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顧海濤副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 ??隨著城市老齡化的到來，人群的平均壽命越來越長，目前上海的人均壽命約83歲。胰腺癌的發(fā)病情況也呈兩極分化，1.年輕胰腺患者越來越多，2.高齡胰腺癌患者越來越多。對于年輕患者需要積極救治，當(dāng)然無可厚非，但對于高齡胰腺癌患者是否需要同樣積極的救治，目前仍有不少爭議。??目前有不少70歲以上老年患者一旦確診胰腺癌，患者本人或家屬就直接放棄手術(shù)，甚至放棄進(jìn)一步治療，即使確診時尚處于能根治切除的階段。雖然胰腺癌惡性程度高、進(jìn)展快，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險高，但老年患者確診胰腺癌后是否積極接受治療、接受的是否是正規(guī)的治療，兩者生存時間和生存質(zhì)量是完全不一樣的。??胰腺癌的治療手段包括：手術(shù)、化療、放療、免疫藥物治療、納米刀治療或125I粒子植入等。對于70歲以上甚至80歲以上的老年胰腺癌患者，采取何種治療手段，需綜合考慮患者的腫瘤情況（早、中、晚期）、個體的身體機(jī)能（心、肺功能情況、基礎(chǔ)疾病控制的狀態(tài)）、以及個人的治療意愿等。1.對于腫瘤較早期、體能評分較好的老年患者，可以積極手術(shù)治療；2.對于腫瘤局部進(jìn)展的高齡胰腺癌患者，也可以考慮通過放療、粒子植入或納米刀等局部控制的手段，獲得較好的療效；3.對于已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的高齡胰腺癌患者，可以通過穿刺獲取病理的情況下，完善基因檢測等手段，積極尋求免疫藥物治療依據(jù)或者對應(yīng)某一基因突變的靶向藥物治療，這些治療的副反應(yīng)要比化療輕的多，患者更容易耐受。??總之，對于高齡胰腺癌患者的治療，不應(yīng)輕易放棄，而應(yīng)該因人而異。胰腺固然可怕，患友們更應(yīng)勇敢面對，積極配合醫(yī)生的診療，方有可能獲得較好的療效。2023年02月19日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 編者按：胰腺癌一直有著“癌中之王”的號稱，惡性程度極高，這也使得很多胰腺癌患者及家屬陷入迷茫，而消極情緒和慌亂心態(tài)對患者病情的發(fā)展及預(yù)后十分不利。在抗癌的道路上我們最需要的就是他人的指導(dǎo)和鼓勵；參考前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，找到適合自己的前進(jìn)方向，堅(jiān)定向前。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我們國家在胰腺癌的診療技術(shù)上已經(jīng)有了可喜的突破與進(jìn)展。因此我們胰腺癌患者朋友們更應(yīng)該建立積極的抗癌心態(tài)相互鼓勵與打氣，攜手共進(jìn)。因此我們設(shè)置了【點(diǎn)亮計(jì)劃】專欄，通過分享胰腺癌患友們不同的抗癌經(jīng)歷故事，希望能為內(nèi)心恐懼而迷茫的他們點(diǎn)亮積極生活的希望，給這條艱難的路上掙扎摸索的患者及家屬朋友們一些慰籍鼓勵。下面讓我們一起來看看這篇來自劉亮教授團(tuán)隊(duì)一名患者家屬的自述，期待大家能夠從他們在治療過程總結(jié)的“七條經(jīng)驗(yàn)”中有所收獲和指引。???????我是胰腺癌患者老劉的兒子，是萬千患者家屬中的一員。父親從確診胰腺癌，到判定無法手術(shù)，到經(jīng)歷18次化療的新輔助治療，到最終獲得手術(shù)機(jī)會，到成功手術(shù)，變不可能為可能，我們經(jīng)歷了很多。在這向病友和家屬們分享幾條我們綜合治療以來的過程和經(jīng)驗(yàn)，希望可以鼓勵更多患者堅(jiān)持治療。一、跟緊一個團(tuán)隊(duì)患者68歲，2021年10月下旬發(fā)現(xiàn)胰腺癌。2021年初突發(fā)糖尿病，2021年3月份做體檢，B超和CA199都正常。4月份開始慢慢變瘦，當(dāng)時剛好心臟做了支架，吃降脂藥，心臟科醫(yī)生說吃降脂藥就會變瘦正常的，就沒注意。然后尿液有時褐色，胃痛（因?yàn)槲竿匆彩抢厦∫矝]注意），做了胃鏡也是好的。10月份，有一次胃疼的不行，醫(yī)生做了增強(qiáng)CT，才發(fā)現(xiàn)胰尾占位。發(fā)現(xiàn)的時候，腫瘤包裹腹腔干血管，醫(yī)生判定已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會。我們聽到這樣的消息，猶如驚天霹靂。萬幸，我們找到了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì)，給我們的方案是綜合治療，先開始做新輔助化療，希望腫瘤縮小避開血管，爭取手術(shù)的希望。于是我們開始進(jìn)行化療。在和其他患者的交流過程中，我也了解到，由于各種原因，很多人看這個病都不是在一個地方找一個醫(yī)生看的，這個月老家看看，下個月北京看看，下個月上?？纯?，然后又回老家看看。而我想說，跟緊一個有經(jīng)驗(yàn)、負(fù)責(zé)任的專業(yè)胰腺團(tuán)隊(duì)很重要，這樣你會很放心，能和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)充分了解和互動，并且醫(yī)生會對你進(jìn)行建檔跟蹤。不斷的找不同的醫(yī)生，想法變來變?nèi)ィ荒芾速M(fèi)寶貴的治療時機(jī)。而關(guān)于團(tuán)隊(duì)的選擇，我覺得有以下6點(diǎn)：第一，是選擇團(tuán)隊(duì)而非單個醫(yī)生。第二，以胰腺疾病為主要方向。第三，所在醫(yī)院要國內(nèi)一流。第四，技術(shù)水平要國內(nèi)一流。第五，學(xué)術(shù)水平要國內(nèi)一流。第六，醫(yī)生責(zé)任心要國內(nèi)一流。我很幸運(yùn)，選擇并緊緊跟隨了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì)，因?yàn)槲矣X得他符合這樣團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。二、充分信任醫(yī)生我們同意化療，團(tuán)隊(duì)幫我們選擇的是“白紫+吉西他濱“兩聯(lián)的方案，一療程3周+1周休息。化療一開始就不是很順利。第一次化療，第二天就開始發(fā)燒，驗(yàn)血出現(xiàn)炎癥，王教授讓我們不要急，去醫(yī)院吊消炎針先把燒退掉，我們吊了3天抗生素，燒慢慢退掉了，身體很虛。再驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板降得很厲害，然后打升細(xì)胞和血小板的針，等到指標(biāo)升上去后，我們繼續(xù)進(jìn)行第二次化療?；颊邆兛赡軙春芏噌t(yī)生，有可能得到不同的方案，網(wǎng)絡(luò)上信息也會滿天飛，甚至有些人主張不用治了，什么“化療生不如死”，“不治療會更有生活質(zhì)量”。我要建議大家，前期你可以多看幾個醫(yī)生參考，但是一旦當(dāng)你確認(rèn)好一個治療團(tuán)隊(duì)以后，你要做的就是無條件的相信這個團(tuán)隊(duì)，相信他們的經(jīng)驗(yàn)，相信他們的學(xué)術(shù)，相信科學(xué)。什么是科學(xué)？就是大數(shù)據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果，你可能聽到過有這么幾個人不治療比治療活得長，但那都是個例，不要拿個例當(dāng)科學(xué)，你會被自己對科學(xué)的無知耽誤的，科學(xué)就是規(guī)律，就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，就是大多數(shù)人的樣子，按照科學(xué)規(guī)律做，大概率不會錯。不要瞎想盲信，不要上網(wǎng)自己嚇唬自己。既然選擇了一個值得信任的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，就要相信醫(yī)生，因?yàn)樗麄儽饶銓I(yè)，比你懂科學(xué)。三、嚴(yán)格執(zhí)行方案由于耐受差，王教授根據(jù)情況，不斷給我們調(diào)整劑量和頻率，改成了化療2周+休息1周。父親心臟剛做過支架，在吃抗凝藥，會導(dǎo)致血小板低，而血小板過低又不能繼續(xù)化療，又要打針升血小板和白細(xì)胞，這本來就是個矛盾，沒有辦法，必須克服，我們就在不斷的自我調(diào)整中，摸索平衡的辦法。父親還有糖尿病，又是化療需要吃多營養(yǎng)和血糖過高的平衡。父親胃腸不好，化療后幾天一吃就吐，還要幫他通過運(yùn)動調(diào)整飲食。諸如此類，很多細(xì)節(jié)，化療容易，執(zhí)行不易。6次治療結(jié)束以后，我們做了第一次增強(qiáng)CT，然而結(jié)果令我們很失望，腫瘤只縮小了一點(diǎn)點(diǎn)，離手術(shù)要求還差十萬八千里。說實(shí)話，我們都有點(diǎn)泄氣。很多患者和我們一樣，急于看到效果，化療幾次沒有效果就斷掉，或者身體感覺好點(diǎn)就私自停掉化療，或者回家不遵醫(yī)囑調(diào)整身體導(dǎo)致指標(biāo)不達(dá)標(biāo)無法繼續(xù)化療…我想和大家說，醫(yī)生只能幫你給方案，而執(zhí)行只能靠自己和家人，縱然有再好的方案，病人不配合執(zhí)行，或者執(zhí)行力度不夠，方案都沒用，所以執(zhí)行、執(zhí)行、執(zhí)行！沒有兩個病人一模一樣，執(zhí)行，然后根據(jù)自己的情況細(xì)心調(diào)整，多與醫(yī)生溝通，只要你想執(zhí)行醫(yī)生的方案，向醫(yī)生求助醫(yī)生都會幫你的，相反你總是找借口不執(zhí)行醫(yī)生的方案，你說醫(yī)生能愛理你么？還咋幫你！四、堅(jiān)持堅(jiān)持堅(jiān)持第一個療程腫瘤沒有明顯縮小，醫(yī)生建議我們繼續(xù)，我們重整旗鼓，開始了第二個療程?；煏懈狈磻?yīng)，我父親主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下東西想吐、隨著化療的進(jìn)行，副反應(yīng)會變多。父親堅(jiān)持每天步行運(yùn)動，堅(jiān)持飲食調(diào)整，堅(jiān)持心理建設(shè)。我們一路堅(jiān)持，終于又做了6次，做完了第二療程，滿懷欣喜的去做CT看結(jié)果，可是結(jié)果再一次令我們失望，依然沒有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。甚至我們得知，再做下去，可能也沒有機(jī)會繼續(xù)縮小，沒有機(jī)會手術(shù)了。巨大的失落感撲面襲來，放棄還是堅(jiān)持，我們調(diào)整了一天，全家做出決定——繼續(xù)化療，繼續(xù)堅(jiān)守手術(shù)的希望。很多患者可能和我們一樣，遇到化療反應(yīng)，或者感覺短期效果不好，就萌生放棄的念頭。我想告訴大家的是，綜合治療、新輔助治療、都是一個過程，不可能那么順利，堅(jiān)持就會有希望，不堅(jiān)持就主動放棄，當(dāng)你已經(jīng)錯失了早發(fā)現(xiàn)早治療的機(jī)會，堅(jiān)持這唯一的希望，即使再渺小，我們也必須堅(jiān)守。誰知道，當(dāng)我們堅(jiān)持進(jìn)行第三個療程的時候，更大的困難來了。五、家人支持陪伴2022年3月開始，在我們第三次化療的過程中，上海突遇疫情防控。一時間，小區(qū)出不去，醫(yī)院進(jìn)不去，我們只能茫然的等待，本來一周一次的化療，兩周多了還無法去做，好不容易申請到了一次出去做，下次又不知道什么時候才能做上，那段時間，我們的化療被迫耽擱了。在家的時刻，我們能做的，只有互相安慰。綜合治療過程中，一路的困難，病人一人是無法度過的，必須要更靠強(qiáng)大力量的注入，而這種力量，就是家人！妻子、兒女等，特別是年長患者的兒女陪伴。我的原則是：第一，盡量每天抽時間陪一段時間，聊聊天，發(fā)現(xiàn)他情緒的問題，及時幫他疏導(dǎo)。第二，每次去醫(yī)院，排隊(duì)伍、約時間、和醫(yī)生聊病情，這些需要腦子清楚的人做的關(guān)鍵動作，最好子女親自去，否則會耽誤事。第三，做化療、血檢這些程序性，簡單的事情，車安排好，可以鼓勵兩個老人自己去，讓他們對治療有控制感，有參與感，否則一直感覺被你支配也不好。除了身體陪伴以外，更重要的是心靈陪伴，多給他們講講正能量的案例，比如劉教授和王教授的群里經(jīng)常發(fā)這樣的案例，我就經(jīng)常講給父親聽，多講講患者病情中積極正面的地方，多告訴他們治療是個過程，不要著急。病情再可怕，環(huán)境再糟糕，只要有心的陪伴，都能夠緩解。終于，因?yàn)樯虾?fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的給力，上海的封控還沒結(jié)束，我們終于又能正常按頻率的做化療了。六、適時果斷決策第三個療程，被疫情封控影響的，在斷斷續(xù)續(xù)中終于結(jié)束了，我們的化療記錄本里密密麻麻的寫滿了18次的化療記錄，本子寫滿了，沒有地方寫了，我們又做了CT，等待機(jī)會。這次，我們的心態(tài)變了，只要有一點(diǎn)機(jī)會，我們就會拼一把手術(shù)，如果真的沒機(jī)會，我們就繼續(xù)化療，如果身體能行，做到有機(jī)會為止。劉亮教授，在我和父親面前，看著我們18次化療以后的CT結(jié)果，陷入了沉思，然后坦誠的不能再坦誠的告訴我們，盡管我們做了18次，但是效果還是不盡理想，腹腔干包繞還很嚴(yán)重，而且父親年紀(jì)大、基礎(chǔ)病多，風(fēng)險也很大，手術(shù)沒有把握，可能不會成功，問我們的意見。