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劉敬禹副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膠州醫(yī)院 影像介入科 我國是乙肝大國，幾乎每10人中就有1個(gè)人是乙肝攜帶者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，時(shí)刻威脅著乙肝患者。隨著疾病防疫防御水平的提高，人們觀念的提升，目前乙肝的傳播已呈下降趨勢(shì)，但仍有較大基數(shù)的患者群面臨乙肝的挑戰(zhàn)。本文中筆者根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，主要對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷和治療談一下自己的體會(huì)。本文分成兩部分，一、原發(fā)性肝癌的診斷；二、原發(fā)性肝癌的治療。一、首先談一下原發(fā)性肝癌的診斷。說到診斷，就要有一定的依據(jù)，無非包括：臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。（一）原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：從早期到晚期，表現(xiàn)多樣，難以一詞概括，主要有一下表現(xiàn)：早期 可無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為乏力、納差，難以引起足夠重視；進(jìn)一步進(jìn)展，可出現(xiàn)腹部隱痛、腹脹、消瘦，若腫瘤位于肝左外葉，較常被誤認(rèn)為是胃病，位于右葉者也有患者誤認(rèn)為是膽囊炎；疾病到比較嚴(yán)重的地步，會(huì)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水、下肢腫脹等癥狀，甚至可自行捫及腹部腫塊，出現(xiàn)精神癥狀等。值得注意的是部分患者因突發(fā)劇烈腹痛就診，多因?yàn)槟[瘤破裂導(dǎo)致出血所致，此時(shí)需急診栓塞治療。（二）體格檢查：精神狀況如何，反應(yīng)是否正常；是否慢性病面容，皮膚鞏膜有無黃染，有無皮疹，有無蜘蛛痣，有無肝掌，有無淺表靜脈曲張。腹部觸診是否有壓痛、反跳痛；肝臟質(zhì)地如何，能否觸及腫塊；脾臟是否可觸及，有無增大；移動(dòng)性濁音是否陽性；膽囊窩區(qū)是否有壓痛。下肢是否有水腫。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：最重要的腫瘤指標(biāo)是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期內(nèi)有升高，需高度懷疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建議慢性乙肝尤其肝硬化患者定期體檢，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。（四）影像學(xué)檢查：選擇性較多，包括：CT、PET-CT、MRI、超聲等等。諸多的檢查方法中，個(gè)人認(rèn)為還是核磁共振（MRI）對(duì)肝癌的檢出有明顯的優(yōu)勢(shì)。但也不排除有漏診的可能性，對(duì)于0.5mm一下的結(jié)節(jié)，任何的檢查漏診的可能性都比較大。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于原發(fā)性肝癌，PET-CT的優(yōu)勢(shì)并不明顯，因?yàn)槟[瘤對(duì)FDG（PET-CT顯像劑）的代謝并不增高，故有可能并不能顯示出來。（五）病理學(xué)檢查：原發(fā)性肝癌的病理分類較多，包括肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型、纖維板層型。其中以肝細(xì)胞型介入療效較好，膽管細(xì)胞型較差。二、針對(duì)原發(fā)性肝癌的治療談一點(diǎn)個(gè)人想法。（一）治療方案：目前的治療方案仍以外科手術(shù)為主，其他還有肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入、生物治療及靶向治療等。在諸多的治療方法中，介入微創(chuàng)治療越來越得到患者及醫(yī)生的認(rèn)可，本科室開展的治療方法包括肝動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向藥物治療。（二）如何選擇：對(duì)于諸多方案的選擇需要綜合各項(xiàng)指標(biāo)及病人的一般情況，既要標(biāo)準(zhǔn)化，又需做到個(gè)體化制定方案。簡(jiǎn)言之，對(duì)于單發(fā)小病灶可選擇外科手術(shù)、射頻消融治療；對(duì)于單發(fā)大病灶未侵犯血管者可選擇肝動(dòng)脈栓塞化療、外科手術(shù)或TACE后外科手術(shù)；對(duì)于單發(fā)病灶，血管已有癌栓者，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療或口服多吉美靶向治療；對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶，建議選擇肝動(dòng)脈栓塞化療；對(duì)于已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，建議口服多吉美靶向治療，輔以肝動(dòng)脈栓塞化療。（三）一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)：對(duì)于肝硬化較重的病人，即使影像學(xué)檢查顯示病灶單發(fā)，亦建議先行肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，再行外科手術(shù)或射頻消融。因?yàn)榇朔N類型的患者多為肝硬化再生結(jié)節(jié)惡性起病，有可能肝內(nèi)潛在其他隱形病灶，可通過碘油CT進(jìn)一步確認(rèn)。（四）日常注意：充足的休息，豐富的營養(yǎng)，尤其適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚、海參、蛋清），切切戒掉煙酒?。ㄎ澹┮稽c(diǎn)忠告：不要隨便亂吃藥，尤其含激素的藥物，短期內(nèi)可能自覺癥狀好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)，但會(huì)使腫瘤爆發(fā)性生長(zhǎng)。一點(diǎn)不成熟的個(gè)人見解，請(qǐng)大家指正。2014年08月13日
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馬梓副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 中醫(yī)科 病例二：患者，女，80歲； 患者于2010年于外院診斷為乙肝，肝硬化，肝癌，既往有乙肝小三陽、丙肝感染史，曾發(fā)作肝性腦病數(shù)次，2次射頻治療后腫塊增大，治療效果不理想。2011年3月，患者胸痛，PET疑腫瘤轉(zhuǎn)移，于外院行局部放療后緩解，患者5月16日再次出現(xiàn)嗜睡，于我院住院治療。入院后診斷為1.肝癌晚期伴骨轉(zhuǎn)移 2.慢性乙肝、丙肝、肝硬化3.肺部感染，4肝昏迷。武漢大學(xué)中南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科馬梓 患者入院后先后于2011年6月9日、2011年10月14日、2012年3月9日給予3個(gè)療程三氧化二砷針10mg，每天1次，根據(jù)患者化療表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整砷劑，間斷給藥，并口服黃連解毒湯為主的中草藥方劑聯(lián)合治療（ 本方由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味中藥材按3：2：2：3比例配伍組成 ）?；颊吒斡胰~腫塊體積變化、血氨、腫瘤標(biāo)志物如下圖所示：圖一：患者血氨變化：如圖所示，患者入院期間每周復(fù)查血氨，并根據(jù)血氨變化，給予相關(guān)降氨治療，患者自2011年5月入院時(shí)發(fā)作肝性腦病，后再無出現(xiàn)肝性腦病。圖二：腫瘤標(biāo)志物CA199,CA125,AFP變化，如圖所示，患者AFP指標(biāo)自入院時(shí)持續(xù)低水平，CA199、CA125自2012年2月呈下降趨勢(shì)，至今波動(dòng)于正常范圍內(nèi)；圖三：肝右葉腫塊直徑與體積變化：患者于2012年3月至2013年1月，瘤體縮小近2/3。 2013年2月患者病情穩(wěn)定出院，出院后繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥，并每半月于我院復(fù)診。 2013年9月患者病情穩(wěn)定，復(fù)查B超：肝內(nèi)包塊基本消失。繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥及中成藥治療，并每半月于我院復(fù)診。 2014年4月15號(hào)，復(fù)查B超（超聲號(hào)：US140415197）：肝肋下未顯示，肝邊光整，肝內(nèi)光點(diǎn)募集，分布不均，血管走行欠清晰，肝內(nèi)未見明顯局限性光團(tuán)回聲。 2014年6月5號(hào)，復(fù)查CT（CT號(hào)：CT140604159）：肝臟形態(tài)大小正常，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。2014年06月16日4312
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李洪光主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 Progress in Surgical Treatment of Primary Liver Cancer李洪光自1888年Langenbuch為肝臟腫瘤患者施行首例肝切除術(shù)后,肝臟外科至今已有一百多年歷史。我國的肝臟外科經(jīng)歷了20世紀(jì)50年代的大肝癌的規(guī)則性切除,60年代的肝移植,70年代的小肝癌的局部切除,80年代的復(fù)發(fā)肝癌的再切除和肝癌的二期切除,90年代確立的肝癌綜合治療以及21世紀(jì)的肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的防治研究階段。腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和以手術(shù)切除為主的綜合治療大大提高了肝癌患者的生存率,手術(shù)切除仍是獲得長(zhǎng)期生存的最重要手段。隨著肝臟解剖學(xué)的發(fā)展、影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法的改進(jìn)、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。近年來,微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)的興起以及肝移植特別是活體肝移植(LDLT)的蓬勃開展,對(duì)傳統(tǒng)的肝切除術(shù)造成巨大沖擊,也因此促使了肝切除術(shù)的不斷發(fā)展、豐富和完善。如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時(shí)保留充足的功能性肝組織,成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)[1,2]。1 手術(shù)適應(yīng)證的相對(duì)擴(kuò)大以往不可切除的肝癌,當(dāng)患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變,肝功能正常或僅有輕度損害,按肝功能分級(jí)屬Child-Pugh A級(jí);或肝功能分級(jí)屬B級(jí),但經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)、肝儲(chǔ)備功能基本在正常范圍及無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤,也可作姑息性肝切除。多中心臨床研究表明,減瘤手術(shù)不僅不會(huì)加劇肝癌的擴(kuò)散生長(zhǎng),而且有利于改善患者全身狀況,便于下一步序貫性綜合治療,可延長(zhǎng)患者較高質(zhì)量的生存時(shí)間。姑息性肝切除適應(yīng)證主要包括:①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤,超越半肝范圍者,作多處局限性切除;或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi),影像學(xué)顯示無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。②位于肝中央?yún)^(qū)(肝中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達(dá)全肝的50%以上。③肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)作腫瘤切除,同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃;淋巴結(jié)難以清掃者,可術(shù)中行射頻消融、微波、冷凍或注射無水乙醇等,也可術(shù)后進(jìn)行放療。④周圍臟器(結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等)受侵犯,若原發(fā)性肝臟腫瘤可切除,應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除;遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移),可同時(shí)作原發(fā)性肝臟腫瘤切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。⑤原發(fā)性肝癌合并門靜脈主支和(或)主干癌栓,作姑息性肝切除,門靜脈切開取栓和插管術(shù),以后作門靜脈灌注化療和經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE);若作半肝切除,可開放門靜脈殘端取癌栓,不必經(jīng)切開門靜脈主干取癌栓;如癌栓位于二級(jí)以上門靜脈分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該門靜脈分支一并切除;合并腔靜脈癌栓時(shí),可在全肝血流阻斷下,切開腔靜脈取癌栓,并同時(shí)切除肝臟腫瘤。⑥原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓時(shí),這種患者有阻塞性黃疸,故不能完全根據(jù)肝功能分級(jí),應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、白蛋白與球蛋白比值(A/G)、凝血酶原時(shí)間等。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管,癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支,適合作姑息性肝切除、膽總管切開取癌栓、T管引流術(shù),以后可作灌注化療;若癌栓位于二級(jí)以上小的肝管分支內(nèi),可在切除肝臟腫瘤的同時(shí)連同該肝管分支一并切除,不必經(jīng)切開膽總管取癌栓;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除,可在切開膽總管取癌栓術(shù)后,術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療。