全胃腸壞死等嚴重并發(fā)癥。國外有類似病例報道，手術(shù)采用全腹腔臟器切除離體，體外灌注切除腫瘤，后進行自體肝移植和自體小腸移植，手術(shù)工程龐大、操作細節(jié)繁瑣且術(shù)后風(fēng)險極大，敢于嘗試的醫(yī)院寥寥無幾。為尋求更佳的治療方案，王麗又進一步做穿刺活檢，結(jié)果疑似胰腺癌，在多家醫(yī)院就診，均無法切除、建議化療。來到西京醫(yī)院肝膽外科，經(jīng)科室反復(fù)討論后，決定實施自體小腸移植聯(lián)合全胰切除、全胃及脾切除術(shù)。術(shù)中，楊雁靈教授手術(shù)團隊巧妙應(yīng)用腹主動脈人工血管架橋技術(shù)，優(yōu)先重建重要臟器動脈，再切除腫瘤，在安全時限內(nèi)完成肝臟和小腸等重要臟器的血管阻斷和重建，每個吻合口處理時間均控制在10分鐘以內(nèi)，為接下來的自體小腸移植奠定堅實基礎(chǔ)，實現(xiàn)了免灌注移植，有效避免了缺血再灌注損傷和高血鉀等潛在風(fēng)險。在重要臟器動脈血流得以重建后，手術(shù)團隊從容不迫展開腫瘤切除。全胰切除、胃脾切除、腹腔干和SMA起始部切除等系列操作依次進行，同時，冰凍結(jié)果顯示切緣陰性，表示腫瘤被徹底切除。隨后，又進行消化道重建，包括膽腸吻合、食管空腸吻合、腸腸吻合等步驟。該項手術(shù)沒有類似報道、圖譜或文獻參考可依，突破了外科指南常規(guī)框架，手術(shù)方式為原創(chuàng)術(shù)式。目前，患者恢復(fù)順利，已經(jīng)開始進食，并順利出院。（作者：李偉民）https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU1NTAxMTc4Mw==&mid=2247508057&idx=1&sn=c8f4906541df9006b350262064dd0561&chksm=faa8e6c544c7caf96589441df1c7cad83cc311ad7264db7b22a992e75db2d58a85949a12d534&scene=2702月28日129
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，確診時超過30%的患者為局部進展期，又稱為局部晚期，指腫瘤包繞侵犯血管，無法手術(shù)切除。這類患者首選全身性治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等，經(jīng)過全身性治療后，有大約15%左右的患者能重新獲得手術(shù)切除機會，這種全身性治療又被稱為新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療。門診和網(wǎng)上經(jīng)常有患者或家屬問，局部進展期新輔助治療后，什么時候可以選擇手術(shù)？其實這個手術(shù)探查標準最近有所更新，下面就給大家介紹下。?1.???????首先，我們來看看2025年最新的NCCN指南建議：對于局部進展期患者，如果CA19-9水平明顯降低，且臨床癥狀明顯改善，可以考慮手術(shù)探查；但這種情況下做手術(shù)切除是否能長期獲益實際上是未知的。從NCCN指南可以看出，目前對于局部進展期新輔助治療后手術(shù)的時機還沒有統(tǒng)一的量化標準。???2.???????其次，我們從胰腺癌內(nèi)科治療的效果來看業(yè)內(nèi)觀念的轉(zhuǎn)變。在胰腺癌沒有靶向治療、免疫治療以及好的新藥臨床研究之前，胰腺癌內(nèi)科治療其實就只有兩個化療方案，“AG方案”和“FOLFIRINOX方案”，局部進展期胰腺癌即使對這兩個化療方案都有效，中位生存期大概也就在在1年半（18個月）左右，但如果能有機會手術(shù)切除，哪怕不是R0切除，也可能生存接近2年（24個月），為了能多這6個月的生存，當時業(yè)界的主流觀念都是：能獲得手術(shù)切除機會就盡量手術(shù)切除?；颊吆图覍僖哺杏X，如果不能獲得手術(shù)切除，就沒有生存機會了。但最近幾年，隨著“NALIRIFOX方案、劑型改良新化療藥物、以KRAS為代表的靶向治療、聯(lián)合免疫治療臨床研究的不斷出現(xiàn)，局部進展期胰腺癌單純通過內(nèi)科治療，就可以輕松獲得2年（24個月）的生存，甚至很多患者能超過3年（36個月），這時候再為了24個月生存去拼手術(shù)，就顯得毫無意義。在2025年1月份AnnSurgOncol雜志[1]上剛發(fā)表的瑞典國家數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：在局部進展期胰腺癌患者中，與建議的單純化療相比，建議嘗試進行新輔助治療的患者（±手術(shù)）在生存時間上沒有統(tǒng)計學(xué)差異；真正能夠從手術(shù)中獲益、明顯生存時間延長的患者，僅在少數(shù)幾個。也就是說，大多數(shù)局部進展期胰腺癌患者做手術(shù)，并不一定比單純內(nèi)科治療活得長。3.???????