我堅(jiān)定的看著劉教授，說我愿意去拼，我父親也堅(jiān)定的看著劉教授，說我也愿意去拼，哪怕只有一半希望，緊接著，劉亮教授說出了我終生難忘的一句話：“那我們就試試”。我記得劉亮教授說過：“治療胰腺癌就像打仗，手術(shù)、化療、放療、免疫、靶向等等是各種不同的兵器，綜合治療就是協(xié)同作戰(zhàn)”。我要告訴大家的是，主治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就是指揮這場戰(zhàn)爭的將軍，如何讓將軍最大能力的指揮作戰(zhàn)？其實(shí)關(guān)鍵在病人和家屬，在關(guān)鍵時刻，病人和家屬不要猶猶豫豫，磨磨蹭蹭，要勇于亮明自己的態(tài)度，只有你自己愿意盡全力，醫(yī)生才會為你盡全力。七、永遠(yuǎn)心懷希望父親的手術(shù)歷經(jīng)8個小時，終于結(jié)束了?？粗鴦⒘两淌诎l(fā)出的手術(shù)成功的消息，我眼淚涌出了眼眶。在治療過程中，我聽見有人說，治癌癥，花錢又花精力，最后可能治不好，到頭來可能人財(cái)兩空。我對這種說法嗤之以鼻。哲學(xué)家康德說過：“有三樣?xùn)|西，可以緩解生命中的辛勞：希望、睡眠和微笑?！蔽艺J(rèn)為，“希望”就是癌癥患者最好的一味“良藥”！癌癥治療，醫(yī)生和方案固然重要，但更重要的是心態(tài)，既能面對現(xiàn)實(shí)，又能心懷希望的心態(tài)！治療效果好不盲喜，治療效果差不放棄，把每一天都扎扎實(shí)實(shí)的過好。做最好的努力，做最壞的打算，過最充實(shí)的每一天。如果能這樣，你的每一天，都比別人精彩。活著，就像一列觀光列車，重要的不是目的地，而是路上每一刻的風(fēng)景和心情。所以，忘了你的終點(diǎn)，盡情享受每一天的美好，是包括健康人在內(nèi)的每個人應(yīng)該有的心態(tài)！現(xiàn)在，我在病房陪護(hù)父親，寫下這些文字。我們知道，手術(shù)后，這場仗，可能才剛剛開始。綜合治療，我們還在路上。但是我們已經(jīng)久經(jīng)沙場，我們已經(jīng)無所畏懼！我們知道無論如何，我們終將贏得這場戰(zhàn)爭的勝利！應(yīng)該說，不管未來如何，現(xiàn)在，我們已經(jīng)獲得了屬于我們的勝利！因?yàn)槲覀兊摹败婈?duì)”，是專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、是溫暖的家人、是堅(jiān)強(qiáng)的自己！因?yàn)槲覀兊摹拔淦鳌保丝茖W(xué)、還有希望！如果您也有故事想要分享，請咨詢微信公眾號劉亮教授工作室2023年02月17日1802
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 質(zhì)子治療沒有出射劑量并且對附近危及器官(OAR)的照射最小，在胃腸道癌癥治療中可以進(jìn)一步降低毒性。隨著質(zhì)子治療在胰腺癌治療中出現(xiàn)的頻率越來越高，人們對質(zhì)子治療胰腺癌的應(yīng)用越來越感興趣。但由于腫瘤運(yùn)動和鄰近胃、十二指腸和腸等OAR，質(zhì)子照射胰腺在計(jì)劃靶區(qū)照射劑量時仍然存在挑戰(zhàn)。發(fā)表在Cancers(Basel)上一篇綜述從劑量數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和前瞻性試驗(yàn)三個方面總結(jié)了質(zhì)子治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用。聯(lián)系質(zhì)子中國小編(微信號：ProtonCN)獲取全文。方法本文為敘述性綜述。使用PubMed搜索“質(zhì)子治療”和“胰腺癌”的文獻(xiàn)，檢索結(jié)果按標(biāo)題和摘要進(jìn)行掃描，并納入相關(guān)文章。為了確保全面性，還掃描了每篇選定文章的參考文獻(xiàn)和“被引”論文列表。沒有應(yīng)用特定的排除標(biāo)準(zhǔn)，并且納入了所有原始研究文章，包括同行評審的論文和會議/海報摘要。從Clinicaltrials.gov在“狀況或疾病”項(xiàng)使用“胰腺癌”，在“其他方面”項(xiàng)使用“質(zhì)子治療”搜索前瞻性研究。納入劑量數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和前瞻性試驗(yàn)，分別分析質(zhì)子治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用及進(jìn)展。劑量數(shù)據(jù)與3D-CRT和IMRT相比，在不能手術(shù)切除的胰腺癌中，照射劑量為50Gy和額外增加20Gy劑量時，點(diǎn)掃描質(zhì)子治療可改善適形性和劑量均勻性，而發(fā)病率沒有增加。質(zhì)子與3D-CRT比較，OAR劑量減少，最明顯部位是左腎和脊髓。隨著劑量加大到72Gy和計(jì)劃靶區(qū)體積(PTV)虛擬轉(zhuǎn)換到胰腺內(nèi)的11個不同位置，質(zhì)子在正常組織劑量保留方面優(yōu)于光子，特別是腫瘤位于后方時。質(zhì)子治療在胰腺癌新輔助治療中的應(yīng)用研究表明，質(zhì)子治療的大分割方案(5CGE×5次)是可行的。質(zhì)子治療和IMRT計(jì)劃使靶區(qū)覆蓋50.4Gy時，質(zhì)子治療可更好地保護(hù)OAR，小腸(15.4%?vs.?47.0%，p=0.0156)和胃(2.3%?vs.?20.0%，p=0.0313)劑量顯著降低。質(zhì)子治療應(yīng)用于不可切除的胰腺癌時。與IMRT相比，質(zhì)子治療減少了對腎臟、肝臟和脊髓，以及胃、十二指腸和小腸的照射暴露。值得注意的是，最后三個OAR暴露的減少僅適用于低劑量區(qū)域(V20Gy，p<0.01)，而中高區(qū)域的劑量實(shí)際上增加了(胃部IMRTV45Gy為3.9%，而質(zhì)子雙散射和筆形束掃描(PBS)的V45Gy分別為5.8%和4.5%，p<0.05)。質(zhì)子治療使用不同計(jì)劃技術(shù)時。使用調(diào)制掃描技術(shù)計(jì)劃的質(zhì)子治療比使用被動散射質(zhì)子治療更能減少OAR劑量，且兩種質(zhì)子技術(shù)都優(yōu)于基于光子的計(jì)劃(IMRT，體積調(diào)制弧治療和3D-CRT)。與雙散射相比，PBS顯示出劑量學(xué)優(yōu)勢，有較好的靶區(qū)適形性，并可減少OAR劑量，包括腸道和脊髓(0.1cc腸道空間的中位劑量為61Gy(RBE)?vs.?62.6Gy(RBE)，p=0.001）。胰腺的靶區(qū)劑量容易受多種因素影響。其中之一是大腸內(nèi)容物變化，當(dāng)腸道充滿氣體時，臨床靶區(qū)體積(CTV)覆蓋率和脊髓劑量會發(fā)生顯著變化；另一個重要因素是腫瘤分次間運(yùn)動，在質(zhì)子和光子計(jì)劃比較中，靶區(qū)覆蓋率顯著降低。為了減輕這種影響，德國癌癥研究中心的團(tuán)隊(duì)建議使用4D-MRI進(jìn)行規(guī)劃以及門控和28天分割進(jìn)行治療。這些變化在28個分次時顯著改善。在大分割治療的情況下，例如立體定向體質(zhì)子治療(SBPT)可減少腫瘤運(yùn)動變化。在單野或多野非魯棒優(yōu)化(SFO/MFO)之后，靶區(qū)覆蓋和正常組織劑量保留都受到范圍不確定性和運(yùn)動的影響，并且它們之間的最佳折中方法在SFO計(jì)劃中使用6mm光斑尺寸和5mm優(yōu)化靶區(qū)體積(OTV)擴(kuò)展。質(zhì)子治療的有限范圍是一把雙刃劍。一方面，它為器官保護(hù)提供了急劇的劑量下降和零出射劑量；另一方面，它的束流遠(yuǎn)端受到范圍不確定性和生物增強(qiáng)效應(yīng)的影響，導(dǎo)致靶區(qū)和遠(yuǎn)端器官劑量測量出現(xiàn)偏差。如果管理不當(dāng)，射程不確定性可能會導(dǎo)致靶區(qū)覆蓋損失(低于射程)或場地遠(yuǎn)端的OAR劑量過大(超射程)?？紤]到束流路徑的異質(zhì)性，并且通常會計(jì)算水當(dāng)量束流路徑長度3%~5%的額外邊際，可減少規(guī)劃和范圍的不確定性，并進(jìn)一步優(yōu)化靶區(qū)遠(yuǎn)端器官的劑量。在胰腺癌患者的4DCT評估中經(jīng)常觀察到由呼吸運(yùn)動和日常解剖結(jié)構(gòu)變化引起的束流路徑變化。應(yīng)特別注意減少質(zhì)子治療中的距離不確定性余量，尤其是在涉及移動靶區(qū)和/或不穩(wěn)定束流路徑的情況下。研究表明，通過注射間隔凝膠可以增加腫瘤和腸道之間的分離，減少胰腺癌患者的腸道劑量。4D動態(tài)CT、相對生物有效性(RBE)增強(qiáng)計(jì)劃和IMPT線性能量轉(zhuǎn)移(LET)引導(dǎo)優(yōu)化都可以提高質(zhì)子治療對腫瘤運(yùn)動的魯棒性。臨床數(shù)據(jù)考慮到范圍不確定性、腫瘤運(yùn)動不確定性以及胰腺腫瘤與周圍OAR(主要是腸道)非常接近，質(zhì)子治療計(jì)劃的臨床實(shí)施具有挑戰(zhàn)性。圖1總結(jié)了質(zhì)子治療在胰腺癌治療中的臨床研究時間表。為了降低OAR毒性并提高腫瘤接受的劑量，可在腫瘤和胃腸道之間放置填充物。圖1.?使用質(zhì)子治療胰腺癌的臨床研究時間表質(zhì)子治療用于輔助治療耐受性較好，可以提供良好的局部控制。在局部復(fù)發(fā)并隨后接受質(zhì)子治療的30例患者中，有23例患者出現(xiàn)進(jìn)展，局部復(fù)發(fā)9例。中位局部無進(jìn)展生存期(LPFS)為41.2個月，明顯長于12.3個月的平均PFS。對復(fù)發(fā)性胰腺癌進(jìn)行再照射研究中，至少3個月前接受過質(zhì)子治療的15例患者再次接受質(zhì)子治療以治療局部復(fù)發(fā)的胰腺腫瘤，再照射耐受性良好，急性3+級毒性發(fā)生率為13%，1年OS和LPFS分別為67%和72%。值得注意的是，同時接受化療和質(zhì)子再照射的患者的中位生存期高于未接受化療的患者。在幾項(xiàng)研究中評估了質(zhì)子治療劑量和同步整合加量(SIB)的可行性，較高的放射劑量與較高的總體生存率(p=0.015)和局部控制(p=0.023)相關(guān)。沒有報告嚴(yán)重的胃腸道毒性。接受誘導(dǎo)化療患者中位總生存期顯著更高(21.6個月vs.16.7個月，p=0.031)。雖然有幾項(xiàng)研究調(diào)查了質(zhì)子治療在胰腺癌治療中的作用，但很少有人將其與光子治療進(jìn)行比較。雖然質(zhì)子計(jì)劃導(dǎo)致胃接受的劑量要少得多，但它們并未導(dǎo)致3級急性胃腸道毒性發(fā)生率(8%與24%，p=0.36)。來自同一機(jī)構(gòu)的研究人員進(jìn)行的另一項(xiàng)比較，納入了更多患者，包含105例接受輔助放化療患者的回顧性研究，卻顯示了相似的結(jié)果，接受質(zhì)子治療的患者急性3級胃腸道毒性發(fā)生率為5%，接受光子治療的患者為18%(p=0.079)。質(zhì)子組平均住院次數(shù)也沒有顯著降低(0.95次vs.1.31次，p=0.276），總體生存率沒有差異。目前，還不清楚真正該減少多少，或者應(yīng)該納入多少例患者，才能使檢測結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1總結(jié)并比較質(zhì)子和光子治療胰腺癌的研究。表1.?質(zhì)子與光子治療胰腺癌相關(guān)結(jié)果和毒性研究總結(jié)前瞻性試驗(yàn)?zāi)壳?，確實(shí)比較質(zhì)子和光子模式治療胰腺癌的隨機(jī)試驗(yàn)，也沒有此類試驗(yàn)正在進(jìn)行，僅有幾個I/II期單臂試驗(yàn)。質(zhì)子協(xié)作組目前正在評估接受化療質(zhì)子治療的臨界可切除、可切除或不可切除腫瘤患者的總體生存率，這些患者在選擇性淋巴結(jié)照射的劑量增加。圖2總結(jié)關(guān)于質(zhì)子治療在胰腺癌治療中的研究，按其特殊重點(diǎn)和發(fā)表時間進(jìn)行分層。圖2.?質(zhì)子治療胰腺癌的研究，按其特別關(guān)注點(diǎn)和發(fā)表時間分層結(jié)論質(zhì)子治療在胰腺癌中的應(yīng)用(無論是劑量學(xué)還是臨床應(yīng)用)，已從可切除病灶的新輔助放化療到不可切除病灶的明確管理。迄今為止，并沒有隨機(jī)比較數(shù)據(jù)顯示質(zhì)子和光子照射在腫瘤學(xué)結(jié)果或毒性方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。還需要進(jìn)一步的研究來優(yōu)化分割方案和同步化療。參考文獻(xiàn)：KobeissiJM,SimoneCB2nd,LinH,etal.ProtonTherapyintheManagementofPancreaticCancer.Cancers(Basel).2022Jun4;14(11):2789.2023年02月15日225
