據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的報告《抑郁及其他常見精神障礙：全球健康評估》統(tǒng)計，全球抑郁者癥患者已超3.5億人，是全球第四大疾病，近十年抑郁癥的增速更是達到18%。抑郁癥是一種常見的精神障礙，抑郁癥并非不治之癥，只要我們用正確的方式去面對它、治療它，就能夠戰(zhàn)勝它。孤獨又沉寂的世界，壓的人喘不過氣來。關于抑郁癥，我們需要知道：壹抑郁癥≠心情不好“?沒有人對抑郁癥有絕對的免疫力?！敝睦韺W家馬丁·塞利格曼將抑郁癥稱為精神病學中的“感冒”。抑郁癥并不是單純的心理問題，開朗的人也會得抑郁癥。它與去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質的功能紊亂有關，導致大腦總是會傳遞到一些不愉快的信息，不良事件只不過是誘因。抑郁癥不是指心情不好，它與抑郁情緒也不相同。貳抑郁癥的幾個表現(xiàn)情緒低落，高興不起來。對日常生活喪失興趣，無愉快感。精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感。注意力記憶力下降。自我評價過低，或自責，或有內疚感，對未來充滿悲觀失望。思維緩慢，反應遲鈍，或者是聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降。反復出現(xiàn)想死念頭，或有自殺行為。失眠，或早醒，或睡眠過多。食欲問題，比如食欲不振，體重明顯減輕，或有伴隨有貪食。??10.欲望或動力明顯減退。叁抑郁癥的應對方法美國國立精神衛(wèi)生研究所針對抑郁癥患者提出以下措施：1.不要給自己制定一些很難達到的目標，正確認識自己的病情，不要再擔任一大堆職務，不要對很多事情大包大攬。2.做些力所能及的事，切莫“逞能”，以免完不成工作而心灰意冷。3.嘗試著多與人們接觸和交往，不要自己獨來獨往。4.嘗試著做一些輕微的體育鍛煉，看看電影、電視等?？梢詤⒓由鐣顒?，如參觀、訪問等，但不要太多。5.對自己的病不要著急，治病需要時間。6.病人在沒有同對自己實際情況十分了解的人商量之前，不要做出重大的決定，如調換工作、結婚或離婚等。7.不妨把自己的感受寫出來，分析哪些是消極的表現(xiàn)，然后想辦法擺脫它。8.找專業(yè)人士幫助。肆抑郁癥的早期識別??抑郁障礙（depressivedisorder）是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。??抑郁癥（MDD）是抑郁障礙最常見的類型，是一組發(fā)作性的、無明確病因的、以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的綜合征。抑郁癥患病率高、致殘率、就診率低，在基層常見。《抑郁癥基層診療指南（2021年）》側重于早期識別及問診技巧，并對常用藥物的藥理學特點進行闡述。關于抑郁癥的診斷標準與診斷流程，指南主要涉及以下內容。抑郁癥是一類具有“發(fā)作性”特點的精神疾病，診斷時既要評估目前發(fā)作的特點，還要評估既往發(fā)作的情況。抑郁癥的診斷應結合病史、病程特點、臨床癥狀、體格檢查和實驗室檢查等進行綜合考慮。01精神檢查全面的精神檢查包括一般表現(xiàn)（意識、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等），認知過程（包括感知覺、注意力、思維、記憶力、智能、自知力等），情感活動，意志及行為表現(xiàn)等。在此基礎上，重點關注患者的情緒及其相關癥狀，評估其抑郁是否伴有躁狂癥狀、認知缺陷和幻覺、妄想等精神病性癥狀。評估患者的自殺風險是抑郁癥評估的重要環(huán)節(jié)。同時還需評估與其他精神障礙和軀體疾病的共病情況。評估這些內容有助于治療方法的選擇。02病史追蹤對于存在抑郁癥狀的患者，應當進行完整的心理社會和生物學評估。包括：現(xiàn)病史、癥狀演化過程、是否有過自殺意念；既往是否有過躁狂發(fā)作或幻覺、妄想等精神病性癥狀發(fā)作；目前的治療情況及療效、過去的治療史；家族史、個性特點、嗜好及重大生活事件影響等。03診斷標準完善上述精神檢查以及信息收集后，依據(jù)診斷標準進行診斷和鑒別。根據(jù)國際疾病與分類第10版（ICD?10），抑郁癥的癥狀學標準里包括3條核心癥狀及7條其他癥狀：核心癥狀：①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③疲勞感、活力減退或喪失。其他癥狀：①集中注意和注意力降低；②自我評價和自信降低；③自罪觀念和無價值感；④認為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。當同時存在至少2條核心癥狀和2條其他癥狀時，才符合抑郁癥的癥狀學標準。如果符合抑郁癥的癥狀學標準，還需同時滿足2周以上的病程標準，并存在對工作、社交有影響的嚴重程度標準，同時還應排除精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質性精神障礙以及軀體疾病所致的抑郁癥狀群，方可診斷抑郁癥。抑郁癥按嚴重程度分為輕、中、重度。04軀體及神經系統(tǒng)檢查?抑郁癥無軀體和神經系統(tǒng)特征的異常。檢查的目的是排除軀體疾病或腦器質性疾病繼發(fā)抑郁癥狀的可能。如有陽性發(fā)現(xiàn)，應積極處理軀體和神經系統(tǒng)疾病。05輔助檢查對疑似抑郁癥患者，除進行全面的軀體檢查及神經系統(tǒng)檢查外，還要注意輔助檢查及實驗室檢查。尤其注意血糖、甲狀腺功能、心電圖等。輔助檢查的目的之一是排除導致抑郁癥狀的軀體病因或腦器質性病因。根據(jù)具體情形選擇使用以下檢查項目：（1）常規(guī)檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、電解質、血脂以及血糖作為常規(guī)檢查。（2）內分泌檢查。如甲狀腺功能、激素檢查可除外相關內分泌系統(tǒng)疾病所致的抑郁。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）可除外相關感染性疾病所致抑郁。（4）腦電圖檢查。用以排除癲癇或腦炎等神經系統(tǒng)疾病，頭顱影像學檢查尤其是頭MRI檢查，對于排除腦結構性病變非常重要。如果患者長期進食差或已經發(fā)生自傷、自殺行為，應視具體情況完善必要檢查，做相應的處理。如急查血糖、電解質、心電圖，如果存在低血糖或電解質紊亂及時糾正；如有開放性傷口做必要外科處理。06診斷流程抑郁癥診斷流程見圖1。