2 手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)2.1 血流阻斷技術(shù)當(dāng)腫瘤巨大、位于肝臟中央或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí),常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確切控制下腔靜脈的腹膜后分支,此時(shí)除了阻斷入肝血流,還需要同時(shí)阻斷出肝血流,使肝臟血管與體循環(huán)隔離。Huguet提出的全肝血流阻斷,即阻斷第一肝門的同時(shí)阻斷肝上、肝下下腔靜脈,阻斷了入肝和出肝的血流,因此,切肝手術(shù)野基本無血,又稱無血切肝術(shù)。其要點(diǎn)是:確切控制下腔靜脈的腹膜后分支如右腎上腺靜脈、膈靜脈及肝門部眾多細(xì)小側(cè)支血管,若控制不完全或第一肝門阻斷不完全,切肝出血量甚至較未行阻斷者更多。全肝血流阻斷時(shí)因阻斷前大量晶體溶液的輸入及阻斷肝上下腔靜脈時(shí)若不慎損傷右膈神經(jīng),可導(dǎo)致術(shù)后肺部的并發(fā)癥;另外,術(shù)中體循環(huán)的不穩(wěn)定及腎血流回流受阻還可引起腎功能障礙。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí),應(yīng)注意有無異位左肝動(dòng)脈(來自胃左動(dòng)脈);肝下下腔靜脈應(yīng)在高位阻斷,即在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面阻斷;肝上上腔靜脈分離清楚,繞過一吊帶,當(dāng)有巨大腫瘤時(shí),顯露肝后下腔靜脈側(cè)壁往往較困難。在下腔靜脈上、下方鉗夾的兩把止血鉗至關(guān)重要,要求兩個(gè)鉗尖要對(duì)攏以將下腔靜脈血流隔離。全肝血流阻斷時(shí)限以30 min為宜,對(duì)于無肝硬變的患者,一次持續(xù)阻斷可達(dá)到90 min,若估計(jì)阻斷時(shí)間達(dá)到120 min時(shí),建議術(shù)中應(yīng)用UW肝保存液低溫灌注。Elias等[3]創(chuàng)造的保留腔靜脈開放的改良全肝血流阻斷,只阻斷主肝靜脈而不阻斷下腔靜脈,具有可行性和安全性好的特點(diǎn),因?yàn)樗奢^好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定;根據(jù)所切除腫瘤的位置可阻斷相應(yīng)的肝靜脈,從而可以部分阻斷肝血流;由于沒有阻斷腔靜脈,有利于行間歇性肝血流阻斷而不引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。缺點(diǎn)是解剖難度較大,可能會(huì)在切肝前損傷肝靜脈或健側(cè)的肝靜脈,當(dāng)然這些缺點(diǎn)都可通過充分游離肝臟及肝靜脈和腔靜脈的良好暴露而避免。采用此法,必須對(duì)肝靜脈的解剖和肝臟的解剖非常熟悉,同時(shí)應(yīng)具有一整套熟練的肝臟游離方法,特別是肝短靜脈的離斷與處理方法[4]。總之,肝切除中采用何種血流阻斷方式,與患者一般情況、腫瘤位置與大小、是否累及下腔靜脈與肝靜脈、是否合并肝硬變以及手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣密切相關(guān)。絕大多數(shù)局限于半肝內(nèi)的腫瘤都可在半肝血流阻斷下切除;超過半肝的腫瘤或跨在兩半肝的腫瘤切除才用全肝血流阻斷方式;累及肝后下腔靜脈和(或)肝靜脈,或靠近第二、三肝門腫瘤的手術(shù)才用不阻斷下腔靜脈的全肝血流隔離法。2.2 Belghiti肝臟懸吊術(shù)2001年,法國學(xué)者Belghiti等[5]首先提出用肝臟懸吊技術(shù)(1iver-hanging maneuver)來幫助控制肝斷面深部的出血。該技術(shù)的要點(diǎn)是仔細(xì)分離第二肝門,充分顯露肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈之間的肝上靜脈間陷窩,盡可能地向下游離肝上靜脈陷窩;向左上方牽開肝十二指腸韌帶,顯露肝下下腔靜脈,下腔靜脈正前方為無血管區(qū),寬10 mm,而其兩旁則存在多支肝短靜脈,沿其前壁正中小心切開臟層腹膜,用長(zhǎng)血管鉗向肝上靜脈陷窩方向分離,或從肝上靜脈陷窩向下分離,形成肝后隧道,如肝后間隙隧道過長(zhǎng),可從右側(cè)將肝臟游離,離斷最下方數(shù)支進(jìn)入尾狀葉的肝短靜脈,縮短此隧道的距離;然后用止血鉗牽引8號(hào)導(dǎo)尿管穿過肝后隧道,環(huán)繞肝臟,備阻斷用。此懸吊法能有效阻斷左、右半肝之間的交通支,縮短切肝時(shí)間,預(yù)防大靜脈損傷,但未能明顯減少術(shù)中出血,原因是術(shù)中未阻斷回流的肝靜脈。若將肝靜脈阻斷與肝臟懸吊法聯(lián)合使用,能有效減少術(shù)中出血,縮短住院時(shí)間,術(shù)后肝功能恢復(fù)快。懸吊法和肝靜脈阻斷聯(lián)合使用,有以下優(yōu)點(diǎn):①由于切肝時(shí)已控制肝靜脈血流,使肝切除區(qū)域的門靜脈、肝動(dòng)脈及肝靜脈血流全部阻斷,能減少切肝時(shí)的出血量,尤其是減少肝靜脈返流創(chuàng)面出血;②可防止肝靜脈破裂引起的大出血和空氣栓塞;③避免下腔靜脈阻斷導(dǎo)致的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂;④由于此法將肝臟同下腔靜脈分離,斷肝過程中不必?fù)?dān)心損傷下腔靜脈,使手術(shù)操作更快;⑤肝中靜脈主干能夠得到更好的顯露,可以緊貼肝中靜脈主干安全地完成半肝切除,不僅避免了肝中靜脈主干的損傷,而且保證了腫瘤切除的徹底性;⑥在繞肝帶的幫助下,不僅阻斷了左、右肝之間的交通血流,而且能保證斷肝能在最薄、最小的界面進(jìn)行,有效預(yù)防肝短靜脈損傷。該方法特別適合解剖性左、右半肝切除,但懸吊式半肝全血流阻斷在操作上有一定的難度,對(duì)腫塊侵犯第一、二肝門或嚴(yán)重的靜脈曲張者應(yīng)慎用該方法。2.3 前入路切肝術(shù)當(dāng)腫瘤巨大、緊密粘貼甚至侵犯膈肌或相鄰器官時(shí),或中央型肝臟腫瘤,腫瘤基底部緊貼或侵犯下腔靜脈及主肝靜脈、門靜脈及其主要分支,術(shù)野顯露極為困難,側(cè)支循環(huán)又極豐富,按常規(guī)方法切肝?？稍斐蓛疵偷囊灾掠诓荒芸刂频某鲅?強(qiáng)行分離緊密粘連或受侵器官,常難完整切除腫瘤,易致腫瘤組織殘留或脫落種植。一種先切斷肝臟,再分離粘連和切除受累相鄰器官和組織的手術(shù),稱為前入路肝切除術(shù),手術(shù)過程正好與常規(guī)肝切除術(shù)相反,又稱逆行肝切除術(shù)。肝臟解剖的發(fā)展和超聲刀等先進(jìn)手術(shù)器械的使用,為前入路肝切除術(shù)的安全提供了保證。前入路法的主要操作方法如下:①解剖第一肝門,沿肝門板和Glisson鞘間隙分離出左右肝蒂,選擇性放置阻斷帶,沿肝臟葉間裂或段間裂自肝膈面向下離斷肝實(shí)質(zhì)直至肝后下腔靜脈,所有肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的小血管和小膽管均予以結(jié)扎;如解剖肝蒂困難,可通過肝十二指腸韌帶放置阻斷帶;切肝過程可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。②需要切除的肝臟經(jīng)膈面向后分離至下腔靜脈前壁,最后切斷肝靜脈,待切除的肝葉完全沒有了血運(yùn),再分離、切斷肝臟周圍韌帶。前入路肝切除術(shù)的適應(yīng)證為:①肝臟腫瘤巨大或與膈肌廣泛粘連,顯露不良易致不能控制的大出血者;②肝臟腫瘤與鄰近器官如胃腸道、腎上腺、腎臟廣泛緊密粘連;③肝臟腫瘤覆蓋第一肝門并有粘連但未侵犯門靜脈與膽管主干;④累及下腔靜脈的中央型肝臟腫瘤;⑤特殊部位的肝臟腫瘤如尾狀葉。其主要優(yōu)點(diǎn)是:①肝切除過程中減少對(duì)腫瘤的擠壓翻轉(zhuǎn),減少腫瘤血行轉(zhuǎn)移及脫落種植轉(zhuǎn)移;②增加手術(shù)切除率,對(duì)于膈肌、胃腸道及其周圍組織廣泛浸潤粘連者可先切除腫瘤,再處理粘連和受侵器官;③減少術(shù)中引起大出血和空氣栓塞的機(jī)會(huì)及因旋轉(zhuǎn)肝臟引起的肝臟缺血;④對(duì)一些肝硬變患者可不阻斷出、入肝血流,最大限度地保護(hù)術(shù)后肝功能。實(shí)踐證明,該術(shù)式有其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,隨著手術(shù)者技術(shù)的完善和熟悉,前入路切肝術(shù)有著廣闊應(yīng)用前景。逆行切肝使得用常規(guī)方法不能切除的肝臟腫瘤獲得了手術(shù)切除機(jī)會(huì),使肝臟外科醫(yī)生切除難切性肝臟腫瘤,真正實(shí)現(xiàn)了肝臟外科手術(shù)無禁區(qū)。前入路切肝要求術(shù)者具有熟練的肝切除技術(shù),能較準(zhǔn)確地判斷肝內(nèi)大血管走向并有很好的耐心,方可能達(dá)良好的效果。2.4 肝斷面的處理肝切除斷面的形成基于肝切除時(shí)肝實(shí)質(zhì)離斷操作方法和肝實(shí)質(zhì)離斷平面的肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的處理方式。肝斷面處理不當(dāng)易導(dǎo)致切除術(shù)中、術(shù)后出血和漏膽。良好的肝切除斷面處理不但可迅速控制肝創(chuàng)面的出血和滲血,減少術(shù)中出血量,降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,而且可減少術(shù)后肝創(chuàng)面的滲血和滲液,肝斷面的出血、膽汁滲漏主要來源于離斷的肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。一般的鈍性器械分離法、鉗夾法、指捏法等操作手法對(duì)于徑小、壁薄的肝內(nèi)細(xì)小管道結(jié)構(gòu),難以達(dá)到清晰顯露和妥善處理。隨著外科手術(shù)器械的發(fā)展和LDLT手術(shù)的開展,一些精細(xì)的斷肝器械被應(yīng)用到常規(guī)肝切除術(shù),如:①超聲吸引器(CUSA),其基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬刀發(fā)生機(jī)械振蕩,使組織內(nèi)的水分汽化,細(xì)胞崩解,組織被切或凝固,其優(yōu)越性主要在于同時(shí)完成切割和凝血,組織損傷小,極少有煙霧和焦痂,離斷肝實(shí)質(zhì)可使肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)骨骼化,再仔細(xì)處理管道。②水刀,通過其特有的壓力發(fā)生系統(tǒng)對(duì)水壓進(jìn)行精確控制,使水流通過高壓導(dǎo)管到達(dá)噴嘴,形成細(xì)小的高速水束使人體組織結(jié)構(gòu)發(fā)生膨脹,較軟的實(shí)質(zhì)性組織在較小的壓力下即可被分離,而血管、膽管、淋巴管、神經(jīng)等可以不受損傷地保留下來或另行處理,利用水刀可以對(duì)組織進(jìn)行精細(xì)的解剖和對(duì)一些管道的確切結(jié)扎,從而減少膽瘺等并發(fā)癥。③Tissuelink通過生理鹽水作為電子耦合媒介作用于肝組織,在離斷肝實(shí)質(zhì)的同時(shí)達(dá)到凝固止血效果。④Tepetes等[6]報(bào)道新近改良的組織凝集束切割器(Ligasure Atlas Device)可以同時(shí)切開肝組織和閉合肝斷面的小血管和膽管,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可以安全閉合6 mm以下的動(dòng)脈和12 mm以下的靜脈。精細(xì)的肝斷面處理,一般來說,對(duì)于肝實(shí)質(zhì)斷面上小于2 mm的門靜脈和肝靜脈可直接電凝離斷,直徑2 mm以上的管道結(jié)構(gòu)均在骨骼化顯露基礎(chǔ)上分離結(jié)扎再離斷,5 mm以上管道結(jié)構(gòu)殘端需要采用5-0或6-0 Prolene線妥善縫閉。肝斷面上的點(diǎn)狀出血或膽汁滲漏可采用細(xì)線縫扎或電凝燒灼,肝竇的滲漏采用氬氣噴凝,最后達(dá)到清晰、平整的肝切除斷面直接敞開,不需要任何組織或生物膠噴涂覆蓋。目前,國內(nèi)大的肝臟外科中心都已經(jīng)逐漸實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)肝切除”。3 微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)觀念是在達(dá)到根治性切除的同時(shí)最大限度地保存健康肝組織,并使其對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷降至最低,以往小肝癌的局部切除和大肝癌的降期后切除都是微創(chuàng)觀念的體現(xiàn),其核心是既消滅腫瘤又最大限度地保存機(jī)體。在傳統(tǒng)的肝臟外科,微創(chuàng)觀念則主要表現(xiàn)在如何減少術(shù)中失血和輸血,縮短肝門阻斷時(shí)間,減少對(duì)肝功能的損害,具體在技術(shù)上應(yīng)解決以下問題:如何準(zhǔn)確定位切除范圍,如何解決術(shù)中出血與阻斷入肝血流這對(duì)矛盾,如何掌握既快又精細(xì)的斷肝技術(shù),以及如何保護(hù)殘肝良好的入肝和出肝血流,最大限度保存殘肝量。目前主張應(yīng)用CUSA或水刀仔細(xì)施行斷肝,確切結(jié)扎、縫扎肝斷面脈管,盡量不阻斷肝血流,使斷肝對(duì)肝功能的影響降至最低。廣義的微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮或術(shù)中射頻消融、微波治療、冷凍治療、經(jīng)皮瘤內(nèi)乙醇注射、激光消融等。若適應(yīng)證選擇得當(dāng),肝癌的局部治療療效可和手術(shù)媲美。狹義的微創(chuàng)外科主要指腹腔鏡下肝切除術(shù),腹腔鏡下肝癌切除具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì),而其在治療腫瘤的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng),認(rèn)為主要與術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡下超聲腫瘤定位、未直接接觸腫瘤、操作輕柔、對(duì)腫瘤無明顯擠壓、無肝門阻斷所致的再灌注損傷、使用取物袋取出標(biāo)本等因素有關(guān)。腹腔鏡下肝切除不僅要求術(shù)者有熟練的切肝技術(shù),而且與腹腔鏡器械的發(fā)展密切相關(guān)。在病例選擇恰當(dāng)時(shí),腹腔鏡肝切除是安全、可行的,隨著肝臟外科和腹腔鏡外科技術(shù)的進(jìn)步及相應(yīng)手術(shù)器械的發(fā)展,腹腔鏡下肝切除是未來肝臟外科發(fā)展的趨勢(shì)[7]。4 肝移植的爭(zhēng)議和發(fā)展肝癌的外科治療中,肝移植術(shù)和肝切除術(shù)都是重要的治療手段,應(yīng)該說,肝移植是對(duì)肝功能失代償?shù)妮^早期肝癌及復(fù)發(fā)性肝癌外科治療的一種重要補(bǔ)充。肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)已失去根治性切除的機(jī)會(huì),原因多為肝臟代償功能差,腫瘤多發(fā)無法手術(shù)切除,而肝移植可將肝硬變、乙型肝炎、癌灶及癌前病變一并去除,不僅去除了“種子”,而且消除了“土壤”。