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林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 中國胰腺癌診治指南（2021）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組.中國胰腺癌診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(7):721-734.胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第4位［1］。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位［2］。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學(xué)科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組對2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進(jìn)行修訂，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過對近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對胰腺癌臨床診治的若干熱點(diǎn)問題逐一評述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考和指導(dǎo)。本指南依據(jù)GRADE分級系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強(qiáng)度分級，證據(jù)等級分為高、中、低三級，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和一般性推薦［3］。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。建議在較大規(guī)模的中心并由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）進(jìn)行胰腺癌的診治，由外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學(xué)類型，共同制定個體化診療計(jì)劃，使病人達(dá)到最佳的治療效果。1.胰腺癌的診斷1.1臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因（表1）［4］。據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）的統(tǒng)計(jì)，近5年來在國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10000余例胰腺癌病人中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60～74歲病人占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻(xiàn)報告。推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的病人，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.2血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義血清糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記物，其診斷胰腺癌的敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應(yīng)在黃疸緩解、炎癥控制后再對其進(jìn)行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能［5］。除診斷意義外，CA19-9還有助于評估預(yù)后及療效［6］。胰腺癌病人術(shù)后血清CA19-9水平升高雖可提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍應(yīng)結(jié)合影像學(xué)證據(jù)等進(jìn)行綜合判斷。約10%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類病人不表達(dá)CA19-9，須結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但敏感度僅為44.2%。CA125升高與胰腺癌術(shù)后早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，一定程度上反映出腫瘤轉(zhuǎn)移潛能及其相關(guān)負(fù)荷，特別對CA19-9表達(dá)陰性的胰腺癌病人，CA125具有一定的預(yù)后評估價值［7-8］。其他臨床常用的腫瘤標(biāo)記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷敏感度和特異度，但仍需高級別證據(jù)支持。除血清腫瘤標(biāo)記物外，基于其他生物靶點(diǎn)的液體活檢技術(shù)在胰腺癌的診斷及療效評估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體檢測等。液體活檢技術(shù)有望成為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價的重要生物學(xué)標(biāo)記物，但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證。推薦意見2：動態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價等。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.3影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評價、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價值。對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入前完成影像學(xué)檢查，以免支架對病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾。常用的影像學(xué)檢查方法有多期增強(qiáng)CT和動態(tài)增強(qiáng)MRI。多期增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，結(jié)合肝細(xì)胞特異性對比劑和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）對診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對于病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充［9］。聯(lián)合應(yīng)用磁共振胰膽管造影與MRI薄層動態(tài)增強(qiáng)檢查，有助于鑒別胰腺囊實(shí)性病變，并進(jìn)一步明確胰膽管的擴(kuò)張及受累情況。PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負(fù)荷，可作為胰腺CT或MRI檢查的補(bǔ)充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移、評價全身腫瘤負(fù)荷方面具有優(yōu)勢。對于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結(jié)體積較大）或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人，建議術(shù)前行PET-CT檢查以評價全身情況。推薦意見3：首選多期增強(qiáng)薄層CT（≤1mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動態(tài)增強(qiáng)MRI進(jìn)一步評估。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見4：對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學(xué)檢查。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.4內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography,EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用EUS及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢不僅有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可獲取組織學(xué)標(biāo)本明確病理學(xué)診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達(dá)到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%，在對腸系膜上靜脈和門靜脈是否受累以及浸潤范圍的判斷上優(yōu)于CT及MRI檢查［10］。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［11］。EUS為有創(chuàng)操作，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對于診斷及手術(shù)指征明確的病人，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.5三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，通過對CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割及渲染，對胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標(biāo)的形態(tài)和空間分布進(jìn)行描述，可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、個體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關(guān)系等亦可準(zhǔn)確顯示，有助于評估術(shù)前可切除性和制定手術(shù)方案［12］。推薦意見7：對合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）2.胰腺癌分期與可切除性評估胰腺癌分期見表2?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型（表3）。胰腺癌的可切除性評估標(biāo)準(zhǔn)是基于CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，僅從局部解剖學(xué)層面評估胰腺癌的可切除性，還應(yīng)結(jié)合其他生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如腫瘤標(biāo)記物、PET-CT檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見8：推薦在MDT模式下進(jìn)行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖學(xué)層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及能否達(dá)到R0切除來評估其可切除性。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用3.1新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用可切除胰腺癌病人是否應(yīng)行新輔助治療仍然存在較大爭議，雖有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴結(jié)陽性率，但普遍樣本量有限，證據(jù)等級不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性［13-15］。文獻(xiàn)報道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或體能狀態(tài)下降，錯失手術(shù)機(jī)會；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風(fēng)險，因而對可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療應(yīng)持審慎態(tài)度［16］。目前，國內(nèi)外指南多提倡針對病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，經(jīng)MDT討論并綜合評估病人意愿、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開展新輔助治療。目前針對可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn)，建議開展相關(guān)臨床研究［17］?？汕谐认侔┬螺o助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，對于體能狀態(tài)好（美國東部腫瘤合作組評分0～1分）的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療2～4個周期后評估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（Prep-02/JSAP-05）結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選方案［15］。