抑郁病人罕見性自虐，怎么解釋？答：在抑郁背景下，腦興奮性低下。正常的性刺激（如手淫）不足以導致性快感，非要通過與性有關的疼痛刺激，才能促進性快感。例如，買馬眼棒插入尿道，通過脹痛誘發(fā)性快感；或買肛塞擴張肛門，通過脹痛誘發(fā)性快感；買丁字固定帶將陰莖和睪丸鎖住，通過擠壓性疼痛誘發(fā)性快感。不管是怎樣五花八門的性自虐，目的都是追求性快感，鑒于此，用利培酮、帕利哌酮、氯硝西泮抑制性欲，應有效；如想兼顧抗抑郁，可選氨磺必利或帕羅西汀治療，既抑制性欲，又改善抑郁。

艾司氯氨酮是通過對氯氨酮結構改造降低成癮性等副作用后上市的一種快速治療重度抑郁癥自殺觀念和行為的藥物，是一種鼻腔噴劑劑型。通過鼻黏膜快速進入血管，快速起效同時消除首關效應，使藥物既快又達到高生物利用度，最近一月內國內已經有幾家醫(yī)院陸續(xù)使用，上海精神衛(wèi)生中心、浙江大學附屬精神衛(wèi)生中心、溫州康寧醫(yī)院。浙江大學精神衛(wèi)生中心醫(yī)生介紹使用的患者4小時內即出現(xiàn)明顯改善，其他幾家醫(yī)院未見后續(xù)報道。隨著數(shù)據(jù)增加可以統(tǒng)計臨床效果，目前的資料國外比較多。如果效果突出以后對這種急性自殺抑郁癥的電休克治療會減少，更容易被患者接受。（費用跟電休克也差不多）。順便看了一個新文獻，「HIV預防藥物Lenacapavir」問市。內容大概是針對女性艾滋病的預防，半年打一次針，相當于疫苗，文獻資料顯示預防成功率100%?？萍几淖兩睿瓮襻t(yī)學從治療模式到治療手段有越來越多的改變，作為精神科醫(yī)生不能僅僅有一顆愛心，還要有過強的知識來幫助他們。

