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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院胰腺中心沈博用。 很多朋友問我，誒，我最近有一個朋友，有一個親戚得了胰腺癌，沒救了，為什么？因為胰腺癌是癌中之王，我們網上查到的都是這么一個說法，胰腺癌的確是一個目前治療效果還不甚滿意的一個惡性腫瘤。 胰腺癌得了之后到底是不是都沒救了？我可以明確的告訴大家，不是胰腺癌得了之后還有救，因為有些朋友說胰腺癌目前我們5年存活率只有7%，不到10%，那怎么才算有救呢？誒，但是我可以高興的告訴大家，在瑞金醫(yī)院胰腺中心，我們所有各期的胰腺，我們的5年存活率已經超過20%了，對于早期的胰腺癌，我們的五年存活率已經超過35%了，所以胰腺是有救的，即便是中期、晚期的胰腺癌，經過我們的轉化治療之后，它可以從全身狀態(tài)變回局部狀態(tài)，從不能手術變成能手術，所以依然有救。 瑞金醫(yī)院胰腺中心為大家解決所有的胰腺問題。2024年03月22日165
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 近期我們胰腺外科術后病人的胃癱比例增高，已有好幾位病人出現不同程度的術后胃癱，病人及家屬隨之出現焦慮情緒。為打消大家的疑慮，從容應對術后胃癱，我們在此結合既往經驗和國內外研究數據，把主要原因和解決辦法向大家做一個解釋和說明。——劉亮教授什么是胃癱胃癱專業(yè)術語為胃排空障礙，術后胃癱綜合征（postsurgicalgastroparesissyndrome,PGS）是指在手術后出現的一種以胃流出道非機械性梗阻為主要征象的功能性疾病,其特征為胃排空遲緩。以早期飽腹感、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、噯氣和腹痛腹脹等為主要癥狀[1]。將食物從胃排到小腸是許多復雜且高度協(xié)調的運動以及分泌事件的最終結果，胃功能的正常運行依賴于完整的ENS（腸神經系統(tǒng)）、ICC（Cajal間質細胞）、成纖維細胞和胃平滑肌的外在神經支配、抑制性和興奮性神經肌肉的協(xié)調[2]。為什么會胃癱PGS多見于上腹部手術后,特別是胃和胰腺手術,下腹部手術,如婦科手術后也可發(fā)生[3]。對于手術后胃腸動力紊亂的發(fā)生機制目前還不清楚。國內外都對此進行了廣泛、深入的研究發(fā)現很多因素和系統(tǒng)都參與了胃腸道動力的調節(jié)和反饋[4]：1）Cajal細胞作為起搏細胞和神經對肌肉的中介，起著調控胃腸道動力的作用；在術后胃癱患者中，發(fā)現Cajal細胞數量減少和結構萎縮、信號轉導功能下降。2）神經遞質手術后交感神經興奮增加，因而胃腸動力被抑制。該抑制為腎上腺能通路，其反射中樞位于脊髓。3）炎癥因子手術操作會激活肌層內的巨噬細胞，使巨噬細胞釋放細胞因子、一氧化氮、前列腺素、活性氧自由基和防御素等物質；此外，手術操作引起腸黏膜通透性增加，導致內源性細菌毒素進入腸壁，與炎癥因子協(xié)同作用。4）胃腸激素如胃動素、加壓素、生長抑素、膽囊收縮素、胃泌素、胰多肽等都對胃腸動力有影響。5)?臨床因素目前公認的影響術后胃腸動力紊亂的主要因素有手術方式、圍手術期阿片類藥物的用量、術后鎮(zhèn)痛方式、是否微創(chuàng)手術以及術后機械通氣方式。胰腺外科術后胃癱常見病因1.??術后胰瘺，感染，局部積液等，這是最常見導致胃癱的原因。一般通過腹腔CT或B超掃描均可發(fā)現，且對應的治療策略是局部腹腔穿刺引流，抗感染治療等。