治療期間密切監(jiān)測腫瘤指標(biāo)變化趨勢及影像學(xué)評估結(jié)果，注意控制嚴(yán)重不良反應(yīng)并予營養(yǎng)支持治療。對于新輔助治療效果不佳的病人可及時進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如若病人因疾病進(jìn)展無法手術(shù)切除，應(yīng)遵循不可切除胰腺癌的治療原則。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開展并評估。推薦意見9：不建議對所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見10：對合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開展相關(guān)臨床研究。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.2新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用直接對交界可切除胰腺癌病人進(jìn)行手術(shù)治療導(dǎo)致切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預(yù)后的作用有限，建議開展新輔助治療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善無瘤生存及總生存［14,18］。此外，新輔助治療有助于評估腫瘤的生物學(xué)行為，若在新輔助治療期間病情進(jìn)展，則預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對于存在BRCA1/2或PALB2突變的病人，建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療，也可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（2～6個周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻(xiàn)報道，F(xiàn)OLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延長中位無進(jìn)展生存期及總生存期，但不良反應(yīng)較大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高R0切除率及延長總生存期方面與FOLFIRINOX方案相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19-20］。吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的R0切除率并延長其總生存期［21］。目前尚無高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果，建議通過MDT個體化制定新輔助治療方案。對于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián)合方案，以達(dá)到較高的客觀有效率；對于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對新輔助治療的周期也無明確標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦2～4個周期的新輔助治療，根據(jù)治療前后腫瘤大小、腫瘤標(biāo)記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由MDT進(jìn)行療效評估。新輔助治療后病情無進(jìn)展的病人，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后應(yīng)爭取根治性切除。放療不單獨(dú)作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。推薦意見11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預(yù)后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.3胰腺癌新輔助治療效果評價目前仍缺乏理想的評估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評估療效，具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細(xì)胞活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤等生物學(xué)屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也會產(chǎn)生炎性反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無顯著變化，RECIST往往難以對胰腺癌新輔助治療的效果及腫瘤可切除性進(jìn)行準(zhǔn)確評估。近年有研究指出，PET-CT檢查對新輔助治療效果評估的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與病人預(yù)后相關(guān)［22］?？梢姡认侔┬螺o助治療效果的準(zhǔn)確評估仍為目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來，定量及功能影像學(xué)技術(shù)，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或MRI灌注掃描、MRIDWI及PET-MRI檢查等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評估的重要補(bǔ)充。血清CA19-9是新輔助治療后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，新輔助治療后CA19-9水平下降＞50%的病人預(yù)后更好，恢復(fù)至正常水平的病人術(shù)后生存獲益顯著［20,23］。對于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若CA19-9穩(wěn)定或降低且影像學(xué)檢查示腫瘤無進(jìn)展，應(yīng)積極行手術(shù)探查。推薦意見12：影像學(xué)檢查是評估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時應(yīng)結(jié)合PET-CT、腫瘤標(biāo)記物及病人全身情況等綜合評價。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）3.4胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評估對胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果可評估療效及預(yù)后，指導(dǎo)后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學(xué)評估為完全反應(yīng)或接近完全反應(yīng)病人的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標(biāo)本中殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評分，以美國病理學(xué)會根據(jù)Ryan結(jié)直腸癌評價方案改良的四級評分系統(tǒng)最常用（表4）［24］。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準(zhǔn)確反映治療效果，應(yīng)結(jié)合鏡下殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評價。建議通過大切片全景評估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評價治療效果；同時，須充分取材，準(zhǔn)確評估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量。推薦意見13：胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標(biāo)本殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人［25］。我國的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）評分≥5分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率［26］。NRS2002是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的成年住院病人的營養(yǎng)篩查工具，建議至少在術(shù)前10d完成營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必要的營養(yǎng)治療。NRS2002評分≥3分者即有制定營養(yǎng)診療計(jì)劃的指征，需要進(jìn)行基本營養(yǎng)評定，包括營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前營養(yǎng)支持指征：（1）6個月內(nèi)體重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀全面評定法評定為C級。（4）NRS2002評分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同時肝腎功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。對于合并營養(yǎng)風(fēng)險的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過膳食指導(dǎo)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）多可滿足營養(yǎng)需求。對存在高營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足目標(biāo)量，可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持的時間＞7d，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)＞1.2g/（kg·d），熱量達(dá)到生理需求量的70%即可［26-27］。推薦意見14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并制定營養(yǎng)診療計(jì)劃。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見15：術(shù)前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應(yīng)用時間至少為7d。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.2術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因其并不能降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［28］。對于膽道梗阻時間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應(yīng)行PBD。是否將黃疸嚴(yán)重程度作為實(shí)施PBD的指征，尚無明確結(jié)論，多以血清總膽紅素≥250μmol/L（15mg/dL）作為嚴(yán)重黃疸的定義標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重黃疸者術(shù)前是否需行PBD，存在爭議，建議根據(jù)病人實(shí)際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)。內(nèi)鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究認(rèn)為，SEM易與周圍組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟(jì)有效且易于取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于SEMS，較長時間留置時往往需要更換［29］。與塑料支架和未覆膜的SEMS比較，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，F(xiàn)CSEMS）通暢時間長，易于移除，更適于新輔助治療的胰腺癌病人。因此，對于切除可能性大、預(yù)計(jì)支架留置時間較短的病人可選擇塑料支架；對于留置時間可能較長或擬行術(shù)前新輔助治療的病人，可選擇FCSEMS。如果無法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入，也可選擇EUS引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）。