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鄭玉山主任醫(yī)師 濟(jì)寧市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心 肝病科 肝臟是人體內(nèi)的重要器官，在脂肪、糖和氨基酸三大物質(zhì)代謝中起著重要作用，它執(zhí)行多達(dá)500種不同的功能。正常健康的肝臟具有極強(qiáng)的再生及自我修復(fù)能力，而慢性炎癥卻可以永久地?fù)p害肝臟，久而久之可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭。原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)展到晚期，錯(cuò)過了最好的治療時(shí)機(jī)，因此預(yù)后較差。通常情況下，臨床上發(fā)現(xiàn)的晚期肝癌患者，自然生存期只有3~6個(gè)月。 為規(guī)范原發(fā)性肝癌危險(xiǎn)人群的有效預(yù)防、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，以國(guó)內(nèi)外原發(fā)性肝癌的基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防研究進(jìn)展為依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)階段我國(guó)的實(shí)際情況，制定《原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)（2021年版）》，為慢性肝病人群原發(fā)性肝癌的預(yù)防、篩查及早期診斷提供重要依據(jù)。 原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)常見惡性腫瘤之一及主要的致死病因，主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型。其中HCC占85%~90%。 對(duì)于肝癌的預(yù)防，本共識(shí)采用如下分級(jí)概念： 一級(jí)預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)普通人群初始危害的措施； 二級(jí)預(yù)防是針對(duì)患有慢性肝病人群，控制相關(guān)病因和危險(xiǎn)因素并根據(jù)危險(xiǎn)分層篩查及監(jiān)測(cè)，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施； 三級(jí)預(yù)防是對(duì)已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后， 進(jìn)一步采取減少HCC復(fù)發(fā)、降低病死率和提高總體生存率的措施 圖1?HCC三級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群及措施 流行病學(xué) 世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署2020年12月發(fā)布了全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，原發(fā)性肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，新增90.6萬(wàn)例；死亡率居第3位，共計(jì)83萬(wàn)例。近5年全球原發(fā)性肝癌平均年發(fā)病例數(shù)為99.5萬(wàn)例，亞洲73.2萬(wàn)例，占全球73.6%，中國(guó)42.3萬(wàn)例，占全球42.5%。 HCC的病因及危險(xiǎn)因素 各種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)HCC病因構(gòu)成以慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染為主，約占86%?；其他病因包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、長(zhǎng)期過量飲酒所致酒精性肝?。ˋLD）、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）及伴發(fā)2型糖尿病（T2DM）、長(zhǎng)期食用黃曲霉毒素污染的食品等。 推薦意見1：任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)，乙型肝炎肝硬化是我國(guó)HCC的主要病因，是篩查的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群（A1）。 推薦意見2：多種病因或危險(xiǎn)因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生（B1）。 推薦意見3：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的癌前病變（肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)4級(jí)）為HCC發(fā)生的極高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)及性質(zhì)變化（B1）。 HCC危險(xiǎn)人群 HCC的發(fā)生發(fā)展與持續(xù)肝臟炎癥、修復(fù)與纖維組織增生以及肝細(xì)胞異常增生有關(guān)。目前歐美各國(guó)關(guān)于肝癌診治指南中， 對(duì)HCC高危人群的定義存在差異，本共識(shí)結(jié)合我國(guó)HCC發(fā)病原因、流行病學(xué)特征及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按HCC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將危險(xiǎn)人群進(jìn)行了分層，據(jù)此建立相應(yīng)的監(jiān)測(cè)方案。 低危人群：年齡＜30歲，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無(wú)明顯肝臟炎癥和纖維化，包括慢性非活動(dòng)性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）攜帶者、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝，及Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者。 中危人群：年齡＞30歲的慢性乙型肝炎（CHB）患者（無(wú)肝癌家族史，無(wú)長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、無(wú)合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎（CHC）、ALD、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動(dòng)期的患者。 高危人群：①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、藥物性肝損傷、 自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活動(dòng)期的患者。病等疾病導(dǎo)致的肝硬化患者；②年齡 ≥30歲的CHB患者有肝癌家族史，或長(zhǎng)期酗酒、吸煙、明確接觸致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。 極高危人群：高危人群伴有下列１項(xiàng)或多項(xiàng)。①超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變；② 血清甲胎蛋白（AFP）≥20ng/ml，伴或不伴異常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ）≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15％ ；③影像學(xué)或肝組織病理學(xué)證實(shí)的肝臟異型增生結(jié)節(jié)。 原發(fā)性肝癌的二級(jí)預(yù)防措施 HCC的二級(jí)預(yù)防旨在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，提高根治率及長(zhǎng)期生存率。 血清標(biāo)志物 推薦意見4：AFP仍為篩查早期HCC的首選血清學(xué)指標(biāo)（A1）， 與PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合檢測(cè)，可提高早期HCC的診斷率（B2）。 推薦意見5：血清AFP陰性或輕度升高者，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測(cè)PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率（B2）。 影像學(xué)檢查 推薦意見6：常規(guī)腹部超聲檢查是HCC危險(xiǎn)人群監(jiān)測(cè)的主要影像學(xué)手段，可發(fā)現(xiàn)＞2cm的腫瘤及結(jié)節(jié)；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質(zhì)（A1）。 