講到這，大家就要問，那么對于局部進展期胰腺癌患者，新輔助治療后，手術(shù)就沒有意義了嗎？那肯定不是，而是需要我們更好地篩選患者，而不是盲目地亂做手術(shù)。真正篩選出來能從手術(shù)中獲益的患者，生存非常好，一般都超過40個月，甚至更長。那么，患者新輔助治療后，達到什么標準可以手術(shù)呢？①要盡可能達到R0切除。2024年AnnSurg雜志[2]上提出：胰腺癌新輔助治療后，如果不是R0切除，生存僅有20.1個月，但如果是獲得R0切除，生存時間可以達到44.8個月，翻個倍。②比較長程的新輔助治療，讓腫瘤穩(wěn)定的時間更長一點。2024年AnnSurgOncol雜志[3]上提出：局部進展期胰腺癌用“FOLFIRINOX方案”新輔助治療超過10個周期以上，生存時間可以達到40個月。同樣，日本的研究[4]，也建議新輔助化療時間能超過8個月，再考慮手術(shù)，這樣的效果會更好。③腫瘤標志物CA19-9能降低到100U/mL以下，最好能到正常。2023年AnnSurg雜志[5]上提出：如果CA19-9在新輔助治療后沒有達到100以下，就貿(mào)然手術(shù)，很容易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，術(shù)后生存只有8.4個月；但如果CA19-9在新輔助治療后達到100以下，術(shù)后生存時間可以達到31.1個月。?參考文獻1)??????LarssonP,SwartlingO,CheraghiD,KhawajaA,SoreideK,SparrelidE,GhorbaniP.Assessment?of?Outcomes?by?Intention-to-Treat?Comparison?for?Locally?Advanced?PancreaticCancer:APopulation-DerivedCohortStudy.AnnSurgOncol.2025Jan;32(1):508-516.?2)??????LeonhardtCS,PilsD,QadanM,JomrichG,AssawasirisinC,KlaiberU,SahoraK,WarshawAL,FerroneCR,SchindlM,LillemoeKD,StrobelO,Fernández-DelCastilloC,HankT.TheRevisedRStatusisanIndependentPredictorofPostresectionSurvivalinPancreaticCancerAfterNeoadjuvantTreatment.AnnSurg.2024Feb1;279(2):314-322.3)??????MillerPN,Romero-HernandezF,CalthorpeL,WangJJ,KimSS,CorveraCU,HiroseK,KirkwoodKS,HiroseR,MakerAV,AlseidiAA,AdamMA,KimGE,TemperoMA,KoAH,NakakuraEK.Long-Duration?Neoadjuvant?Therapy?withFOLFIRINOXYieldsFavorableOutcomesforPatientsWhoUndergoSurgeryforPancreaticCancer.AnnSurgOncol.2024Sep;31(9):6147-6156.?4)??????UshidaY,InoueY,ObaA,MieT,ItoH,OnoY,SatoT,OzakaM,SasakiT,SaiuraA,SasahiraN,TakahashiY.Optimizing?Indications?for?Conversion?Surgery?BasedonAnalysisof454ConsecutiveJapaneseCaseswithUnresectablePancreaticCancerWhoReceivedModifiedFOLFIRINOXorGemcitabinePlusNab-paclitaxel:ASingle-CenterRetrospectiveStudy.AnnSurgOncol.2022Aug;29(8):5038-5050.?5)??????SeelenLWF,FloortjevanOostenA,BradaLJH,GrootVP,DaamenLA,WalmaMS,vanderLekBF,LiemMSL,PatijnGA,StommelMWJ,vanDamRM,KoerkampBG,BuschOR,deHinghIHJT,vanEijckCHJ,BesselinkMG,BurkhartRA,BorelRinkesIHM,WolfgangCL,MolenaarIQ,HeJ,vanSantvoortHC.Early?Recurrence?After?Resection?of?Locally?Advanced?Pancreatic?Cancer?FollowingInductionTherapy:AnInternationalMulticenterStudy.AnnSurg.2023Jul1;278(1):118-126.?02月16日218