這在我們團隊的經治病人中并非主流因素，多數情況下我們都順利拔管。2.??胰十二指腸切除術作為腹部外科最大手術之一，本身就是胃癱高發(fā)的手術方式，因為它牽涉了幾乎所有的腹腔臟器聯(lián)合切除和胃、腸、胰、膽等復雜的消化道重建。尤其手術本身對“腹腔發(fā)動機”——十二指腸的完整切除，毫無疑問阻斷了整個消化道的恢復節(jié)律。因此無論國外或是國內，胰十二指腸切除術后胃癱發(fā)生率甚至有報道高達40-50%。3.??隨著目前手術技術的提升，特別在某些大中心經驗豐富的團隊，在常規(guī)胰十二指腸切除基礎上，主刀醫(yī)生往往會進行后腹膜淋巴結和神經叢的廣泛廓清，以求最大限度地對腫瘤進行根治。這并非是展示技術，更多的是給病人提供長期生存的保障。然而這一擴大手術范圍的舉動，無疑會因為廣泛淋巴結和神經叢的廓清，給胃腸道功能恢復帶來緩慢或延遲的影響。但“痛并快樂著”，即便如此，力圖R0手術，盡全力徹底清掃是我們業(yè)內的一個基本共識，也是對“好醫(yī)生”的一個基本考核指標。如何診斷胃癱慢性PGS的診斷主要包括三個方面:病史、明確的胃排空延遲、無機械性梗阻。在此我們參考國際胰腺外科學組（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS）標準：上消化道造影或胃鏡檢查排除吻合口梗阻等機械性狹窄因素后，病人由于胃運動功能受損，術后無法恢復正常飲食，延長了胃腸減壓管使用時間即診斷為DGE（胃排空障礙）。根據ISGPS標準DGE可分為3個等級：A級：術后胃腸減壓管需求長于4d或術后3d需重新放置，或術后7d仍不能耐受固體食物B級：術后胃腸減壓管需求長于8d或術后7d需重新放置，或術后14d仍不能耐受固體食物C級：術后胃腸減壓管需求長于15d或術后14d需重新放置，或術后21d仍不能耐受固體食物。在此我們同樣參考我院秦新裕教授提出的診斷標準，也是國內廣為接受的一項診斷標準：①經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻,但有胃潴留;②胃引流量每天在800ml以上,并持續(xù)10d以上;③無明顯水電解質紊亂、酸堿失衡;④無引起胃癱的基礎疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退等;⑤無應用影響平滑肌收縮藥物史。評估疾病的嚴重程度對于細化治療至關重要。在此我們也介紹一種相對簡單的分級標準：1級病人主要包括間斷出現輕度癥狀的病人,可通過飲食調整控制病情;2級病人伴有中度癥狀,但沒有體重下降,也無需應用促胃腸動力藥物及止吐藥物控制病情;3級病人無法經口獲取養(yǎng),通常需要住院觀察、藥物治療、營養(yǎng)支持甚至內鏡或手術治療。如何治療胃癱腹部手術后發(fā)生PGS的治療目的在于減輕病人的胃潴留、維持電解質平衡、改善病人的營養(yǎng)狀況,提高病人的生活質量,明確診斷后主要以保守治療為主,聯(lián)合應用多種治療手段的綜合治療的效果通常優(yōu)于單一治療[4]。1）基礎治療禁食、持續(xù)胃腸減壓,間斷用3%高滲溫鹽水洗胃,以盡快減輕胃壁水腫,增加胃血流量,同時進一步改善內環(huán)境,減輕吻合口水腫,促進胃張力恢復。2）營養(yǎng)支持PGS早期可能出現水電解質酸堿失衡,此時可首先通過腸外途徑進行營養(yǎng)支持,既可以滿足身體的基本需求,又可以抑制消化液的分泌,使胃腸道得到較好的休息。當病人生理狀態(tài)得到初步糾正,腸道功能基本恢復后即應盡早開始腸內營養(yǎng)。3）促胃動力藥物胃癱的藥物治療主要為應用促進胃腸動力的藥物,目前臨床常用的促胃動力藥物包括:I）多巴胺受體拮抗劑：如甲氧氯普胺和多潘立酮。