對于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其對術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，前者可致出血、膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計(jì)劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g(shù)延期等情況時，建議行PBD，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.3術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用胰腺癌姑息性切除無助于改善預(yù)后，還可導(dǎo)致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠(yuǎn)期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見腫瘤復(fù)發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見，部分原因是術(shù)前即已存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn)移。因此，有必要對擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進(jìn)行全面、仔細(xì)的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性切除手術(shù)。對于無高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，仍有爭議，基于腹腔鏡探查風(fēng)險較小而可潛在獲益的考慮，可在綜合評價后選擇性應(yīng)用?？傮w評價，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的陽性率越高。腹腔鏡探查應(yīng)包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜）、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。腹腔鏡探查證實(shí)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽性率為11%～56%［30］。研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約為10%，盡管脫落細(xì)胞學(xué)陽性是否等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍有爭議，但陽性病人預(yù)后更差［31］。推薦意見17：對于新輔助治療后的局部進(jìn)展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.4腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用目前腹腔鏡及機(jī)器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開展，手術(shù)安全性明顯提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評價及手術(shù)安全性等方面。我國學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究評價腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全性，結(jié)果顯示，對于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)成熟的術(shù)者，LPD組病人住院時間顯著短于開放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90d內(nèi)病死率等差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。腫瘤學(xué)評價方面，有研究顯示，LPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術(shù)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LPD病人術(shù)后住院時間更短，有利于術(shù)后早期進(jìn)行輔助化療［33-35］。有Meta分析顯示，LPD術(shù)后病人總生存期與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)生存期長于開放手術(shù)，故認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)可能為胰腺癌病人帶來生存獲益［36］。然而，應(yīng)特別注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學(xué)評價仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。推薦意見18：腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌根治術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學(xué)評價仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.5根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍須包括脾動脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍者還應(yīng)包括肝總動脈、腹腔干和部分腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)。2003年，Strasberg等［37］將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）應(yīng)用于胰體尾癌病人，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前RAMPS及后RAMPS，其內(nèi)涵是對腹膜后切除平面的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣陰性（R0切除）及清掃血管根部淋巴結(jié)（圖1）。盡管RAMPS對胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來應(yīng)用日益廣泛［38-39］。推薦意見19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用有待評估。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.6胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多參照日本胰腺協(xié)會的命名標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。4.6.1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5、No.6），肝總動脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a、No.13b），腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)（部分No.14），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a、No.17b）。完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側(cè)180°骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。見圖3。不建議常規(guī)清掃肝動脈后方（No.8p）及腹主動脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔干（No.9）、胃左動脈（No.7）及脾動脈周圍（No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）。4.6.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動脈后方淋巴結(jié)（No.8p）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）、門靜脈后方淋巴結(jié)（No.12p）、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)（No.10）、脾動脈周圍淋巴結(jié)（No.11）及胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）。見圖4。對于診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈周圍淋巴結(jié)（No.8）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等［40］進(jìn)行的Meta分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)共843例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料，結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組比較，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hackert等［41］基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù)中清掃以腹腔干、腸系膜上動脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織有助于改善局部進(jìn)展期病人預(yù)后，但仍有待高級別證據(jù)驗(yàn)證。除臨床研究外，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。在強(qiáng)調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。推薦意見20：除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)獲取15枚以上淋巴結(jié)，以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。對于僅腸系膜上靜脈-門靜脈受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達(dá)到R0切除，病人預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組無顯著差異，明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。Meta分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30d內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后膽瘺、胃排空障礙（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組［42］。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對照組，同時合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物學(xué)行為。目前，尚無高級別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動脈切除重建。如可行安全的動脈切除重建，且有望獲得R0切除，經(jīng)MDT討論評估后，可選擇手術(shù)切除。對于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔干切除可能改善預(yù)后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動脈切除的病人中位生存期可達(dá)23個月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（13.7個月）［43］。擬行聯(lián)合動脈切除時，應(yīng)評估腫瘤侵犯的部位、范圍、動脈走行及變異情況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián)合動脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應(yīng)較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。推薦意見21：對于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見22：對于動脈受累的胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達(dá)成共識，開放或腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風(fēng)險，再干預(yù)率較高［44］。