對(duì)于具體的肝癌患者,究竟行肝切除還是肝移植,目前仍然是值得探討的問題。一般的共識(shí)是:肝功能良好代償?shù)目汕谐伟﹥A向于行肝切除術(shù);肝功能已經(jīng)失代償?shù)脑缙诟伟﹥A向于行肝移植術(shù)[8]。為肝癌患者施行肝移植術(shù),既要著眼于開拓肝癌治療的新途徑,又必須對(duì)患者預(yù)后、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭情況進(jìn)行合理而全面的考慮和衡量,對(duì)于LDLT,還必須考慮倫理學(xué)問題。肝癌肝移植的適應(yīng)證問題一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。1996年意大利的Mazzaferro等[5]提出Milan標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤5cm，多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑<3cm。Milan標(biāo)準(zhǔn)已成為國內(nèi)外較普遍接受的肝癌受體篩選標(biāo)準(zhǔn)。然而在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，Milan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，部分患者會(huì)因此失去治療機(jī)會(huì)。2000年Marsh等[6]提出Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)不考慮腫瘤大小的限制，選擇受體根據(jù)血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)的不足之處是術(shù)前需要組織學(xué)檢查[7]，2001年Yao等[8]提出了UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm，多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，且最大直徑≤4.5cm，所有瘤體直徑之和≤8cm。UCSF標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝移植的適用證，使原來一些被Milan標(biāo)準(zhǔn)排除在外的肝癌患者能夠獲得肝移植機(jī)會(huì)。近期樊嘉等[9]提出上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤9cm，或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)，每個(gè)腫瘤直徑均≤5cm,所有瘤體直徑之和≤9cm，無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。此標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了單個(gè)腫瘤直徑和腫瘤直徑總和，強(qiáng)調(diào)無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移。療效與Milan標(biāo)準(zhǔn)相似[7]。Milan和UCSF標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬對(duì)腫瘤大小的限制,提出“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”,即單發(fā)腫瘤直徑≤9 cm,或多發(fā)腫瘤≤3個(gè)且最大腫瘤直徑≤5 cm、全部腫瘤直徑總和≤9 cm,無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移,按照這一標(biāo)準(zhǔn)篩選肝癌肝移植病例,“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”與Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)的3年總體生存率、無瘤生存率和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9];最近,Mazzaferro等[10]在Milan標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)提出了“Up-To-Seven”標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)在不降低術(shù)后生存率及無瘤生存率的情況下,擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍,能使更多的肝癌患者從肝移植中受益。近年來,尸體供肝的相對(duì)缺乏和等待肝移植的受體的增加,LDLT在一定程度上拓展了供體的來源,但除了手術(shù)本身帶來的供、受體的風(fēng)險(xiǎn)外,還有兩個(gè)問題需要加以特別關(guān)注:一是手術(shù)指征,多數(shù)學(xué)者主張LDLT的指征應(yīng)與尸肝移植相同;二是時(shí)機(jī),由于受體為縮短等待供肝時(shí)間,會(huì)導(dǎo)致部分適合于全肝移植者轉(zhuǎn)而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT對(duì)治療肝癌的確切療效,缺乏與其他治療方法如肝切除、全肝移植、微創(chuàng)治療等的療效比較,也由于肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,故對(duì)晚期肝癌行LDLT必須十分慎重。肝癌行肝切除術(shù)及肝移植都面臨最大的難題,即術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移涉及腫瘤本身的生物學(xué)特性、患者機(jī)體的免疫功能、手術(shù)操作的手法、圍手術(shù)期的處理、術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療等諸多問題,移植還面臨著機(jī)體免疫和抗排斥藥物的問題。臨床的療效依賴于轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)和臨床研究,一方面要加強(qiáng)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的分子生物學(xué)研究,同時(shí)也要在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究,以明確不同治療方法的確切效果。肝癌切除和肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的研究是目前研究的熱點(diǎn),在高通量的基因組蛋白組學(xué)基礎(chǔ)上,其分子機(jī)理將被逐漸闡明,目前最熱點(diǎn)的分子靶向治療或許是治愈肝癌的希望。5 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李常青主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤介入科 原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)門靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，門靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門靜脈高壓。 門靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無門靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門靜脈主干。一般來說，癌栓由門靜脈小分支向門靜脈主干方向發(fā)展過程中，癌栓越接近門靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門靜脈交通支開放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對(duì)較低的門靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門靜脈主干方向生長(zhǎng)蔓延。 (二) 繼發(fā)性門靜脈血流紊亂 研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。門靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周圍的門脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門靜脈灌注，形成區(qū)域 性門脈高壓，使瘤內(nèi)門脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時(shí)，門脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長(zhǎng)成癌栓。門靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門靜脈內(nèi)停留、著床，門靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈海綿樣改變。 MRI對(duì)門靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI像上為高信號(hào)，與肝癌腫塊的信號(hào)極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度無明顯變化。MRI門靜脈造影對(duì)PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門靜脈壁浸潤性生長(zhǎng)所致；(2)門 靜脈完全中斷：當(dāng)門靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)?，門靜脈分支顯影缺如；(3)門靜脈增寬：即癌栓段門靜脈管徑增寬；(4)門靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過門靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長(zhǎng)。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門靜脈血栓均引起門靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級(jí)以上門靜脈分支者為I型； 累及一級(jí)門靜脈分支者為II型；累及門靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對(duì)適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。2012年02月17日7810
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劉玉金主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 腫瘤二科 一、概述原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差，如果僅采取支持對(duì)癥治療，自然生存時(shí)間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命安全。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、診斷技術(shù)和應(yīng)用（一） 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查。我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對(duì)于有效治療和長(zhǎng)期生存至關(guān)重要,因此,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。（二）臨床表現(xiàn)。1.癥狀。肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌之前，患者沒有臨床癥狀與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大約10個(gè)月時(shí)間。在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此,對(duì)于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時(shí)，病情發(fā)展迅速, 共約3-6個(gè)月, 其主要表現(xiàn):（1）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛, 隨著病情發(fā)展加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀, 因缺乏特異性, 容易被忽視。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡液質(zhì)狀況。（4）發(fā)熱。比較常見, 多為持續(xù)性低熱, 37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱, 表現(xiàn)類似肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌性熱，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān);有時(shí)可因癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。（5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等。（7）伴癌綜合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，常見的有自發(fā)性低血糖癥, 紅細(xì)胞增多癥；其他有高脂血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等, 但比較少見。2.體征。在肝癌早期, 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征, 僅少數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫大(質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié), 血管雜音)和腹腔積液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣、紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。（1）肝臟腫大: 往往呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。（2）血管雜音:由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。（3）黃疸: 皮膚鞏膜黃染,常在晚期出現(xiàn),多是由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致, 亦可因?yàn)楦渭?xì)胞損害而引起。（4）門靜脈高壓征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。