II）胃動素受體激動劑：如紅霉素及其衍生物,其主要通過激活胃平滑肌的胃動素受體,促進胃收縮,同時也可直接作用于支配胃的節(jié)前膽堿能神經,加強胃收縮,促進胃排空。?III）5-HT4受體激動劑：如西沙必利、莫沙必利等,通過作用于胃腸肌間神經叢節(jié)前運動神經元,促進膽堿能神經纖維釋放乙酰膽堿,從而促進平滑肌收縮,加快胃排空和胃腸運動的協(xié)調。4）內鏡治療胃鏡不僅可診斷胃癱,并且對胃癱治療具有一定的臨床效果,尤其是術后2周后,可能與胃鏡注氣擴張胃腔,機械刺激胃腸平滑肌及使近端局部壓力增高激發(fā)有效蠕動形成有關。5）胃電起搏胃電起搏(gastricelectricalstimulation,GES)是近年來新出現的一種治療胃癱的方法。通過外科手術或超聲內鏡將起搏裝置植于胃壁肌層,通過電刺激調節(jié)胃腸道肌電活動異位起搏點,增強胃慢波運動,促進胃排空,常應用于藥物治療效果不佳的胃癱。6）心理干預腹部手術后發(fā)生PGS的病人伴隨頻繁的嘔吐、腹脹,存在不同程度的擔憂、緊張、煩躁和焦慮情緒,迷走神經處于抑制狀態(tài),胃腸功能不易恢復,并由此造成惡性循環(huán)。因此,必要時予以心理輔導消除病人的緊張情緒,從而有效地提高治療效果。7）中醫(yī)中藥治療近年來,中醫(yī)治療方法在胃腸運動障礙性疾病中的應用逐漸得到重視,為PGS的治療提供了更多選擇。常見的治療手段有通過胃管或營養(yǎng)管注入大承氣湯、旋覆代赭湯、半夏瀉心湯、四君子湯、補中益氣湯加減等中藥湯劑灌腸法、中藥外敷法、針灸療法、捏脊按摩等。8）手術治療PGS的手術治療包括胃造口術及胃切除術。對于胃癱癥狀持續(xù)時間較長的病人,可考慮胃造口手術,從而減輕病人腹脹及疼痛。而胃切除術效果至今尚未明確,其療效及安全性仍有待于進一步明確,因此應非常慎重地選擇,僅適用于少數胃癱癥狀持續(xù)不緩解、常規(guī)治療無效的PGS病人。業(yè)內有一個“并不全對”的的觀點，認為術后胃癱是一個最不需要擔心或嚴密關注的并發(fā)癥。只要維持基本營養(yǎng)支持，保持水電解質平衡，通過合理胃腸減壓讓胃腸“休息”即可。經過一段時間的調整，胃癱癥狀都會消退，最終功能恢復。在這一基本認識下，我們希望病人及家屬積極配合，盡量做到如下幾點：1.??保持良好的心態(tài)，胃是人類的“第二個大腦”，情緒不佳對胃腸道功能的影響已經是一個不爭的事實：社會焦慮引發(fā)胃腸道功能紊亂已經成為人類疾病譜中排名前十的社會性疾病，而抑郁也作為一個高危因素，也被證實與胃癌發(fā)生有關。2.??加強合理的活動，只有通過全身體力的恢復和運動，才能帶動胃腸道最終恢復。因此早期、多次地下床活動已成為一種規(guī)范，期望大家能配合完成。3.??利用綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，我們會借助中醫(yī)科優(yōu)勢協(xié)助病人開展諸如針灸的治療，也會秉承中西醫(yī)結合的理念促進胃腸功能的恢復?！白詈?，我特別強調的是，接受如此大手術的病人及家屬一定要調整好心態(tài)，認真主動的配合醫(yī)生工作，積極迎接和面對每一次治療。胃癱作為目前胰十二指腸切除術后“最常見也是最不受重視”的并發(fā)癥之一，特別近10年內反復高發(fā)，與當今社會人們對疾病的認知增加和焦慮心態(tài)分不開。這一點需要醫(yī)護雙方緊密合作。一句話，胃癱不可怕，總歸會好，拼的就是心態(tài)，“開開心心，勇敢面對”是驅動胃癱恢復的最有效藥物?！