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復(fù)更可靠，再干預(yù)率較低。對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預(yù)計(jì)病人生存期較長（＞6個月）且一般情況良好時，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路以備術(shù)后營養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短（＜3個月）或一般情況較差無法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對于尚無消化道梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前并無證據(jù)表明預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥而推遲全身系統(tǒng)治療時間，故不建議行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。對于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)。對于支架留置失敗或因其他原因無法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無法通過內(nèi)鏡或PTCD減黃的病人。對于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除或因消化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合+胃空腸吻合術(shù)）。建議切除膽囊，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。推薦意見23：對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見24：對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡支架置入或PTCD。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）5.局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略局部進(jìn)展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療有望獲得手術(shù)機(jī)會，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者［45-46］。盡管目前還缺少隨機(jī)對照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進(jìn)展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應(yīng)獲取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，對EUS、超聲或CT引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診斷。目前尚無最佳轉(zhuǎn)化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。對于BRCA1/2或PALB2突變的病人建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療）。對于體能狀態(tài)較差的病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進(jìn)展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，爭取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時機(jī)的選擇仍無定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進(jìn)行手術(shù)。推薦意見25：部分局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）6.胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個器官（如肝臟），且負(fù)荷極低，可與原發(fā)灶同時完全切除。近年來，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者［47］。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭取根治性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達(dá)到R0切除、未行術(shù)前系統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的獨(dú)立危險因素［48］。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療中生存獲益［49］。目前對于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無共識，部分回顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長，病人預(yù)后越好［50-51］。Mitsuka等［51］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn)移且病灶數(shù)≤3個、觀察3個月無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后平均無病生存期達(dá)21個月，長于非切除組（3個月）。因此，對胰腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進(jìn)行手術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢人群的量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評價聯(lián)合同時及異時性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見26：對于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術(shù)治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）7.胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點(diǎn)問題7.1胰腺癌術(shù)中營養(yǎng)管路放置及術(shù)后營養(yǎng)支持策略術(shù)中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路，僅在術(shù)后有需要時留置。術(shù)中留置營養(yǎng)管路的適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前有營養(yǎng)不良。（2）預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。（3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定為25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白質(zhì)為1.5/g（kg·d）。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù)后3d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，術(shù)后4～7d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7d經(jīng)口途徑仍無法達(dá)到需求量的50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)［52］。對于術(shù)中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風(fēng)險病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，至術(shù)后4d根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否開始腸外營養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時，建議采取個體化的營養(yǎng)支持策略，對于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；對于癥狀輕微的B、C級胰瘺病人，經(jīng)口進(jìn)食與腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可以縮短住院時間，降低住院費(fèi)用［53］。對于C級及部分B級胰瘺病人，由于經(jīng)口進(jìn)食的耐受差，需予人工營養(yǎng)，首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。胰腺術(shù)后發(fā)生DGE是啟動營養(yǎng)支持的最主要指征，A級DGE在術(shù)后2周內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而B、C級DGE病程常在2周以上，往往需要人工營養(yǎng)支持。建議先行腸外營養(yǎng)支持，7d后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于DGE病程普遍較長，應(yīng)按照營養(yǎng)支持的原則保證病人的營養(yǎng)需求，必要時行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充［52］。推薦意見27：對于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、預(yù)計(jì)有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及二次手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營養(yǎng)管路。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見28：術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時，建議制定個體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.2胰腺癌術(shù)后生長抑素及其類似物的應(yīng)用胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般認(rèn)為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生率，但對于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑＜3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生風(fēng)險［54］。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測術(shù)后胰瘺風(fēng)險的模型主要有胰瘺危險評分（fistulariskscore，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學(xué)類型4個預(yù)測因素，后者包括胰腺質(zhì)地、BMI和胰管直徑3個預(yù)測因素。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合質(zhì)量亦是影響術(shù)后胰瘺風(fēng)險的重要因素。應(yīng)對所有胰腺手術(shù)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險評估，針對高風(fēng)險病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物，建議用至術(shù)后2～3d病人開始經(jīng)口進(jìn)食時。推薦意見29：經(jīng)胰瘺風(fēng)險評估，對合并胰瘺高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.3胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來，隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時機(jī)。圍繞前者開展的隨機(jī)對照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS對病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險評估，認(rèn)為FRS0～2分的低或無風(fēng)險病人無需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高風(fēng)險病人可根據(jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測胰瘺風(fēng)險，術(shù)后第1天淀粉酶＜5000U/L的病人在術(shù)后第3天拔除引流管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率［55］。