米氮平雖然列入抗抑郁藥物，如果單獨用它來治療抑郁癥狀會讓醫(yī)生和患者信心受到極其強烈的打擊。理論和現(xiàn)實既有聯(lián)系又有區(qū)別，米氮平對抑郁最大的貢獻在于理論上的前膜a2阻斷和后膜H1阻斷。第一種阻斷相當于打開去甲腎上腺素和5羥色胺釋放的閥門，第二種理論相當于鎮(zhèn)靜催眠，促進神經穩(wěn)定性，而這些都是有益于抑郁治療的。然而抑郁癥去甲腎上腺素和5羥色胺釋放減少只是發(fā)病機制一部分，更重要在于釋放后重新攝取功能過強，就是說即使你米氮平有再強大的增加釋放，也難以阻止它的消除，就像你老婆當著你媽面給你1萬塊錢，你媽一走，你老婆要回來9999，（當然也可能是你當著你丈母娘面給你老婆斷舍離）。既然看似沒啥用為啥還經常用到米氮平？還是那句話，存在即合理。實際的應用情況也確實是在米氮平理論基礎上開展的，把它作為單胺藥物治療的輔助用藥簡直太爽了。比如最常見的文拉法辛聯(lián)合米氮平就是經典的不能再經典的例子，米氮平阻斷a2后打開閘門，5羥色胺和NE源源不斷釋放，緊接著文拉法辛通過作用在前膜5羥色胺轉運體和NE轉運體，一下子斷了5羥色胺和NE的后路，意思就是“來了就別想走啦”，于是突觸間隙濃濃的5羥色胺和NE點燃突觸后膜相應受體，尤其在米氮平對H1阻斷后的神經穩(wěn)定狀態(tài)下，這種抗抑郁作用超級強，老外稱這種治療為“加州火箭”，意思就是情緒升天吧（個人理解?。Ｒ驗槊總€人的實際受體分布部位和數(shù)量不同，另外抑郁癥機制也不僅限于5羥色胺和NE，在實際使用米氮平時要根據(jù)情況確定是否合理及藥量情況。

嚴格來說復發(fā)是不可避免的。但是可以用最好的方式減少復發(fā)或減輕復發(fā)嚴重度。1，最關鍵的是長期規(guī)律抗抑郁藥物治療，這并不代表長期大量用藥，在病情穩(wěn)定期使用的藥量是最低維持藥量。2，在病情波動時及時采取對癥治療或者及時調整主要抗抑郁藥物的藥量。3，在出現(xiàn)明顯復發(fā)癥狀時決不要猶豫，比如再等等，再觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有類似以前生病時的感覺立刻就診，按照發(fā)病來處理，這樣最好的結果是把復發(fā)扼殺在萌芽，或者讓復發(fā)以最低程度短暫出現(xiàn)后消失。4，一旦發(fā)現(xiàn)復發(fā)以快速方式出現(xiàn)，立即采取兩種方式緊急干預，第一是電休克，第二是艾司氯氨酮鼻腔噴劑治療?？傊荒茏審桶l(fā)完全表現(xiàn)出來，每一次的復發(fā)都會加重病情。

使用準確的評估量表是自己判定抑郁癥狀快速、有效的方法。抑郁自評量表SDS是一個經常使用的抑郁評估量表。評分標準如下：1分，沒有或很少時間2分，少部分時間3分，相當多時間4分，絕大部分或全部時間正式開始：1，我覺得悶悶不樂，情緒低落2，我覺得一天中早晨最差3，我一陣陣哭出來或覺得想哭4，我晚上睡眠不好5，我吃得比平時少6，我與異性密切接觸時不像以往一樣感到愉快7，我發(fā)覺我的體重在下降8，我有便秘的苦惱9，我心跳比平?？?0，我無緣無故感到疲乏11，我的頭腦不像平時一樣清楚12，我覺得平常做的事有困難13，我覺得不安而平靜不下來14，我對未來沒有希望15，我比平時容易生氣和激動16，我覺得作出決定不容易17，我覺得自己是個沒用的人，沒有人需要我18，我的生活過的沒有意思19，我認為如果我死了，別人會過的好些20，平常感興趣的事我現(xiàn)在不感興趣自我評估結束后把20項總分加一起，超過40分即存在明顯抑郁癥狀。