3.浸潤和轉(zhuǎn)移。（1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。（2）肝外轉(zhuǎn)移:①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。4.常見并發(fā)癥。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo)致休克和肝昏迷。（2）肝病性腎病和肝性腦病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性腎功能衰竭(functional acute renal failure，F(xiàn)ARF)，主要表現(xiàn)為顯著少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血: 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，故臨床體檢觸診時(shí)宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。（4）繼發(fā)感染: 肝癌患者因長(zhǎng)期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。（三）輔助檢查。1.血液生化檢查。肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）、血清堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)或膽紅素的升高, 而白蛋白降低等肝功能異常, 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性或“二對(duì)半” 五項(xiàng)定量檢查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 陽性和/或丙肝抗體陽性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒載量。2.腫瘤標(biāo)志物檢查。血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于AFP≥400μg/L超過1個(gè)月，或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌；關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%－70％，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。其他可用于HCC輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶，包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-巖藻苷酶(AFU)、異常凝血酶原（DCP）、高爾基體蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛縮酶同工酶A（ALD-A）和胎盤型谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（GST）等，還有異常凝血酶原（DCP）、鐵蛋白(FT)和酸性鐵蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖類抗原CA19-9等異常增高。3.影像學(xué)檢查。 （1）腹部超聲(US)檢查：因操作簡(jiǎn)便、直觀、無創(chuàng)性和價(jià)廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對(duì)于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考價(jià)值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影響。實(shí)時(shí)US造影（超聲造影CEUS）可以動(dòng)態(tài)觀察病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，有助于提高定性診斷，但是對(duì)于ICC患者可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中US直接從開腹后的肝臟表面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。CT的分辨率高，特別是多排螺旋CT，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即可完成全肝掃描，避免了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影；能夠進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，最小掃描層厚為0.5mm，顯著提高了肝癌小病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助于鑒別肝血管瘤。HCC的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異性。 （3）磁共振（MRI或MR）：無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，目前證據(jù)較多。特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外，MR功能成像技術(shù)(如彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像和波譜分析) 以及肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和定性提供有價(jià)值的補(bǔ)充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評(píng)估多種局部治療的療效。上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)，各有特點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查,全面評(píng)估。（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時(shí)可進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在DSA的主要表現(xiàn)為：①腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；②腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；③較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；④肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；⑤動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。DSA檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷，在術(shù)前或治療前可用于估計(jì)病變范圍，特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對(duì)于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價(jià)值。DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前DSA，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)：PET-CT是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是，PET-CT肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高，且在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補(bǔ)充。 （6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。4.肝穿刺活檢 。 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Core biopsy）或細(xì)針穿刺(Fine needle aspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來被越來越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說明。 （1）國外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國的HCC中，5%-20%的患者并沒有肝硬化背景，約10%的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。（五）鑒別診斷。1.血清AFP陽性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）慢性肝?。喝绺窝住⒏斡不?，應(yīng)對(duì)患者的血清AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與ALT同向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400μg/L，時(shí)間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鑒別診斷時(shí)，除了詳細(xì)了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時(shí)，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。2.血清AFP陰性時(shí), HCC應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別:（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；③增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標(biāo)志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實(shí)。（3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。（4）肝臟良性病變：包括：①肝腺瘤：常無肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強(qiáng)陽性顯像；②肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺。抗阿米巴試驗(yàn)治療為較好的鑒別診斷方法。④肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長(zhǎng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。(六) 病理學(xué)診斷。病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。在病理診斷時(shí),應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：1.肝細(xì)胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90%以上，是最常見的一種病理類型。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對(duì)瘤體直徑<1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，>10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標(biāo)準(zhǔn)是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長(zhǎng)為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(zhǎng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點(diǎn)。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級(jí)分級(jí)法，或分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性免疫組化標(biāo)志物：肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)示細(xì)胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細(xì)胞膜毛細(xì)膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)。對(duì)于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評(píng)估；可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項(xiàng)中有2項(xiàng)陽性可以診斷為HCC。2.肝內(nèi)膽管癌(ICC)：較少見，起源于膽管二級(jí)分支以遠(yuǎn)肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的≦5%。（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細(xì)胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細(xì)胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細(xì)胞癌，需要注意鑒別。癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差三級(jí)。（3）代表性的標(biāo)志物：免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細(xì)胞質(zhì)陽性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個(gè)肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達(dá)各自的免疫組化標(biāo)志物。4.其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點(diǎn)是多見于35歲以下的年輕患者,通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機(jī)會(huì),預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀，部分呈相互吻合的瘤細(xì)胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細(xì)胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強(qiáng)嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。