推薦意見7：肝臟CT平掃及增強(qiáng)為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷HCC的重要影像學(xué)方法之一，可用于直徑＞1cm結(jié)節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測(cè)（A1）。 推薦意見8：多模式MRI（平掃、DWI及增強(qiáng)）是診斷HCC最敏感的影像學(xué)方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≤１cm腫瘤，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI可提高直徑≤１cm HCC的檢出率，對(duì)于鑒別良性增生結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值（A1）。 推薦意見9：肝儲(chǔ)備功能及肝硬度準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)慢性肝病HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定參考價(jià)值（C2）。 肝癌篩查與監(jiān)測(cè) 推薦意見10：腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強(qiáng)篩查方法。低危人群每年１次常規(guī)篩查，中危人群每６個(gè)月１次常規(guī)篩查（C1）；高危人群每3~6個(gè)月１次常規(guī)篩查（A1），每６~12個(gè)月１次加強(qiáng)篩查（B2）；極高危人群每３個(gè)月常規(guī)篩查１次，每6個(gè)月加強(qiáng)篩查１次（B1）。 推薦意見11：監(jiān)測(cè)過程中腹部超聲發(fā)現(xiàn)＜1cｍ 結(jié)節(jié)，３個(gè)月復(fù)查１次，結(jié)節(jié)增長(zhǎng)或結(jié)節(jié)＞1cm且AFP＞20ng/ml應(yīng)啟動(dòng)肝癌加強(qiáng)篩查流程。影像學(xué)檢查不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)者，可考慮在影像引導(dǎo)下行診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查（C1）。 圖2?HCC危險(xiǎn)人群分層級(jí)篩查流程圖 肝癌相關(guān)疾病治療與預(yù)防 推薦意見12：CHB患者采用核苷（酸）類似物（NAs）或聚乙二醇干擾素-α（PEG-IFNα）抗病毒治療，CHC患者采用抗病毒藥物治療并獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，可降低HCC風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全消除，尤其對(duì)于已進(jìn)入肝硬化階段患者，獲得病毒學(xué)應(yīng)答后仍需按篩查流程監(jiān)測(cè)HCC的發(fā)生（A1）。 推薦意見13：戒酒可降低ALD患者HCC風(fēng)險(xiǎn)（A1）。 推薦意見14：NAFLD患者應(yīng)通過改變不良生活方式、增加有氧運(yùn)動(dòng)等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC風(fēng)險(xiǎn)（B1）。 推薦意見15：慢性肝病合并T2DM增加HCC風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)及控制血糖水平（B1）。2021年11月20日
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劉峰林副主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 原發(fā)性肝癌的早期癥狀和預(yù)防原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（afp）檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。早期臨床表現(xiàn)：肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒有任何癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，病情往往已屬于中晚期。肝癌的典型癥狀發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相同，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見，其次是上腹部包塊。納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、 腹瀉 、腹痛。右肩酸痛等。也有部分患者表現(xiàn)為 肝硬化 的一些并發(fā)癥，如黑便、嘔血。黃疸等。少數(shù)患者因轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀而人院，這些癥狀多不具有特殊性。預(yù)防措施：1， 積極防治毒性肝炎，對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙型肝炎病毒和肝癌關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：①肝癌患者血清中慚型肝炎標(biāo)志物高達(dá)90%以上；②肝癌高發(fā)區(qū)HBsag陽(yáng)性者發(fā)生肝癌機(jī)會(huì)比陰性者高6～50倍；③分子生物學(xué)研究顯示，我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.5%；。以上說(shuō)明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)丙型肝炎與肝癌關(guān)系引起注意，肝癌和肝硬化合并率為83.6%，肝硬化與肝癌伴發(fā)率為49.9%，其中大結(jié)性肝硬化占73.3%。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅起防治肝炎效果，對(duì)肝癌預(yù)防必將起一定作用。2， 預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì)亦是預(yù)防肝癌的重要措施。在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)。飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬(wàn)，飲用井水者僅0～19/10萬(wàn)。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。3， 遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，有肝癌家族史的患者應(yīng)定時(shí)體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。4， 引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農(nóng)藥如有機(jī)氯類等；④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、酗酒、吸煙、遺傳因素等。因此，應(yīng)做到不喝酒，少吃腌制熏烤食品，減少接觸農(nóng)藥、各種化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)等。5， 在肝癌的預(yù)防尚未完善之際，肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤不上被稱之為“二級(jí)預(yù)防”。我國(guó)自70年代應(yīng)用甲胎蛋白進(jìn)行肝癌普查以來(lái)，原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平，早期肝癌比例不斷增高，五年生存率亦明顯提高。80年代以來(lái)對(duì)高危人群（肝炎史、hbsag陽(yáng)性、40歲以上）普查的檢出率約501/10萬(wàn)，是自然人群普查檢出率的34.4倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測(cè)方法每年1～2次佐以超聲顯像是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的基本方法。二者聯(lián)合檢出率可達(dá)97.9%，不僅可彌補(bǔ)AFP陰性患者漏檢的不足，對(duì)低濃度AFP肝癌的及時(shí)確衣亦有重要價(jià)值。對(duì)肝癌普查存在著“耗費(fèi)與效益”的矛盾，亦有人認(rèn)為普查的早期發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是診斷治療上的“領(lǐng)先時(shí)間”。但在目前肝癌病因預(yù)防尚未取得成效之前，普查所贏得的“領(lǐng)先時(shí)間”對(duì)于檢出的患者的長(zhǎng)期生存的病例日益增多有重要價(jià)值。必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的小肝癌應(yīng)盡可能積極地采取手術(shù)切除的辦法以期達(dá)到根治目的。小肝癌根治切除后五年生存率達(dá)70%左右，而非手術(shù)治療多在二年內(nèi)死亡。本病治療效果的關(guān)鍵在于早期診斷。以“改水、防霉、防肝炎”為主要預(yù)防措施。2012年02月03日18535
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