近年來，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國內(nèi)單中心隨機(jī)對照研究結(jié)果證實(shí)，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同時術(shù)后3d內(nèi)引流液量＜300mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率［56］。隨后進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究中，再次證實(shí)滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當(dāng)，但術(shù)后住院時間顯著縮短。推薦意見30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見31：對胰瘺風(fēng)險低、吻合滿意的胰腺癌病人，評估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）8.胰腺癌術(shù)后輔助治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年來，有Ⅲ期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長了可切除胰腺癌病人的術(shù)后無病生存期和總生存期［57-59］。APACT研究（國際性多中心Ⅲ期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可延長胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期，亞組分析結(jié)果顯示，T3期合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案［60］。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無分子靶向治療、免疫治療、細(xì)胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為病人帶來生存獲益的高級別證據(jù)，提倡開展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開始，對于術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)；對于體能狀態(tài)較差的病人，起始時間也不宜超過術(shù)后12周，一般建議化療6～8個周期，總療程24周。由于部分病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開始前應(yīng)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的全面基線評估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評估后繼續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議，缺乏高級別證據(jù)支持。對于術(shù)后有腫瘤殘存（R1或R2切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議開展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）9.胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測及切緣狀態(tài)評估在保障標(biāo)本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)）、胰腺后側(cè)（背側(cè)）、胰腺腸系膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應(yīng)對靜脈受累狀況分別取材報告，并根據(jù)浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻(xiàn)將切緣表面有無腫瘤細(xì)胞作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1切除病人預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，即：距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。以“1mm”為判斷原則，R0與R1切除病人預(yù)后差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。外科手術(shù)的目的是達(dá)到R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指R2切除，其對改善預(yù)后的作用尚待評估。文獻(xiàn)報道，與僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較，R2切除并未改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)予避免。推薦意見33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對標(biāo)本切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見34：將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10.不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進(jìn)展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對體能狀態(tài)好者，推薦使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶［62-64］；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥治療［65］。建議對所有局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進(jìn)行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首選拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）進(jìn)行治療［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突變的病人，一線化療首選含鉑方案，如FOLFIRINOX或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，如鉑類藥物治療后無進(jìn)展生存期≥16周，建議以奧拉帕尼（Olaparib）維持治療［68］。對于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的病人，可參考胚系突變同等處理。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長KRAS基因野生型，尤其合并表皮生長因子受體（EGFR）基因擴(kuò)增的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期［69］。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應(yīng)用于EGFR基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支持。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行MSI/MMR/TMB檢測。建議將免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見35：對于不可切除的晚期胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)體能狀況積極進(jìn)行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關(guān)臨床研究，并進(jìn)行基因檢測以確定最佳藥物治療。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）11.基因?qū)W檢測在胰腺癌診治中的應(yīng)用及其臨床意義近年來，以二代測序?yàn)榇淼母咄繙y序技術(shù)使檢測通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機(jī)制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性，絕大多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不夠明確；針對胰腺癌常見的驅(qū)動基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚無有效的靶向藥物，上述因素限制了基因?qū)W檢測在胰腺癌臨床診治中的應(yīng)用。近年來，基于生物標(biāo)記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應(yīng)用中初現(xiàn)曙光。有研究顯示，對于EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療可延長病人的總體生存時間，但臨床符合該條件的病人較少［69］。POLO研究（Ⅲ期臨床試驗(yàn)）結(jié)果證實(shí)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［68］。泛腫瘤的藥物研究證實(shí)，對于存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［70］；對于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［71］。此外，一些基因狀態(tài)可指導(dǎo)胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對含鉑類藥物的化療方案較為敏感。除上述在胰腺癌中具有一定臨床指導(dǎo)意義的基因檢測外，還可對在其他腫瘤中已經(jīng)證實(shí)的可干預(yù)的基因變異進(jìn)行檢測，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機(jī)會，這些變異包括但不限于：同源重組修復(fù)通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復(fù)缺陷（基于基因組瘢痕評分）、HER2擴(kuò)增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見37：建議所有確診的胰腺癌病人進(jìn)行胚系胰腺癌易感基因檢測；對于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進(jìn)行篩查。（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見38：胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測。（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見39：優(yōu)先使用腫瘤組織進(jìn)行基因?qū)W檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細(xì)胞游離DNA檢測。（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）12.胰腺癌術(shù)后病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學(xué)行為，病人術(shù)后仍合并較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分病人術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Groot等［5］回顧性分析了957例胰腺癌術(shù)后病人的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為88.7%，其中51.5%的病人是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術(shù)后病人數(shù)據(jù)，術(shù)后9個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為45.87%?？梢?，術(shù)后定期復(fù)查、密切隨訪極為重要。術(shù)后2年內(nèi)，建議每3個月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每6個月行CT或MRI等影像學(xué)檢查；術(shù)后2年后延長至每6個月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每12個月行影像學(xué)復(fù)查。