5.病理報(bào)告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報(bào)告強(qiáng)調(diào)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長(zhǎng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級(jí)與分期以及肝硬化的類型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標(biāo)等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，提供臨床參考（附件1）。三、肝癌的分類和分期（一） 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005）。上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 8170/0 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0 膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 橫紋肌肉瘤 8900/3 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤沒有血管受侵T2：孤立腫瘤,有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了腫瘤的嚴(yán)重程度； 其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述, 最為規(guī)范，然而TNM分期在國際上被認(rèn)可程度卻較低，原因在于:①多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對(duì)肝功能進(jìn)行描述,而治療HCC時(shí)非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，肝功能顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷；②對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前(特別是手術(shù)前)一般 難以準(zhǔn)確判斷；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。2.BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期別PS評(píng)分腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目腫瘤大小0期：極早期0單個(gè)＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個(gè)3個(gè)以內(nèi)任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-Pugh A-BC期：進(jìn)展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：終末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，與治療原則聯(lián)系起來, 并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前已在全球范圍被廣泛采用; 但是, 亞洲(不包括日本和印尼)與西方國家的HCC具有高度異質(zhì)性,在病因?qū)W、分期、生物學(xué)惡性行為、診治（治療觀念和臨床實(shí)踐指南）以及預(yù)后等方面都存在明顯差異; 同時(shí), 我國有許多外科醫(yī)師認(rèn)為BCLC分期與治療策略對(duì)于手術(shù)指征控制過嚴(yán),不太適合中國的國情和臨床實(shí)際，僅作為重要參考。（三）一般健康狀態(tài)（PS）評(píng)分。評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估。通常采用Child-Pugh分級(jí)（表2）和吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。肝臟體積可作為反映肝臟儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)重要指標(biāo),能夠客觀反映肝臟的大小和肝實(shí)質(zhì)的容量,間接反映肝臟的血流灌注和代謝能力,客觀評(píng)估患者肝臟對(duì)手術(shù)的承受能力,有助于指導(dǎo)選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于腫瘤直徑>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI掃描，計(jì)算預(yù)期切除后剩余肝臟的體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積則是評(píng)估肝切除術(shù)患者肝臟儲(chǔ)備功能的有效且簡(jiǎn)便的方法,對(duì)預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生肝功能損害的程度及避免患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有重要的臨床指導(dǎo)作用。已有研究表明,采用CT掃描測(cè)定國人的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除術(shù)后中、重度肝功能代償不全發(fā)生率比較高。表2 肝功能Child-Pugh分級(jí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。?jí)）無1-23-4注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測(cè)定肝血流量。2011年10月26日4912
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戴社教主任醫(yī)師 西安交大二附院 消化內(nèi)科 評(píng)價(jià)患者的體力活動(dòng)狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對(duì)治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。 4分: 臥床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。2011年10月26日11496
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李明省副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 隨著肝臟外科診治技術(shù)的發(fā)展，我國肝癌診斷水平得到快速提高，我們?cè)诟伟┎±順?biāo)本的數(shù)量和類型上也具有明顯優(yōu)勢(shì)。為制定個(gè)體化治療方案，提高肝癌遠(yuǎn)期療效，大家在臨床上對(duì)其病理報(bào)告內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬例的診斷經(jīng)驗(yàn)，但從總體上看，我國肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡，病理報(bào)告的內(nèi)容和格式差異很大，還不能完全滿足臨床個(gè)體化精細(xì)治療的需要。經(jīng)過廣泛交流和熱烈探討，《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）最終形成，供大家在實(shí)際工作中參考使用，我們也將在未來不斷對(duì)其進(jìn)行修改和完善。病理報(bào)告的內(nèi)容原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見。而《共識(shí)》中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類型腫瘤。我國是肝癌高發(fā)國家之一，肝癌在肝臟外科的診治實(shí)踐中占有十分重要的地位，其病理診斷是臨床上制定治療方案，提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此，在書寫病理報(bào)告時(shí)，既要注重病理診斷的準(zhǔn)確性，也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學(xué)特點(diǎn)，為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和術(shù)后患者預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括以下方面：①標(biāo)本類型，如部分肝切除和肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細(xì)針穿刺細(xì)胞等；②腫瘤形態(tài)，如大小、數(shù)目、色澤、出血壞死程度、包膜完整性以及有無肉眼瘤栓；③癌旁肝組織病變，如癌旁肝組織有無子灶、肝硬化的類型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無癌組織；④對(duì)體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本應(yīng)稱取重量并拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診治水平需要，我們建議對(duì)不同分型肝癌進(jìn)行如下定義：瘤體最大直徑相加≤1.0cm的腫瘤為微小癌，1.1～3.0cm為小肝癌，3.1～5.0cm為中肝癌，5.1～10.0cm為大肝癌，＞10.0cm為巨塊型肝癌，全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容參照世界衛(wèi)生組織（WHO）等提出的肝癌病理學(xué)專著的描述，顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括：①肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型，常見有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；②肝細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)，包括透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等多種細(xì)胞變異型；③肝細(xì)胞癌的分化程度，可用高分化、中分化、低分化和未分化四級(jí)分級(jí)法進(jìn)行描述，也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級(jí)分級(jí)法進(jìn)行表述；④肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見，但也可出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的特殊類型；⑤肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型，即在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管腺癌兩種成分；⑥腫瘤的生長(zhǎng)方式，包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況；⑦周圍肝組織的病變，可按照我國2000年全國病毒性肝炎防治方案中對(duì)慢性肝炎分級(jí)和分期的病理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肝炎的炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度，分別按G0～G4分級(jí)和S0～S4分期，或可參照Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）等國際常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容肝細(xì)胞癌的癌前病變肝細(xì)胞癌的癌前病變多在慢性病毒性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，主要包括以下5種：①低度異型增生結(jié)節(jié)；②高度異型增生結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)，即高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變?cè)?；④異型增生灶，即由不典型增生肝?xì)胞構(gòu)成的直徑≤1.0mm的病灶；⑤肝細(xì)胞變（不典型增生），可分為小細(xì)胞性和大細(xì)胞性。肝內(nèi)膽管癌的癌前病變肝內(nèi)膽管癌的癌前病變包括膽管上皮內(nèi)瘤變（可分為低級(jí)別與高級(jí)別）和膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤（可分為低級(jí)別與交界性或高級(jí)別）。病理診斷的重點(diǎn)內(nèi)容病理診斷是對(duì)病理報(bào)告中，有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來源、分化程度、生物學(xué)行為和重要檢測(cè)指標(biāo)的高度概括和總結(jié)，必要時(shí)可加備注，對(duì)諸如影響腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后的重要生物學(xué)行為特性以及須進(jìn)行鑒別診斷的病變等問題加以解釋或補(bǔ)充說明。標(biāo)本取材的部位和數(shù)量標(biāo)本取材的部位和數(shù)量包括：①腫瘤組織，2～4塊，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；②癌與癌旁組織交界處，2塊；③手術(shù)切緣組織，2塊；④癌旁肝組織（距腫瘤距離在1.0cm以外），2塊；⑤癌栓和子灶各2塊。其中，每塊組織大小為（1.0～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。肝穿刺組織的基本要求對(duì)在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的肝穿刺活檢，建議選用16G穿刺針，一般應(yīng)于腫瘤和周邊肝組織各穿刺1條組織以便進(jìn)行相互對(duì)照，每張玻片上放置≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀，長(zhǎng)度為1.5～2.0cm。標(biāo)本的固定對(duì)標(biāo)本沿冠狀面做間隔1.0cm的平行切面，對(duì)常規(guī)病理檢查組織用10%中性福爾馬林固定液固定，時(shí)間為8～12h，而肝穿刺組織的固定時(shí)間在1～2h以內(nèi)。輔助診斷標(biāo)志物可根據(jù)病例的具體情況和實(shí)驗(yàn)室條件酌情選擇輔助診斷標(biāo)志物。附錄：病理報(bào)告模式舉例（一）大體所見1.