薄獎⒘两淌趨⒖嘉墨I：1.?????????Camilleri,M.,etal.,Gastroparesis.NatRevDisPrimers,2018.4(1):p.41.2.?????????Grover,M.,G.Farrugia,andV.Stanghellini,Gastroparesis:aturningpointinunderstandingandtreatment.Gut,2019.68(12):p.2238-2250.3.????????秦新裕and劉鳳林,術后胃癱的診斷與治療.中華消化雜志,2005(07):p.441-442.4.?????秦新裕,劉鳳林.術后胃腸動力紊亂的研究進展[J].中華胃腸外科雜志,2005(03):193-195.5.?????????陜飛and季加孚,腹部手術后胃癱綜合征的診治進展.中國實用外科雜志,2013.33(04):p.340-343.作者：劉亮編輯：應贏審核：韓序徐志航復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科/胰腺腫瘤綜合治療中心2022年07月30日1325
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在以前肝細胞癌號稱癌中之王，由于靶向以及免疫治療的進步，生存預后明顯改善。目前取而代之，胰腺癌號稱癌中之王，是常見惡性實體瘤中非常惡性的腫瘤，治愈率非常低。來自美國的SEER數據庫資料，2011年至2017年的納入的胰腺癌患者，計算5年生存率。結果顯示：早期胰腺癌的5年生存率42%。中期胰腺癌的5年生存率14%。晚期胰腺癌的5年生存率3%。所有胰腺癌整體的5年生存率為11%，意味著只有大約1/10左右的患者確診胰腺癌后能活過5年。還有一點，盡管這是2010-2017年的美國胰腺癌的生存數據，但美國是胰腺癌存活率最高的國家之一，大多數國家的胰腺癌的生存率明顯更低，甚至整體的胰腺癌5年生存率低于5%甚至3%，不如美國的11%。一些注意事項：1、胰腺癌早期幾乎沒有癥狀，出現癥狀大多數是中晚期，常見的癥狀如下：腹痛（經常向背部放射）、食欲下降、不明原因的體重迅速下降、乏力、皮膚和眼睛黃染、大便發(fā)白等。2、危險因素：吸煙、糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史、基因異常（當攜帶胚系BRCA2突變和林奇綜合征時，胰腺癌的風險升高），肥胖，老年患者。3、兩種情況需要警惕胰腺癌：新診斷的糖尿病患者，有小部分是胰腺癌引起，需要排查。另一種是本身就有糖尿病的患者，血糖平?？刂频牟诲e，但是突然出現血糖顯著升高，且難以控制，這時候也可能是新發(fā)胰腺癌導致，需要排除。4、預防主要是：戒煙、維持好健康體重、健康飲食以及保持好心情。5、另外，胰腺癌的早期診斷確實是難點，早期胰腺癌采用B超檢查的漏診率不低，即使采用增強CT或者核磁，有時都可能漏診。2022年04月26日810
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何生奇主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 腫瘤科 許多人誤以為得了癌癥最多只能活五年五年是個大限，不少患者和家屬聽到醫(yī)生交代病情時，提到這個詞五年生存率，未解其意或者誤解其意，而后驚恐不安，惶惶不可終日。那么，究竟什么是癌癥的五年生存率呢？癌癥五年生存率是反映某一種癌癥的嚴重程度、進展快慢或者兇險程度的指標，醫(yī)學上也常用該指標來評價癌癥的治療效果。通俗來講，癌癥五年生存率可以理解為某一種癌癥經過治療后生存五年以上患者所占的比例。