褪黑素是腦內“松果體”分泌最重要物質之一，對睡眠、內分泌、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿、免疫都有調節(jié)作用，特別對誘導睡眠比較重要。它的分泌受到視網膜-室上核-室旁核-松果體這條通路支配。這也是為何在準備睡覺的時候要保持黑暗的原因。在抑郁治療中褪黑素和抑郁癥的關系可能互為因果，有人認為抑郁癥導致的睡眠障礙影響褪黑素分泌，有人認為褪黑素分泌異常導致抑郁癥。對抑郁癥患者褪黑素檢測結果有兩種，一種過高，一種過低，過高的患者有一個臨床特征，表現(xiàn)為睡眠節(jié)律失調或者不典型睡眠障礙，白天昏昏欲睡。過低患者表現(xiàn)典型抑郁特征，入睡困難，焦慮不安等。特別有一點是在季節(jié)性抑郁患者褪黑素會更高。因此在抑郁治療中使用具有褪黑素受體激動作用藥物或者直接口服褪黑素時要區(qū)別對待，要分辨不同抑郁類型，對褪黑素過高患者使用褪黑素降低10000lx光照治療效果很明顯。

Vortioxetine是今年新研發(fā)抗抑郁藥物，也是作用機制最廣泛的抗抑郁藥物之一。涉及增強幾種類型神經遞質釋放，包括血清素、NE、多巴胺、谷氨酸、乙酰膽堿、組胺，同時減少GABA釋放。具體模式1：阻斷血清素再攝取泵。模式2：鏈接G蛋白，是血清素1A完全激動劑，1B部分激動劑，1D和7拮抗劑。模式3：結合離子通道，是血清素3受體拮抗劑。通過激動突觸前膜樹突上的1A受體增強5羥色胺能活性發(fā)揮抗抑郁作用。通過激活突觸后膜1A降低因為5羥色胺再攝取抑制導致的性功能障礙。拮抗3受體增強NE、乙酰膽堿、谷氨酸作用，有助于抗抑郁和改善認知。拮抗3受體減輕惡心、嘔吐反應。拮抗受體7可以增強抗抑郁作用、促進認知，同時減輕因為5羥色胺再攝取抑制導致的失眠。對1B部分激動作用不僅增強5羥色胺釋放，也增強乙酰膽堿和組胺釋放。對1D拮抗增加血清素釋放。歸納一下，通過對不同部位、不同5羥色胺受體的不同作用的多途徑發(fā)揮抗抑郁作用和降低副作用，同時引起其他神經遞質增強發(fā)揮協(xié)同抗抑郁作用。個人體會：效果一般，價格太高。

答：沒道理。青少年抑郁服抗抑郁藥，頭1～2個月有效，后來就變得無效，試過多種抗抑郁藥，都是這一結果。這提示，該人是雙相障礙的高危人群。但不能說，是抗抑郁藥造成了難治性抑郁。就像是邊緣智力的人一上初中，學習就跟不上了。你不能說，“要不是進了你這個萬惡的初中，我家孩子的學習是沒有問題的。”

文拉法辛對血壓升高具有藥量相關性。它作用在去甲腎上腺素及5羥色胺兩種轉運體，不過在150mg以下首先作用在5羥色胺轉運體，繼續(xù)升高藥量后才體現(xiàn)NE增強作用，這種NE增強效應首先在腦干藍斑核發(fā)出，其中一支穿出纖維投射到下丘腦室上核和室旁核，這兩個部位的大細胞神經內分泌神經元在投射來的強NE神經作用下分泌更多的加壓素，這些加壓素進入致密核心囊泡后釋放入毛細血管間隙而引起血壓升高。在150mg以下的文拉法辛更類似于SSRI，明確藥量關系后可以消除對血壓的顧慮。