肝右葉標(biāo)本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見大小為2.6cm×2.2cm的灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊纖維包膜完整，周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶，腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為1.0cm，切緣無腫瘤裸露。2.肝左葉標(biāo)本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見直徑為1.0cm的瘤結(jié)節(jié)，灰白色，無明顯包膜，但與周邊肝組織分界清楚。（二）鏡下所見1.肝右葉腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核圓形，輕度異型；癌周大部分有包膜圍繞，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤，部分癌組織與周圍肝組織之間有移行，偶見包膜內(nèi)有小血管癌栓，癌旁肝組織及血管未見侵犯；周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎，可見由大細(xì)胞性肝細(xì)胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶，對(duì)周圍肝組織呈膨脹性擠壓，少量肝細(xì)胞脂肪變性，切緣肝組織未找到腫瘤細(xì)胞。肝細(xì)胞癌鏡下觀2.肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞小立方形，核異型性不大，腫瘤周邊無包膜，與周邊肝組織有移行，分界清楚。 肝外膽管阻塞鏡下觀（三）免疫組化檢測(cè)結(jié)果HepPar1陽性；GPC-3陽性；HBsAg陽性；HBcAg陽性；CD34顯示微血管彌漫性分布，假腺管區(qū)域CK19陰性；Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)≤5%。（四）分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)肝左葉和肝右葉腫瘤同時(shí)進(jìn)行了一組10個(gè)高頻微衛(wèi)星LOH檢測(cè)。結(jié)果顯示，兩個(gè)腫瘤之間出現(xiàn)4個(gè)（40%）微衛(wèi)星LOH差異表達(dá)模式，提示兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細(xì)胞克?。闪砀椒肿硬±韺W(xué)檢測(cè)報(bào)告）。（五）病理診斷1（.肝右葉）小肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅱ級(jí)；2（.肝左葉）小肝細(xì)胞癌，假腺管型，Ⅱ級(jí)；3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化，活動(dòng)性；4.癌旁肝組織異型增生灶。備注：1.微衛(wèi)星LOH檢測(cè)結(jié)果顯示，本例2個(gè)癌結(jié)節(jié)為多中心來源的雙原發(fā)性腫瘤。2.本例癌旁肝硬化組織內(nèi)被發(fā)現(xiàn)有異型增生灶，提示存在早期癌前病變，請(qǐng)臨床注意密切隨訪。來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)2011年09月26日5821
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 原發(fā)性肝臟腺鱗癌(adenosquamous carcinoma，ASC)是一種非常罕見的肝臟惡性腫瘤，其組織學(xué)特點(diǎn)是同時(shí)具有腺癌和鱗癌兩種細(xì)胞成分，其最先被描述為肝臟粘液上皮癌[1]，隨后在1975年由Barr和Hancock首先以肝臟腺鱗癌進(jìn)行報(bào)道[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的多數(shù)病例在1年內(nèi)死亡[3]。本研究通過文獻(xiàn)檢索并收集包括我院在內(nèi)資料齊全的的肝臟腺鱗癌患者47例，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。1 臨床資料與方法1.1 一般資料采用網(wǎng)絡(luò)檢索收集到自1975年至2007年文獻(xiàn)報(bào)道的臨床資料齊全的原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者46例[3-7]。我院收治的是1例因右上腹不適伴發(fā)熱和體重下降就診的62歲男性患者。在此47例患者中，男性35例，女性12例，其臨床特點(diǎn)如表1所示。表1. 原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者的臨床特點(diǎn)n = 47平均年齡62.4±10.2性別(男/女)35/12生存時(shí)間(月)7.3初始癥狀(%)腹痛26 (55.3%)黃疸8 (17.0%)發(fā)熱13 (27.7%)食欲不振5 (10.6%)體重下降6 (12.8%)其他9 (19.1%)1.2 檢查方法此47例患者的術(shù)前檢查包括肝臟影像學(xué)資料CT、MRI、針刺活檢等，所有患者均接受手術(shù)治療，其腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管侵犯等情況都有記載。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用多變量Cox回歸分析對(duì)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié)果2.1 檢查結(jié)果及臨床病理學(xué)特點(diǎn)我院患者術(shù)前體檢無黃疸，頸部和鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟增大，無腹水。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)5150/μg，中性粒細(xì)胞比例74.7%，外周血中未發(fā)現(xiàn)未成熟細(xì)胞，血生化檢查除發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶160U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶218U/L稍增高之外，其他指標(biāo)包括甲胎蛋白3.28 ng/ml，癌胚抗原4.86 ng/ml，CA-199 5.69 U/ml等均正常。入院后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38.4℃。47例患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)如表2所示，通過單因素危險(xiǎn)因素分析，其中患者年齡、術(shù)前膽紅素水平、CEA、CA19-9、腫瘤直徑和有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等因素對(duì)患者平均生存時(shí)間的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有無合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則對(duì)患者平均生存時(shí)間影響較大，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的平均生存時(shí)間為21個(gè)月，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則僅為5.4個(gè)月(P性病變的可能性最大。圖1 圖2 圖3圖1-3依次分別為肝臟的CT平掃、動(dòng)脈期和延遲期圖像，圖1的平掃圖像可見肝臟IV段單發(fā)占位性病變，邊界模糊，呈低密度表現(xiàn)，大小約4×3.7×4.3cm；圖2的動(dòng)脈期時(shí)像可見病灶周邊呈輕度不均勻強(qiáng)化，中心區(qū)則未見增強(qiáng)；圖3的實(shí)質(zhì)期時(shí)像顯示該病灶的中心區(qū)域仍為低密度。2.3 術(shù)前肝穿刺病理結(jié)果我院患者在術(shù)前行肝穿，病理結(jié)果提示：小塊肝組織中可見變性壞死，周圍散在松散排列的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞呈圓形或多角型，細(xì)胞核增大，核仁清楚，嗜酸性。免疫組化染色結(jié)果：CK7(-)，CK19(++)，CK20(-)，Ki-67(50%+)，S-100(+/-)，P53(+)，肝cell(-)，CD68(+)，考慮上皮來源的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤，初步診斷：肝臟膽管細(xì)胞癌或囊腺癌可能性大。47例患者中僅有13例在術(shù)前進(jìn)行針刺或抽吸活檢，其中9例(69.2%)診為鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗癌，其余被診為膽管癌或囊腺癌。2.4 治療及病理結(jié)果我院患者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：肝臟IV段和V段交界處一直徑4CM實(shí)性腫物，質(zhì)硬，邊界欠清，侵犯肝內(nèi)膽管導(dǎo)致部分膽管擴(kuò)張，無血管侵犯，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遂行肝中葉切除+肝門區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腫瘤剖開后的斷面為黃色。術(shù)后腫瘤HE染色病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，部分區(qū)域可見腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，細(xì)胞界限清楚，可見異性及核分裂象，腫瘤伴有片狀壞死，周圍肝組織內(nèi)可見擴(kuò)張的膽管，膽管上皮有非典型增生(圖4-5)； 圖4 (×200倍) 圖5(×200倍)圖4黑色箭頭所示的腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，可見異性及核分裂象，為鱗癌結(jié)構(gòu)；圖5黑色箭頭所示區(qū)域可見腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，膽管上皮有非典型增生，為腺癌結(jié)構(gòu)。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤AFP(-)，CK7(+)，CK19(+)(圖6-7)，CK18(-)，CK20(-)，TTF-1(-)，CDX2(-)，肝cell(-)，綜合HE染色結(jié)果可證實(shí)該腫瘤同時(shí)存在腺癌和鱗狀細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，最終診斷為原發(fā)性肝臟腺鱗癌。圖6 (×200倍) 圖7(×200倍)圖6和圖7分別為CK7和CK19免疫組化染色圖片，陽性染色為棕褐色顆粒狀，位于胞漿內(nèi)。2.5 預(yù)后及危險(xiǎn)因素本例患者術(shù)后早期的恢復(fù)尚可，3個(gè)月后即發(fā)現(xiàn)右頸部皮下多個(gè)質(zhì)硬腫物，行活檢提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹部CT提示肝臟局部復(fù)發(fā)，2個(gè)月后患者因腦轉(zhuǎn)移死亡。47例患者中多數(shù)在診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，腫瘤較大且侵犯入肝十二指腸韌帶，合并淋巴結(jié)和周圍組織侵犯，采用多變量Cox回歸分析對(duì)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，如果在手術(shù)前已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其相對(duì)危險(xiǎn)度(95% CI)分別為3.8和2.8(p2011年07月21日5989
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張旋副主任醫(yī)師 濮陽市油田總醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)門靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門靜脈經(jīng)第一肝門入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，門靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門靜脈高壓。 門靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無門靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門靜脈主干。一般來說，癌栓由門靜脈小分支向門靜脈主干方向發(fā)展過程中，癌栓越接近門靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門靜脈交通支開放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對(duì)較低的門靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門靜脈主干方向生長(zhǎng)蔓延。 (二) 繼發(fā)性門靜脈血流紊亂 研究表明，門靜脈癌栓與門靜脈逆流有關(guān)。門靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周圍的門脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門靜脈灌注，形成區(qū)域 性門脈高壓，使瘤內(nèi)門脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時(shí)，門脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門靜脈內(nèi)生長(zhǎng)成癌栓。門靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門靜脈內(nèi)停留、著床，門靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門靜脈及其分支走向清晰地顯示門靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈海綿樣改變。 MRI對(duì)門靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI像上為高信號(hào)，與肝癌腫塊的信號(hào)極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度無明顯變化。MRI門靜脈造影對(duì)PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門靜脈壁浸潤性生長(zhǎng)所致；(2)門 靜脈完全中斷：當(dāng)門靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)?