為什么選擇五年作為診斷標準呢？換句話說，叫五年生存率，而不叫三年生存率、四年生存率、六年生存率呢？因為多數癌癥經過治療后，癥狀緩解了，患者感覺非常好，似乎已經治愈了，但有一部分患者會在治療。 結束后一年內、兩年內甚至三年后出現復發(fā)和轉移，導致患者死亡。目前一般來說，能活到五年以上、五年之內沒有復發(fā)的患者，病情大多去向穩(wěn)定，再次復發(fā)的機會相對偏少，所以一般用五年生存率來判斷癌癥的治療效果。至于情況，當然這不是絕對的。癌癥五年生存率只是醫(yī)學上的一個統(tǒng)計學概念，它并不特指某一具體癌癥的危險程度或者某一個人的生死結局。實際上，我們身邊被確診的癌癥患者中，活到五年以上者隨處可見，也不乏活了十年20年依然無恙的癌癥康復2022年01月30日391
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楊光福主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河北 線上診療科 癌癥患者“五年生存率”如何理解？ 楊初編轉，楊光福審閱。 資料來自網絡。 導語：癌癥一直都是人類長久斗爭的頑疾之一，癌癥之所以難治愈，是因為它“病出本源”，是因為我們自身的細胞發(fā)生變異，繼而堆積，形成了癌癥，也正是因為如此，癌癥的治愈非常困難，而且復發(fā)率非常的高，即使是通過手術切除以后，仍然要經過很長一段時間的觀察治療。 一 什么是“五年生存率”? 胰腺癌的五年生存率為8%。如肺癌患者五年以后的隨訪，癌細胞沒有發(fā)生轉移，或者患者本身沒有復發(fā)病亡，就說明該患者是達到了五年生存率的標準的，可以判定為基本康復。在醫(yī)學上，也將度過了五年生存率時期的人，叫做完全緩解康復者。 另外，即使是度過了“五年生存率”時期的術后癌癥患者，也不代表就萬事大吉了。 癌細胞的擴散方式往往是令人防不勝防的，確實，經過臨床的統(tǒng)計，五年以內，癌癥的復發(fā)率是最高的。 而在五年以后，癌癥的復發(fā)率會逐漸降低，但這并不代表就不存在復發(fā)的概率，如果不對后續(xù)的康復治療加以配合，或者養(yǎng)成了不當的生活習慣，仍然會導致癌癥的復發(fā)。一定要記住，對于癌癥的康復和治療，永遠都不能放松。 總而言之，所謂的“五年生存率”，歸根結底只是概率而已，嚴格來說，和個體并沒有多大的影響，就算是一種癌癥的五年生存率只有1%，只要發(fā)生在你身上了，依舊是百分之百。一直不放棄對于癌癥的治療希望，才是最為重要的。 二 對五年生存率，到底應該有怎樣理解呢? 醫(yī)生建議：既不要悲觀，也不要樂觀。 1 不要悲觀，因為五年生存率一開始只是為了藥物藥效統(tǒng)計而設。只要積極地配合治療，即使生存率再低，那個生存的名額，也是屬于你的。 2 不要樂觀，即使是度過了五年生存率時期的患者，也不要過于樂觀，仍然要注意后續(xù)的康復治療，將可能出現的癌癥復發(fā)苗頭扼殺在搖籃里，才是我們能夠做到的真正的癌癥康復。 三 醫(yī)生建議：癌癥患者在后續(xù)康復過程中，需要注意什么? 1 定期前往醫(yī)院復檢 定期去醫(yī)院復檢怠慢不得，非常重要，以便于及時發(fā)現可能存在的復發(fā)苗頭，將其扼殺在搖籃里，才是最有利于癌癥患者后續(xù)康復的手段。 2 癌癥康復期間要適當運動。 很多癌癥患者在康復期間，往往覺得自己身體虛弱，不適合運動。其實越到這個時候，癌癥患者越要養(yǎng)成運動的習慣。運動可以激活我們身體的免疫系統(tǒng)。