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是個公認的“免疫冷腫瘤”，2025年最新的NCCN指南指出，胰腺癌只有在MSI-H，或者dMMR，或者TMB-H（≥10mut/Mb）的情況下，免疫治療才可能有效，但可惜的是，這部分患者僅占整個胰腺癌人群的1%。但我們在實際的臨床應(yīng)用和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，有些患者盡管不具備上述特征，免疫治療也會給患者帶來不錯的療效，這就需要我們從治療過程中分析，總結(jié)出自己的一些心得體會以及使用方法的經(jīng)驗。下面就給大家介紹胰腺癌的免疫治療究竟應(yīng)該怎么做。?一、針對多個免疫靶點的聯(lián)合治療目前大家談到的免疫治療主要是針對免疫檢查點PD-1和PD-L1的抑制劑，但實際上腫瘤細胞并不一定全部通過PD-1和PD-L1發(fā)揮作用，也會存在很多其他的靶點，比如TIM-3等；其次，針對PD-1和PD-L1的治療，最終是需要CD8+T淋巴細胞發(fā)揮殺傷腫瘤的作用，在這其中還有很多的中間環(huán)節(jié)以及免疫靶點，因此，臨床醫(yī)學(xué)家們就在思考，能不能通過針對多個免疫靶點的聯(lián)合治療來提高免疫治療的效果。我們中心在2023年GUT雜志[1]上發(fā)表文章提出：富含半胱氨酸蛋白1（CRIP1）可以促進骨髓來源的抑制性細胞（MDSC）在胰腺癌中的浸潤，抑制抗腫瘤免疫的激活，聯(lián)合使用CXCR1/2抑制劑可以增強高表達CRIP1胰腺癌的抗PD-L1療效，為胰腺癌患者的聯(lián)合免疫治療提供了理論依據(jù)。我們中心在這方面也已經(jīng)開展多項臨床研究，比如針對特異性抗B和T淋巴細胞衰減因子聯(lián)合抗PD-1，針對重組人源化抗DKK1聯(lián)合抗PD-1，同時針對PD-1和CTLA-4的雙抗等。?二、探索胰腺癌“免疫冷腫瘤”的原因，聯(lián)合靶向治療和/或化療，變“冷”為“熱”1.???????胰腺癌中存在KRAS突變，這是胰腺癌“冷”的一個重要原因。2025年1月剛發(fā)表的文章，美國DePinhoRA教授[2]就提出：胰腺癌中KRAS突變能驅(qū)動腫瘤細胞的糖酵解，消耗可用的葡萄糖并產(chǎn)生豐富的乳酸，在腫瘤微環(huán)境中產(chǎn)生深刻的免疫抑制。他們將KRAS抑制劑與免疫治療相結(jié)合：包括針對髓系細胞的CXCR1/2抑制劑（我們在GUT文章中發(fā)表的）、針對T細胞的拮抗性抗LAG3抗體和針對樹突狀細胞的激動性抗41BB抗體。這種將KRAS抑制劑與免疫治療相結(jié)合的方法在攜帶大型原位腫瘤的iKPC小鼠中引發(fā)了強有力的抗腫瘤消退：未經(jīng)治療的小鼠在3周內(nèi)就死亡；而持續(xù)治療使得36%的小鼠在6個月時腫瘤持久完全消退，存活時間明顯延長。我們中心已經(jīng)開展KRASG12D抑制劑聯(lián)合抗PD-L1免疫治療的臨床研究，這種二線/后線去化療的治療方法也已經(jīng)看到PR甚至CR的病例，值得臨床進一步探索和推廣。?2.???????胰腺癌是一個間質(zhì)非常豐富的腫瘤，復(fù)雜的間質(zhì)中有很多免疫抑制細胞、成纖維細胞以及膠原等，這也是造成胰腺癌免疫抑制微環(huán)境的重要原因。我們在前一期“胰腺癌就診指南（4）”中提到，盡管針對間質(zhì)的靶向治療與化療聯(lián)合沒有取得滿意的效果，但卻可以改造間質(zhì)的免疫微環(huán)境，如果再加上免疫治療，就可能取得比較理想的療效。TGF-β通路可以影響間質(zhì)，我們中心已經(jīng)開展同時針對PD-L1和TGF-β的雙抗與化療聯(lián)合治療胰腺癌的臨床研究。?3.???????我們中心在2023年CellReportsMedicine雜志[3]上發(fā)表文章提出：胰腺癌新輔助化療后，胰腺癌可以由“冷”變“熱”，結(jié)合代謝組學(xué)測序以及代謝流實驗的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)新輔助化療后胰腺癌的狀態(tài)由“糖”轉(zhuǎn)“脂”，即糖酵解水平降低，而脂肪酸受體CD36其配體油酸出現(xiàn)上調(diào)，再通過類器官模型及動物實驗證實，靶向CD36可以顯著促進抗腫瘤免疫并與AG化療方案產(chǎn)生協(xié)同作用，抑制胰腺癌的進展。另外，我們中心在2021年ClinTranslMed雜志[4]上發(fā)表文章提出：AG化療方案有效后，再加抗血管生成治療，能進一步提高療效。由此，我們設(shè)想，針對胰腺癌化療后的微環(huán)境改變，可以選擇AG方案化療后的某個時間節(jié)點，再聯(lián)合抗血管生成治療和免疫治療的治療模式。目前在胰腺癌中很多臨床研究都是參考這種治療模式，我們中心也已經(jīng)開展同時針對PD-L1和VEGF的雙抗與化療聯(lián)合治療胰腺癌的臨床研究。?