，門靜脈分支顯影缺如；(3)門靜脈增寬：即癌栓段門靜脈管徑增寬；(4)門靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過門靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長(zhǎng)。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門靜脈血栓均引起門靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級(jí)以上門靜脈分支者為I型； 累及一級(jí)門靜脈分支者為II型；累及門靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對(duì)適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。 六、PVTT的治療策略 由于原發(fā)癌灶的存在，PVTT會(huì)不斷產(chǎn) 生，若單純針對(duì)PVTT治療，則效果極差，難以達(dá)到滿意效果。因此，PVTT的治療效果主要取決于：原發(fā)病灶的控制程度和PVTT的分布范圍。主要治療方法仍為手術(shù)、介入性治療和放療。外科手術(shù)治療若能將原發(fā)灶和PVTT一并切除，仍應(yīng)為目前治療肝癌伴PVTT首選的、也是最好的方法，術(shù)后生存率各家雖報(bào) 道不一，但仍普遍認(rèn)為優(yōu)于其他治療手段。 (一) 手術(shù)治療 Yamaoka等總結(jié)了PLC合并PVTT的5種切除方式 ：(1)半肝切除：肝癌原發(fā)灶位于左或右半肝，將原發(fā)灶連同PVTT，及其相應(yīng)的門靜脈一并切除；(當(dāng)門靜脈癌栓局限于第一級(jí)分支時(shí)，可應(yīng)用肝葉切除術(shù))(2)氣囊導(dǎo)管法：暫時(shí)阻斷門靜脈主干，在門靜脈側(cè)壁上切一小口，從此小口中插入氣囊導(dǎo)管，直至超過PVTT所在處，然后用匙刀吸引器刮、吸癌 栓；(3)搭橋術(shù)：當(dāng)PVTT侵及門靜脈壁很難取出癌栓時(shí)，可連同PVTT所在的門靜脈支一并切除，然后用自體髂外靜脈在臍靜脈和門靜脈主干之間搭橋保持門靜脈血流至肝臟；(4)門靜脈端-端吻合術(shù)：當(dāng)PVTT位于肝段門靜脈分支交叉口時(shí)，先暫時(shí)阻斷門靜脈主干及第一分支，切除PVTT所在的門靜脈支，然后再行門靜脈分支間端端吻合；(5)門靜脈切開取栓法(開窗術(shù))：門靜脈主支或主干的癌栓，可暫時(shí)行全肝血流阻斷，利用轉(zhuǎn)流泵將門靜脈和下腔靜脈血流轉(zhuǎn) 流，縱行切開門靜脈，取出PVTT，最后連續(xù)縫合門靜脈切口。 東方肝膽醫(yī)院目前臨床常用的方法為：行肝切除后，控制門靜脈主干，開放 肝切面上門靜脈殘端，用鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)等方式將其吸出，或用導(dǎo)管插入以生理鹽水緩緩沖吸。門靜脈阻斷松開后若見殘端血流噴出呈扇形，多提示癌栓已被去除，可行術(shù)中B超即時(shí)檢測(cè)門靜脈主干及其分支，觀察癌栓是否已完全除凈。此方法簡(jiǎn)單可行，危險(xiǎn)性也較低，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。 上海中山醫(yī) 院樊嘉等提出外科治療方式：(1)肝癌連同癌栓一并切除：若確定癌栓位于門靜脈分支內(nèi)，延伸范圍不超過門靜脈一級(jí)分支，同時(shí)患者肝功能和全身情況允許，可行左半肝或右半肝切除術(shù)，癌栓及受累門靜脈即同時(shí)切除。(2)肝癌切除+門靜脈取栓術(shù)：適用于PVTT延伸至門靜脈左右支匯合部或主干、超越半肝 切除范圍者。(3)肝癌切除+門靜脈取栓術(shù)+門靜脈部分切除術(shù)：對(duì)于癌栓侵犯殘余門靜脈管壁或機(jī)化型癌栓與門靜脈管壁緊密粘連者，完全清除十分困難，則需切除受累門靜脈分叉或主干部分管壁，再行門靜脈端-端吻合或自體髂外靜脈搭橋術(shù)。但一般認(rèn)為上述手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，同時(shí)未必能徹底清除早就隱藏于肝內(nèi)門靜脈小分支內(nèi)的細(xì)微癌栓和肝內(nèi)隱匿轉(zhuǎn)移灶，目前很少采用。(4)門靜脈化療泵植入術(shù)：肝癌與癌栓一并切除或肝癌切除+取栓術(shù)后，留置全植入式門靜脈化療 泵，為術(shù)后區(qū)域性化療預(yù)留通路。通常術(shù)中自胃網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插入門靜脈導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管頭端位于門靜脈主干內(nèi)，化療泵埋入腹壁皮下。(5)肝動(dòng)脈、 門靜脈雙插管術(shù)：對(duì)腫瘤無法切除或肝硬化嚴(yán)重或余肝過小，估計(jì)切除術(shù)后肝功能難以代償?shù)?，可考慮行肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管術(shù)。術(shù)后定期交替或同時(shí)行肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和門靜脈灌注化療，可不同程度地抑制腫瘤生長(zhǎng)，部分可致癌栓壞死。 雖然目前外科治療PLC合并PVTT已取得巨大進(jìn)步，少部分病例甚至可能根治，但總體而言，效果并不十分理想，臨床常觀察到多數(shù)病例手術(shù)取栓后癌栓會(huì)很快復(fù)現(xiàn)。如何提高可手術(shù)PVTT患者的遠(yuǎn)期生存，合理應(yīng)用系統(tǒng)性治療手段，應(yīng)是一個(gè)值得研究的課題。 (二) 經(jīng)門靜脈介入化療 肝癌的血液供應(yīng)研究證實(shí)：癌結(jié)節(jié)的早期血供主要來自門靜脈，甚至完全由門靜脈供養(yǎng)，隨著腫瘤的增大，動(dòng)脈血管形成并逐漸成為主要血供，其動(dòng)脈分支直接伸入到癌中心，營養(yǎng)中間大部分的癌組織，而門靜脈分支一直存在于癌周部分，主要供應(yīng)腫瘤周邊的血運(yùn)。隨著病程的繼續(xù)發(fā)展，腫瘤中心的不斷生長(zhǎng)使瘤內(nèi)壓力逐漸 增高，壓迫動(dòng)靜脈，減少了自身血供，一定程度地制約了癌中心的生長(zhǎng)。而癌周邊的血供始終豐富，生長(zhǎng)一直活躍，不斷呈浸潤性向四周擴(kuò)展。因此有學(xué)者認(rèn)為，門脈血供對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散更具重要性。肝癌門靜脈血供特點(diǎn)和門脈侵犯的高發(fā)生率決定了門靜脈途徑治療的重要性。 由于門靜脈是一兩端均為毛細(xì) 血管的封閉系統(tǒng)，無法從周圍靜脈進(jìn)入，故只能采用穿刺或切開插管的方法。理論上方法有：(1)剖腹插管，從網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插管至門靜脈；(2)擴(kuò) 張臍靜脈，至門靜脈；(3)經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管；(4)超選插管至段或亞段肝動(dòng)脈，行碘油灌注超過一定限量后，碘油即從肝竇返流至門靜脈分支，達(dá)到肝動(dòng)脈、門脈同時(shí)栓塞的目的；(5)插管至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈給藥，靜脈回流至門靜脈。目前臨床上行門靜脈栓塞或灌注化療有手術(shù)直視、B超引導(dǎo)或X線下三種 途徑。 對(duì)于分支門靜脈癌栓行超選后化療栓塞不僅可使得腫瘤門靜脈供血阻斷，而且可使得門靜脈內(nèi)癌栓減少或消失。B超引導(dǎo)下門靜脈置管直接針對(duì)癌栓，是一種行之有效的治療手段。門靜脈癌栓治療后消失或減少，可降低門靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)；同時(shí)可減少癌栓繼續(xù)進(jìn)入門靜脈產(chǎn)生的 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。門靜脈置管持續(xù)滴注藥物，可保持門靜脈腔內(nèi)較高的血藥濃度，增加藥物直接與癌栓的接觸時(shí)間，提高化療藥物對(duì)瘤細(xì)胞的殺滅作用，提高了治療效果。 (三) PVTT與TACE的關(guān)系 TACE治療失敗的一個(gè)重要原因是PVTT形成，即使腫瘤很小，門靜脈內(nèi)癌栓發(fā)生率仍很高，一旦癌栓形成，可造成肝內(nèi)播散。門靜脈主干癌栓可阻斷正常肝組織80.0%左右的供血，在此種情況下行TACE會(huì)造成肝血流進(jìn)一步阻斷，發(fā)生急性肝 功能衰竭致死。因而在理論上講要防止肝臟組織壞死，門靜脈通暢是肝動(dòng)脈安全栓塞的先決條件，所以以往在肝癌伴門靜脈癌栓的治療上，一直存在著分歧。一些學(xué)者將門靜脈主干完全阻塞列為TACE 的絕對(duì)禁忌證，主干不完全阻塞列為相對(duì)禁忌證。 現(xiàn)研究認(rèn)為(1)PVTT存在肝動(dòng)脈血供； (2)PVTT大多不能完全阻斷門脈血流；(3)當(dāng)門脈有癌栓時(shí)，常出現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)，門脈周圍小靜脈迂曲擴(kuò)張，稱為“門靜脈海綿形成”，這些側(cè)支在肝 動(dòng)脈栓塞時(shí)仍能維持肝臟的血供；(4)門脈分支癌栓應(yīng)是TACE的一個(gè)很好的適應(yīng)證；(5)現(xiàn)認(rèn)為肝功能狀態(tài)是一個(gè)重要因素，肝功能良好的PVTT病人一 般均能安全渡過栓塞的危險(xiǎn)；(6)對(duì)合并PVTT的患者行TACE應(yīng)盡可能“超選”。 研究表明PVTT多有肝動(dòng)脈供血，行經(jīng)肝動(dòng)脈的碘油栓塞 化療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓積聚量與其縮小比率正相關(guān)。當(dāng)癌栓位于荷瘤門靜脈段支時(shí)，是TACE的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)用超選擇性插管技術(shù)，行肝段 或亞肝段的化療栓塞，使癌栓內(nèi)有良好的碘油沉積，可使其縮小、甚至消失。當(dāng)癌栓位于主干或一級(jí)分支內(nèi)時(shí)，曾被認(rèn)為是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究 發(fā)現(xiàn)，對(duì)于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，都不應(yīng)視為TACE禁忌證。行節(jié)段性的TACE 是安全的，而且對(duì)PVTT也有一定療效，可提高患者生存率。但對(duì)于門脈完全阻塞，尚未形成側(cè)支循環(huán)，且癌腫巨大時(shí)，若行TACE將導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能衰竭。 此時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)有效，但其療效低于TACE。 (四) 經(jīng)肝動(dòng)脈和門靜脈雙途徑介入治療 從理論上而言，雙灌注 栓塞化療優(yōu)于單純肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，對(duì)肝腫瘤及PVTT的雙重血供均能起到阻斷作用，同時(shí)可使PVTT直接暴露于抗癌藥物的高濃度環(huán)境中，達(dá)到控制肝腫 瘤、消除癌栓的目的。通過對(duì)PVTT血流灌注的研究顯示，癌栓可由肝動(dòng)脈或門靜脈單獨(dú)供血，也可由兩者雙重供血。近年的臨床應(yīng)用表明，對(duì)于原發(fā)病灶已無法切除、同時(shí)合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性處理原發(fā)病灶后，通過肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注化療不失為一種有效的治療手段。單獨(dú)行TACE治療肝癌 伴PVTT，效果欠佳，而聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈和門靜脈雙途徑介入治療肝癌伴PVTT日益受到重視，已被經(jīng)常采用，并已取得肯定療效，優(yōu)于單獨(dú)行TACE治療者。 肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管灌注化療方法大體有兩種：一是采用開腹手術(shù)行肝動(dòng)脈、門靜脈雙插管，皮下埋置注藥泵化療；二是在肝動(dòng)脈栓塞化療 術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺選擇性門靜脈栓塞化療。對(duì)于門靜脈分支癌栓，采用微導(dǎo)管或超選擇插管技術(shù)，可以進(jìn)行常規(guī)門靜脈分支栓塞聯(lián)合TACE；對(duì)于 累及門靜脈主干完全或不完全的阻塞，可先行肝動(dòng)脈造影檢查，若癌栓與肝內(nèi)病灶一并顯示有腫瘤血管和染色者，可在一定程度上先行TACE治療，這樣可使癌栓 也得到有效治療。否則，只能先行門靜脈化療，待癌栓縮小，肝功能好轉(zhuǎn)后方可行TACE。 (五) 放射治療 自1956年 Ariel應(yīng)用放射治療肝癌以來，經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射等變遷。放射治療效果與放射劑量密切相關(guān)，肝癌有效放射劑量應(yīng)在40GY以上，如要達(dá)到根治效果，則應(yīng)在60GY左右，但正常肝臟的耐受量30~35GY以內(nèi)，全肝移動(dòng)條放療多為20~35GY，肝局部放 射的最高耐受量可達(dá)50~55GY。隨著放射劑量的增大，對(duì)正常肝臟組織的損害也隨之增大，甚至出現(xiàn)放射性肝損、肝功能衰竭等并發(fā)癥，因而使肝癌的放射劑量受到限制。目前臨床上多采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)。國內(nèi)曾昭沖等曾報(bào)道121例癌栓患者接受外放射治療，35例(28.9%)患者癌栓完全緩解，29例 (24.0%)部分緩解，47例(38.8%)穩(wěn)定，1年生存率34.4%，中位生存期8.9個(gè)月。 (六) 其他 從理論上 講，系統(tǒng)性治療尤其是口服給藥的方式和腹腔內(nèi)化療(Intraperitoneal chemotherapy)，藥物從消化道吸收入門靜脈，對(duì)PVTT可以有抑制作用。但由于肝癌存在著原發(fā)性耐藥和肝病基礎(chǔ)，化療藥物療效較差。新一代鉑類、口服氟脲嘧啶類、喜樹堿類和抗代謝藥物較既往化療藥物在消化系統(tǒng)腫瘤更高效低毒，可能在肝癌上會(huì)有新的突破。2007年索拉非尼在肝癌適應(yīng)證的獲批掀起了分子靶向藥物治療肝癌的研究熱潮，為肝癌的系統(tǒng)性治療帶來了革命性的變化。 也有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)，將無水酒精或化療藥物直接注入 門靜脈癌栓內(nèi)，作用直接，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)者操作相對(duì)簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是無水酒精和化療藥物的彌散范圍受到限制，因此需采用多點(diǎn)，多方向注射以彌補(bǔ)其不足，療程較長(zhǎng)，需反復(fù)治療，不能一次性根治，對(duì)門靜脈主干癌栓完全阻塞者效果相對(duì)較差。 激光消融術(shù)(LA)治療PVTT是通過激光儀的光纖頭釋放較高能量，產(chǎn)生爆破、氣化作用使癌組織熱凝固壞死。由于激光具有殺傷分界性好的特點(diǎn)，正常組織的熱耐受性又比腫瘤細(xì)胞高，可達(dá)到既殺滅癌栓中的腫瘤細(xì)胞、使阻 塞的門靜脈再通，又可使周邊正常血管、肝臟組織免受損傷的目的。 門脈血管支架放置。位于門靜脈主干的PVTT尤其對(duì)于充滿型的 PVTT患者可表現(xiàn)急性肝門靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至引起頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭。此時(shí)行門靜脈梗阻段支架置放可以重建門脈血流，改善門脈高壓，延長(zhǎng)患者生存期，是一個(gè)相對(duì)安全、可行及有效的治療方法。 七、結(jié)語 肝癌合并PVTT的治 療趨向于積極的綜合治療，單一的療法效果不佳。肝腫瘤切除同時(shí)門靜脈取癌栓，肝動(dòng)脈、門靜脈雙灌注化療仍是目前應(yīng)用較多的療法，輔以各種綜合治療，可望進(jìn)一步提高療效。目前PVTT治療方面存在的最大問題是遠(yuǎn)期療效較差，癌栓侵襲性特點(diǎn)明顯，復(fù)發(fā)和更廣泛侵犯的現(xiàn)象十分常見；且在門靜脈局部難以積蓄有效、持久的藥物治療濃度。因此，PVTT仍是肝癌臨床治療的棘手問題。2011年05月10日13677