其間如有血清腫瘤標(biāo)記物升高、淋巴結(jié)腫大等復(fù)發(fā)可疑征象，應(yīng)及時進(jìn)一步排查明確。隨訪期間除監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)外，還應(yīng)特別關(guān)注其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如胰腺內(nèi)外分泌功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，并聯(lián)合MDT及時干預(yù)并調(diào)整治療方案。從社會心理腫瘤學(xué)（psychosocio-oncology）的角度，對終末期病人除對癥治療外，應(yīng)重視心理、精神層面的疏導(dǎo)干預(yù)，最大限度改善病人的生活質(zhì)量。推薦意見40：胰腺癌術(shù)后病人存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)密切隨訪復(fù)查。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強(qiáng)烈推薦）本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導(dǎo)，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性、病人的異質(zhì)性、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)病人的具體情況，在本指南推薦意見指導(dǎo)下個體化選擇具體治療方案，最大限度改善病人預(yù)后。（轉(zhuǎn)自《中國實(shí)用外科雜志》2021,41(7):721-734）如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除！2023年02月12日372
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 都是胰腺癌，為什么用的治療方案不一樣？病友之間常會相互交流用了什么藥，效果好不好。甚至有的人看到新聞報道了新藥就會問能不能用在胰腺癌上。大家這樣急切的打聽“特效藥”正是因?yàn)橐认侔┻@個癌中之王的預(yù)后差，有效的治療方案有限。但是，別人有效的藥，給另一個人用就同樣有效嗎？每個病人的年齡、身體狀況、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移的部位和腫瘤負(fù)荷不同，基因突變類型不同，治療的方式和效果也會不同。另外胰腺癌是一個系統(tǒng)性疾病，也就是說會有肉眼看不見的微小轉(zhuǎn)移病灶，有的病人手術(shù)切除后幾個月就出現(xiàn)了全身轉(zhuǎn)移。所以對于每個胰腺癌病人而言，他的治療不是單靠手術(shù)或單一藥物就能解決所有問題，它需要不同手段相結(jié)合的綜合治療。這些綜合治療包括手術(shù)、化療、介入、靶向、腹腔灌注等抗腫瘤治療；另外在不同階段首選的治療方案也是不同的，在整個病程中的需要綜合制定個體化治療的方案。目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制腫瘤，提高病人的生活質(zhì)量和延長生存時間。15-20%的胰腺癌在確診時是可以手術(shù)切除的，但同樣都是能手術(shù)的病人，有的病人會推薦直接手術(shù)切除，而有的病人會建議先做化療然后再手術(shù)。通過術(shù)前化療將腫瘤縮小，可以減少手術(shù)對周圍正常器官的損傷，另外也可以殺滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后短期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。另外80%的病人是不能手術(shù)根治的，這包括有轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌，以及沒有轉(zhuǎn)移但局部腫瘤侵犯血管無法根治性切除的局部進(jìn)展期胰腺癌。對于這部分病人不會建議首選手術(shù)的，因?yàn)闊o法徹底切除腫瘤，也就是說會有腫瘤殘留切不干凈。這部分病人首選全身化療為主的系統(tǒng)治療，有特定基因改變的可以聯(lián)合靶向或免疫治療。在全身化療的基礎(chǔ)上，針對不同的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶可配合針對性的治療。比如針對肝轉(zhuǎn)移可以行肝轉(zhuǎn)移灶的介入或射頻治療，針對腹腔轉(zhuǎn)移可以聯(lián)合腹腔化療，針對胰腺原發(fā)灶可聯(lián)合放療、粒子植入等局部治療。部分病人在綜合治療后達(dá)到手術(shù)根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，從不可切除轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?。胰腺癌治療的另一個武器是基因檢測?；驒z測是非常重要的尋找靶向藥物的手段，但目前只有極少部分基因改變能夠匹配到有效的靶向藥物/免疫治療。通俗點(diǎn)來說，胰腺癌做基因檢測就像買彩票一樣，有匹配的基因突變的病人只占1-5%。對于這些“中彩票”的胰腺癌病人可以聯(lián)合靶向藥物或維持治療。如果有BRCA1/2突變的可以考慮PARP抑制劑，對于MSI-H可以應(yīng)用免疫治療。因此，很多剛確診的胰腺癌病人初次治療就要求用靶向或免疫治療，這是非常錯誤的。因?yàn)榘邢蚧蛎庖咧委熾m然非常昂貴，但卻并不一定是你的最佳治療方法。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年01月15日808
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2022年11月14日37
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團(tuán)隊(duì)的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專病醫(yī)療組，在錯失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無法手術(shù)切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢，可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。2022年09月20日427
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 曾來院就診的兩位胰腺癌患者，確診時已經(jīng)是中晚期，無法手術(shù)切除，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生建議化療。56歲的林先生，采用了化療，治療并發(fā)癥導(dǎo)致他身體越來越差，被告知生存期僅有3個月左右。64歲的李先生，在確診后，考慮到化療治療效果差，了解到冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，術(shù)后腫瘤完全控制住，之前的疼痛、吃不了飯的問題得到了解決，術(shù)后兩年多的生活依然健康?！斑@兩位患者，同樣是中晚期不能手術(shù)切除的胰腺癌患者，治療方式不同，預(yù)后效果不同。因此，如果胰腺癌患者沒有手術(shù)切除治療的機(jī)會的話，單純的化療并不能控制病情，這個時候我們不建議先化療，可以先進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，術(shù)后再結(jié)合化療，效果顯著。有效的延長了患者的生存期”錢祝銀主任介紹。消融技術(shù)一般在影像引導(dǎo)下、通過開腹直視或腹腔鏡探查，將探針精確置入腫瘤，滅活腫瘤細(xì)胞。由于消融目標(biāo)精準(zhǔn)，效果可靠，對周圍正常組織無損傷，這一技術(shù)成功為局部進(jìn)展期胰腺癌患者帶來了新的希望！能夠控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的”。2022年08月26日254
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 70～80%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部，而胰腺鉤突是胰頭的特殊部位，這個部位一旦發(fā)生癌變，手術(shù)處理十分困難！傳統(tǒng)的外科手術(shù)作用極其有限。胰腺鉤突是胰腺的一個特殊部分，是胰腺頭部向下突出的組織，與胰頭沒有明確的分界，是唯一位于腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈后方的胰腺組織。其在橫斷面上呈三角形結(jié)構(gòu)，位置較為隱蔽，形態(tài)不規(guī)則，在普通的影像學(xué)檢查時容易被忽略。由于胰腺鉤突的特殊性，如果此位置出現(xiàn)惡性腫瘤，很容易侵犯腸系膜上動、靜脈，這會造成根治性切除的困難性明顯增加，這部分患者如果由于手術(shù)風(fēng)險大無法進(jìn)行手術(shù)切除，以及病情發(fā)展至中晚期的患者，冷熱復(fù)合消融手術(shù)是他們唯一的生機(jī)。冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死，術(shù)中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂，然后開始復(fù)溫，這個階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn)，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護(hù)周圍組織避免副損傷，達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時，冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且，細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機(jī)體的免疫，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。臨床研究證實(shí)：冷熱復(fù)合消融術(shù)治療不可切除胰腺癌，能有效控制腫瘤進(jìn)展，改善生活質(zhì)量！2022年08月18日337
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點(diǎn)黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標(biāo)志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進(jìn)一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異?；芈曊嘉?，磁共振（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴(kuò)張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時做了手術(shù)治療，江阿姨恢復(fù)了1個月安全出院了，術(shù)后病理提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境（長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因?yàn)槠㈧o脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標(biāo)志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強(qiáng)CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強(qiáng)磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應(yīng)用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；同時，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎(chǔ)，對每一個病例需采取個體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會。圖片（胰十二指腸切除術(shù)）（2）化學(xué)治療：化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用一根細(xì)小的穿刺針，將無水酒精注入相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準(zhǔn)確，注射路徑短，對臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應(yīng)用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡(luò)。2022年06月23日551
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