三、新型免疫治療，包括疫苗、CAR-T、NK細胞等除了經(jīng)典的針對免疫檢查點PD-1和PD-L1的免疫治療外，近年來還出現(xiàn)一些新型的免疫治療，如疫苗、CAR-T、NK細胞等，嚴格意義上來講，這些應(yīng)該稱作為細胞治療。這些治療最早是在血液系統(tǒng)腫瘤上看到好的治療效果，在實體腫瘤上見效甚微，所以一直沒能在胰腺癌中得到重視。臨床醫(yī)學(xué)家們就思考，為什么這些好的治療手段不能運用于胰腺癌呢？經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，這類細胞治療主要是通過激活人體自身的免疫細胞發(fā)揮作用，它們本身抗腫瘤的活性很弱，而實體腫瘤，特別是胰腺癌，是一個間質(zhì)很豐富的腫瘤，人體自身的免疫細胞即使被激活，也很難進入腫瘤，而且腫瘤的負荷很高，這么弱的細胞治療自然而然就很難發(fā)揮抗腫瘤作用。于是，臨床醫(yī)學(xué)家們就換了個思路，如果先切除腫瘤，既去除了間質(zhì)，又降低了腫瘤負荷，再使用這些細胞治療，效果會不會好呢？BalachandranVP教授等[5]在2023年Nature雜志上發(fā)表：胰腺癌先經(jīng)過手術(shù)切除干凈，然后用個性化mRNA疫苗治療8次，后面用FOLFIRINOX方案化療，最后再補充一次疫苗治療，這種治療模式比術(shù)后單純用FOLFIRINOX方案化療明顯延長生存。這篇重磅文章打開了細胞治療在胰腺癌中的應(yīng)用窗口，我們中心也已經(jīng)開展術(shù)后的疫苗治療、CAR-T治療臨床研究。?參考文獻1)???????LiuX,TangR,XuJ,TanZ,LiangC,MengQ,LeiY,HuaJ,ZhangY,LiuJ,ZhangB,WangW,YuX,ShiS.CRIP1?fostersMDSCtraffickingandresetstumourmicroenvironmentviafacilitatingNF-kappaB/p65nucleartranslocationinpancreaticductaladenocarcinoma.Gut.2023Nov24;72(12):2329-2343.?2)???????LiuY,HanJ,HsuWH,LaBellaKA,DengP,ShangX,TallóndeLaraP,CaiL,JiangS,DePinhoRA.Combined?KRAS?Inhibition?andImmuneTherapyGeneratesDurableCompleteResponsesinanAutochthonous?PDAC?Model.CancerDiscov.2025Jan13;15(1):162-178.?3)???????TangR,XuJ,WangW,MengQ,ShaoC,ZhangY,LeiY,ZhangZ,LiuY,DuQ,SunX,WuD,LiangC,HuaJ,ZhangB,YuX,ShiS;ChineseStudyGroupforPancreaticCancer.Targeting?neoadjuvant?chemotherapy-induced?metabolic?reprogramming?inpancreaticcancerpromotesanti-tumorimmunityandchemo-response.CellRepMed.2023Oct17;4(10):101234.?4)???????ZhangZ,etal.Improvedtumorcontrolwithantiangiogenictherapyaftertreatmentwithgemcitabineandnab-paclitaxelinpancreaticcancer.?ClinTranslMed.2021.?5)???????RojasLA,SethnaZ,SoaresKC,OlceseC,PangN,PattersonE,LihmJ,CegliaN,GuaspP,ChuA,YuR,ChandraAK,WatersT,RuanJ,AmisakiM,ZebboudjA,OdgerelZ,PayneG,DerhovanessianE,MüllerF,RheeI,YadavM,DobrinA,SadelainM,?ukszaM,CohenN,TangL,BasturkO,G?nenM,KatzS,DoRK,EpsteinAS,MomtazP,ParkW,SugarmanR,VargheseAM,WonE,DesaiA,WeiAC,D'AngelicaMI,KinghamTP,MellmanI,MerghoubT,WolchokJD,SahinU,Türeci?,GreenbaumBD,JarnaginWR,DrebinJ,O'ReillyEM,BalachandranVP.PersonalizedRNAneoantigen?vaccines?stimulateTcellsin?pancreatic?cancer.Nature.2023Jun;618(7963):144-150.?02月16日212
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