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)：早期肝癌多缺乏明顯臨床表現(xiàn)。90%患者有乙肝或丙肝病史；肝痛，常放射至右肩；胃腸道癥狀：納差、腹脹、惡心、腹瀉等；全身癥狀：消瘦、乏力、發(fā)熱、黃疸、腹水、出血傾向等；少數(shù)可出現(xiàn)副癌綜合征：低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。（二）體征：肝區(qū)腫塊、皮膚鞏膜黃染、腹水、脾大、腹壁靜脈曲張等提示患者伴有肝硬化。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查： ⒈ AFP 近70～90%HCC患者升高，為肝癌早期診斷及較特異性腫瘤標(biāo)志物。 ⒉ 其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：DCP（異常凝血酶原），GGT、AFU、CEA ⒊ 肝功能及乙肝、丙肝等病毒感染指標(biāo)檢測(cè)（四）影像學(xué)檢查：B超：可檢測(cè)出直徑1cm的病灶，是肝癌的定位診斷及定性診斷的首選方法。 CT或MRI：用于確定腫塊范圍與數(shù)目，血管解剖，脈管內(nèi)癌栓和肝外疾?。ǜ闻KCT或MRI應(yīng)該增強(qiáng)）(五)組織病理學(xué)檢查適用于可疑肝癌，用其他方法不能確診時(shí)，在B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%。 肝癌大體形態(tài)分為：巨塊型（直徑＞10cm）、結(jié)節(jié)型、彌漫型 肝癌組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（90%）、膽管細(xì)胞癌（5%）、混合型（5%）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月)（一）病理診斷 肝內(nèi)或肝外組織病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。 （二）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn): 1．ＡＦＰ≥400μｇ/Ｌ,能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 2．ＡＦＰ＜400μｇ/Ｌ能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(ＤＣＰ、ＧＧＴⅡ、ＡＦＵ及ＣＡ19 9等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 3．有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。三、分期（一）TNM分期（AJCC第6版2002年）：T1 : 孤立病灶,無血管侵犯。T2 : 孤立病灶伴血管侵犯;或多個(gè)病灶直徑＜5 cm。T3 : 多個(gè)病灶直徑＞5 cm或腫瘤侵犯或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支。T4 ：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)病灶，伴膽囊外鄰近器官直接侵犯或穿破臟層腹膜。N0 : 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1 : 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 : 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M1 : 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并進(jìn)一步分為Ⅰ～ Ⅳ期 Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0Ⅲa期 T3 N0 M0Ⅲb期 T4 N0 M0Ⅲc期 任何T N1 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1 纖維化分級(jí)(F）Ishak定義的纖維化分級(jí)被推薦應(yīng)用,與生存率預(yù)后相關(guān)。分級(jí)系統(tǒng)共分為6級(jí)。 F0：纖維化得分0-4分（沒有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）我國分期標(biāo)準(zhǔn)：（中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月，修訂版） Ⅰa 單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅰb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅱa 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左、右兩半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅱb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級(jí)Child B。 Ⅲa 腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級(jí)Child A或B。 Ⅲb 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級(jí)Child C。 肝功能儲(chǔ)備功能分級(jí)： Child-pugh分級(jí) 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 1 2 3肝性腦?。ㄆ冢?無 Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ腹水 無 易消退 難消退膽紅素（umol/L） ＜34 34-51 ＞51白蛋白（g/l） ≥35 28-35 ≤28凝血酶原時(shí)間 ≤14 15-17≥18 根據(jù)5項(xiàng)總分判斷分級(jí)：A級(jí)5～8 B級(jí) 9～11 C級(jí)12～15 三、治療 （一）治療原則：肝癌治療的目的主要有：根治，延長(zhǎng)生存期，減輕痛苦。治療原則為： 1、早期治療 早期治療是提高療效最主要的方法。臨床上早期治療指在癌結(jié)節(jié)直徑≤5cm，門靜脈癌栓出現(xiàn)之前給予治療。 2、綜合治療：肝癌尚無特效治療法，綜合治療乃其必由之路。包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應(yīng)用，及一類治療方法的不同治療劑的聯(lián)合與序貫治療。 3、積極治療：治療態(tài)度的積極，反復(fù)多次的治療。 （二）治療方法的選擇： 肝癌治療方法的選擇首先明確以下情況： ①腫瘤情況，包括腫瘤的大小、數(shù)目、范圍、肝內(nèi)血管是否有癌栓等； ②肝臟儲(chǔ)備功能及Child pugh分級(jí)情況； ③全身情況，包括年齡、心肺功能、其他臟器病變等對(duì)于不伴肝硬化的早期肝癌，原則上應(yīng)以手術(shù)切除為佳；對(duì)于處于代償期肝硬化者,可根據(jù)病情選用肝切除術(shù)或微創(chuàng)治療；對(duì)病人腫瘤部位深，估計(jì)難以耐受大范圍肝切除者,應(yīng)首先考慮微創(chuàng)治療；對(duì)于伴有嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌則可考慮行肝移植術(shù) ⒈ 手術(shù)切除 仍是目前根治HCC 的最好方法,凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取手術(shù)切除。肝癌手術(shù)根據(jù)其時(shí)機(jī)分為根治性切除，對(duì)復(fù)發(fā)的再切除和腫瘤縮小后的二期切除。 ⑴ 手術(shù)探查：血清AFP 濃度持續(xù)升高并得到定位診斷者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)探查指征為:① AFP 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP＜400ng/ml或HBsAg陽性者AFP＜4000ng/ml （肝炎AFP可以升高），選用1～2 種定位診斷方法如B 超、CT,明確腫瘤位置而有可能切除者; ② 肝功能代償良好,或伴Child pugh分級(jí)A級(jí)和少數(shù)B級(jí)肝硬化但肝臟病灶局限者; ③ 心、肺和腎功能良好,能耐受手術(shù)者。 ⑵ 肝移植的標(biāo)準(zhǔn)（United Network for Organ Sharing UNOS）： ①肝硬化晚期不選擇手術(shù)切除的病人； ②腫瘤小于5cm，或2～3個(gè)腫瘤，均≥3cm； ③大體觀沒有血管受侵； ④沒有肝外播散至周邊淋巴結(jié)，肺，腹部臟器或骨。⒉ 不可切除肝癌的非手術(shù)治療 （1） 肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不能手術(shù)切除的肝癌。是目前不可切除的中晚期肝癌的首選方法。 常用的化療藥物有絲裂霉素、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等。 栓塞劑應(yīng)用明膠海綿、碘化油、中藥白芨等。TACE適用于:①HCC手術(shù)切除前,以減少術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；②肝臟移植前，等待供體肝臟時(shí)以控制腫瘤進(jìn)展；③肝癌破裂緊急止血；④作為姑息治療，無法切除的肝癌，減輕癥狀，緩解疼痛、出血、動(dòng)靜脈瘺等。TACE禁忌癥：黃疸、中等量腹水、嚴(yán)重肝腎功能障礙；門靜脈高壓伴逆向血流及門脈主干阻塞；明顯凝血機(jī)制障礙；感染；腫瘤超過全肝70%。 （2）放射治療：肝癌細(xì)胞屬于對(duì)放療敏感細(xì)胞，目前已成為肝癌綜合治療的常用方法之一。放療適應(yīng)癥：①全身情況較好，肝功能代償期②不可切除肝癌，但腫瘤較局限（主要位于右葉，<10cm）③肝細(xì)胞癌伴門靜脈/下腔靜脈癌栓④肝細(xì)胞癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑤肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移⑥肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移 放療禁忌癥：①嚴(yán)重肝硬化，肝功能失代償，腹水等②活動(dòng)性肝?、蹚浡透伟軓V泛轉(zhuǎn)移⑤并發(fā)消化道出血、肝昏迷放療技術(shù)為常規(guī)放療、三維適形放療及立體定向放療。放射源為6MV或15MV光子，射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量保護(hù)正常肝組織，可根據(jù)碘油沉積確定靶區(qū)，邊界超出腫瘤邊緣2cm；平均放射劑量46GY（36-60GY）。放射治療較多結(jié)合TACE，二者結(jié)合的療效明顯高于單純RT或TACE。 （3）局部微創(chuàng)治療： ①經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(PEL) :用無水酒精(乙醇) 直接注射到腫瘤中,使癌細(xì)胞脫水變性、腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。對(duì)較小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要適用于腫瘤直徑小于5cm，尤其是小于3.0cm的肝細(xì)胞癌，癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過3個(gè)，肝功能childA 、B級(jí)的患者及手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者。 ② 射頻消融治療（RFA） 其方法是在Ｂ超引導(dǎo)下通過計(jì)算機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺將電極針插入癌灶內(nèi),在電腦程序控制下進(jìn)行加溫治療,可造成癌性壞死。射頻治療的手術(shù)指征有:(1)治療前4周未按受過栓塞化療。(2)肝功能ＣｈｉｎｄＡ或Ｂ級(jí)。(3)預(yù)期生命超過3個(gè)月。(4)腫瘤未侵犯左右肝管 ③其他微創(chuàng)治療：經(jīng)皮微波凝固治療、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)、激光療法(LITT)、微波凝固療法(ILP)、經(jīng)皮乙酸注射療法(PAIT)、冷凍療法等。這些療法的主要適用對(duì)象為瘤體小于3cm,癌灶數(shù)目少于4個(gè)的肝癌患者 （4）中醫(yī)治療:多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法,治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥與化療、放療合用,可改善癥狀,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少副反應(yīng),提高療效。 （5）生物和免疫治療:在手術(shù)切除或化療、放療后,應(yīng)用生物和免疫治療可起到鞏固和增強(qiáng)療效的作用。 五、隨訪影像學(xué)檢查2年內(nèi)每3月一次，然后每年1次。AFP檢查，如果最初是升高的，2年內(nèi)每3月一次，然后1次/6月。HBV、HCV陽性的病人，采用基于干擾素為主的方案抗毒病治療可以考慮。如果疾病進(jìn)展，重新按照指引選擇治療方案。2011年03月27日2447
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