在做完癌癥治療以后，免疫系統(tǒng)往往是比較虛弱的， 這個時候癌細胞非常容易趁虛而入，提高復發(fā)的風險。而運動帶來的提高免疫系統(tǒng)能力的效果正好可以補足這一漏洞，幫助我們更加穩(wěn)健的進行康復計劃，減少復發(fā)的可能性。 3 重新投入社會，以正常的全新姿態(tài)去面對生活。 很多癌癥康復期的患者，覺得自己患過癌癥，身體健康不如別人，自然也會產生自卑感。 這一點大可不必，換句話說，你們是經歷過癌癥的人，經歷過大風大浪，比普通人更加堅定強韌，是沒有必要消極對待生活的。 另外，如果長時間的對自己沒有信心，不肯融入社會，消極的情緒也會影響到身體健康狀況，降低免疫細胞的活性，增加復發(fā)的可能。無論是為了健康還是為了心理，都需要我們積極起來，才能更好地面對生活。 四 結語：越過五年生存期，并不能決定癌癥患者后續(xù)的康復情況。后續(xù)的康復，是掌握在自己手中的，只有做好康復期間的各項要點和目標，并且對自己充滿信心，才是最有效的延長生存期的方法。2021年07月05日832
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌—癌中之王，起病隱匿，惡性度高，預后極差，初診適合手術切除患者僅 15～20%，術后1年復發(fā)轉移率高達 80%，5年總生存率＜9%。但是由于胰腺特殊的解剖位置，隱蔽在人體上腹部的腹膜后，早期診斷較為困難，出現癥狀時大多已屬中晚期。很多病人及家屬經常會問，患胰腺癌之后還能活多久。其實，這個問題和多方面因素有關，不能一概而論。例如，發(fā)現胰腺癌是否是早期，后續(xù)治療包括手術及化療是否及時，患者的心態(tài)等。和其他癌癥一樣，如果能早期發(fā)現早期治療，患者的壽命是可以還有幾年時間的。 總體而言，胰腺癌的惡性度高，預后差，活過5年的病人的比例較低。但是不幸患上胰腺癌，不能過分焦慮，要保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)生的治療，包括手術或者化療等改善生活治療和延長生存期。對于早期發(fā)現的胰腺癌，早期手術治療+化療可以較長時間生存；對于腫瘤局部進展或者轉移的患者，可以通過新輔助治療為根治性手術創(chuàng)造條件，延長生存期。由于胰腺癌是全身性的疾病，建議至專業(yè)規(guī)范的胰腺腫瘤中心治療。2021年05月29日1967
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌被稱為癌中之王，起病隱匿，惡性度高，預后極差，初診適合手術切除患者僅 15～20%，術后1年復發(fā)轉移率高達 80%，5年總生存率＜9%。胰腺癌的早期診斷較為困難，出現癥狀時大多已屬中晚期。所以診斷越早，生存幾率越高。同時，我們建議通過保持良好堵塞生活習慣等方式降低胰腺癌的患病率，包括：戒酒、戒煙，提倡低脂肪、低蛋白質、高纖維素和高維生素飲食，多吃新 鮮水果和蔬菜，生活規(guī)律，勞逸結合，加強鍛煉，提高抵抗力。同時40歲以上人群定期行腹部CT或MRI、腫瘤標志物等檢查。如出現不明原因的黃疸、無法解釋的厭食及消瘦，體重下降，上腹或腰背部疼等需特別注意。值得一提的是：大型醫(yī)療中心治療 在診斷，分期，手術，管理副作用和處理潛在的并發(fā)癥等方面擁有更多經驗，手術并發(fā)癥和死亡率較低，因此建議患者最好至大的?？埔认倌[瘤中心診治，同時胰腺癌患者要積極參加臨床試驗，通過積極參加臨床試驗，獲得更多生存機會，提高生存幾率。2021年04月18日1411
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